Progression av obehandlad apikal parodontit vid rotfyllda tänder En röntgenologisk, retrospektiv kohortstudie

Progression av obehandlad apikal parodontit vid rotfyllda tänder En röntgenologisk, retrospektiv kohortstudie Emilie Lavin Richard Truong Handledare: Helena Fransson Avdelningen för endodonti Masterexamensarbete (30 hp) Tandläkarprogrammet April, 2013 Malmö högskola Odontologiska fakulteten 205 06 Malmö

Abstract There is a high frequency of endodontically treated teeth with apical periodontitis in Sweden, but a lack of a well-established practice of how to deal with these. This study aims to investigate radiographic progression of untreated apical periodontitis in previously root-filled teeth left without intervention and to identify factors that affect the progression in order to reach a better foundation for making treatment decisions. Radiographs of root-filled teeth with apical periodontitis (n = 120) were examined with regards to the change of the apical periodontitis over at least three years during 2002-2011. Progression of the apical periodontitis was observed in 22.5 % of the studied teeth in spite of probable clinical decisions that treatment was not needed for the apical periodontitis or treatment could be postponed. None of the studied variables: the size of the apical periodontitis, the length of the root-filling, the sealing quality of the root-filling, the type of the coronal restoration or the sealing quality of the coronal restoration were found to be correlated to the progression of the apical periodontitis. The apical periodontitis was unchanged in 50 % of the teeth and observed more often in the maxilla (p=0.02). Key words: Disease Progression; Endodontics; Epidemiology; Longitudinal Studies; Periapical Periodontitis; Radiography, Dental 2

Abstract I Sverige finns en hög frekvens av rotfyllda tänder med apikal parodontit och en praxis för behandling saknas. Denna studie syftar till att röntgenologiskt kartlägga progressionen av apikal parodontit vid rotfyllda tänder som ej blivit föremål för ytterligare endodontisk eller kirurgisk behandling och att identifiera variabler som påverkar progressionen för att ge ett bättre underlag för behandlingsbeslut. Röntgenbilder på rotfyllda tänder med apikal parodontit som lämnats utan åtgärd (n = 120) granskades avseende förändringen av den apikala parodontiten under minst en 3-års period under åren 2002-2011. Progression av den apikala parodontiten observerades i 22,5% av de studerade tänderna, trots att man sannolikt tidigare bedömt att den apika parodontiten inte behövde behandling eller att man kunde avvakta med behandling. Ingen av de studerade variablerna: den ursprungliga apikala parodontitens storlek, rotfyllningens längd, rotfyllningens täthet, typ av koronal restaurering eller den koronala restaureringens täthet befanns ha något samband med den apikal parodontitens progression. Oförändrad apikal parodontit observerades vid 50 % av tänderna och signifikant oftare i överkäken (p=0.02). 3

Inledning I Sverige uppskattas antalet rotfyllda tänder till cirka 13 miljoner vilket motsvarar 8,6 % av alla tänder i den vuxna befolkningen (1). Av dessa har 25 % apikal parodontit (2). Detta innebär att det möjligen finns cirka 3,2 miljoner rotfyllda tänder med apikal parodontit i den svenska befolkningen. Enligt Strindbergskonceptet bör en rotfylld tand som efter en läkningsperiod fortfarande uppvisar apikal parodontit ses som en tand med tecken på kvarvarande infektion och tanden bör därmed behandlas (3). Detta eftersom infektionen ibland akutiserar och i vissa fall kan infektionen spridas till andra delar av kroppen och bli livshotande. Dock vet man väldigt lite om hur ofta detta sker eller hur en kvarstående apikal parodontit vid en tidigare rotfylld tand faktiskt påverkar patientens hälsa. Praxis för hur rotfyllda tänder med kvarstående apikal parodontit hanteras i tandvården förefaller vara annorlunda mot vad Strindbergskonceptet rekommenderar då det förekommer en stor variation bland tandläkare vid beslutsfattande om rotfyllda tänder med kvarstående apikal parodontit. I en studie av Reit och Gröndal (4) presenterades 33 fall med rotfyllda tänder med apikal parodontit för 35 tandläkare. I 3 av dessa 33 fall var samtliga tandläkare helt överens om att revidera rotfyllningen och de enskilda tandläkarna förespråkade revision av 7 upp till 26 av de 33 tänderna. Därför bör det vara så att en andel av de rotfyllda tänder med apikal parodontit man finner i epidemiologiska studier av olika anledningar lämnats utan ytterligare behandling. I Sverige anges att 2/3 av alla apikala parodontiter finns vid rotfyllda tänder (5). Många studier visar att rotfyllningslängd (6-12), rotfyllningstäthet (6-12) samt att den koronala restaureringens täthet (7-13) har stor betydelse för förekomst av apikal parodontit. En del studier har visat att typ av koronal restuarering har en inverkan på förekomst av apikal 4

parodontit (12, 14). Tänder som är pelarförsedda har visats ha en likvärdig (10) eller högre frekvens (14, 15) av apikal parodontit jämfört med icke-pelarförsedda tänder. Det finns studier som visar att överkäken har fler apikala parodontiter vid rotfyllda tänder än underkäken (16), men också att det inte är någon skillnad mellan käkarna (17). Molarer är den tandgrupp som har visat högst frekvens av apikal parodontit generellt (18). Molarer har även visat ha högst frekvens av apikal parodontit vid rotfyllda tänder (2, 16, 19). Alla nämnda variabler är dock framtagna genom tvärsnittsstudier. Detta innebär att de enskilda variablernas påverkan på progressionen av apikala parodontiter över tid inte är kända. I en av de få studier som är longitudinella undersöktes 473 patienter. Av dessa hade 304 apikal parodontit på tidigare rotfyllda tänder. Efter 6 år hade 91 (30%) av de rotfyllda tänderna med apikal parodontit läkt, 177 (58%) var oförändrade eller större, och 35 (12%) av tänderna hade extraherats (20). I en annan longitudinell studie undersöktes 351 patienter med periapikala röntgenbilder. Av dessa hade 82 tänder apikal parodontit på tidigare rotfyllda tänder vid första undersökningstillfället. Efter en uppföljningstid på 11 år var 49 (60%) av dessa tänder obehandlade, 15 (18%) var endodontiskt behandlade och 18 (22%) var extraherade. Av de som lämnades obehandlade läkte 19 (39%), 18 (37%), var oförändrade och 9 (18%) blev större (21). I en relativt ny studie undersöktes 720 patienter. Dessa hade sammanlagt 200 tidigare rotfyllda tänder med apikal parodontit. Efter en uppföljningstid på minst 4 år läkte 40 (20%), 57 (29%) förblev oförändrade, samt 103 (52%) blev större. Signifikanta samband hittades mellan bristfällig rotfyllnings- och restaureringskvalitet och den apikala parodontitens progression. Inga signifikanta samband hittades mellan ålder, kön och förekomst av stiftförankring i tänderna (22). 5

Riskerna med kvarstående apikal parodontit vid rotfyllda tänder och nyttan av att behandla denna är ej klarlagt vare sig för individen eller samhället. Det har gjorts studier för att se om den inflammatoriska processen påverkar incidensen av kardiovaskulär sjukdom, men resultaten är motstridiga (23, 24). Man vet att denna oftast diskreta inflammation vid tandens rotspets ibland blir akut med utvecklande av lokala abscesser som kan spridas till andra delen av kroppen och potentiellt bli livshotande. Denna brist på kunskap kring riskerna med kvarstående apikal parodontit har uppmärksammats i SBU:s rapport Rotfyllning. I rapporten har ett antal väsentliga kunskapsluckor formulerats där ytterligare forskning efterfrågas. En av dessa lyder: undersöka risk för att tänder med kvarvarande men symtomfria käkbensinflammationer leder till värk och svullnad och/eller att bendestruktionen tillväxer i storlek (25). Behandling eller icke-behandling av rotfyllda tänder med kvarstående apikal parodontit är en återkommande fråga inom tandvården, och denna studie har för avsikt att på ett urval av patienter behandlade på Tandvårdshögskolan i Malmö undersöka progressionen av apikal parodontit vid rotfyllda tänder som ej blivit föremål för ytterligare behandling av den apikala parodontiten. Syftet med studien var att med hjälp av röntgenundersökning kartlägga progressionen av apikal parodontit vid rotfyllda tänder som ej blivit föremål för ytterligare endodontisk eller kirurgisk behandling och eventuellt identifiera variabler som påverkar progressionen. Material och metod Studien var en retrospektiv kohortstudie med pilotdesign där digitala, apikala röntgenbilder granskades. Statusuppgifter i journalen användes ej som underlag för studien. En patientsökning genomfördes i röntgenprogrammet Romexis på Odontologiska fakulteten, 6

Malmö högskola, Malmö. Patienter med intraorala röntgenbilder tagna med minst 3 års mellanrum inom perioden 2002-2011 listades. Periapikala röntgenbilder granskades och alla rotfyllda tänder noterades initialt. Därefter valdes de patienter ut som hade minst 2 periapikala röntgenbilder på samma tand med minst 3 års intervall samt att apikal parodontit kunde diagnostiseras på den första periapikala röntgenbilden. Kriteriet för att apikal parodontit skulle diagnostiseras var förekomst av periapikal radiolucens större än dubbla bredden på parodontalspalten. Röntgenbilder med dålig kvalitet där aktuella variabler ej kunde bedömas, tänder där rotfyllningen reviderats under uppföljningsperioden, tänder med retrograd fyllning/rotspetsresektion, tänder med nyligen genomförd rotbehandling och tänder med marginal kommunikation till den apikala parodontiten uteslöts. Inklusions- och exklusionskriterierna kan ses i tabell 1. Screeningen och datainsamlingen skedde i ett mörklagt rum med en bildskärm för röntgenbetraktning (OLÓRIN Vista Line VC190D) under perioden 2012-02-16 till 2012-03- 26. Under screeningen och datainsamlingen granskades alla röntgenbilder av två oberoende observatörer. Vid meningsskiljaktigheter diskuterades fallet och ett gemensamt beslut togs. I de fall där oenighet eller osäkerhet uppstod gjordes ytterligare en bedömning av en endodontist och ett slutgiltigt beslut togs tillsammans. Exempel på variabler som registrerades under datainsamlingen är rotfyllningstäthet, den koronala restaureringens täthet och tandgrupp. För fullständig lista av variabler och bedömningskriterier se tabell 2. Alla periapikala bilder som fanns tillgängliga mellan första och sista röntgendatumet på aktuella tänder har granskats för att registrera de olika variablerna. Förändringen av den apikala parodontiten följdes under en period på minst 3 år. Tänderna fick under denna tid ej ha blivit rotbehandlade på nytt. Patienter där man med hjälp av tidigare röntgen kunnat bedöma att tanden var rotbehandlad nyligen, som till exempel indikatorbilder och pointbilder, exkluderades från studien. 7

Rotfyllningstäthet och den koronala restaureringens täthet bedömdes separat både i första och andra röntgenbilden och vid eventuell skillnad i bedömningen har det sämre värdet använts. Vid statistisk beräkning av sambandet mellan den koronala restaureringen och den apikala parodontitens förändring användes endast de fall där den koronala restaureringen var oförändrad mellan första och andra röntgenundersökningen. Detta gjordes för att utesluta andra påverkande faktorer som till exempel iatrogena skador vid byte av den koronala restaureringen. Statistiska beräkningar gjordes också för om tanden var brostöd eller ej. Variablerna helt utläkt och mindre avseende apikal parodontit samt inadekvat i koronala ½ av roten + adekvat i apikala ½ av roten och adekvat i koronala ½ av roten + inadekvat i apikala ½ av roten avseende rotfyllningskvalitet, slogs ihop på grund av statistiska skäl då grupperna var för små var för sig. För att bedöma den apikala parodontitens förändring granskades periodontalspalten, apikala parodontitens utbredning längs rotytan, storleken på radiolucensen, samt projektionen systematiskt. Statistisk analys Den statistiska analysen genomfördes med hjälp av statistiker och programmet IBM SPSS Statistics v20. En poweranalys utfördes innan studiens start. Chi-2-test utfördes på all data. Kappavärdet för inter- och intraobservationsvariationerna vid bedömning av den för apikala parodontitens förändring beräknades. Tidsperioden mellan intraobservationerna var 6 månader. 8

Resultat Efter första patientsökningen i röntgenprogrammet Romexis kvarstod 747 av totalt 18045 patienter. Screening av patienternas röntgenbilder utfördes och 90 patienter med totalt 120 rotfyllda tänder som uppvisade apikal parodontit och som kunde följas minst tre år framåt inkluderades i studien. Tidsintervallet mellan första och andra röntgentillfället var i genomsnitt 4 år och 8 månader där den kortaste tiden var 3 år och den längsta 11 år och 10 månader. Patienterna var mellan 15 år och 83 år gamla med en medelålder av 56 år. Fler kvinnor (63%) än män ingick i det studerade materialet. Könsfördelningen är jämförbar med både det screenade materialet på 747 patienter där 56% var kvinnor och samtliga 18045 patienter där 55% var kvinnor. Vid bedömningen av apikala parodontiters förändring beräknades interobservatörsvariationen till κ = 0,86 och intraobservatörsvariationerna till κ = 0,85 respektive κ = 0,49. Majoriteten av rotfyllningarna (60,8 %) bedömdes vara täta då inga spalter eller porositeter kunde observeras i röntgenbilderna, 25% bedömdes som partiellt otäta (antingen apikalt eller koronalt) och 14,2% bedömdes som otäta (figur 1). Den vanligaste koronala restaureringen var pelare och krona (52,8%) och 8,9% av de studerade tänderna utgjorde brostöd. Koronal restaurering saknades helt i 3,8% av de studerade tänderna. De flesta koronala restaureringar bedömdes vara täta på röntgenbilderna, men 20,8% bedömdes ha defekter (figur 2). 9

Progression av den apikala parodontiten observerades i 22,5% av de studerade tänderna, 50% av de apikala parodontiterna vid de rotfyllda tänderna bedömdes vara oförändrade i storlek och 27,5% bedömdes ha minskat under studieperioden. Bedömningsexempel kan ses i figur 3-5. Ingen av de studerade variablerna: den ursprungliga apikala parodontitens storlek, rotfyllningens längd, rotfyllningens täthet, typ av koronal restaurering eller den koronala restaureringens täthet befanns ha något samband med den apikal parodontitens progression, men oförändrad apikal parodontit observerades signifikant oftare i överkäken (p=0.02). Resultaten presenteras i tabell 3. Statistiska resultat Poweranalysen visade för att få 93,1% power krävdes 70 patienter. Diskussion Huvudsakliga fynd Pilotstudiens mål var att kartlägga den eventuella progressionen av obehandlade apikala parodontiter vid tidigare rotfyllda tänder och eventuellt finna faktorer som påverkar denna. Progression av den apikala parodontiten observerades vid en dryg femtedel av de studerade tänderna och ingen av de tandrelaterade variablerna befanns ha något samband med denna progression. Oförändrad apikal parodontit observerades vid hälften av tänderna och var signifikant vanligare i överkäken jämfört med underkäken. 10

Resultatdiskussion Resultaten avseende progression av obehandlade apikala parodontiter på tidigare rotfyllda tänder i vår studie överensstämmer i stor utsträckning med resultaten från en longitudinella studier där en progression på 18 % presenterades (Petersson et al. 1991) Den enda studie där resultaten avviker i jämförelse är den ännu opublicerade studien av Tsesis et al. (22) där en betydligt större andel apikala parodontiter vid tidigare rotfyllda tänder ökar i storlek. Anledningen till detta kan vara att bedömningarna av rotfyllningskvalitet och periapikalstatus skiljer sig åt mellan studierna. Det kan också bero på en sämre rotfyllnings- och restaureringskvalitet i studien av Tsesis et al. (22) med en åtföljande högre risk för progression av den apikala parodontitien. I en systematisk litteraturöversikt har man identifierat bristfällig rotfyllningskvalitet som en riskmarkör för apikal parodontit (25) medan den direkta orsaken är bakterier i rotkanaler som är bristfälligt behandlade och förseglade. Signifikanta samband har setts mellan bristfällig rotfyllnings- och restaureringskvalitet och den apikala parodontitens progression (26), men det har ej observerats i vår studie. Anledningen till att helt otäta rotfyllningar i vårt material inte tydligt visar en progression av den apikala parodontiteten kan bero på att en selektion utav materialet har skett. Alla patienter på Tandvårdshögskolan i Malmö får fullständig undersökning och behandling. Det innebär att man sannolikt har gjort en klinisk bedömning och kommit fram till att avstå från eller avvakta med endodontisk behandling trots att en otät rotfyllning har setts vid röntgenundersökningen. Det bör även påpekas att en otät rotfyllning i sig inte är orsaken till en apikal parodontit utan apikal parodontit uppkommer som ett svar på en infektion i rotkanalen. Om rotkanalsinfektionen är effektivt behandlad behövs en barriär för att förhindra reinfektion av bakterier från munhålan. Barriären består optimalt av en tät rotfylling och en tät koronal restaurering, men endast en tät koronal restaurering skulle teoretiskt kunna utgöra en tillräcklig barriär. 11

Den koronala tätheten i den här studien har bedömts på periapikala röntgenbilder och tillgängliga bitewing och speglar sannolikt inte den verkliga situationen. Det är inte omöjligt att antalet koronala otätheter är fler än vad vi funnit i denna studie. Detta kan vara en förklaring till varför inget samband mellan koronal täthet och apikala parodontiters progression kunde ses. I andra studier där man studerat förändringen av apikal parodontit vid tidigare rotfyllda tänder extraherades 12% (20) respektive 22% (21) av tänderna mellan undersökningstillfällena. Detta är relativt höga siffror som ej har kunnat registreras i denna studie eftersom tidigare rotfyllda tänder med apikal destruktion som har extraherats ej har kommit med i den patientdatasökning som gjordes. Detta innebär att den egentliga progressionen av den apikala parodontiten vid tidigare rotfyllda tänder i vårt material kan vara större än rapporterat, då man kan tänka sig att en ökad storlek på den apikala parodontiten kan ha föranlett beslutet om att revidera rotfyllningen eller extrahera tanden. Ett annat skäl till extraktion av rotfyllda tänder med apikal parodontit kan vara att de uppvisat symtom eller bedömts vara tänder med risk för att utveckla symtom och eller progression av den apikala parodontiteten till exempel inför att större protetiska konstruktioner ska utföras. I denna studie fann vi att rotfyllda tänder i överkäken hade fler oförändrade apikala parodontiter jämfört med underkäken under en 3-års period. En trolig förklaring är tolkningen av röntgenbilder. Anatomiska förhållanden gör det lättare att ta ortoradiella röntgenbilder i underkäken jämfört med överkäken där de ofta blir överaxiala. Därför går det att observera små förändringar i underkäken till skillnad från överkäken där små förändringar döljs och man oftare tror att apikala parodontiter är oförändrade. Detta är en trolig förklaring till att vi funnit signifikant fler oförändrade apikala parodontiter i överkäken jämfört med underkäken. 12

Att inga av de undersökta tandrelaterade variablerna visade något samband med den apikala parodontitens progression ska ses med viss reservation då det material vi undersökte är selekterat. I denna studie ingår enbart de rotfyllda tänder med apikal parodontit som inte fick någon ytterligare endodontisk behandling. Det är sannolikt att de flesta av de tänder där den apikala parodontiten progredierat också har behandlats antingen genom revisionsbehandling eller tandextraktion, varför vi inte kan uttala oss generellt om hur det går med rotfyllda tänder med apikal parodontit eftersom dessa grupper inte är inkluderade i studiematerialet. Resultaten från vår studie visar hur förändringen av apikal parodontit skett på tidigare rotfyllda tänder där man med största sannolikhet vid en klinisk bedömning ansett att tanden inte behövde någon behandling för den apikala parodontiten och således selekterat bort tänder med uppenbar risk för sjukdomsprogression. Den vanligaste koronala restaureringen var pelare och krona, 52,8%. I två andra epidemiologiska studier där man studerat rotfyllda tänder i allmänhet och inte haft för avsikt att studera förändring av apikal parodontit är 28,6% av de rotfyllda tänderna med apikal parodontit restaurerade med stiftförankring (15) respektive 40% (12). Den höga andelen tänder med pelare och krona i vårt material kan bero på att en mer omfattande behandling ofta krävs i dessa tänder för att försöka behandla rotkanalsinfektionen; antingen kan befintlig krona och pelare avlägsnas för att göra en revisionsbehandling vilket innebär risker och även en betydande kostnad eller så får ett kirurgiskt ingrepp utföras som även det innebär risker men med lägre kostnad. Detta leder säkerligen till en mer restriktiv hållning till behandling av den apikala parodontiten på kronförsedda tänder och att man hellre avvaktar vid osäkerhet, vilket i så fall har inneburit att det i vårt material är fler kron- och pelarförsedda tänder med 13

kvarstående apikal parodontit jämfört med tänder med en mindre omfattande restaurering där man kanske oftare reviderar rotfyllningen. Trots kriterierna där nyligen rotbehandlade tänder exkluderades kan det ändå finnas fall som inkluderats där tanden egentligen är under läkning, men inte kunnat fastställas med de tillgängliga röntgenbilderna. Detta kan ha påverkat resultaten och bör därför beaktas. Metodologiska beaktanden En lång uppföljningstid är önskvärd när man studerar förändring av apikal parodontit eftersom läkningsfasen kan ta lång tid. De flesta apikala parodontiter som läker, gör detta inom ett år från rotfyllningstillfället, men det finns anledning att vänta i fyra år och kanske ännu längre (26). Anledningen till att uppföljningstiden blev 3 år var bristande patientunderlag för längre uppföljningstider. Studien är retrospektiv vilket innebär att man gått bakåt i tiden för att samla material och att röntgenbilderna är tagna av många olika personer och har variende projektion och röntgenteknik. Att bedöma apikala parodontiters förändring är i högsta grad projektionskänsligt och detta har varit en svårighet då bilderna har tolkats. Detta är också en realitet i den kliniska verksamhet då en metod för standardiserad röntgenprojektion inte tillämpas, så som i många andra undersökningsmetoder som kariessondering och fickdjupsmätning. För att minska osäkerheten vid bedömningen av förändringen av den apikala parodontiten användes mindre, oförändrad och större för att definiera förändring istället för den vanligare skalan Periapical Index (PAI) som har flera bedömningssteg. 14

Framtida studier En framtida studie bör genomföras med ett större patientantal och en randomisering av urvalet. Studien bör också utföras prospektivt, vilket ger möjligheter till att bättre kontrollera röntgenprojektion med någon form av standardisering. En prospektiv studie där man kan studera naturalförloppet av rotfyllda tänder innebär att man kan undvika den selektion som skett i föreliggande material. På okända grunder har ett okänt antal rotfyllda tänder med kvarstående apikal parodontit reviderats eller extraherats varför den verkliga progressionen av apikal parodontit vid rotfyllda tänder kan ha varit större än den vi observerat i vårt material. En längre uppföljning än 3 år hade också varit önskvärt. I slutändan är det är viktigt att fundera på vad man egentligen vill nå med resultaten. En central fråga är om långvarig asymptomatisk apikal parodontit påverkar hälsan och i så fall hur, vilket fortfarande är obesvarat. Denna tanke bör alltid finnas med i resultatvärderingen. Om det skulle visa sig att apikala parodontiter förblir oförändrade efter en behandling kanske man inte bör revidera efter en 4-årsperiod utan snarare se behandlingen som lyckad ifall hälsopåverkan kan anses vara begränsad. Slutsats Våra resultat tyder på att en dryg femtedel av rotfyllda tänder med apikal parodontit visade en ökning av den apikala parodontiten under en 3-årsperiod trots att man sannolikt ansett att behandling ej behövdes för den apikala parodontitien och att hälften av de apikala parodontiterna var oförändrade. Det fanns en tendens att apikala parodontiter i överkäken i större grad kvarstod oförändrade, men tolkningen av röntgenbilderna i överkäken innebar en viss osäkerhet. 15

Acknowledgements Per-Erik Isberg för hans värdefulla stöd vid den statiska bearbetningen. Jan Mieziewski för ovärderliga hjälp inom IT. 16

Referenser 1. Odesjo B, Hellden L, Salonen L, Langeland K. Prevalence of previous endodontic treatment, technical standard and occurrence of periapical lesions in a randomly selected adult, general population. Endod Dent Traumatol. 1990; 6: 265-272. 2. Frisk F, Hugoson A, Hakeberg M. Technical quality of root fillings and periapical status in root filled teeth in Jonkoping, Sweden. Int Endod J. 2008; 41: 958-968. 3. Kvist T. Endodontic retreatment. Aspects of decision making and clinical outcome. Swed Dent J Suppl. 2001; 144: 1-57. 4. Reit C, Grondahl HG. Management of periapical lesions in endodontically treated teeth. A study on clinical decision making. Swed Dent J. 1984; 8: 1-7. 5. Eriksen HM. Endodontology--epidemiologic considerations. Endod Dent Traumatol. 1991; 7: 189-195. 6. Peciuliene V, Rimkuviene J, Maneliene R, Ivanauskaite D. Apical periodontitis in root filled teeth associated with the quality of root fillings. Stomatologija. 2006; 8: 122-126. 7. Dugas NN, Lawrence HP, Teplitsky PE, Pharoah MJ, Friedman S. Periapical health and treatment quality assessment of root-filled teeth in two Canadian populations. Int Endod J. 2003; 36: 181-192. 8. Kirkevang LL, Orstavik D, Horsted-Bindslev P, Wenzel A. Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in a Danish population. Int Endod J. 2000; 33: 509-515. 17

9. Segura-Egea JJ, Jimenez-Pinzon A, Poyato-Ferrera M, Velasco-Ortega E, Rios-Santos JV. Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in an adult Spanish population. Int Endod J. 2004; 37: 525-530. 10. Estrela C, Leles CR, Hollanda AC, Moura MS, Pecora JD. Prevalence and risk factors of apical periodontitis in endodontically treated teeth in a selected population of Brazilian adults. Braz Dent J. 2008; 19: 34-39. 11. Siqueira JF,Jr, Rocas IN, Alves FR, Campos LC. Periradicular status related to the quality of coronal restorations and root canal fillings in a Brazilian population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 100: 369-374. 12. Hommez GM, Coppens CR, De Moor RJ. Periapical health related to the quality of coronal restorations and root fillings. Int Endod J. 2002; 35: 680-689. 13. Kirkevang LL, Vaeth M, Horsted-Bindslev P, Bahrami G, Wenzel A. Risk factors for developing apical periodontitis in a general population. Int Endod J. 2007; 40: 290-299. 14. Kayahan MB, Malkondu O, Canpolat C, Kaptan F, Bayirli G, Kazazoglu E. Periapical health related to the type of coronal restorations and quality of root canal fillings in a Turkish subpopulation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 105: e58-62. 15. Boucher Y, Matossian L, Rilliard F, Machtou P. Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation. Int Endod J. 2002; 35: 229-238. 16. Lupi-Pegurier L, Bertrand MF, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M. Periapical status, prevalence and quality of endodontic treatment in an adult French population. Int Endod J. 2002; 35: 690-697. 18

17. Kamberi B, Hoxha V, Stavileci M, Dragusha E, Kuci A, Kqiku L. Prevalence of apical periodontitis and endodontic treatment in a Kosovar adult population. BMC Oral Health. 2011; 11: 32. 18. Kabak Y, Abbott PV. Prevalence of apical periodontitis and the quality of endodontic treatment in an adult Belarusian population. Int Endod J. 2005; 38: 238-245. 19. Moura MS, Guedes OA, De Alencar AH, Azevedo BC, Estrela C. Influence of length of root canal obturation on apical periodontitis detected by periapical radiography and cone beam computed tomography. J Endod. 2009; 35: 805-809. 20. Kirkevang LL, Vaeth M, Horsted-Bindslev P, Wenzel A. Longitudinal study of periapical and endodontic status in a Danish population. Int Endod J. 2006; 39: 100-107. 21. Petersson K, Hakansson R, Hakansson J, Olsson B, Wennberg A. Follow-up study of endodontic status in an adult Swedish population. Endod Dent Traumatol. 1991; 7: 221-225. 22. Tsesis I, Goldberger T, Rosen E, Seifan M, Tamse A. Dynamics of periapical lesions in endodontically treated teeth left without intervention: A longitudinal study. European Society of Endodontology Congress 2011 Rome. 2011. 23. Caplan DJ, Chasen JB, Krall EA, Cai J, Kang S, Garcia RI et al. Lesions of endodontic origin and risk of coronary heart disease. J Dent Res. 2006; 85: 996-1000. 24. Frisk F, Hakeberg M, Ahlqwist M, Bengtsson C. Endodontic variables and coronary heart disease. Acta Odontol Scand. 2003; 61: 257-262. 25. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Rotfyllning :en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU; 2010. 19

26. Fristad I, Molven O, Halse A. Nonsurgically retreated root filled teeth--radiographic findings after 20-27 years. Int Endod J. 2004; 37: 12-18. 20

Tabeller Tabell 1 Inklusions- och exklusionskriterier Inklusion: Periapikala röntgenbilder med rotfyllningar och apikal parodontit tagna vid två tillfällen med minst 3 års mellanrum Exklusion: Röntgenbilder med dålig kvalitet där aktuella variabler ej kunde bedömas (dålig svärtning, kontrast, projektion, område och skärpa) Tänder med retrograd fyllning/rotspetsresektion Revidering av rotfyllning under 3-årsperioden Nyligen genomförd rotbehandling Tänder med apikal parodontit och marginal kommunikation 21

Tabell 2 Registrerade variabler Variabler Kön Tandgrupp Apikala parodontitens ursprungliga storlek (vid största diameter) Apikala parodontitens förändring Rotfyllningslängd Rotfyllningstäthet (bedömt från den sämsta kanalen. För att rotfyllningen koronalt/apikalt skulle bedömas som tät krävdes minst 4 mm rotfyllning utan spalter och porositeter) Koronala restaureringens täthet Koronal restaurering Brostöd Registrering och koder Man Kvinna Incisiv Canine Premolar Molar 1 = <5 mm i diameter 2 = 5 mm i diameter 1 = Helt utläkt (mindre än dubbla bredden på övriga rotens periodontalspalt) 2 = Mindre (tydligt mindre radiolucens) 3 = Oförändrad 4 = Större (tydligt större radiolucens) 1 = 0-2 mm från röntgenologiskt apex 2 = >2 mm från röntgenologiskt apex eller rotfyllningsmaterial utanför röntgenologiskt apex 1 = Adekvat i koronala ½ av roten + adekvat i apikala ½ av roten 2 = Inadekvat i koronala ½ av roten + adekvat i apikala ½ av roten 3 = Adekvat i koronala ½ av roten + inadekvat i apikala ½ av roten 4 = Inadekvat i koronala ½ av roten + inadekvat i apikala ½ av roten 1 = Adekvat (karies ej i anslutning till fyllning eller rotfyllning, inga spalter) 2 = Inadekvat (synliga spalter, sekundärkaries) 1 = Fyllning 2 = Krona 3 = Pelare + Krona 4 = Ingen 1 = Nej 2 = Ja 22

Tabell 3 Skillnader i förändring inom varje variabelgrupp jämförd med chi-2-t Förändring av apikal parodontit Mindre Oförändrad Större Totalt P-värde n % n % n % n % Totalt 33 27,5 60 50 27 22,5 120 100 0,519 Ålder < 50 år 7 21,2 18 30,0 9 33,3 34 28,3 50 år 26 78,8 42 70,0 18 66,7 86 71,7 0,538 Kön Man 12 36,4 22 36,7 11 40,7 45 37,5 Kvinna 21 63,6 38 63,3 16 59,3 75 62,5 0,925 Tandgrupp Incisiv 6 18,2 17 28,3 5 18,5 28 23,3 Canine 2 6,1 5 8,3 3 11,1 10 8,3 Premolar 13 39,4 17 28,3 10 37,0 40 33,3 Molar 12 36,4 21 35,0 9 33,3 42 35,0 0,845 Käke Överkäke 13 39,4 41 68,3 14 51,9 68 56,7 Underkäke 20 60,6 19 31,7 13 48,1 52 43,3 0,022 Ursprungliga apikala parodontitens storlek < 5 mm 33 100,0 60 100,0 26 96,3 119 99,2 5mm 0 0,0 0 0,0 1 3,7 1 0,8 0,176 Rotfyllningslängd Adekvat (0-2 mm från rtg apex) 19 57,6 40 66,7 18 66,7 77 64,2 Inadekvat 14 42,4 20 33,3 9 33,3 43 35,8 0,651 Rotfyllningstäthet Tät 22 66,7 36 60,0 15 55,5 73 60,8 Partiellt otät 10 30,3 15 25,0 5 18,5 30 25,0 Otät 1 3,0 9 15,0 7 25,9 17 14,2 0,153 Koronala restaureringens täthet Adekvat 27 81,8 49 81,7 19 70,4 95 79,2 Inadekvat 6 18,2 11 18,3 8 29,6 25 20,8 0,442 Koronal restaurering Fyllning 12 40,0 19 35,2 7 31,8 38 35,8 Krona 2 6,7 5 9,3 1 4,5 8 7,5 Pelare + Krona 16 53,3 28 51,9 12 54,5 56 52,8 Ingen 0 0,0 2 3,7 2 9,1 4 3,8 0,736 Brostöd Nej 28 90,3 51 89,5 23 95,8 102 91,1 Ja 3 9,7 6 10,5 1 4,2 10 8,9 0,647 23

Figurer Figur 1 Exempel på bedömning av rotfyllningstäthet A. Tand 45 - Adekvat i koronala ½ av roten + adekvat i apikala ½ av roten. B. Tand 46 - Inadekvat i koronala ½ av roten + adekvat i apikala ½ av roten. C. Tand 11 - Adekvat i koronala ½ av roten + inadekvat i apikala ½ av roten. D. Tand 14 - Inadekvat i koronala ½ av roten + inadekvat i apikala ½ av roten. 24

Figur 2 Exempel på bedömning av den koronala restaureringens täthet Större koronala otätheter kan ses på periapikala bilder. I detta fall bedömdes den koronala restaureringen på tand 23 som otät. 25

Figur 3 Exempel på en oförändrad apikal parodontit I detta fall bedömdes den apikala parodontiten på tand 21 som oförändrad. Utbredningen av den apikala parodontiten från rotytan är likvärdig (markerad på bild). En liten storleksförändring kan ses av apikala parodontiten. Denna anses dock vara projektionsrelaterad. 26

Figur 4 Exempel på en minskad apikal parodontit I detta fall bedömdes den apikala parodontiten på tand 12 som minskad. En projektionsskillnad ses på bilderna men minskningen bedömdes inte endast bero på denna. 27

Figur 5 Exempel på en ökad apikal parodontit I detta fall bedömdes den apikala parodontiten på tand 16 som ökad. 28