Fetma Bakgrund Prevalens För närvarande kan man beräkna att 2,5 miljoner invånare i Sverige är överviktiga och att en halv miljon av dessa är feta, definierat som ett body mass index (BMI) över 30 kg/m 2. Under tjugo års tid har andelen överviktiga eller feta ökat med en faktor 3. I Region Skåne ligger prevalensen på ca 14% bland vuxna (18-80 år) vilket är ett par procentenheter högre än riksgenomsnittet. Andelen feta ökar inte bara i Sverige utan även globalt och 2006 blev första året som fler människor i världen dog av fetma än av undernäring (WHO). Definition BMI beräknas genom att vikten i kg divideras med kroppslängden i meter i kvadrat. Enligt gängse definition räknas normalvikt som BMI 18,5-24,9 övervikt som BMI 25-29,9 fetma som BMI 30-34,9 svår fetma som BMI 35,0-39,9 extrem fetma som BMI över 40 kg/m 2 Under senare år har man velat komplettera BMI med att också mäta midjeomfånget i stående eftersom det korrelerar bättre till riskökningen med fetma. För vuxna är risken för fetmarelaterade metabola komplikationer ökade om midjemåttet är över 94 cm hos män och över 80 cm hos kvinnor. Risken är kraftigt ökad om detta överstiger 102 cm hos män och 88 cm hos kvinnor. Man bör ange både BMI och midjeomfång vid övervikt/fetma. Etiologi Fetma är en kronisk sjukdom som orsakas av energiobalans och dessutom en multifaktoriell sjukdom med interaktion mellan metabola, genetiska, beteendemässiga faktorer och miljö. Viktökning är en normal del av åldrandet, ofta med ökad andel fett och minskande andel muskel, ca 0,3 kg/år. Samtidigt ser man över tid en viss minskning av den basala energiomsättningen. Sammantaget blir det allt lättare att gå upp och svårare att gå ner i vikt. Mer excessiv viktökning kan också stå på basen av hormonella rubbningar såsom diabetes med insulinresistens eller insulinbehandling, underproduktion av sköldkörtelhormon eller överproduktion av kortisol. Dessa tillstånd liksom monogena former av fetma som kan ses hos barn är emellertid mycket ovanliga i jämförelse med sk vanlig fetma. Betydelse Fetma medför lätt ökad risk (1-2 gånger) för fosterskador, ökade risker vid anestesi, könshormonrubbningar som polycystiskt ovariesyndrom och infertilitet hos kvinnor, olika cancerformer som bröst-, colon-, endometrium-, pankreas-, prostata-, njur- och gallblåsecancer. Måttligt ökad risk (2-3 gånger) ses för olika former av hjärt-kärlsjukdom, artrosförändringar i viktbärande leder, uratförhöjning och gikt. Kraftigt ökad risk (mer än 3 gånger) föreligger för metabolt syndrom med typ 2 diabetes, hypertoni, dyslipidemi, insulinresistens, samt gallsten, sömnapnésyndrom 49
och psykosociala problem. Fetma medför betydande kostnader för samhället i form av direkta och indirekta kostnader. Fetma bidrar till kraftigt sänkt livskvalitet, ökad sjukpensionering och sjukfrånvaro, ökad risk för andra sjukdomstillstånd och förtida död. Effekt av viktminskning Fetma är en kronisk sjukdom som kräver livslång uppföljning och behandling. Syftet med behandlingen är att åstadkomma en bestående viktreduktion och därmed ökad livskvalitet, minskad morbiditet och minskad mortalitet. Avsiktlig viktminskning, även måttlig sådan, medför 25% reduktion av mortaliteten över en 8-årsuppföljning hos medelålders vuxna. Vid kraftig viktnedgång, 20-25%, hamnar välbefinnande och psykosocial funktion i nivå med den som ses hos resten av befolkningen. En 5-10% viktminskning har betydande påverkan på kliniska symtom och på metabola komplikationer av fetma (blodtryck, lipider, glukos) liksom, inte minst, på livskvaliteten. En modest viktminskning (på cirka 5 kg) skulle förhindra ett stort antal framtida insjuknanden i diabetes. Prevention I väntan på för stora befolkningsgrupper kostnadseffektiva och biverkningsfria behandlingsmetoder måste stor kraft läggas på det förebyggande arbete, i synnerhet bland barn och skolungdomar. Förebyggande åtgärder kan vara både individuella och samhällsbaserade. 50 Behandling Kost och motion Grunden i behandlingen är att åstadkomma ett bestående förändrat beteende med kostförändringar och minskad fysisk inaktivitet. För att nå detta måste patienten vara väl motiverad och även kunna vidmakthålla dessa livsstilsförändringar. Liksom i diabetesbehandlingen är patientens kunskaper i att hantera livsstilsförändringarna synnerligen viktiga. Kostförändringarna som leder till viktnedgång kan vara av två principiellt olika slag; hälsosam kost med påverkan på i första hand blodsocker, blodfetter och blodtryck, eller energireducerad kost som hjälper patienten att gå ner i vikt varvid man kan räkna med sekundära effekter på dessa parametrar. Motion (eller minskad fysisk inaktivitet!) stärker ofta motivationen till andra beteendeförändringar och har en lång rad positiva effekter. Motion hos kraftigt feta (eller rullstolsbundna) kräver ofta tillgång till särskilda faciliteter. Läkemedel Läkemedelsbehandling är ett komplement (tillägg) till förändrade kost- och motionsvanor och kan stödja beteendeförändringen samt utgöra ett pedagogiskt inslag i behandlingen. Om en patient är lämplig för läkemedelsbehandling är en klinisk bedömning. Läkaren bör fråga sig: är patienten och tidpunkten lämplig för denna behandling? Är läkemedlet säkert för denna patient? Kan man förvänta sig någon effekt av läkemedlet hos patienten? Innan läkemedelsbehandling påbörjas ska man förvissa sig om att patienten har kännedom om livsstilsförändringarna och att de är genomförda. Patienten måste också vara helt införstådd med att förändringarna måste fortsätta och vederbö-
rande måste ha realistiska förväntningar på läkemedelseffekten. Patienten ska givetvis ha full information om verkan och biverkan av läkemedlet. Man bör även göra ett kontrakt med patienten och sätta ett realistiskt mål över längre tid för behandlingen. Även om patienterna uppfyller de godkända indikationerna för läkemedelsbehandlingen, har inte alla patienter rätt att få läkemedlet rabatterat. Eftersom det råder osäkerhet angående preparatens kostnadseffektivitet, har Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutat att subvention endast får ges för de medicinskt mest angelägna fallen. Subventionsregler Reductil (sibutramin): Rabattberättigat för patienter som har BMI minst 35 kg/m 2 och av överviktiga patienter som har BMI minst 28 kg/m 2 och som samtidigt har diabetes typ 2 eller blodfettsrubbning (dyslipidemi). Xenical (orlistat): Rabattberättigat för patienter med BMI 35 kg/m 2 eller högre, och för patienter med typ 2-diabetes och BMI 28 kg/m 2 eller högre. Läs mer på www.tlv.se Subventionsreglerna anges även i preparatinformationen på www.fass.se omedelbart före indikationstexten. Orlistat (Xenical) verkar genom att hämma fettspjälkande enzym i tarmen så att (en del av) fettet inte tas upp (cirka 30%) i kroppen. Eftersom fettet stannar i tarmen blir avföringen lös, fettrik och bubblig. Detta är läkemedlets verkan, alltså ingen biverkan, och symtomet ska utgöra en signal till ytterligare omläggning av kosten, i det här fallet fettreduktion. Effekten är dosberoende och vid den rekommenderade doseringen, 120 mg tre gånger dagligen, omedelbart eller inom en timme före intag av huvudmål, och ett kalorideficit på 600 kcal/dag, ses i snitt en viktreduktion på mellan 3 och 5 kilo utöver placebo. Effekten avtar något inom 3-6 månader varefter patienterna stannar upp i ett nytt jämviktsläge men effekten vidmakthålls också över tid (1-4 års uppföljning). Hos feta patienter med metabolt syndrom och/eller nedsatt glukostolerans ses förbättrade parametrar avseende fasteinsulinnivå, blodfetter (såväl kolesterol, triglycerider som LDL och HDL-kolesterol), och en reducerad risk att insjukna i typ 2 diabetes (i Xendosstudien var den relativa riskminskning 37% och den absoluta riskminskningen 2,8% över 4 års behandling). Det är också visat på 15 000 patienter att effekten i praktisk klinisk vardag i primärvården är densamma som i vetenskapliga studier, vilket är viktigt. Eftersom mindre än 1% av orlistat absorberas i kroppen har preparatet mindre kontraindikationer. Orlistat ska inte ges till patienter med malabsorption eller kolestas, under graviditet eller amningsperiod, och inte heller till barn. Lämpliga patienter är vuxna mellan 18-75 års ålder med BMI >30 kg/m 2 eller lägre med samtidiga andra riskfaktorer. Det är särskilt lämpligt vid samtidig typ 2 diabetes. Man bör avbryta terapin om vikten inte minskat med 5% efter 3 månaders behandling. Det saknas dokumentation på längre tids behandling än 4 år. 51
Sibutramin (Reductil) verkar genom att hämma återupptaget av neurotransmittorerna noradrenalin och serotonin från synapser i hypothalamus. Detta resulterar i ökad mättnadskänsla och att basalmetabolismen inte minskar så mycket när man förlorar vikt. Sibutramin doseras initialt 10 mg/dag och kan ökas till 15 mg/dag. Preparatet bör tas på morgonen för att undvika sömnstörningar. Vanliga biverkningar är sömnlöshet, torr mun, ångest och förstoppning. Cirka 1% av patienterna får en blodtryckshöjning varför trycket bör kontrolleras regelbundet varannan vecka under de första tre månaderna, och sen månatligen i tre månader, och någon gång per år därefter. Avsluta behandlingen om blodtrycksökningen är över 10 mmhg, om pulsen ökar med 10 slag/min, eller om arytmi uppkommer. Effekten av sibutramin kan förväntas vara 4-5 kilos viktminskning jämfört med placebo efter två år. Det saknas dokumentation på längre tids användning. Behandlingen ska inte fortsätta om patienten inte minskat 2 kg efter de första 4 veckorna och/eller inte minskat 5% i vikt efter 3 månader. Effekten inkluderar signifikanta förbättringar av triglycerider och HDL-kolesterol samt gynnsam effekt hos personer med typ 2 diabetes. De viktigaste kontraindikationerna är hjärtsvikt eller ischemisk hjärtsjukdom, arytmier eller cerebrovaskulär sjukdom, okontrollerad hypertension, användning av MAO-hämmare, centralverkande substanser eller tryptofan, graviditet eller amning. Sibutramin får inte användas för viktreduktion hos barn. Lämpliga patienter kan vara vuxna i åldern 18-65 år med BMI > 30 kg/m 2 eller BMI > 27 kg/m 2 med andra riskfaktorer eller risk -sjukdomar. Rimonabant (Acomplia): Försäljningstillståndet för Acomplia drogs in i oktober 2008. Indragningen var tillfällig i avvaktan på ytterligare dokumentation på biverkningssidan men det patenthållande läkemedelsföretaget har valt att dra tillbaka läkemedlet helt från marknaden. Kirurgi Fetmakirurgi eller bariatrisk kirurgi är det i särklass mest effektiva och bäst dokumenterade sättet att gå ner i vikt. Vinster ses på ett flertal av de områden där fetma innebär ökade risker. Mest påtagligt yttrar sig detta i en statistiskt signifikant och påtagligt minskad mortalitet till följd av färre insjuknanden i hjärtinfarkt och cancer, där det senare av oklar anledning enbart ses hos kvinnor. Flera olika operationsmetoder är tillgängliga av vilka gastric bypass med laparoskopisk teknik är den för närvarande mest tillämpade. Lämpliga för operativ behandling är patienter mellan 20-60 år med kronisk svår fetma (BMI>35 kg/m 2 ), misslyckade försök till konservativ behandling, och god motivation till viktnedgång. Kontraindikationer utgörs av pågående missbruk, psykos eller depression som kräver kontinuerlig läkemedelsbehandling. Kirurgisk behandling är särskilt lämplig (effektiv) vid samtidig diabetes och behandlingskrävande sömnapné. 52
Sammanfattning Läkemedel mot fetma tas inte med på listan därför att användningen är relativt begränsad. För samtliga läkemedelsbehandlingar bör understrykas att individuellt anpassad energireducerad kost (cirka 600 kcal per dag) och motionsförändringar (exempelvis rask promenad om 150 min/vecka) är grundstenarna i behandlingen liksom rökstopp, motivation, kunskap och uppföljning. Behandling över 4 års tid saknar ännu vetenskaplig dokumentation på den medicinska sidan medan långtidsstudier på uppåt 15 år är tillgängliga för kirurgin. Kliniska effekter finns dokumenterade på minskat insjuknande i diabetes. Följsamheten vid läkemedelsbehandling är viktig. Behandlingen kan förväntas förbättra viktminskningen och livskvaliteten samt även påverka metabola riskfaktorer. All behandling av patienter med övervikt/fetma ska vara långsiktig och regelbundna kontroller krävs för ett framgångsrikt resultat. Realistiska mål och en överenskommen plan för den individuella patienten och målsättningen med planerade återbesök bör anges tydligt och fullföljas. De slutsatser som framkommer ur SBU:s granskning av vetenskaplig litteratur angående Fetma problem och åtgärder (rapport nr 160, 2002 SBU) visar att: förekomsten av fetma och dess följdsjukdomar ökar mycket snabbt. orsakerna till fetma endast delvis är kända. det är svårt att förebygga fetma. förändringar av kostvanor kan leda till viktreduktion hos vuxna motsvarande 3-10 kg under första året och motsvarande 10 procent av kroppsvikten hos barn. regelbunden motion bidrar till viktminskning. beteendeterapi kan ge ytterligare effekter. läkemedelsbehandling kan vara indicerad. kirurgisk behandling är indicerad vid svår fetma. riskerna med fetma minskas av viktnedgång. det finns en begränsad information om kostnadseffektiviteten. fördomar om fetma måste stävjas så att de som drabbats av fetma inte behandlas nedsättande och fördömande. man vinner en ökad förståelse för hur fetma uppkommer och hur svårbehandlad den är och en ökad förståelse för den kraftigt nedsatta livskvaliteten. Referenser samt Nyttiga länkar Se www.skane.se/lakemedelsradet/bakgrund/fetma Martin Ridderstråle Överläkare, docent Endokrinologiska klinken Universitetssjukhusen i Malmö och Lund Thomas Kjellström Överläkare, docent VO Internmedicin Helsingborgs lasarett 53