Fall 1: Miriam 41 år

Fall 1: Miriam 41 år Miriam, 41 år, söker på vårdcentralen för värk i nacken. Hon har ett stillasittande arbete som administratör på ett större företag och arbetar mycket framför datorn. Ibland tycker hon också att värken strålar ner i vänster arm. Hon känner sig oerhört stel och tycker att det är smärtsamt så fort hon rör sig. Utöver nackvärken har hon även återkommande huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft mycket besvär med värk i korsryggen och har då fått bra hjälp av läkemedel mot smärta, särskilt tramadol. Hon har även provat Voltaren men fått utslag och klåda av det. 1. Miriam har långvariga smärtbesvär och har använt starka analgetika. Ge kortfattade exempel på vad du kan göra i samtalet för att få ett helhetsperspektiv på hennes problematik. (4 p) 1

Miriam, 41 år, söker på vårdcentralen för värk i nacken. Hon har ett stillasittande arbete som administratör på ett större företag och arbetar mycket framför datorn. Ibland tycker hon också att värken strålar ner i vänster arm. Hon känner sig oerhört stel och tycker att det är smärtsamt så fort hon rör sig. Utöver nackvärken har hon även återkommande huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft mycket besvär med värk i korsryggen och har då fått bra hjälp av läkemedel mot smärta, däribland tramadol. Hon har även provat Voltaren men fått utslag och klåda av det. Du tar reda på hennes önskningar, oro och tankar samt frågar om hennes psykosociala situation. Du försöker se personen bakom smärtan. Du efterhör också hur läkemedlen fungerat och vad som kan lindra/förvärra smärtan? Miriam berättar att hennes arbete är stressigt och att värken blir sämre när det är mycket att göra. Det enda som egentligen har hjälpt är tramadol. Hon har också oro för sin vuxna son, som bor hemma hos henne, och som inte har något arbete. Men nu är hon orolig och undrar framför allt över domningar i armarna, som kommer och går? En bekant till Miriam har MS och hon undrar nu om det kan vara förklaringen även till hennes besvär? Fråga 2 är generell och gäller inte särskilt Miriam. Vid analys av känselstörningar är beskrivning av besvärens utbredning avgörande för fortsatt utredning. 2. Ange förväntad skadelokalisation vid subjektivt rapporterad känselstörning i följande fall: (6 p) a. nackvärk, nedsatt tricepsreflex, känselstörning i handens mellersta fingrar (2p) b. ryggvärk, känselstörning i bägge benen upp till sensorisk nivå vid navelplanet (2p) c. känselstörning i hela kroppshalvan inklusive ansikte (1p) d. handskformad känselstörning i händer som föregåtts av strumpformad känselstörning i fötter (1p) 3. Miriam undrade om hennes känselstörning kan vara symtom på MS? Vid bedömning av känselstörning vid MS brukar några begrepp vara centrala. Vad menas med följande termer och vilken skadenivå avslöjas: (4 p) a. Lhermittesymtom (2p) b. Astereognosi (2p) 2

Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. Hon har en vuxen son som bor hemma och inte har något arbete. Ibland tycker hon också att värken strålar ner i vänster arm. Hon är oerhört stel och känner smärta när hon rör sig. Hon har även återkommande huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft mycket besvär med värk i korsryggen och har då fått bra hjälp av läkemedel mot smärta, särskilt tramadol. Voltaren har gett utslag och klåda av det. Värken blir värre när jobbet är stressigt. Hon är orolig för om domningarna kan vara MS. Du frågade Miriam om hon hade upplevt elstötsliknande förnimmelser vid flexion i nacken, som tecken på cervikal lesion, och oförmåga att identifiera föremål utifrån form och struktur, t.ex. en nyckel i fickan, som tecken på parietallobslesion. Hon kände inte igen dessa besvär. Något annat som skulle tala för MS hade inte förekommit och du kunde lugna Miriam på den punkten. Ni kom överens om att det inte var nödvändigt att gå vidare med utredning. Miriam har dock kvar sina smärtproblem och undrar om det finns något att göra, varpå du börjar fundera på olika förklaringar till besvären och tar en noggrannare smärtanamnes. 4. Ange två rimliga förklaringar till de smärtbesvär Miriam beskriver. 5. Vad ingår i en smärtanamnes? 3

Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon känner sig stel och det är smärtsamt när hon rör sig. Hon har ofta huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Voltaren har gett utslag och klåda. Hon är orolig för MS, men kan släppa det efter att ni tillsammans konstaterat att symtomen inte stämmer med den diagnosen. Du funderade på om smärtorna kunde komma från ett cervikalt diskbråck/annan lesion, neuroborrelios eller ha muskulär genes. Du efterfrågade tidsaspekter, karaktär på smärtan, lokalisation, om den var rörelse- eller lägesrelaterad. Du gör en noggrann undersökning, finner spänd och ömmande nackmuskulatur och en lätt inskränkt rörlighet i nacken, men normalt nervstatus utan sensoriska bortfall. 6. Vilken åtgärd/behandling vill du i första hand föreslå för att hjälpa Miriam med värken? (1 p) 7. Miriam undrar om hon kanske kunde vara sjukskriven, eftersom arbetet framför datorn ger värre smärtor. Resonera kring för- och nackdelar med sjukskrivning. 8. Om du kommer fram till att sjukskrivning vore lämpligt, vad är viktigt att tänka på? 4

Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon känner sig stel och det är smärtsamt när hon rör sig. Hon har ofta huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Voltaren har gett utslag och klåda. Hon är orolig för MS, men kan släppa det efter att ni tillsammans konstaterat att symtomen inte stämmer med den diagnosen. Du misstänker, efter undersökning, att nacksmärtorna har muskulär genes och hänvisar Miriam till en sjukgymnast. Ni enas om att en sjukskrivning på 25 % under två veckor kan vara bra för att hon ska börja med sjukgymnastiken och minska belastningen av arbetet. Därefter ska ni utvärdera vid ett återbesök. När ni kommit fram till detta undrar Miriam om hon inte borde få något läkemedel för den utstrålande värken, som kommer ganska ofta och oberoende av rörelse, även om den inte finns just nu. Du tänker att symtomen skulle kunna tala för neuropatisk smärta, och erbjuder henne därför amitriptylin (Saroten ) vilket hon gärna provar. Miriam frågar också efter ett recept på tramadol, men ni kommer överens om att avvakta tills ni ser hur amitriptylin verkar och bokar ett återbesök om två veckor. Vid återbesöket går du för att ropa upp Miriam i det lilla väntrummet vid ditt rum och finner henne till din förskräckelse ligga på golvet med kloniska kramper. Du ser blod i vänster öra. 9. Vad gör du nu? Ange konkreta åtgärder. (3 p) 5

Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon känner sig stel och det är smärtsamt när hon rör sig. Hon har ofta huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Voltaren har gett utslag och klåda. Hon är orolig för MS, men kan släppa det efter att ni tillsammans konstaterat att symtomen inte stämmer med den diagnosen. Smärtan antar du kan ha både neurogen och muskulär genes, och du förskriver amitriptylin, remitterar Miriam till sjukgymnast, sjukskriver på deltid och bokar ett återbesök om två veckor. Vid återbesöket på vårdcentralen krampar hon i ditt väntrum. Du ser blod i vänster öra. Du säkrar fria luftvägar, larmar personal och ambulans och förbereder att ge klysma Stesolid. Miriams kramp avtog efter några minuter och hon fick åka in till akuten. Hon var trött, men vaken och talbar. 10. Miriam har blod i örat. Ange två tänkbara traumatiska orsaker till detta. 11. Vad är den vanligaste orsaken till blod i hörselgången utan traumaorsak? (1 p) 12. Hur undersöker du Miriam kliniskt för att finna en förklaring till blodet? (4 p) 6

Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon känner sig stel och det är smärtsamt när hon rör sig. Hon har ofta huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra på nätterna. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Smärtan antog du kunde ha både neurogen och muskulär genes, och du förskrev amitriptylin och remitterade Miriam till sjukgymnast. Två veckor senare krampar hon under några minuter i ditt väntrum inför ett besök, färskt blod rann ur örat. Miriam får åka in till akuten på sjukhuset. Den vanligaste orsaken till blod i hörselgången är akut otitis media; två möjliga orsaker här kan vara skallbasfraktur med trumhinneruptur eller käkledsfraktur med skada till hörselgången, i samband med fallet. Weber och Rinne gav indikation på ledningshinder. Inspektion visade ingen rift i hörselgången talande för käkledsfraktur, men efter försiktig sugning sågs en perforation av trumhinnan. Miriam berättade att hon petat med en tops i morse och efter det hört dåligt. 13. Hur bör man på det stora sjukhuset, dit Miriam kom efter sitt krampanfall, handlägga Miriams öronproblem (perforerad trumhinna och hörselnedsättning) avseende åtgärder och råd - utöver det som angivits i fallet? 14. Vilka utredningar/undersökningar görs avseende krampanfallet i anslutning till akutbesöket? 7

Miriam, 41 år, söker för värk i nacken. Hon har ett stillasittande men stressigt arbete som administratör på ett större företag, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon har ofta huvudvärk. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Smärtorna antog du kunde ha både neurogen och muskulär genes, och du förskrev amitriptylin och remitterade Miriam till sjukgymnast. Två veckor senare krampar hon under några minuter i ditt väntrum inför ett besök, färskt blod rann ur örat. Miriam får åka in till akuten, där det framkom att blodet ur örat berodde på en traumatisk trumhinneskada efter att hon tidigare på dagen petat med en tops. Man uteslöt en skada på innerörat via det ovala fönstret och ordinerade V-penicillin. Akut MR hjärna var blank. Miriam lyckades få en återbudstid för EEG, som gjordes efter bara någon vecka, som också var normalt. Två veckor efter den akuta incidenten kommer Miriam åter till dig på vårdcentralen. Hon oroar sig för att man vid MR-undersökningen inte hittat någon självklar orsak till hennes krampanfall. Hon har därför sökt på nätet och funnit att en av orsakerna skulle kunna vara läkemedel, särskilt när man kombinerar flera. Hon undrar om det skulle kunna vara så i hennes fall? 15. Hur kan man förstå hennes fråga; vad bör Miriams fråga kring läkemedel och epilepsi få dig att reflektera kring? (3 p) 8

Miriam, 41 år, har besvär med värk i nacken. Hon har ett stressigt arbete som administratör, arbetar mycket framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Ibland strålar värken ner i vänster arm. Hon har även ofta huvudvärk och känner sig trött, trots att hon vanligtvis sover bra. Tidigare har hon haft värk i korsryggen och fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Smärtan antog du kunde ha både neurogen och muskulär genes, och du förskrev amitriptylin och remitterade Miriam till sjukgymnast. Två veckor senare krampar hon i ditt väntrum inför ett besök. Miriam fick åka in till akuten, men MR hjärna och EEG gav ingen förklaring. Nu kommer hon åter två veckor efter krampanfallet och är orolig över vad som kan ha orsakat det. Hon undrar över läkemedel, och särskilt när man kombinerar flera. Du tar Miriams oro på allvar, inser att det är centralt att du tar reda på mer. Uppgiften om kombination av läkemedel får dig att undra om Miriam vill hitta en öppning att få berätta mer om sin konsumtion. Hon har kanske en överkonsumtion av smärtstillande läkemedel och vill få hjälp. Du behöver veta vilka läkemedel hon tar så att du kan kolla upp möjliga interaktioner. Miriam berättar att hon har fått tramadol av sin granne. Hon har tagit det eftersom hon har haft så ont och eftersom amitriptylin inte hjälpt särskilt mycket. Kan man sluta med alla mediciner direkt eller behöver man minska bara lite grann i taget? 16. Redogör för hur en utsättning av opioder kan läggas upp; vad gör du praktiskt, vilka överväganden gör du? (5 p) 17. Ge förslag på minst tre åtgärder för att förhindra läkemedelsberoende vid smärtbehandling. (3 p) 9

Miriam, 41 år, har besvär med värk i nacken, ett stressigt arbete som administratör, med mycket arbete framför datorn. En vuxen son bor hemma och har inte något arbete. Tidigare fått bra hjälp tramadol. Smärtan antog du kunde ha både neurogen och muskulär genes, och förskrev amitriptylin samt remitterade Miriam till sjukgymnast. Två veckor senare krampar hon under några minuter i ditt väntrum inför ett besök. Miriam fick åka in till akuten, men MR hjärna var blank och ett EEG som gjordes snart var också normalt. Nu kommer hon åter två veckor efter krampen och är orolig över om kramperna kan ha med läkemedel att göra. Det framkommer att hon fortsatt med tramadol som hon säger att hon fått av en granne, då amitriptylin inte hjälpt. Tramadol, särskilt i kombination med amitriptylin, kan ge en sänkt kramptröskel. Ni kartlade vad Miriam tog, mängd och tidpunkt. Uttrappningen skedde enligt schema med jämnt fördelad dos över dagen, ingen vidbehovsdosering. Små recept förskrevs, uttrappning till halvering under en månads tid med tramadol. Eftersom Miriam var angelägen och motiverad, kunde ni göra detta på vårdcentralen. Vid ett återbesök efter en månad, och efter att det fungerat riktigt bra med nedtrappningen, berättade Miriam följande. Dagen innan fick Max, hennes 20-årige son, ett utbrott hemma och slog sönder sitt rum. Han hade hotat, men inte slagit henne. Detta har gjort henne orolig och rädd, det känns osäkert att vara hemma och hon har önskat att hon hade fler tabletter för att lugna sig. Sonen har aldrig varit våldsam tidigare, han har mest suttit hemma, faktiskt i flera år. Han började gymnasiet, men hoppade av under första året och har därefter inte gjort någonting. Har inte haft vänner sedan i början av tonåren och sitter mest vid datorn, är inte så pratsam. Miriam försörjer honom helt, men det är ju mest bara maten, han gör ju inget som kostar pengar, har aldrig festat eller hängt ute och är ju snäll och lugn i vanliga fall. 18. Ange tre rimliga diagnoser att överväga utifrån det lilla du nu fått veta om Max? Resonera kortfattat. (6 p) 19. Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter om Max behöver du inhämta från Miriam utifrån de diagnoser du övervägt, för att säkrare förstå vad det kan handla om? (6 p) 10

Miriam, 41 år, har långvariga värkbesvär. Hon har ett stressigt arbete som administratör, arbetar mycket framför datorn. Max, hennes 20-årige son, bor hemma och har inte något arbete. Miriam har tidigare fått bra hjälp av bl. a. tramadol. Du förskrev amitriptylin för att minska Miriams smärtor och remitterade henne till sjukgymnast. Efter ett krampanfall som kan ha utlösts av en kombination av amitriptylin och tramadol, kom ni överens om att trappa ut tramadol. Vid återbesök efter en månad, hade Max dagen innan fått ett utbrott och slagit sönder sitt rum. Max hade hotat, men inte slagit Miriam. Max har tidigare aldrig varit våldsam tidigare, men hoppade av gymnasiet under första året och har därefter inte gjort någonting. Inte haft vänner sedan i början av tonåren och sitter mest vid datorn. Miriam försörjer honom, han gör ju inget som kostar pengar, har aldrig hängt ute och är ju snäll och lugn i vanliga fall. Bilden kan tala för autismspektrumstörning, depression eller ett ångesttillstånd som gått odiagnosticerat eller ett psykosinsjuknande. Du efterhör om det funnits en tydlig knick i utvecklingen, alkohol eller droger, om Max alltid varit udda, haft svårt med kompisar, specialintressen; alt om han fungerat väl tidigare, oro för vissa situationer, verkat nedstämd, haft suicidtankar, skadat sig. Med tanke på psykos frågar du om tecken på hallucinos, vanföreställningar, tankestörningar. Miriam hade lite svårt att beskriva, men hon tyckte nog att Max har varit som vilken pojke som helst fram till dess han började gymnasiet. Hade inte haft påtagligt svårt i skolan och hade aldrig använt droger, såvitt hon visste. De har aldrig sökt någon hjälp, det har inte blivit av. Hon vet inte hur han har tänkt, de har aldrig pratat mycket, men han brukar komma ut i köket och äta. Men arg har han aldrig varit, som han var igår kväll. Han bara kastade saker omkring sig och skrek åt henne att hålla sig undan. Efter någon timme blev det tyst i hans rum och när hon tittade in i morse sov han. Miriam är orolig och undrar vad hon kan göra? 20. Hur handlägger du som AT-läkare den situation som Miriam berättar om? Resonera kring tre olika sätt att gå tillväga i relation till olika vårdnivåer och vad du kan föreslå Miriam att göra. (6 p) 21. Både du och din handledare undrar varför Miriam inte nämnt om problemen med Max tidigare. Nämn två rimliga förklaringar. 11

Som tur var, hade du inte bokat någon patient efter Miriam. Ni kunde ha ett längre samtal. Du konsulterade din handledare igen. Handledaren som tidigare arbetat i psykiatrin kom in till ditt rum och pratade också med Miriam. Beslutet blev att Miriam skulle försöka få med Max till vårdcentralen på ett besök, och att handledaren skulle vara med då. Handledaren bedömde att man inte behövde göra något hembesök i nuläget. Däremot om Max skulle bli aggressiv igen eller att situationen på annat sätt skulle bli osäker, så instruerades Miriam att kontakta mobila teamet för ett hembesök (fick telefonnummer), eller eventuellt polisen. Efter ett återbud, kom Max och hans mamma till vårdcentralen. Din handledare bedömde att det nog handlade om ett autismspektrumtillstånd och en remiss skrevs till en psykiatrisk mottagning för närmare diagnostisk utredning och bedömning av möjligheter till lämplig sysselsättning för Max. Miriam gick på regelbundna besök hos din handledare under lång tid. Hon började på Friskis och Svettis med basjympa och lättare gymträning och blev bättre avseende värken, även om hon inte var helt smärtfri. Hon behövde emellanåt stöd för att hantera svårare perioder med värkbesvär, men var glad över att ha kommit ur tablettberoendet. 12