MEQ-fråga 1 Sida 1 (5) Man 55 år Du är vikarierande underläkare under sommaren på infektionsakuten. Där träffar du en 55- årig man som söker den 5 augusti vid lunchtid för svår huvudvärk och feber. Han har insulinbehandlad diabetes typ I sedan barndomen med lätt retinopati. I övrigt väs frisk. Sammanboende, två barn. Icke-rökare. Patienten insjuknade med övergående feber, muskelvärk och lite snuva och halsont sista veckan i juli. Sökte VC, fick diagnos tonsillit och behandling med PcV, men svalgodling var negativ. Därefter bättre några dagar och var på jobbet. Insjuknade inatt med hög feber 39 gr samt svår huvudvärk. Illamående, kräkts en gång. Ingen hosta eller ÖLI-symtom, inga magtarmsymtom eller urinvägsbesvär. Idag har han inte riktigt varit sig själv enligt hustrun, talat i nattmössan, hon trodde det berodde på febern. Har lite svårt få fram orden då han talar. Lab: CRP <1, LPK 9,4, elektrolytstatus u.a. B-glukos 13,1. I status: Ingen nackstelhet. Ingen fokalneurologi, möjligen lite felpekning vid finger-nästest. Romberg svårt 1) Vilka epidemiologiska frågor saknas? (2p) Fästingbett, sjuka i omgivningen (sjuka barn), herpesblåsor, TBE-vaccination (1p per rätt svar) 2) Vilka är de två viktigaste differentialdiagnoserna? (2p) Encefalit, hjärnabscess
MEQ-fråga 1 Sida 2 (5) Det framkommer att pat vistas mycket i naturen vid sitt sommarställe i Sörmland. Har inte noterat något fästingbett eller erythema migrans. Är inte TBE-vaccinerad. Inga sjuka i omgivningen, patientens egna barn är tonåringar. Inga nuvarande eller tidigare herpesblåsor. Du misstänker meningo-encefalit och planerar för lumbalpunktion. 3) Vilka analyser från likvor beställer du till kem lab? (2p) celler, laktat, glukos, albumin (1p för två rätt, 2p för fyra rätta svar) 4) Vilka analyser begär du av mikrobiologen för att påvisa genes? (2p) CSV odling, PCR för HSV 1 (1p)+ 2, enterovirus, VZV Serum för TBE (1p)
MEQ-fråga 1 Sida 3 (5) Det framkommer att pat vistas mycket i naturen vid sitt sommarställe i Sörmland. Har inte noterat något fästingbett eller erythema migrans. Är inte TBE-vaccinerad. Inga sjuka i omgivningen, patientens egna barn är tonåringar. Inga nuvarande eller tidigare herpesblåsor. Du får svar på likvor som visar 600 celler varav 570 mono, albumin 560 (normalvärde < 260), laktat och glukos normala. 5) Vad sätter du in för behandling? Motivera ditt val. Administrationsform? (3p) Acyclovir 1p, iv 1p, misstanke om herpesencefalit 1p. Eventuellt corticosteroider vid hjärnödem.
MEQ-fråga 1 Sida 4 (5) Det framkommer att pat vistas mycket i naturen vid sitt sommarställe i Sörmland. Har inte noterat något fästingbett eller erythema migrans. Är inte TBE-vaccinerad. Inga sjuka i omgivningen, patientens egna barn är tonåringar. Inga nuvarande eller tidigare herpesblåsor. Du får svar på likvor som visar 600 celler varav 570 mono, albumin 560 (< 260), laktat och glukos normala. Du bedömer att virusgenes är mest sannolikt. Eftersom patienten är allvarligt sjuk vill du driva diagnostiken vidare med ytterligare undersökningar. 6) Vilka? (2p) Svar: DT (MR) hjärna (1p) och EEG (1p)
MEQ-fråga 1 Sida 5 (5) Aktuella läkemedel: Insulin Lantus samt måltidsinsulin Humalog. Patienten insjuknade med övergående feber, muskelvärk och lite snuva och halsont sista veckan i juli. Sökte VC, fick diagnos tonsillit och behandling med PcV, men svalgodling var negativ. Därefter bättre några dagar och var på jobbet. Insjuknade inatt med hög feber 39 gr samt svår huvudvärk. Illamående, kräkts en gång. Ingen hosta eller ÖLI-symtom, inga magtarmsymtom eller urinvägsbesvär. Idag har han inte riktigt varit sig själv enligt hustrun, talat i nattmössan, hon trodde det berodde på febern. Har lite svårt få fram orden då han talar. Lab: CRP <1, LPK 9,4, elstatus u.a. B-glukos 13,1.I status: Ingen nackstelhet. Ingen fokalneurologi, möjligen lite felpekning vid finger-nästest. Romberg svårt Det framkommer att pat vistas mycket i naturen vid sitt sommarställe i Sörmland. Har inte noterat något fästingbett eller erythema migrans. Är inte TBE-vaccinerad. Inga sjuka i omgivningen, patientens egna barn är tonåringar. Inga nuvarande eller tidigare herpesblåsor. Du får svar på likvor som visar 600 celler varav 570 mono, albumin 560 (< 260), laktat och glukos normala. Du bedömer att virusgenes är mer sannolik. Eftersom patienten är dålig vill du driva diagnostiken vidare med ytterligare undersökningar. DT hjärna visar normalfynd. EEG är patologiskt, med generella förändringar talande för diffus encefalit. Inget typiskt för herpesencefalit. Du väljer ändå att fortsätta med iv Aciclovir i väntan på svar på PCR. En biverkan är viktigt att beakta vid Aciclovir-behandling och är av särskild vikt med tanke på patientens övriga sjukdomar (långvarig diabetes). 7) Vilken biverkan? (1p) Njurpåverkan Efter 2 dagar inkommer svar på Likvor-PCR som är negativt för herpes typ 1 och 2, samt enterovirus. Serologi är positiv för TBE- IgM och även IgG, således förenligt med TBE. Patienten vårdas inneliggande i 2 veckor, förbättras successivt och är vid utskrivningen orienterad till alla kvaliteter men mycket trött och lite nedstämd. Har övergående balanssvårigheter, men kan nu gå utan stöd och bedöms kunna klara sig i hemmet med hjälp av hustrun. 8) Hur bör en TBE-patient följas upp? Motivera? (1p) Återbesök. Vanligt med resttillstånd (postencefalitiskt syndrom och ibland behov av rehab ) 9) Hustrun undrar vad hon kan göra för att skydda sig mot TBE och borrelia? Vad ger du henne för råd? (2p) Vaccin (TBE) (1p). Ta bort fästingen snabbt (borrelia) (1p).