Bilagor. Livslust, linfrön och Lasix Studiecirkelmaterial för kommunala sjuksköterskor kring äldres läkemedelsbehandling Bilaga 1: Farmakologisk behandling...sid 2 Bilaga 2: SMA Safe Medication Assessment...sid 24 Bilaga 3: Underlag för smärtanalys... sid 26 1
Bilaga 1: Farmakologisk behandling Matsmältningsorgan och ämnesomsättning...sid 3 Medel vid dyspepsi och ulcus Laxermedel Insuliner Perorala diabetesmedel Blodet...sid 7 Antikoagulantia Medel vid anemi Hjärta och kretslopp...sid 9 Glukosider Organiska nitrater Diuretika Betareceptorblockerare Kalciumantagonister ACE-hämmare Angiotensin II-antagonister (ARB) Lipidrubbningar Hormoner...sid 14 Kortisonpreparat Medel mot inflammation och värk...sid 15 NSAID/COX-hämmare Opioider Lätta smärtstillande Nervsystemet...sid 18 Kolinesterashämmare Medel vid parkinsonism Neuroleptika Lugnande medel Sömnmedel och lugnande medel Antidepressiva Bilaga 1 är tänkt att fungera som ett referensavsnitt till temaområdena i studiematerialet. I bilagan redogörs kortfattat för läkemedel som används vid några vanliga sjukdomstillstånd och besvär hos äldre. Förteckningarna över läkemedel innehåller i stort sett samtliga läkemedel som finns listade i Läkemedelsboken 2007/2008 under respektive sjukdomstillstånd och besvär. Licenspreparat och preparat som endast finns som infusionsvätska ingår ej. Läkemedlen är indelade på samma sätt som i FASS, det vill säga efter ATC-kod. En del av preparaten som finns listade i bilagan är ovanliga och/eller olämpliga att användas av äldre. Vi har ändå valt att ta med dem eftersom sjuksköterskan kan stöta på dessa preparat i sitt arbete. Den som vill veta mer om vilka preparat som rekommenderas till äldre hänvisas till information från läkemedelskommittén i sin region. Sjuksköterskor i Västra Götalandsregionen uppmanas exempelvis ta del av: Äldre och läkemedel. Strategi för Västra Götalandsregionen 2008-2012 Medicinska riktlinjer för läkemedel och äldre Terapiråd om äldre och läkemedel i REKlistan 2008. Rekommenderade läkemedel i Västra Götalandsregionen Samtliga dokument finns att ladda ner på www.vgr.se. 2 Förutom Läkemedelsboken 2007/2008 bygger informationen i bilaga 1 på följande källor: FASS 2008 Lundgren, Claes (2007) FAS UT 2. Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling. Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting. Fastbom, Johan (2006) Äldre och läkemedel. Stockholm: Liber.
Matsmältningsorgan och ämnesomsättning Medel vid dyspepsi och ulcus Antacida och alginsyra är två vanliga läkemedelsgrupper som säljs receptfritt på apotek. Alginsyra innehåller natriumsalt, vilket ger upphov till en skumpropp ovanpå ventrikelns innehåll. Detta kan mekaniskt minska refluxbenägenheten. Antacida ger symtomatisk lindring vid ulcussjukdom, refluxesofagit och syrabetingade epigastralgier. Antacida innehåller olika kombinationer av syraneutraliserande basiska salter, vilka kortvarigt neutraliserar ventrikelinnehållet. Vid långvarig medicinering med kalciumkarbonat har hyperkalcemi rapporterats. Aluminium- och magnesiumhydroxid försämrar absorptionen av bland annat järn och kan orsaka hypermagnesemi och hyperaluminemi vid njurinsufficiens. Protonpumpshämmare minskar magsäckens saltsyraproduktion genom att hämma vätejonpumpen i slemhinnan. De ingår tillsammans med antibiotika i den behandling som rekommenderas mot helicobakter pyloriinfektion vid ulcussjukdom. Protonpumpshämmare används också som profylaktiskt behandling av NSAID/ASA-gastropati. Histamin-2-receptorblockererare hämmar saltsyraproduktionen i magsäcken genom att blockera en viss typ av histaminreceptorer i syraproducerande parietalceller. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Antacida: Aluminiumhydroxid: Link Kalciumkarbonat + magnesiumhydroxid: Rennie, Novalucol Aluminiumhydroxid +magnesiumhydroxid + magnesiumkarbonat: Novaluzid Natriumkarbonat: Natriumkarbonat Alginsyra: Alginsyra, kombinationer: Gaviscon Protonpumpshämmare: Esomeprazol: Nexium Lansoprazol: Lanzo Omeprazol: Losec, Losec MUPS, Omeprazol Pantoprazol: Pantoloc Rabeprazol: Pariet Histamin-2-receptorantagonister: Cimetidin: Tagamet Famotidin: Famotidin, Pepcid Famotidin, kombinationer: Pepcid Duo Ranitidin: Artonil, Inside Brus, Rani-Q, Ranitidine, Zantac 3
Laxermedel Laxermedel kan delas in i olika kategorier med sinsemellan olika sätt att verka på. Vid lättare obstipation kan bulkmedel användas när effekten av kostomläggning inte varit tillräcklig. Preparaten måste då kombineras med rikligt vätskeintag. Vid försämrad peristaltik, exempelvis vid gastropares hos diabetespatienter, kan bulkmedel ge ökade bukbesvär. Osmotiskt aktiva medel får en bulkeffekt genom att osmotiskt binda vatten. Dosen bör ökas successivt för att försöka minska biverkningar som gasbesvär och uppkördhetskänsla. Tarmirriterande medel stimulerar tarmperistaltiken genom en direkt verkan på tarmväggens nervplexa. Långvarig regelbunden användning ska undvikas eftersom det kan försämra tarmens funktion och därigenom öka förstoppningsproblemen. Risken för uttorkning och rubbad saltbalans ökar. Klysma mjukar upp hårda avföringsklumpar och smörjer tarmslemhinnan. Dessa preparat används framförallt vid förstoppning i ändtarmen eller när tömningssvårigheter är ett dominerande problem. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Tarmirriterande medel: Bisakodyl: Dulcolax, Toilax Natriumpikosulfat: Cilaxoral, Laxoberal Sennaglykosider: Pursennid Bulkmedel: Ispaghulaskal: Agiolax, Lunelax, Vi-Siblin Kostfiber av veteskal: Fiberform Sterkuliagummi: Inolaxol Osmotiskt aktiva medel: Lakitol: Importal Ex-Lax Laktulos: Duphalac, Laktipex, Laktulos Magnesiumoxid: Sailax Makrogol: Forlax Polyetylenglykol + mineralsalter: Movicol Klysma: Bisakodyl: Toilax Natriumdokusat + sorbitol: Klyx Natriumcitrat + natriumlaurylsufoacetat: Microlax Sorbitol: Resulax Insuliner För kliniskt bruk indelas insulinerna efter sin verkningsduration i kortverkande, medellångverkande och långverkande preparat. Stora variationer i verkningsprofilen förekommer dock beroende på bland annat injektionsområde, insulindos och förekomst av insulinantikroppar. 4
Kortverkande insulin används för akut bruk eller som måltidsinsulin. Det kan ges subkutant, intramuskulärt eller intravenöst. Kortverkande humaninsulin börjar verka efter cirka 30 minuter och når maximal effekt efter en till tre timmar. Durationen är fem till åtta timmar. Effekten av kortverkande insulinanaloger börjar 0-30 minuter efter injektion, når maximal effekt efter en halv till en och en halv timmar och har en duration på två till fem timmar. Medellångverkande insulin av NPH-typ kan endast injiceras subkutant. NPH-insulin börjar verka efter en till två timmar, når maximum efter fyra till tolv timmar och ha en duration på upp till 24 timmar. Insulin glargin är en långverkande insulinanalog med duration upp till 24 timmar. Effekterna sätter in efter två till tre timmar och saknar en tydlig peak. Insulin glargin har blivit ett alternativ till NPH-insulin, främst vid typ 1-diabetes. Det senaste tillskottet av långverkande insulinanaloger är insulin detemir, vilket har en längre verkan än NPH, men kortare än insulin glargin. Biotillgängligheten är 60 procent varför dosen måste anpassas därefter. Effekter av Insulin detemir sätter in efter en och en halv timma och når maximal effekt efter tre till sexton timmar. Kombinationer av kortverkande humaninsulin eller insulinanaloger och NPH, så kallade tvåfasinsuliner, finns för patienter hos vilka kraven på justering av dosen är mindre, till exempel hos äldre med typ 2-diabetes. Kortverkande insulinanaloger: Apidra, Humalog, Novorapid Kortverkande humaninsulin: Actrapid, Humulin Regular, Insuman Rapid Medellångverkande: Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal Långverkande: Lantus (glargin), Levemir (detemir) Tvåfasinsuliner: Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, Humulin Mix 30/70, Insuman Comb 25, NovoMix 30 Perorala diabetesmedel Perorala antidiabetika ska övervägas vid typ 2-diabetes när kostbehandling under 3-6 måna der inte medfört adekvat glukoskontroll. Det finns flera olika perorala diabetesmedel som sinsemellan verkar på olika sätt. Mediciner i läkemedelsgrupperna biguanider ökar kroppens känslighet för insulin. Kroppens celler kan då ta upp socker från blodet så att blodsockerhalten sjunker utan att bli alltför låg. Dessutom gör läkemedlet att leverns egen produktion av socker minskar och att det går långsammare för tarmen att ta upp socker till blodet. Biguanider, exempelvis metformin, ger oftast inte någon viktökning, varför metformin oftast rekommenderas i första hand till patienter som har typ 2-diabetes och är överviktiga. Metformin kan vara farligt att använda för patienter med nedsatt njurfunktion eftersom det då kan ackumuleras i kroppen och leda till förgiftning. Metformin kan leda till laktatacidos vilket bland annat yttrar sig som magsmärtor, muskelvärk och medvetslöshet. Glitazoner sänker blodsockerhalten genom att påverka fettcellerna så att känsligheten för insulin i kroppen förbättras. Detta påverkar också sockeromsättningen i lever och muskler. Glitazoner ska inte användas tillsammans med insulin eftersom det då finns en risk för 5
vätske retention och hjärtsvikt. Leverfunktionen ska regelbundet kontrolleras på patienter som behandlas med Glitazoner eftersom dessa läkemedel kan leda till leverskador. Läkemedel i gruppen sulfonureider ökar kroppens egen produktion av insulin. Behandlingen har bäst effekt när kroppen fortfarande har en relativt bra egen produktion av insulin. Den blodsockersänkande effekten sitter i upp till 24 timmar, men det finns också preparat med mer kortvarig effekt. Glitinider, exempelvis NovoNorm och Starlix, är en annan grupp läkemedel som gör att bukspottkörteln producerar och utsöndrar mer insulin. Dessa påminner om sulfonureider men har en snabbare och kortvarigare effekt. Glitinider ska tas strax före en måltid för att stimulera insulinproduktionen när den behövs som bäst. Glitinider används i första hand tillsammans med biguanider och kan användas av de flesta som har typ 2-diabetes. Både sulfonureider och glitinider kan leda till att patienten drabbas av hypoglykemi. Risken är större vid användning av sulfonureider på grund av dess längre verkningstid och dessa bör därför undvikas till äldre patienter. Även risken för långvarig hypoglykemi är större hos äldre än hos yngre, bland annat eftersom förmågan att mobilisera antihypoglykemiska försvarsinsatser (adrenalin, kortisol, tillväxthormon, glukagon) sjunker med åldern. Risken för hypoglykemi ökar dessutom vid nedsatt leverfunktion, alkoholförtäring eller i kombination med NSAID. Alfaglukosidashämmare hindrar eller bromsar upptaget av socker från tarmen till blodet. Alfagukosidashämmare rekommenderas till överviktiga patienter och ska tas strax före eller i början av en måltid för att effekten ska bli så bra som möjligt. Vanliga biverkningar är gaser i magen och diarré. Dessa kan lindras genom att undvika alla slags sockerarter i maten. Läkemedelsgrupp: Verksam substans Preparatnamn Alfa-glukosidashämmare: Akarbos: Glucobay Biguanider: Metformin: Glucophage, Metformin Sulfonureider: Glibenklamid: Daonil, Euglucon, Glibenklamid recip Glimepirid: Amaryl, Glimepirid Glipizid: Glipizid Meda, Minidiab Glitazoner: Rosiglitazon: Avandia Pioglitazon: Actos Glitinider: Nateglinid: Starlix Repaglinid: NovoNorm Kombinationspreparat: Rosiglitazon+glimepirid: Avaglim Rosiglitazon+metformin: Avandamet 6
Blodet Antikoagulantia Antikoagulantia eller blodförtunnande medel verkar på flera sätt i kroppen. Vitamin K-antagonister och heparin påverkar blodets koagulationsfaktor. Heparin har en snabb blodförtunnande effekt och ges därför ofta intravenöst i dropp vid akuta situationer. Underhållsbehandling med Heparin ges i form av subkutana injektioner. Blodförtunnande läkemedel består också av så kallade trombocytaggregationshämmare vilka minskar blodplättarnas förmåga att klumpa sig samman. En vanlig typ av behandling är acetylsalicylsyra i låg dos som används för att förebygga exempelvis hjärtinfarkt och stroke. Några säkra positiva effekter av Dipyridamol (Persantin) är ej påvisade hos patienter över 70 år. Biverkningar på grund av preparatets vasodilaterande effekt (huvudvärk, yrsel, försämrad angina pectoris) är vanligt förekommande hos äldre vilket gör att preparatet bör användas med försiktighet. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Vitamin K-antagonister: Warfarin: Waran Heparinpreparat: Dalteparin: Fragmin Danaparoid: Orgaran Enoxaparin: Klexane Heparin: Heparin Leo Tinzaparin: Innohep Trombocytaggregationshämmande medel: Abciximab: Reopro Acetylsalicylsyra: Trombyl Acetylsalicylsyra + dipyridamol: Asasantin retard Bivalirudin: Angiox Dipyridamol: Persantin, Ilomedin Eptifibatid: Integrilin Klopidogrel: Plavix Tiklopidin: Ticlid Tirofiban: Aggrastat Medel vid anemi Järn som ges i tablettform kan interagera med andra typer av läkemedel såsom antibiotika och medel mot benskörhet. Olösliga kemiska föreningar bildas vilket minskar absorptionsförmågan av järn. Behandling med intramuskulär injektion kan i sådana fall vara att föredra. Om järntabletter fastnar i matstrupen kan de orsaka sår. Det är därför viktigt att patienten dricker ordentligt och inte ligger ner han eller hon tar tabletterna. 7
Vitamin B12 kan ges som intramuskulär injektion för att snabbt kunna åtgärda B12- brist, exempelvis vid symtom från nervsystemet. Underhållsbehandling kan ges antingen med tabletter eller injektioner var tredje månad. B12-brist kan ge låga folsyravärden. Vid samtidig B12-brist ska denna åtgärdas först innan behandling med folsyra inleds. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Medel vid järnbrist: Ferrofumarat: Erco-Fer Ferroglycinsulfat: Niferex Järn, tvåvärt: Duroferon Järn, trevärt: Venofer Järn, kombinationer: Ferritamin Vitamin B12: Cyanokobalamin: Behepan, Betolvex, Betolvidon Hydroxokobalamin: Behepan Folsyra: Folsyra: Folacin 8
Hjärta och kärl Glykosider (digitalispreparat) Digitalis har en svag positiv inotrop effekt, det vill säga har en stärkande effekt på hjärtmuskelcellerna och förlänger överledningen av hjärtats elektriska impulser från förmak till kammare. Dessutom erhålls en viss diuretisk effekt. Då betablockerare är väl så användbara som digoxin för att få frekvensminskning vid förmaksflimmer används digoxin allt mindre vid hjärtsviktsbehandling. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Digitalispreparat: Digoxin: Digoxin, Lanoxin Organiska Nitrater Nitraterna utvidgar kroppens blodkärl vilket i sin tur minskar blodtillflödet till hjärtat och därigenom hjärtmuskelns arbete. Det leder framförallt till att blodtillflödet till hjärtat avtar så att hjärtmuskelns arbete minskar. Nitroglycerin används vid akuta kärlkrampsanfall medan nitrater med lång verkan används för att förebygga kärlkramp. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Nitroglycerin: Glycerylnitrat: Glytrin, Minitran, Nitroglycerin, Nitrolingual, Nitromex, Suscard, Transiderm-Nitro Nitrater med lång verkan: Isosorbiddinitrat: Sorbangil Isosorbidmononitrat: Imdur, Ismo, Ismo Retard, Isodur, Isosorbidmononitrat Recip, Monoket Diuretika (urindrivande medel) Diuretika används vid hypertoni samt vid ödem av olika slag, exempelvis vid hjärtsvikt. Vid hjärtsvikt används diuretika framförallt för symtomlindring och intermittent självbehandling. Det finns flera olika typer av urindrivande medel. Gemensamt är att de ökar utsöndringen av natrium och vatten. Loop-diuretika har en kort halveringstid där effekten sätter in efter en halv till en timme med maximal effekt efter en till två timmar. I akuta situationer ges loop-diuretika i intravenös injektion. Biverkningar som trötthet och muntorrhet är relativt vanliga. Tiazider har en mjukare effekt. Dessa är speciellt lämpade hos patienter med hypertoni som etiologi till sin hjärtsvikt. Kombination av loop-diuretika och tiazider kan ibland ge en synergistisk effekt, men också elektrolytrubbningar. Kaliumsparande diuretika motverkar de förluster av kalium och magnesium som andra urindrivande medel kan ge. Risk finns dock för hyperkalemi, särskilt vid nedsatt njurfunktion och i kombination med ACE-hämmare som också har en kaliumsparande effekt. Aldosteronantagonister förhindrar bindningen av aldosteron, ett 9
hormon som deltar i regleringen av blodtrycket och är involverad i patofysiologin vid kardiovaskulär sjukdom. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Loop-diuretika: Furosemid: Furix, Furix Retard, Furosemid, Impugan, Lasix Retard Torasemid: Torasemid, Torem Tiazider: Bendroflumetiazid: Centyl-K mite, Salures Hydroklortiazid: Esidrex Kaliumsparande diuretika inklusive kombinationer: Amilorid: Amilorid Amilorid+hydroklortiazid: Bendroflumetiazid i kombination med kalium: Amilofem, Moduretic MSD, Normorix mite, Sparkal Centyl K mite Aldosteronantagonister: Spironolakton: Aldactone, Spironolakton Eplerenon: Inspra Betareceptorblockerare Betablockerare hämmare effekten av katekolaminer i samband med psykisk och fysisk stress. Detta leder till en sänkning av puls, blodtryck och hjärt-minutvolym. Betareceptorblockerare används vid hypertoni, angina pectoris, hjärtsvikt och vissa arytmier. Liksom med ACE-hämmare kan det ibland ta flera månader innan symtomförbättring erhålls. De allvarligaste biverkningarna av betareceptorblockerare är obstruktivitet hos patienter med astmatiska sjukdomar, vissa typer arytmier och försämring av hjärtsvik. Andra biverkningar är bradykardi, trötthet, kalla händer och fötter, ortostatism och mardrömmar. Äldre kan också drabbas av förvirring och andra störningar. Läkemedelsgrupp Substans Preparatnamn Beta-receptorblockerare, icke selektiva: Pindolol: Pindolol, Viskén Propranolol: Inderal, Inderal Retard, Propranolol Timolol: Blocadren Sotalol: Sotacor, Sotalol Beta-receptorblockerare, selektiva: Metoprolol: Metoprolol, Seloken, Seloken ZOC Atenolol: Atenolol, Bisprolol, Emconcor Alfa- och Betareceptorblockerande medel: Labetalol: Trandate Karvedilol: Carvedilol, Kredex, Karvedilol 10
Kalciumantagonister Kalciumantagonister består av två grupper preparat. I den ena gruppen ingår läkemedel som främst påverkar hjärtat genom att minska dess frekvens och slagstyrka. Den andra gruppen påverkar främst blodkärlen genom att utvidga dem. Gemensamt för båda grupperna är att de verkar genom att hindra flödet av kalcium genom dess kanaler i cellmembranen. Kalciumantagonister används vid angina pectoris, hypertoni och vissa arytmier. De vanligaste biverkningarna av dessa preparat är ankelödem, yrsel, huvudvärk och ansiktsrodnad. Äldre kan drabbas av förstoppning, ortostatism och försämrad hjärtsvikt. Läkemedelsgrupp Substans Preparatnamn Kalciumantagonister med övervägande kärlselektiv effekt: Amlodipin: Amlodipin, Norvasc Felodipin: Felodipin, Plendil Felodipin + metoprolol: Logimax Isradipin: Lomir, Lomir SRO Lerkanidipin: Zandip Nifedipin: Adalat, Adalat Oros Kalciumantagonister med direkt hjärtselektiv effekt: Verapamil: Isoptin, Isoptin Retard, Verapamil Merck NM Diltiazem: Cardizem, Cardizem Retard, Cardizem Unotard, Coramil ACE-hämmare ACE-hämmare motverkar den neuroendokrina aktiveringen och åstadkommer en kärldilatation såväl centralt som perifert. ACE-hämmare används främst vid hjärtsvikt där de är förstahandsbehandling och hypertoni. Med ACE-hämmare fås en förlängd överlevnad, symtomlindring, hemodynamisk förbättring, ökad arbetsförmåga samt mindre behov av sjukhusvård. De vanligaste biverkningarna av ACE-hämmare är ortostatism och hosta, som ibland kan vara mycket besvärande. ACE-hämmare kan också påverka njurfunktionen och saltbalansen. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn ACE-hämmare inklusive kombinationer: Cilazapril inkl hydroklortiazid komb: Inhibace, Inhibace Comp Enalapril inkl hydroklortiazid komb: Enalapril, Linatil, Renitec, Synerpril Fosinopril: Monopril Kaptopril: Capoten, Captopril Kinapril inkl hydroklortiazid komb: Accupro, Quinapril/Hydrochlorthiazid Alternova Lisinopril inkl hydroklortiazid komb: Lisinopril, Zestril, Zestoretic Ramipril inkl hydroklortiazid komb: Pramace, Ramipril, Triatec comp mite Trandolapril: Gopten Trandopril + Verapramil: Tarka 11
Angiotensin II-antagonister (ARB): ARB blockerar effekter av kroppens starkaste vasokonstriktor, angiotensin II. Resultatet blir en kärlvidgning och perifert motstånd och en ökad hjärtminutvolym. ARB framkallar mindre grad av hosta än ACE-hämmare. Stor prisskillnad finns mellan godkända preparat. ARB är dyrare än de äldre ACE-hämmarna varför ARB därför i första hand används vid intolerans mot ACE-hämmare. Allvarliga biverkningar av ARB är njurinsufficiens och angioödem. Vanliga biverkningar är ödem, hjärtklappning, klåda, hosta, illamående, diarré, ortostatism och nedstämdhet. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Angiotensin II-antagonister: Eprosartan: Teveten Irbesartan: Aprovel Kandesartan: Atacand Losartan: Cozaar Telmisartan: Micardis Valsartan: Diovan Angiotensin II-antagonister, kombinationer: Eprosartan + hydroklortiazid: Irbesartan + hydroklortiazid: Kandesartan + hydroklortiazid: Losartan + hydroklortiazid: Telmisartan + hydroklortiazid: Valsartan + hydroklortiazid: Teveten Comp CoAprovel Actand Plus Cozaar comp, Cozaar comp forte Micardis Plus Diovan Comp Lipidrubbningar Statiner är förstahandsval vid farmakologisk lipidreglering. Dessa har påvisad gynnsam effekt på aterosklerosprocessen hos koronarsjuka patienter. Statiner är den klass av läkemedel som ger den mest uttalade sänkningen av LDS-kolesterol. Totalkolesterol sjunker i allmänhet 20-60 procent, en sänkning som framförallt beror på en reduktion av LDL-kolesterol. HDLkolesterol stiger med cirka 5-10 procent. Statiner ska inte ges till patienter med nedsatt leverfunktion och försiktighet ska iakttas vid nedsatt njurfunktion. Statiner kan leda till myopati (muskelsmärtor). Resiner kan användas i kombination med statiner när behandlingsmålen inte uppnås med statiner i monoterapi. Följsamheten till behandlingen är ofta mindre god på grund av resinernas obehagliga smak och konsistens. Förstoppning, illamående och diffusa magbesvär är vanliga biverkningar. Nikotinsyrapreparat verkar genom att hämma frisättningen av fettsyror från fettväv och därmed triglyceridsyntesen i levern. Nikotinsyra ger dosberoende sänkning av triglycerider med 20-80 procent. Vid förhöjt LDL-kolesterol reduceras detta med 20-30 procent och totalkolesterol med 10-20 procent. HDL-kolesterol kan stiga med 10-20 procent eller mer. Nikotinsyra ger dessvärre nästan alla patienter problem med intensiv flush. Dyspeptiska 12
besvär är också vanliga. Andra biverkningar är nedsatt glukostolerans, förhöjd urinsyra samt lever påverkan. Fibrater är ytterligare en grupp lipidsänkande preparat. De kan ge gastrointestinala biverkningar såsom buksmärtor, illamående och diarré. Ökad risk för gallstenssjukdomar föreligger. Fibrater interagerar med warfarin och förstärker dess antikoagulantiska effekt. Ezetimib blockerar upptaget av kolesterol i tarmen. I monoterapi ger behandlingen cirka 15 procent totalkolesterolsänkning. Vid kombination med statin i låg dos och ezetimib ses en kraftfull plasmakolesterolsänkning. Biverkningarna är hittills få. Läkemedelsgrupp Verksam substans preparatnamn Statiner: Atorvastatin: Lipitor Fluvastatin: Lescol, Lescol Depot Pravastatin: Pravachol, Pravastatin Rosuvastatin: Crestor Simvastatin: Zocord, Simvastatin Resiner: Kolestipol: Lestid Kolestyramin: Questran, Questran Loc Nikotinsyra: Nikotinsyra: Niaspan Fibrater: Bezafibrat: Bezalip, Bezalip Retard Fenofibrat: Lipanthyl Gemfibrozil: Gemfibrozil Hexal, Lopid Ezetimib: Ezetimib: Ezetrol 13
Hormoner Kortisonpreparat De vanligaste kortisonpreparaten är glukokortikoiderna som bland annat reglerar energiomsättningen i kroppen. De spelar också en viktig roll för kroppens förmåga att hantera stress. Glukokortikoiderna har en inflammationsdämpande effekt i högre koncentrationer och hämmar även kroppens immunförsvar. Behandling med glukokortikoidpreparat är vanligt vid sjukdomar som astma, reumatiska sjukdomar och vissa typer av cancer. Glukokortikoider kan ge många biverkningar, särskilt vid användningen av starka preparat och lång behandling. Exempel på svaga glukokortikoider är kortison och hydrokortison medan prednisolon och betametason tillhör de starka. De senare kan ge osteoporos, försämrad glukostolerans, hypertoni, ödem, hud- och muskelatrofi, psykiska besvär, cushingliknande symtombild, hypokalemi och natriumretention. Upp till 50 procent av patienter med långvarig kortisonbehandling drabbas av frakturer. Bentätheten minskar det första året med cirka 12 procent och därefter med 3 procent per år. Skelettmassan minskar annars linjärt med en procent per år från och med 40 års ålder. Längre tids glukokortikoidbehandling hämmar den egna ACTH-produktionen och därmed kroppens egen produktion av kortikoider. Det är därför viktigt att behandlingen fasas ut långsamt för att inte ge patienten besvärande symtom. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Glukokortikoider: Betametason: Betapred, Celeston bifas Dexametason: Dexacortal Hydrokortison: Hydrokortison Nycomed Kortison: Kortisonacetat Metylprednisolon: Medrol Prednisolon: Prednisolon Prednison: Deltison 14
Medel mot inflammation och smärta NSAID/COX-hämmare NSAID (non-steroidal antiinflammatory drugs) eller så kallade COX-hämmare brukar delas in i COX-1 och selektiva COX-2-hämmare (coxiber). NSAID har huvudsakligen tre olika effekter: inflammationsdämpande, smärtstillande och febernedsättande egenskaper. COX-1- hämmare är dessutom blodförtunnande genom att motverka blodplättarnas sammanklumpning. Det finns ett antal olika NSAID-preparat och behandlingsindikationerna skiljer sig åt för respektive substans. Den som vill veta mer om respektive preparat och behandlingsindikationer hänvisas till FASS. NSAID kan ge upphov till många biverkningar. Genom sin irriterande effekt på magtarmslemhinnan kan behandling leda till illamående, dyspepsi, ulcussjukdomar och blödningar. Denna effekt är mer uttalad för COX-1-hämmare än selektiva COX-2-hämmare. Preparaten kan också påverka njurarnas genomblödning med nedsatt njurfunktion som följd eller utlösa/försämra en hjärtsvikt. NSAID kan också ge kognitiva störningar eller förvirring, särskilt hos äldre patienter. På grund av risken för allvarliga biverkningar och kliniskt riskabla interaktioner med NSAID-preparat skall behandlingen omprövas senast efter tre månader. Kronisk behandling skall undvikas. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn COX-1-hämmare: Dexibuprofen: Tradil Diklofenak: Diklofenak, Diklofenak T, Voltaren, Eeze, Flector, Voltaren T Diklofenak komb: Arthrotec, Artotec forte Ibuprofen: Alindrin, Brufen, Brufen Retard, Ibumetin, Ipren Ibuprofen, komb: Ardinex Indometacin: Confortid, Indomee Ketoprofen: Ketoprofen, Ketoprofen Retard, Orudis, Orudis Retard, Siduro, Siduro Retard, Zon Ketorolak: Toradol Lornoxikam: Xefo, Xefo Akut Meloxicam: Meloxikam, Mobic Nabumeton: Relifex Naproxen: Naprosyn, Naprosyn Entero, Naproxen, Pronaxen Piroxikam: Brexidol, Piroxicam Sulindak: Clinoril Tenoxikam: Alganex Selektiva COX-2-hämmare: Celecoxib: Celebra Etoricoxib: Arcoxia 15
Opioider Opioider är smärtstillande medel som verkar på det centrala nervsystemet. Denna grupp används främst när andra smärtstillande medel inte ger tillräcklig effekt. Vid behov av opioidanalgetika ska god smärtlindring med minsta möjliga sedering eftersträvas. Smärtintensiteten räcker inte som indikation för behandling med opioidanalgetika. Det viktiga är att smärttillståndet svarar på opioidbehandling. Sedering är inte liktydigt med analgesi. Opioiderna kan delas in i starka och svaga. Starka opioider är exempelvis morfin, oxykodon, hydromorfon och ketobemidon. Dessa preparat används vid svårare former av smärta, såsom vid cancer eller efter operationer. Svaga opioider är exempelvis kodein och dextropropoxifen. Dessa ingår ofta tillsammans med paracetamol eller acetylsalicylsyra i kombinationstabletter. Detta är viktigt att känna till för att undvika överdosering av paracetamol eller acetylsalicylsyra. Opioider kan orsaka många biverkningar där den vanligaste är förstoppning. Patienter som medicinerar regelbundet med starka opioider behöver därför samtidig obstipationsprofylax. Många blir också illamående av opioider. Dåsighet, yrsel, kognitiva störningar och förvirring är vanligt hos äldre patienter vid opioidbehandling, vilket i sin tur ökar risken för fallolyckor. Användningen av opioider kan dessutom leda till tillvänjning och beroende. Risken är större vid behandling med starka preparat. Längre tids opioidbehandling behöver fasas ut långsamt för att undvika obehagliga utsättningsbesvär. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Svaga opioider: Dextropropoxifen: Dexofen, Doloxene Dextropropoxifen, komb: Dexodon, Paraflex, Distalgesic Kodein, inkl komb: Citodon, Citodon forte, Kodein, Panocod, Treo comp Tramadol: Nobligan, Nobligan Retard, Tiparol, Tiparol OD, Tiparol Retard, Tradolan, Tradolan Retard, Tramadol, Tramadol Retard Starka opioider: Buprenorfin: Norspan, Temgesic Fentanyl: Actiq, Durogesic, Fentanyl, Matrifen Hydromorfon: Hydromorfon, Palladon Ketobemidon: Ketogan Novum Metadon: Metadon Recip Morfin: Depolan, Dolcontin, Unotard, Morfin Meda, Morfin Special, Morfinhydroklorid Oxikodon: OxyContin, OxyNorm Petidin: Petidin Ipex, Petidinhydroklorid Morfin + spasmolytika: Spasmofen Ketobemidon + spasmolytika: Ketogan Novum, Ketogan suppositorium 16
Lätta smärtstillande medel Till lätta smärtstillande medel räknas framförallt paracetamol och acetylsalicylsyra. Liksom NSAID är båda perifert verkande. Både paracetamol och acetylsalicylsyra är febernedsättande och smärtstillande medan paracetamol inte har någon effekt på inflammationer. Eftersom paracetamol inte irriterar magen, så som exempelvis acetylsalicylsyra och NSAID, är det ofta förstahandspreparat vid lättare smärttillstånd. Överdosering av paracetamol kan däremot ge mycket allvarliga leverskador och förgiftning. Brustabletter med paracetamol innehåller natriumbikarbonat och bör inte ges till patienter med hjärtsvikt eller njurinsufficiens. Acetylsalicylsyra ger liknande biverkningar som NSAID. Acetylsalicylsyra är blodförtunnande och ska därför inte ges till patienter som behandlas av andra blodförtunnande medel av typen warfarin. Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Anilider: Paracetamol: Alvedon, Alvedon forte, Panodil, Panodil Forte, Reliv Salicylsyraderivat: Acetylsalicylsyra: Acetylsalicylsyra, Albyl, Alka-Seltzer, Aspirin, Bamyl, Treo, Magnecyl 17
Nervsystemet och psykiatri Kolinesterashämmare Kolinesterashämmare används som symtomatisk behandling vid mild eller medelsvår Alzheimers sjukdom eller Parkinsons sjukdom (rivastigmin). Preparaten hämmar acetylkolinesteras vilket kan leda till en ökad aktivitet i kolinerga system. Behandlingseffekten vid Alzheimers sjukdom är dock måttlig och ofta svårvärderad. Biverkningar vid användning av kolinesterashämmare är vanliga. De kan yttra sig som perifera kolinerga besvär från framförallt mag-tarmkanalen (illamående, kräkningar, dyspepsi, diarré, aptitförlust, viktminskning). Risk finns för förvärring eller inducering av extrapyramidala symtom. Yrsel, tremor, muskelkramper, trötthet, urininkontinens och huvudvärk förekommer. Kolinesterashämmare kan dessutom ge psykiska biverkningar i form av hallucinationer, förvirring och agitation. Läkemedelsgrupp Substans Preparatnamn Kolinesterashämmare: Donepezil: Aricept Galantamin: Reminyl Rivastigmin: Exelon Medel vid parkinsonism Läkemedel mot Parkinsons sjukdom och läkemedelsutlöst parkinsonism kan delas in i antikolinerga och dopaminerga preparat. Extrapyramidala biverkningar som framkallats av neuroleptika behandlas huvudsakligen med antikolinerga läkemedel. Eftersom äldre är känsliga för antikolinerga läkemedel bör dessa preparat inte användas hos äldre. Besvärande extrapyramidala biverkningar bör istället kontrolleras med dosjustering av neuroleptika. Den grundläggande farmakologiska strategin för behandling av Parkinsons sjukdom är att stimulera dominreceptorer, antingen direkt eller genom hämning av nedbrytningen av dopamin. Typiska biverkningar av dopaminerga läkemedel är anorexi, illamående, kräkningar och ortostatism (perifera biverkningar) samt hyperkinesier och psykiska problem så som mardrömmar, sömnstörningar, synhallucinationer, konfusion, mani, hypersexualitet och psykos. Det är vanligt att patienten får stora fluktuationer i symtomlindring på grund av dosglapp. Läkemedlets effekt räcker alltså inte fram till nästa dos. Vid lång sjukdomsduration och längre tids medicinering med dopaminerga läkemedel uppstår ofta så kallade on-offsymtom, det vill säga snabba oförutsägbara växlingar (kan växla från en minut till en annan) mellan hypo- och hyperkinesi. För att undvika detta används ofta ytterligare ett preparat som stimulerar dopaminreceptorer men med andra verkningsmekanismer. Det kan röra sig om en dopaminagonist eller en MAO-B-hämmare som ökar mängden dopamin genom att hämma det enzym som bryter ned det. Biverkningarna av dessa medel liknar dem som finns vid L- dopabehandling. 18
Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Medel vid parkinsonism, antikolinergika: Biperiden: Akineton Trihexyfenidyl: Pargitan, Pargitan mite Medel vid parkinsonism, dopaminerga medel: Amantadin: Amantadinhydroklorid Bromokriptin: Pravidel Kabergolin: Cabaser, Kabergolin IVAX Levodopa + dekarboxylashämmare: Duodopa, Levodopa/Carbiodopa ratiopharm, Madopark, Madopark Depot, Madopark Quick, Madopark Quick mite, Sinemet Levodopa + dekarboxylashämmare + entakapon: Stalevo Pramipexol: Sifrol Ropinirol: Requip Rotigotin: Neupro Övriga dopaminerga medel: Entakapon: Comtess Rasagilin: Azilect Selegilin (MAO-B-hämmare): Eldepryl, Selegilin Merck NM Tolkapon: Tasmar Neuroleptika Neuroleptika är en mycket heterogen läkemedelsgrupp vars huvudsakliga och gemensamma effekt är blockad av D2-dopaminreceptorer. Preparaten används till att förebygga och motverka psykotiska symptom som hallucinationer och vanföreställningar. Bland äldre används neuroleptika bland annat vid psykotiska symtom och svår aggressivitet vid demenssjukdomar. Neuroleptika används också vid illamående och kräkningar, exempelvis vid cancerbehandling. De flesta neuroleptika påverkar även andra receptorer, vilket i sig förklarar varierande behandlingseffekter men också olika biverkningsprofiler. Flertalet neuroleptika har en dämpande och sederande effekt. Detta kan medföra kognitiva störningar, inte minst i behandlingen av äldre med demenssjukdomar. Andra vanliga biverkningar är bland annat dåsighet, muntorrhet, förstoppning och ortostatism. Neuroleptika delas in i hög- och lågdospreparat där högdospreparaten är mer antikolinerga medan lågdospreparaten istället kan ge fler extrapyramidala symtom. Neuroleptika skall främst användas vid psykoser och svår aggressivitet, inte som lugnande preparat och sömnmedel till äldre patienter. 19
Läkemedelsgrupp Verksam substans Preparatnamn Neuroleptika: Fentiazinderivat: Flufenazin: Siqualone Klorpromazin: Hibernal Levomepromazin: Nozinan Perfenazin: Trilafon, Trilafon prolongatum Proklorperazin: Stemetil Buturonfenonderivat: Haloperidol: Haldol, Haldol depot Indolderivat: Ziprasidon: Zeldox Tioxantenderivat: Flupentixol: Fluanxol, Fluanxol Depot Klorprotixen: Truxal Zuklopentixol: Cisordinaol Dibensodiazepinderivat: Klozapin: Clozapine Alpharma, Leponex Olanzapin: Zyprexa, Zyprexa Velotab Quetiapin: Seroquel Övriga neuroleptika: Aripiprazol: Abilify Dixyrazin: Esucos Risperidon: Risberdal Sertindol: Serdolect Lugnande medel De flesta lugnande medel tillhör gruppen bensodiazepinderivat. Dessa preparat dämpar ångest och oro och har även en muskelavslappnande effekt varför de kan användas i kramplösande syfte. Vissa patienter särskilt äldre kan reagera annorlunda på dessa preparat och istället bli aggressiva och uppvarvade. Bensodiazepiner kan ge biverkningar i form av muntorrhet, yrsel, muskelsvaghet och ataxi varför det föreligger ökad fallrisk vid användningen av dessa preparat. Risken är särskilt stor vid långverkande preparat som diazepam. Oxazepam har kortare verkningstid och är den enda bensodiazepin som rekommenderas till äldre vid exempelvis tillfällig oro eller ångest. Bland äldre finns en risk att drabbas av biverkningar i form av förvirring och kognitiva störningar vid användning av bensodiazepiner. Det finns också risk för tillvänjning och beroende. Längre tids regelbunden användning kan leda till besvärande utsättningssymtom varför försiktig nedtrappning bör ske. 20