Samordnad Vård- och omsorgsplanering Rutiner vid Samordnad vård- och omsorgsplanering i samverkan mellan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne Gäller från 2007-03-01, anpassad 2011-01-28, reviderad 2016-01-29 Sammanfattning Vid samordnad vård och omsorgsplanering vid utskrivning överförs det medicinska ansvaret och/eller samordningsansvaret från en vårdgivare till en annan. Vårdplaneringen ska resultera i en samordnad vårdplan som beskriver vilka insatser slutenvård, kommun, primärvård och/eller psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård ska ge patienten i anslutning till utskrivning de närmaste 14-21 dagarna. Om patientens behov av insatser är av viss karaktär eller om patienten redan har insatser i kommunen kan man i samråd tillämpa förenklade rutiner för SVPL (se sida 9). Grundläggande för all hälso- och sjukvård samt omsorg är att den sker i samråd med patienten och att patientens integritet respekteras. Detta innebär att patienten kan tacka nej till att en SVPL inleds och att en samordnad vårdplan vid utskrivning upprättas. Tillämpningen av rutinerna för SVPL ska grunda sig på professionalitet, ömsesidig tillit och samförstånd mellan berörda parter. 1
Intentionen är att patienten ska kunna skrivas ut den dag han/hon inte längre behöver slutenvårdens insatser. Den behandlande läkaren i slutenvård ansvarar för att; genom ett inskrivningsmeddelande underrätta berörda parter i kommun, primärvård och/eller psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård om att patienten kan komma att behöva kommunens, primärvårdens, psykiatrisk öppenvårds eller annan öppenvårds insatser, efter att ha skrivits ut efter samråd med patient, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplaneringen ska genomföras kalla berörda enheter till SVPL informera läkare i primärvården/psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård (uppgiften kan ej delegeras) om - Aktuell patientstatus - Planerade sjukhusinsatser inför/efter utskrivning - Föreslagna insatser från primärvården/psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård - Bedömning av egenvård bedöma när patienten inte längre behöver insatser i slutenvård (Uppgiften kan ej delegeras) Rutinerna för SVPL består av fyra delprocesser: Underrätta om inskrivning i slutenvård Kalla till samordnad vård- och omsorgsplanering Upprätta en samordnad vårdplan Underrätta om utskrivningsklar Meddelande för varje delprocess publiceras alltid till berörda enheter - läkare i primärvård/psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård samt till den kommun där patienten är folkbokförd. Kommun där patienten har sin folkbokföringsadress ansvarar för eventuell kontakt med den kommun där patienten vistas. De ansvarar också för att lägga till vistelsekommunen som deltagare i patientärendet via IT-stödet Mina planer. Tre viktiga tider i processen: 2
Den samordnade vårdplaneringen vid utskrivning ska påbörjas senast dagen efter att kallelsen har publicerats (gäller vardagar) Den samordnade vårdplanen ska justeras av berörda parter inom 24 timmar (gäller vardagar) efter slutenvårdens justering Meddelande om utskrivningsklar publiceras senast dagen innan patienten är utskrivningsklar Definitioner/begrepp SVPL Samordnad vård- och omsorgsplanering vid utskrivning. Planeringen kan ske via (mötesform) telefon, elektroniskt Mina planer och personligt möte. Berörda enheter Berörda parter Slutenvård Primärvård Psykiatrisk öppenvård Annan öppenvård De aktörer som är berörda av lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Landstingets slutna hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst och/ eller hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, öppen psykiatrisk vård eller annan öppenvård De parter som har ett utpekat ansvar i den samordnade vård- och omsorgsplaneringen vid utskrivning Hälso- och sjukvård som ges när patienten är inskriven på något av Skånes sjukhus Av Region Skåne finansierad öppenvård inklusive ASiH och palliativ vård Psykiatrisk öppenvård i egen regi eller av Region Skåne finansierad psykiatrisk öppenvård Annan öppenvård i egen regi eller av Region Skåne finansierad annan öppenvård Kommun Samordningsansvar/ Skånes kommuners socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård 3
Koordineringsansvar Utlämnande av sekretessbelagda uppgifter Samtycke Sekretess- och menprövning I Region Skånes ackrediteringsvillkor för vårdcentral i Hälsoval Skåne anges att, Vårdcentralen är den naturliga kontaktnivån för den kommunala hälso- och sjukvården och ska koordinera vården av förtecknade patienter med specialistkliniker på sjukhus. Vid samordnad vårdplanering (SVPL) övertas det medicinska ansvaret för den förtecknades vårdinsatser inom primärvårdsnivån samt koordination av fortsatta insatser från den specialiserade vården. Sekretess är inte och kan naturligtvis inte vara absolut. Uppgifterna om patienten måste användas i olika sammanhang. Oavsett sekretess kan uppgifter lämnas ut i tre huvudfall om det inte är till men för den som sekretessen i förekommande fall ska skydda (dvs. patient, närstående till patient, en avlidens minne, uppgiftslämnare eller närstående till uppgiftslämnare), eller samtycke finns från den som berörs av uppgifterna, eller det finns lagstadgade undantag från sekretessen, dvs. skyldighet eller möjlighet att i vissa fall lämna uppgift. Avser att patienten ska ta ställning till om informationsutbyte mellan slutenvård, primärvård och kommun får ske. Samtycket kan lämnas för ett givet tillfälle eller för varje kontakt som behöver tas. Menprövning är benämningen på när man prövar om personuppgifter kan röjas utan att det är till men för en person eller dennes närstående. Menprövning kan inte användas för att överpröva ett negativt samtycke. För att utreda om det föreligger risk för men, ska följande frågor ställas när det gäller begäran om utlämnande av sekretessbelagda uppgifter: Vem är det som frågar? Vad ska uppgiften användas till? 4
Reservrutin Påbörja SVPL Planeringsbar Egenvård Justering Publicera Patient Uppgifter om patienten, kan lämnas ut om man är övertygad om att patienten eller närstående till patienten inte lider men av att uppgifterna lämnas ut. Observera att det är patientens och/eller den närståendes uppfattning om men som gäller. Enklast är därför att begära ett samtycke. Om en patient inte kan lämna samtycke kan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal pröva om det är till men för patienten att uppgifter om honom eller henne lämnas ut, det vill säga en menprövning görs Se separat rutin. Detta innebär att parterna har kontakt med varandra och ett ömsesidigt utbyte av vård- och omsorgsinformation påbörjas efter publicering av kallelsen. Patienten är planeringsbar när hälsotillståndet är så stabilt att det går att bedöma vilka insatser patienten har behov av efter utskrivningen. I SOSFS 2009:6 Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård definieras egenvård som en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv eller med assistans kan utföra. Vidare sägs att egenvård inte är hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). En samordnad vårdplan anses upprättad det vill säga godkänd när den har justerats av företrädare för berörda enheter. Respektive vårdgivare beslutar vilka yrkeskategorier som har möjlighet att justera den samordnade vårdplanen. Vårdplanen ska justeras av berörda enheter inom 24 timmar (gäller vardagar) efter slutenvårdens justering. Om primärvården inte accepterar de av slutenvården föreslagna åtgärderna, ska primärvården svara nej samt via meddelandefunktionen i Mina planer meddela slutenvården anledningen. Meddelandet ska skickas med kvittens till alla inom slutenvården. Sammanfattande benämning på möjligheterna att offentliggöra viss information - att utge i tryck. Kan även benämnas brukare, klient 5
SFS 1982:763 SFS 1990:1404 SFS 1991:1128 SFS 1991:1129 SFS 2001:453 SFS 1993:387 SOSFS 2005:27 Hälso- och sjukvårdslag Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Lag om psykiatrisk tvångsvård Lag om rättspsykiatrisk vård Socialtjänstlag Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård Inledning En samordnad vårdplan ska upprättas för patient som, efter att ha skrivits ut från slutenvård, bedöms behöva insatser av kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller primärvård/psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård. IT-stödet Mina planer ska användas på alla patienter som är listade i skånsk primärvård, samt folkbokförda i Skåne. IT-stödet Mina planer ska även användas för patient inom psykiatri. IT-stödet kan inte användas vid systemhaveri, om patienten inte är folkbokförd i Skåne eller inte är listad på en skånsk vårdcentral, inte har ett fullständigt svenskt personnummer eller har en skyddad identitet (se sida 17). Överföring av information till sjukhus Om en patient är i behov av vård på sjukhus och har insatser av kommunens hälso- och sjukvård, socialtjänst, primärvård, psykiatrisk öppenvård och/eller annan öppenvård ska information alltid överföras till sjukhuset efter samtycke från patienten eller efter genomförd menprövning. Informationen kan vara medskickad blankett Information vid akutbesök eller vårdrapport i Mina planer. Slutenvården efterfrågar vid behov vårdrapport via meddelandefunktionen i Mina planer. Informationen ska innehålla uppgift om orsak till kontakten med sjukhuset namn på och telefonnummer till kommunens sjuksköterska 6
eventuell in remitterande läkare ordinationshandling på läkemedel om Id-handling finns, ska den alltid medfölja. Patienter som inte själv eller med hjälp av närstående/personal kan bekräfta sin identitet ska bära id-band. Informationen bör innehålla uppgift om kommunens aktuella insatser inom socialtjänsten, patientens status ADL-status hjälpmedelsförskrivning namn på behandlande läkare medicinsk information kompletteras vid behov genom remiss från primärvården Underrätta om inskrivning i slutenvård Inskrivning Om patienten sedan tidigare har insatser av kommunens socialtjänst och/eller hälsooch sjukvård och/eller primärvård, psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård ska ett inskrivningsmeddelande publiceras snarast efter att patienten har skrivits in i slutenvården. Det ska även publiceras ett inskrivningsmeddelande om läkaren bedömer att patienten efter att ha skrivits ut kommer att behöva insatser av kommunens socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård och/eller primärvård, psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård. Behandlande läkare i slutenvård ansvarar för att inskrivningsmeddelandet upprättas och snarast publiceras till berörda enheter. Enligt betalningsansvarslagen får slutenvården genom ett inskrivningsmeddelande lämna uppgifter om patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress utan att något samtycke inhämtats från patienten. Inskrivningsorsak får då inte anges. Samtycke inhämtas från patienten om att informationsutbyte får göras mellan berörda enheter. Om en patient inte kan lämna samtycke kan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal pröva om det är till men för patienten att uppgifter om honom eller henne lämnas ut, det vill säga en menprövning görs. Om inget samtycke eller menprövning registreras i IT-stödet Mina planer, blir endast inskrivnings- och utskrivningsdokument skrivbara. Detta innebär att en samordnad vård- och omsorgsplanering inte kan genomföras. 7
I vissa fall kan det finnas ett behov för slutenvården att få kontakt med någon av berörda enheter. Detta anges genom ett administrativt meddelande i IT-stödet Mina planer och vilken befattningshavare man önskar kontakt med. Befattningshavaren ska kontakta slutenvården utan dröjsmål. Kommun där patienten har sin folkbokföringsadress ansvarar för eventuell kontakt med den kommun där patienten vistas. De har också ansvar att lägga till annan skånsk vistelsekommun som deltagare i IT-stödet Mina planer. Publicering av inskrivningsmeddelande innebär inte att en samordnad vård- och omsorgsplanering har inletts. Kalla till samordnad vård- och omsorgsplanering Kallelse SVPL inleds med att en kallelse publiceras. Syftet med kallelsen är att påbörja en SVPL och att ge berörda parter möjlighet att förbereda sig inför vård- och omsorgsplaneringen. Det är den behandlande läkaren i slutenvården som ansvarar för bedömningen om en patient inte längre behöver slutenvård och efter utskrivningen kan komma att behöva insatser från kommunens socialtjänst/hälso- och sjukvård och från primärvård/ psykiatrisk öppenvård och annan öppenvård. Behandlande läkare i slutenvården ansvarar för att kalla till SVPL när denne bedömer att patientens hälsotillstånd är så stabilt att det går att bedöma vilka insatser patienten har behov av efter utskrivningen. Även palliativa slutenvårdsenheter har möjlighet att använda SVPL för att kalla till vårdplanering. Betalningsansvarslagen gäller dock inte i dessa fall. Finns inte sedan tidigare inhämtat samtycke eller att menprövning är gjord, ska detta göras före kallelsen kan publiceras. Kallelsen innehåller förslag på mötesform samt planeringsunderlag som bland annat innefattar patientens aktuella status. Informationen ska ge en helhetsbild med fokus på nuläget, vilka åtgärder som vidtagits under vårdtiden samt möjliggöra för mottagande enheter att vara väl förberedda och göra nödvändiga förberedelser inför vård-och omsorgsplaneringen. Kommunen godkänner föreslagen mötesform och föreslår en tid för vårdplaneringsmötet via klockfunktionen i meddelandefältet. Om kommunen önskar en annan mötesform, ändras 8
kallelsen till den önskade mötesformen och publiceras på nytt med samma datum och klockslag som tidigare. Om parterna inte kommer överens om en mötesform, ska personligt möte ske. Den samordnade vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen har publicerats till berörda enheter (gäller vardagar) genom att ömsesidigt utbyta vård- och omsorgsinformation. Kallelsens planeringsunderlag ska möjliggöra att berörda enheter kan avgöra vilka befattningshavare som bör medverka vid den samordnade vårdplaneringen. Vid den samordnade vårdplaneringen ska personal medverka som har kompetens att bedöma och erbjuda insatser så att patientens behov tillgodoses efter utskrivning. De berörda enheterna avgör själva vilka befattningshavare som ska medverka. När behov av rehabilitering föreligger ska detta anges i kallelsen. Bedömningsunderlaget förbereds av slutenvården och fylls i av personal med adekvat kompetens till exempel fysioterapeut, arbetsterapeut eller psykolog. Bedömningsunderlaget ska vara ifyllt till vårdplaneringsmötet. Om patienten önskar att närstående ska medverka i vårdplaneringsmötet ansvarar slutenvården för att dessa kallas till den med kommunen överenskomna tidpunkten. Om närstående inte har möjlighet att närvara fysiskt vid mötet ska de erbjudas delta via telefon eller elektroniskt. Kallelse till SVPL som publicerats för berörda enheter vardag före klockan 12 anses inkommen samma dag, medan kallelse som publicerats efter klockan 12 anses inkommen närmast följande vardag. Upprätta en samordnad vård- och omsorgsplanering Vårdplan Syftet med en SVPL är att tillsammans med patienten och eventuellt närstående bedöma och diskutera vilka insatser patienten kan behöva efter utskrivning och besluta vem som ska utföra insatserna. Vid den samordnade vårdplaneringen ska personal medverka som har kompetens att bedöma och erbjuda insatser så att patientens behov tillgodoses efter utskrivning. De berörda enheterna avgör själva vilka befattningshavare som ska medverka. Den samordnade vård- och omsorgsplaneringen ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen har publicerats till berörda enheter (gäller vardagar) genom att ömsesidigt utbyta vård- och omsorgsinformation. Samtliga berörda enheter ansvarar för att det finns rutiner på 9
respektive enhet som säkerställer detta. Vård- och omsorgsplaneringen kan påbörjas genom meddelandefunktionen eller telefonsamtal. Vid kommunikationen ska förutsättningarna för den fortsatta planeringen klarläggas såsom behov av socialt stöd, sjukvård och/eller rehabilitering samt vilken huvudman som har ansvar för de olika insatserna. Besluten ska dokumenteras i en samordnad vårdplan. Den samordnade vårdplanen ska beskriva insatser för tiden närmast efter utskrivningen (14-21 dagar för psykiatrin kan tiden vara längre) och ska bygga på ett ömsesidigt samförstånd mellan berörda parter. Vårdplanen ska samordnas med eventuella insatser som patienten hade före inskrivning i slutenvård. Efter att slutenvården har publicerat kallelsen blir vårdplanen skrivbar för samtliga parter. Slutenvården ansvarar för formuleringen av sina insatser och föreslår de insatser som primärvården/psykiatrins öppenvård eller annan öppenvård ska ansvara för. Vid samordnad vårdplanering (SVPL) övertas det medicinska ansvaret för den förtecknades vårdinsatser inom primärvårdsnivån samt koordination av fortsatta insatser från den specialiserade vården. Det medicinska och/eller samordningsansvaret ska vara tydligt formulerat. Kostnadsansvaret för ordinerade förbruknings- och sjukvårdsartiklar följer den läkare som har det medicinska behandlingsansvaret och ska tydligt anges i den samordnade vårdplanen. Kostnadsansvaret kan därför vara kopplat till olika verksamheter beroende på var den behandlande läkaren är verksam. Behandlande läkare ansvarar för att informera parterna om - Aktuell patientstatus - Planerade sjukhusinsatser inför/efter utskrivning - Föreslagna insatser från primärvård/psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård - Bedömning av egenvård. Kommunen ansvarar för formuleringen av sina insatser. Finns behov av rehabilitering ska en rehabiliteringsplan upprättas i samband med den samordnade vård- och omsorgsplaneringen. En rehabiliteringsplan är en del av den samordnade vårdplanen och ska anses upprättad vid justering av vårdplanen. Berörda parter ska komma överens om ansvarsfördelningen av insatserna. Om någon part inte är överens om föreslagna insatser eller fördelning av ansvar, ska den part som har en avvikande mening kontakta behandlande läkare i slutenvården för eventuell ändring i den samordnade vårdplanen och informera tredjepart via meddelandefunktionen. Ny samordnad vårdplan ska då publiceras för ny justering. 10
Patienten skall ha med sig material för nyordinerade omläggningar, läkemedel, sond- och näringsdryck i sådan omfattning att det täcker behovet fram till dess kommunen har möjlighet att få produkter levererade, vilket man kommer överens om vid den samordnade vård- och omsorgsplaneringen. Detta förs in i vårdplanen. Vårdplanen ska justeras av kommun, primärvård och/eller psykiatrins öppenvård eller annan öppenvård vardagar inom 24 timmar efter slutenvårdens justering. Primärvård, psykiatrins öppenvård eller annan öppenvårds medicinska ansvar inträder när patienten skrivs ut från slutenvården. Detta förutsätter att primärvård, psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård har accepterat övertagandet av det medicinska ansvaret. Om slutenvården behåller det medicinska ansvaret, ska behandlande läkare i slutenvården inhämta ett samordningsansvar från primärvården och telefonnummer till den behandlande läkaren/enheten ska anges i vårdplanen. Underrätta om utskrivning Utskrivning Syftet med informationen är att berörda parter får information om att patienten kommer att vara utskrivningsklar en viss dag och därmed ges berörda tid att planera de insatser som beslutas om i den samordnade vårdplanen. Utskrivningsklar En patient är utskrivningsklar då hon eller han, av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom regionens slutna hälso- och sjukvård. Datum publiceras senast dagen före patienten beräknas vara utskrivningsklar. Meddelande om utskrivningsklar som publicerats för berörda enheter vardag före klockan 12 anses inkommit samma dag, medan meddelande efter klockan 12 anses inkommit närmast följande vardag. 11
Utskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelande publiceras till berörda parter utskrivningsdagen, när patienten har lämnat avdelningen. Om folkbokföringsadressen inte är densamma som vistelseadressen ska båda adresserna anges i utskrivningsmeddelandet. Detta anges i rutan Kommentar. Om patientens hälsotillstånd förändras, till exempel vid en infektion, kan den planerade utskrivningsdagen behöva flyttas. Slutenvården ska då informera berörda parter genom att göra ett avbrott av utskrivningsklar och makulera det publicerade meddelande. Orsak till avbrottet anges. Ett nytt meddelande om utskrivningsklar publiceras dagen innan patienten åter är utskrivningsklar om den upprättade samordnade vårdplanen fortfarande är aktuell. Om den samordnade vårdplanen inte längre är aktuell makuleras denna och en ny kallelse till SVPL publiceras med dagens datum. Förenklade rutiner vid samordnad vård- och omsorgsplanering Förenklade rutiner är en planeringsprocess mellan slutenvården och kommunen. Primärvård/Psykiatrisk öppenvård eller annan öppenvård deltar inte. Om patientens behov av insatser är av viss karaktär eller om patienten redan har insatser i kommunen kan behandlande läkaren efter samråd med patienten föreslå att tillämpa förenklade rutiner för SVPL. Intentionen är att patienten ska kunna skrivas ut den dag han/hon inte längre behöver slutenvårdens insatser. Kommunens betalningsansvar inträder aldrig vid en förenklad samordnad vård- och omsorgsplanering. Tillämpningen av de förenklade rutinerna ska grunda sig på professionalitet, ömsesidig tillit och samförstånd mellan berörda parter. Förenklad SVPL kan tillämpas för patienter som Skrivs ut med oförändrade insatser enligt SoL, LSS och/eller kommunens hemsjukvård enligt HSL, oavsett boendeform Har behov av vissa hjälpmedel, se förteckning nedan Har behov av nya enklare insatser från kommunens hemsjukvård (HSL) till exempel suturtagning Har behov av vissa nya insatser enligt socialtjänsten till exempel inköp, städ, trygghetslarm 12
Ska genomgå elektiv vård med ett i förväg beskrivet behov av insatser från kommunen. Vårdprogram eller andra riktlinjer kan utgöra ett värdefullt planeringsunderlag. Patients rätt att ansöka om insatser enligt socialtjänstlagen får aldrig åsidosättas. Utredning av bistånd enligt socialtjänstlagen kan inledas under vårdtiden men får inte förutsätta att insatserna är beslutade och startas upp i direkt anslutning till utskrivning. Slutenvården kan inte ensam besluta om Förenklad SVPL utan ska vara överens med berörd part. Blir berörda parter inte överens om en Förenklad SVPL genomförs SVPL enligt rutinerna för samordnad vård- och omsorgsplanering. Rutin Kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering publiceras med angivande att Förenklad samordnad vård- och omsorgsplanering föreslås. Berörd part ska svara slutenvården utan dröjsmål dock inom 24 timmar (gäller vardagar). Kommunen ska bekräfta den Förenklade samordnade vårdplaneringen genom att på vårdplan ange överenskomna insatser och justera inom 24 timmar (gäller vardagar). Kallelsen publiceras därefter och motsvarar därmed en justerad samordnad vårdplan. Vid behov av vissa hjälpmedel ska slutenvården ange behovet av hjälpmedel i kallelsen. Dessa hjälpmedel är: Fristående toalettstolsförhöjning Duschpall Förhöjningsdynor Coxitdynor Griptänger Strumppådragare Betastöd Om ovannämnda hjälpmedel inte ingår i kommunens hjälpmedelsutbud eller om patienten har behov av andra hjälpmedel måste berörda parter komma överens om på vilket sätt behovet kan tillgodoses. I annat fall ska en samordnad vård- och omsorgsplanering genomföras. Om behov av medicinskt informationsutbyte föreligger ska behandlande läkare i slutenvård ansvara för att informera läkare i primärvård och/eller psykiatrisk öppenvård och annan öppenvård. 13
Utskrivningsmeddelande publiceras till berörda parter utskrivningsdagen, när patienten har lämnat avdelningen. Kommunikation, parterna emellan ska i första hand ske via IT-stödet Mina planer. Elektiv vård med ett i förväg beskrivet behov Vid elektiv vård ansvarar sjukhusets öppenvård för att information ges till patienten om förväntat behov av insatser från kommunen. Vårdprogram eller andra riktlinjer kan utgöra ett värdefullt planeringsunderlag. Patienten ska därefter själv kontakta berörda befattningshavare i kommunen för utredning och planering så att beslut om insatser kan tas när patienten skrivs ut. Inskrivningsmeddelande publiceras på inläggningsdagen. Slutenvården ska under vårdtiden informera kommunen om vårdförloppet via Kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering enligt rutiner för Förenklad SVPL. Utskrivningsmeddelande publiceras till berörda parter utskrivningsdagen, när patienten har lämnat avdelningen. Om patientens hälsotillstånd avviker ifrån det förväntade förloppet, ska den förenklade vårdoch omsorgsplaneringen makuleras och en kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering publiceras. Psykiatri Utskrivning vid tvångsvård Vid utskrivning från psykiatrisk slutenvård med bibehållen tvångsvård enligt öppen psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller öppen rättspsykiatrisk vård (LRV) skall det i vårdplanen klart framgå var det medicinska ansvaret ligger, då detta antingen kan föras över till den psykiatriska öppenvården eller behållas av ansvarig överläkare inom slutenvården. Det skall också klart framgå om där föreligger några särskilda villkor för utskrivningen. Särskilda villkor i samband med utskrivning med bibehållen tvångsvård fattas alltid av förvaltningsrätten. Om särskilda villkor föreligger så skall blankett för detta ändamål användas vid vård- och omsorgsplaneringen och delges berörda parter vid utskrivningen. 14
Överföring av information vid utskrivning från slutenvård Slutenvården ska samma dag som patienten skrivs ut överföra information till berörda enheter inom kommun, primärvård och/eller psykiatrins öppenvård eller annan öppenvård om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Medicinsk epikris tillsammans med omvårdnadsepikris, utskrivningsinformation innehållande läkemedelsberättelse samt aktuell läkemedelslista och andra ordinationshandlingar utgör detta informationsunderlag. Vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård ska även särskilda villkor bifogas. Utskrivningsinformation innehållande läkemedelsberättelse samt aktuell läkemedelslista ska ges till patienten om det inte finns hinder för detta. Vid behov ges den även i annan form anpassad till patientens förutsättningar. Avbrott/uppehåll av betalningsansvar Om en utskrivningsklar patients tillstånd förändras så att behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre är utskrivningsklar, ska läkaren dokumentera detta i patientjournalen. Läkaren ska även informera berörda parter genom att makulera utskrivningsklar i IT-stöden Mina planer och ange orsaken. När patienten åter är utskrivningsklar ska den behandlande läkaren ta ställning till om den upprättade samordnade vårdplanen är aktuell och åter publicera att patienten är utskrivningsklar. Ingen ny vårdplan behöver upprättas. Om förändringar av patientens hälsotillstånd medför att den samordnade vårdplanen inte är aktuell ska ny kallelse till SVPL publiceras. Kommunens betalningsansvar föreligger inte under den tid avbrott/uppehåll pågår. Makulering Makulering får göras när som helst i processen och beslutas av behandlande läkare i slutenvården. Makulering av kallelse Makulering av kallelse ska ske om patienten inte längre är planeringsbar efter att kallelsen är publicerad. När patienten åter är planeringsbar publiceras ny kallelse med dagens datum. 15
Makulering av vårdplan Om förändringar i patientens hälsotillstånd medför att den justerade vårdplanen inte längre är aktuell, bryts justeringen i vårdplanen och kallelsen makuleras. Ny kallelse skickas med dagens datum. Den tidigare informationen i vårdplanen finns kvar och vårdplanen kompletteras med de nya uppgifter och justeras på nytt av alla parter Makulering av utskrivningsklar Om förändringar i patientens hälsotillstånd medför att patienten inte längre är utskrivningsklar, ska slutenvården makulera utskrivningsklar och ange orsak till makuleringen. Nytt meddelande om utskrivningsklar publiceras dagen innan patienten åter är utskrivningsklar förutsatt att den upprättade samordnade vårdplanen fortfarande är aktuell. Avsluta en planering Processen kan avslutas när som helst till exempel om patient avböjer erbjuden planering eller insatser. Samma gäller om patienten avlider under vårdtiden. Detta sker genom att slutenvården publicera ett utskrivningsmeddelande till berörda parter och ange orsaken varför processen avslutas. Utbildning avseende särskilda medicinska produkter eller behandlingar När behov av utbildning avseende särskilda medicinska produkter eller behandlingar inför utskrivning av patient föreligger ska slutenvården i samråd med SVPL-part ta ställning till utbildningsbehovet. Slutenvården ska initiera till tidig kontakt via meddelandefunktionen i IT-stödet Mina planer. Kommun, primärvård, psykiatrisk öppenvård och/eller annan öppenvård ansvarar för vidare information till berörd personal inom respektive verksamhet så att planering för utbildning påbörjas utan dröjsmål. Patienten är utskrivningsklar när berörd personal har erhållit utbildning och patienten inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom regionens slutna hälso- och sjukvård. 16
Regler för kommunens betalningsansvar För att kommunens betalningsansvar ska inträda ska följande tre kriterier vara uppfyllda: 1. Vårdplan som är justerad av samtliga företrädare för de ansvariga enheterna ska finnas 2. Patienten måste av läkare vara bedömd utskrivningsklar och datum för utskrivningsklar ska vara publicerad. 3. Betalningsansvaret för en patient inom somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård inträder tidigast 5 vardagar, (lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade) efter det att kallelse till SVPL är publicerad. Betalningsansvaret för en patient inom psykiatrisk vård inträder tidigast 30 vardagar (lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade) efter det att kallelse till SVPL är publicerad. Betalningsansvaret inträder dagen efter att utskrivningsklar är publicerad och ovanstående kriterier är uppfyllda. Kallelse till SVPL och utskrivningsklar som publicerats för berörda enheter vardag före klockan 12 anses inkommen samma dag, medan meddelande efter klockan 12 anses inkommen närmast följande vardag. För en samordnad vårdplan gäller sista partens datum för justering. Medverkar inte en kommun vid upprättandet av den samordnade vård- och omsorgsplanen och den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom Region Skånes slutna hälso- och sjukvård inträder kommunens betalningsansvar ändå enligt betalningsansvarslagen. Kommunens betalningsansvar inträder inte: om de insatser som Region Skåne ansvarar för inte kan utföras under tid då patienten är på permission om patienten inte tar emot de insatser som kommunen erbjuder Registrering för fakturaunderlag avseende kommunernas betalningsansvar Registreringen i PASiS utgör fakturaunderlag för kommunernas betalningsansvar. Uppgifterna som registreras i PASiS hämtas manuellt från IT-stödet Mina planer. Aktiviteter avgörande för betalningsansvar: Datum och tidpunkt för publicering av Kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering (registreras i PASiS) Datum och tidpunkt för slutjustering av den samordnade vårdplanen Datum och tidpunkt för publicering av Utskrivningsklar (registreras i PASiS) 17
Vid en eventuell tvist ska berörda enheter inhämta aktuella datum och klockslag för publicering i IT-stödet Mina planer. Förklaring till exempel sidan 24(Somatisk vård): 1. Kallelsen publiceras. Fyra dagar senare publiceras utskrivningsklar. Dagen efter, det vill säga fem vardagar efter att kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering publiceras, inträder kommunernas betalningsansvar. 2. Utskrivningsklar publiceras redan tre dagar efter att kallelse till samordnad vårdoch omsorgsplanering är publicerad. Betalningsansvaret inträder ändå inte förrän fem vardagar efter. 3. Utskrivningsklar publiceras efter klockan 12 på torsdagen. Det räknas då som publicerat på fjärde dagen efter att Kallelse till samordnad vård-och omsorgsplanering är publicerat. Betalningsansvaret inträder på femte dagen. 4. Kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering är här publicerad efter klockan 13 och räknas därför som mottagen på tisdagen. Betalningsansvaret inträder då fem vardagar efter detta. 18
5. Utskrivningsklar publiceras klockan 12.01 och räknas därför som publicerat först på måndagen. Betalningsansvaret inträder först dagen efter. 6. Utskrivningsklar publiceras nio vardagar efter att Kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering är publicerad. Dagen efter inträder kommunens betalningsansvar. Förklaring till exempel ovan(psykiatrisk vård): 1. Kallelsen publiceras. Åtta vardagar senare publiceras utskrivningsklar. Trettio vardagar efter att kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering publiceras, inträder kommunernas betalningsansvar. 19
Förklaring till exempel ovan(psykiatrisk vård): 2. Kallelse publiceras efter kl. 12 på måndagen och beräknas därför som mottagen på tisdagen. Utskrivningsklar publiceras. På tisdagen trettio vardagar efter att kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering publiceras inträder kommunens betalningsansvar. 20
Förklaring till exempel ovan(psykiatrisk vård): 3. Kallelse skickas på fredagen kl. 12.01 och räknas därför som mottagen först på måndagen. Utskrivningsklar publiceras efter tio vardagar. Betalningsansvaret inträder då trettio vardagar efter att kallelsen är mottagen. SVPL i förhållande till följande grupper Hemlösa i folkbokförd i Skåne med svenskt medborgarskap Patient som är folkbokförd/bosatt inom Skåne kan hanteras via IT-stödet Mina planer. Kommunen som emottar kallelsen hanterar eventuell fråga om kommuntillhörighet. Patient med skyddad identitet Patient med skyddad identitet ska inte hanteras via IT-stödet Mina planer utan ska handläggas manuellt. 21
Patient folkbokförd i annat landsting har möjlighet enligt Riksavtalet för utomlänsvård att få sluten vård och kan vårdplaneras enligt SVPL. Patient folkbokförd i annat landsting kan inte hanteras via IT-stödet Mina planer utan ska handläggas manuellt. Personer från andra länder som har rätt till subventionerad vård, exempelvis, asylsökande/papperslösa, utlandssvenskar, bosatta inom EU/EES, samt vissa bosatta utanför EU/EES. På Vårdgivare i Skåne beskrivs vidare hur dessa grupper ska hanteras: http://vardgivare.skane.se/patientadministration/vard-inomutom-landet/vard-av-personer-franandra-lander/ och www.skane.se/flyktingar Rutinen uppdateras vart andra år och ansvariga för detta är Förvaltningsledarna för Förvaltningsgruppen SVPL och SIP Publicerad: 2016-04 22