TENTAMEN PSYKIATRI HT 2012 Med Facit 9 januari 2013 Termin 9, Läkarutbildningen Lund/Malmö Max 60 poäng Namn: ID-nr: OBS! Ange ditt kodnummer i rutan nederst på varje sida! Denna sida rivs av innan rättning då rättning sker anonymt!
1. Du tjänstgör som AT-läkare på psykiatriska kliniken i Halmstad. Överläkaren på slutenvårdsavd har bett dig att presentera anamnesen för en nyinlagd patient på veckans behandlingskonferens. Patienten är en 48-årig gift kvinna med två barn som arbetar som handläggare på kommunens näringslivsenhet. Hon hyperlipidemi och, sedan flera år en välreglerad hypertoni men i övrigt är hon somatiskt frisk. Patienten har tidigare vid fyra tillfällen med några års intervall behandlats p.g.a. recidiv i egentlig depression, Vid vart och ett av dessa tillfällen har depressionen bedömts vara av medelsvår grad. Hon har i stort sett kunnat hjälpas med behandling enbart via läkarkontakt på vårdcentralen. Vid det tredje tillfället remitterades hon till psykiatrisk öppenvård för bedömning men återremitterades till primärvården. Hon har inga suicidförsök i anamnesen. Efter varje tidigare depressionsepisod har patienten blivit helt återställd, kunnat förvärvsarbeta och fungera som förälder utan problem. Hon har vid varje episod svarat på behandling med olika typer av SSRI-preparat. Efter den fjärde depressionsepisoden har patienten kontinuerligt haft farmakologisk behandling med Cipralex (escitalopram). Nu har hon trots god compliance återinsjuknat i depression en femte gång. En möjlig belastande extern faktor är bekymmer för att en tonårsdotter upplever sig mobbad av sina klasskamrater. Förutom Cipralex har patienten på avdelningen blivit insatt på Oxascand (oxazepam) 10 mg x 3 mot ångest samt Nitrazepam (nitrazepam) 5 mg till natten mot sömnstörning. Hon har sedan tidigare Cipralex 20 mg samt Enalapril (enalapril) 10 mg 1x1 och Lipitor (atorvastatin) 40 mg 1x1. a. På behandlingskonferensen diskuteras alternativa antidepressiva farmaka. Vilka läkemedel av annat slag än SSRI-preparat kan det vara aktuellt att prova? Ge tre exempel på specifika preparat (varunamn eller generika) som inte tillhör gruppen SSRI. (3 p) Exempel: venlafaxin, mirtazapin, klomipramin, bupropion....... b. Ett alternativ till att byta till annat antidepressivt läkemedel är att föreslå ECT. Vilka av ovanstående läkemedel bör man i så fall överväga att sätta ut innan ECT-behandling påbörjas? (2 p) Oxascand.. Nitrazepam.. c. Vilka alternativa läkemedel kan du ordinera i stället för de utsatta (se delfråga b) under den tid behandling med ECT pågår? Ange ett preparat för vart och ett av de du ansett bör sättas ut före ECT (2 p) Oxascand.....byts till Theralen (alt Atarax, Lergigan). Nitrazepam..byts till Propavan (alt Nozinan).. 1
2. Du arbetar som AT-läkare på vårdcentral i Södertälje. Där träffar du Örjan, 42 år, på ett planerat besök. Örjan är byggnadsinspektör, gift och har en adoptivdotter från Sydkorea. Av journalen framgår att Örjan sedan drygt fem år tillbaka har kontakt med dr Forslund, ordinarie distriktsläkare på vårdcentralen. Örjan insjuknade i depression för drygt ett år sedan. Han svarade bra på behandling med Citalopram. Vid insättningen noterades övergående ångeststegring och illamående. Örjan blev bättre, men inte helt återställd på dosen 20 mg, varför dosen ökades till 40 mg/dygn. Han blev även behandlad med psykoterapi enligt IPT. Ett halvår efter insjuknandet mådde han bra. Det har nu gått ett år och patienten har fått tid hos dig eftersom dr Forslund är tjänstledig. Örjan berättar, att han mår bra, vilket han har gjort det senaste året. Du finner ingenting i aktuell anamnes eller i psykiskt status som talar för recidiv i depression, ej heller tecken på annan psykisk eller somatisk sjukdom. Han tar för närvarande Citalopram 20 mg 2 tabletter på morgonen. Vid dagens besök berättar han att han bestämt sig för att han vill sluta med citalopram, då han hoppas kunna fortsätta att må bra utan medicin. Ange tre punkter som är särskilt viktiga att tänka på i samband med planerad utsättning? (3p) Stegvis sänkning av dos (samt info om att utsättningssymtom kan uppkomma) Fortsatt aktiv kontakt med vårdcentralen för uppföljning Pat skall höra av sig tidigare om försämring, recidiv i depression 3. Tvångssyndrom kan manifesteras i form av tvångshandlingar och/eller tvångstankar. Det är inte ovanligt att det dröjer flera år efter att symtomen debuterat innan personer som lider av OCD kommer i kontakt med sjukvården och får prova behandling. a. Ge exempel på två olika slag av tvångshandlingar som är vanligt förekommande hos personer med OCD. (2p) Exempel: överdriven hygien med upprepad handtvätt; samlande på föremål med oförmåga att rensa ut och kasta; upprepad kontroll av spis, lås i ytterdörr.. b. Vad är utmärkande för sjukdomsinsikten hos vuxna med OCD? (1p) God sjukdomsinsikt..... 2
c. Ge exempel på två olika slag av psykiatrisk samsjuklighet som är vanligt förekommande vid OCD. (2p) Exempel: depression; annat ångestsyndrom; missbruk; personlighetsstörning; ätstörning... d. Ge exempel på ett farmakologiskt preparat med indikation OCD. (1p) Exempel: sertralin, citalopram, klomipramin.. 4. Ska akut konfusion handläggas primärt som psykiatrisk eller somatisk sjukdom? (1p) som somatisk sjukdom. 5. Diagnosen Demens bör inte sättas med mindre än att tillståndet har haft minst 6 mån varaktighet. Motivera varför det är viktigt ur klinisk synpunkt? (1p) Andra psykiatriska och/eller somatiska tillstånd kan ha liknande symtombild, men dessa kan vara övergående spontant eller vid adekvat behandling.. 6. Du är AT-läkare och arbetar som jourläkare vid den psykiatriska akutmottagningen i Östersund. Magdalena 30 år, söker tillsamman med en väninna som oroar sig för henne. Magdalena har för väninnan berättat att hon tycker livet är helt hopplöst, och att hon känner en gnagande ångest som hon inte kan komma undan. Hon hetsäter och kräks flera gånger varje dag, framförallt på kvällarna efter att ha ätit väldigt lite på dagarna. Hon har de två senaste månaderna dragit sig undan från vänner och vistas mest i sin lägenhet. Hon går endast ut för att gå på arbetet. Hon har inte känt sig glad, utan mest bara varit ledsen det senaste halvåret. Hon vet inte vad hon ska göra för att förbättra situationen. Vikt 55,7 kg, längd 167 cm (BMI 20). I ungdomen hade hon en period då hon bantade intensivt och gick ner mycket i vikt, förlorade sina menstruationer men var då aldrig i kontakt med sjukvården. För fyra år sedan behandlades hon vid vårdcentralen med antidepressiva läkemedel för depressiva besvär. 3
Vilken diagnos/diagnoser är mest trolig/troliga? (1p) a. Dystymi b. Anorexia nervosa c. Bulemia nervosa d. Anorexia nervosa och egentlig depression e. Bulimia nervosa och egentlig depression f. Egentlig depression g. Anorexia nervosa och dystymi h. Bulemia nervosa och dystymi i. Ätstörning UNS Svar: e. Bulimia nervosa och egentlig depression. 7. Vilket är förstahandval vid psykoterapeutisk behandling respektive farmakologisk behandling för patienten i föregående fråga (fråga 6)? (2p) KBT Fluoxetin (eller annat SSRI-preparat) 8. Ge exempel på fyra tillstånd, som kan utgöra en allvarlig psykisk störning i juridisk mening. (2p) Exempel: psykos, konfusion, mani, depression med suicidrisk, svår personlighetsstörning med impulsgenombrott av psykotisk valör..... 9. Vad är skillnaden mellan en vanlig intagning till sluten psykiatrisk tvångsvård och konvertering? (1p) Vid intagning enligt LPT krävs 1) en allvarlig psykisk störning, 2) ett oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård dygnet runt, 3) att pat motsätter sig vård eller saknar förmåga att ta ett välgrundat beslut. Vid konvertering är det dessutom obligatoriskt att det ska föreligga en akut fara för att pat allvarligt ska komma att skada sig själv eller annan person... 4
10. Vilken formell kompetens behöver man ha för att (5p) a. skriva vårdintyg? Legitimerad läkare b. fatta kvarhållningsbeslut? Läkare (i allmän tjänst) c. fatta intagningsbeslut? Specialist i psykiatri. d. fatta beslut om avskiljning? Specialist i psykiatri (anm: gäller efter att intagningsbeslut har fattats).. e. ansöka om fortsatt psykiatrisk tvångsvård? Specialist i psykiatri.. 11. Hur stor är sannolikheten (ange i procent) att man uppfyller kriterierna för en personlighetsstörning 2 år efter att man fått diagnosen? (1p) ca 50 %... 12. Nämn minst tre utmärkande drag för personer med antisocial personlighetsstörning. (3p) Exempel: manipulativ; oärlig; oansvarig; lättväckt aggressivitet; brist på ångerkänslor; hänsynslös; impulsiv..... 13. Vilken psykoterapiform ska du i första hand rekommendera för patienter med panikångestsyndrom? (1p) KBT.. 14. Du arbetar som AT-läkare på vårdcentralen i Småstad. Det är din sista månad innan legitimation. Sjuksköterskan knackar på din dörr och berättar om att Karin, mamma till Anna, 18 år har ringt. Hon är orolig för sin dotter som inte vill gå till skolan. Anna verkar ha vänt på dygnet. Hon har hela hösten klagat på att hon inte kan sova. Hon är trött och håglös när hon vaknar och har suckat uppgivet till sin mamma att det inte är någon idé att gå iväg, hon kommer ändå aldrig att lyckas. Mamma Karin är bekymrad över att hon inte får någon kontakt med sin dotter. Kanske Anna är ledsen över att Karin och Annas Pappa Rolf bråkar. Det handlar om att Rolf dricker på tok för mycket alkohol. Det är så jobbigt att leva med Rolf, förra året försökte han ta sitt liv, precis som hans egen far gjorde. Nu har Karin hittat en lapp som Anna skrivit där det står att hon inte längre vill leva. Karin ville ta med Anna till vårdcentralen idag men lyckades inte övertala henne. Du försöker ringa Anna men hon svarar inte. 5
a. Vilka riskfaktorer för suicid har Anna? Nämn sex stycken. (3p) Exempel: hopplöshet; uttryckt suicidtankar; sömnproblem; isolering; hereditet för suicidalt beteende; misstanke om depression eller annan psykisk sjukdom; social belastning i form av konflikt i hemmet..... b. Vilket av följande alternativ är det mest lämpliga att en läkare på vårdcentralen i första hand gör (1p) a. Ordnar så att Anna får tid på en allmänpsykiatrisk mottagning inom en vecka. b. Ombesörjer att en specialist i allmänmedicin gör hembesök hos patienten idag för vårdintygsbedömning. c. Ordnar så att Anna får en tid på vårdcentralen inom en vecka. d. Ringer polisen och ber dem åka hem till henne. e. Pratar med modern och ber henne uppmana Anna att ta sig till psykiatrisk akutmottagning för akut bedömning. Svar: b. Ombesörjer att en specialist i allmänmedicin gör hembesök hos patienten idag för vårdintygsbedömning.... 15. Carina är 30 år och söker vårdcentralen för nedstämdhet, trötthet och koncentrationssvårigheter. Livet känns hopplöst och hon har helt tappat sugen på precis allt. Hon har känt så här i över en månad. Du misstänker att hon är deprimerad och vill föreslå behandling med SSRI. Hon har inga kända allergier. Hon har ett opåverkat allmäntillstånd. Innan du sätter in läkemedlet behöver du veta mer om patienten för att inte göra mer skada än nytta. Vilka tre av följande är viktigast att ta reda på innan du sätter in SSRI? (1p) a. Misstanke om graviditet/amning? b. Hereditet för depression? c. Njursjukdom? d. Diabetes? e. Är patienten ångestbenägenhet med suicidtankar/planer. f. Har patienten haft tidigare tecken till hypomani/mani? g. Har patienten högt blodtryck? h. Patientens vikt Svar: a, e och f 6
16. Nämn för var och en av följande skattningsskalor, den situation där respektive skala gör störst nytta? (4p) MADRS-S uppföljning av deprimerad patients symtom ASRS MDQ SUAS-S screening av misstänkt ADHD hos vuxna screening av misstänkt bipolär sjukdom... uppskattn av suicidbenägenhet (kan ej ersätta klin bedömn!) 17. Du är psykiatrijour en lördag kväll och sjuksköterskan kommer med en lapp och ber dig ringa en kvinna som står på Lamotrigin och som är orolig över biverkningar. Hon har ingen journal på kliniken utan tillhör en privat mottagning vars journaler du inte kommer åt. Innan du slår numret hinner du tänka igenom följande: a. För vilket psykiatriskt ändamål används Lamotrigin? (1p) Stämningsstabiliserande vid bipolär sjukdom.... b. Du ringer upp kvinnan och får veta att hon har stått på Lamotrigin 200 mg dagligen i fyra veckor men nu har hon fått utslag på kroppen och hon minns något om att detta kunde vara farligt och att hon skulle ta kontakt med sjukvård. Hon brukar ta hela dosen på kvällen då hon blir lite trött av tabletterna och undrar nu hur hon ska göra ikväll. Vad ger du henne för råd/instruktioner (1p) Avstå från att ta tabl Lamotrigin ikväll; söka sjukvård akut om uttalade besvär, annars kontakta sin ordinarie läkare imorgon.. c. Vad är det för hudbiverkan man är rädd för när det gäller Lamotrigin? (1p) Stevens-Johnsons syndrom (SJS) eller Toxisk epidermal nekrolys (TEN).. 18. Du arbetar som AT-läkare på en ortopedisk vårdavdelning där en 54-årig kvinna är inlagd pga ryggsmärta. Hon har medicinerat med Anafranil (klomipramin) 150 mg dagligen sedan många år p.g.a. ett besvärligt tvångssyndrom men ökade dosen till 200 mg dagl för någon vecka sedan p.g.a. försämring av sitt psykiska mående. Utredning 7
av ryggen visar ett rejält diskbråck som sannolikt orsak till smärtan. Hon sätts in på Tramadol retard och efter ett par dagar är hon adekvat smärtlindrad på 200 mg dagl (fulldos). Samma dag som patienten planeras hem konstaterar man vid ronden att hon verkar lite konstig. Hon är osammanhängande, skakig och illamående och vid undersökning noterar man ett förhöjt blodtryck, temp 37,8 samt stegrade reflexer. a. Vad kan patienten ha drabbats av för tillstånd som är viktigt att utesluta/utreda och som kan ha koppling till hennes medicinering? (1p) Serotonergt syndrom.. b. Vad är den sannolika orsaken bakom detta tillstånd i denna patients fall? (1p) Kombinationen ökad dos tricykliskt antidepressivum samt insättning av tramadol (vars farmakodynamik inkl serotonerg aktivitet). 19. Du arbetar på en psykiatrisk vårdavdelning under din AT och på måndag morgon tar ni del av jourrapporten kring Lennart 38 år, som inkom under natten med ambulans och som nu ligger inlagd på LPT kvarhållning. Han är okänd för psykiatrin sedan tidigare, somatiskt frisk, vad han vet och bor med hustru och två barn, varav det yngsta nyligen opererats för hjärtfel vilket medfört mycket oro och stress. Lennart är ekonom och gruppchef på ett medelstort företag. För en vecka sedan åkte han på en ledarskapskurs, något han hade sett fram emot. Det blev dock inte som han hade tänkt sig, kursen var tuff och han sov väldigt dåligt under veckan och kände sig alltmer stressad. Han lyckades dock fullfölja kursen, men när han kom hem i fredag eftermiddags var han osammanhängande, och hustrun blev orolig för honom. I helgen har han inte sovit alls och igår ställde han sig i hallen och deklamerade att han var Ledaren. Hustrun blev orolig och försökte få honom att komma med till sjukvården, vilket misslyckades. Sent igår kväll gick Lennart ut utan ytterkläder i kylan (-17 grader) och knackade på hos grannarna för att rekrytera medarbetare till sitt nya ledaruppdrag. När hustrun försökte få in honom blev han upprörd och situationen blev ohållbar, varför hon kontaktade SOS. Lennart följde med ambulansen till akutmottagningen under vissa verbala protester, då han inte ansåg sig vara sjuk. Vid samtal med Lennart vid elva på förmiddagen är han redan förbättrad jämfört med inkomststatus. Han är trött och lite sluddrig (fick sömnmedicin som han tog emot sent på natten efter mycket övertalning). Han förstår inte själv vad som har hänt de senaste dagarna och kan inte riktigt redogöra för händelseförloppet eller nattens händelser. Han säger att han förstår att han behöver vård, men vill ändå helst hem till familjen och är osäker på hur länge han kan tänka sig att stanna kvar. Intagningsbeslut fattas, eftersom det bedöms vara alltför stor risk att Lennart annars skriver ut sig för tidigt. 8
Efter samtalet resonerar du, kontaktpersonen och överläkaren om lämpligt behandlingsupplägg för Lennart de närmaste dagarna. Välj det alternativ av följande som är viktigast att genomföra (1p) a. Medicinering med neuroleptika och anhörigsamtal med hustrun. b. Drogtest, fortsatt sömnmedicinering och lugnande medicin vid behov i ytterligare ett par dygn. c. Drogtest och anhörigsamtal med hustrun. d. Medicinering med neuroleptika, fortsatt sömnmedicinering och lugnande medicin vid behov. e. Anhörigsamtal och fler samtal med patienten för att försöka komma fram till vad som har utlöst psykosen. Svar: b. Drogtest, fortsatt sömnmedicinering och lugnande medicin vid behov i ytterligare ett par dygn.. 20. Du är AT-läkare vid psykiatrisk klinik och tjänstgör som nattjour fem dagar före julafton, när Dagfinn, 38 år, inkommer med poliser, vilka medför ett vårdintyg utfärdat av distriktsläkare, som bedömt patienten som psykotisk. Polis och distriktsläkare har tillkallats, då grannar till patientens 70-åriga mor funnit henne uppskrämd i trapphuset samtidigt som man hört att pat ropat högt och bultat i tak och väggar med en stenmortel inne i moderns lägenhet. Modern har berättat att pat för två månader sedan lämnade sin egen lägenhet och flyttade in hos henne. Enligt modern har han under denna tid inte tagit medicinen han är ordinerad. De senaste två veckorna har han enligt modern blivit mer misstänksam och inbunden samt inte längre velat lämna lägenheten. Du försöker med upprepade frågor få honom att berätta vad som inträffat, men han svarar inte, mumlar ibland för sig själv, ger ingen ögonkontakt utan tittar ner i golvet. Han lyfter ibland blicken mot taket och gör samtidigt cirkelformade rörelser med båda armarna sträckta uppåt. Du bestämmer dig för att en sista gång fråga honom vad som han hänt, varvid han plötsligt tittar på dig och frågar vill doktorn verkligen att jag skall berätta. Dagfinn beskriver sedan utförligt att han fått i uppgift att driva ut fuktfilurerna i vattenväggarna i moderns lägenhet till följd av att klimatförändringen på jordklotet. De smältande polarisarna orsakar fuktskador som hotar att rinnvattenrasera fastigheten. Modern skulle då krossas under raserimassorna när huset faller ihop. Patienten kan själv undkomma genom aquaevakuering men han väljer att följa påbudet. Du frågar vad påbudet innebär, och Dagfinn berättar då att visshetsväktaren har rensat hans tankar för två veckor sedan för att skärpa hans tanke- och koncentrationsförmåga, så att han skall klara att fullgöra sin plikt mot modern och mänskligheten. När du ber honom att beskriva hur tankerensningen gick till svarar Dagfinn att han märkte att han flera gånger plötsligt inte kunde tänka några tankar alls. Däremellan kom tankarna tillbaka och då kunde han tydligt höra sina egna tankar ljuda i skallen. Efter några dagar började han dessutom höra visshetsväktaren säga till honom hur han skulle driva bort vattenskadorna. Varje gång han lyckades med detta hörde han visshetsväktaren samtala med sina väktarvasaller varvid de högljutt berömde och beskrev för varandra Dagfinns skicklighet som vattenfördrivare och aquanaut. Pat bekräftar att han även under ert samtal kan höra visshetsväktaren tala till honom, när du frågar honom. Han blir förvånad över att du frågar, eftersom du också hört budskapet. Vid 9
genomläsning av journalen noterar du att Dagfinn vid upprepade tillfällen blivit inlagd efter medicineringsavbrott på eget bevåg. Symtombilden har varit likartad vid varje inläggning. Dagfinn fick diagnosen schizofreni för första gången för tio år sedan. a) Pat beskriver flera positiva psykossymtom som är mer specifika för schizofreni jämfört med andra primära psykossjukdomar. Ange tre. (3p) Exempel: bisarra vanföreställningar; neologismer; kommenterande rösthallucinationer; hörbara tankar; tankestopp.. b) Ge fyra exempel på specifika preparat (varunamn eller generika) inom gruppen neuroleptika med indikation schizofreni. (4p) Exempel: risperidon, perfenazin, haloperidol, olanzapin, quetiapin, aripirazol, klozapin..... c) Ge två exempel på extrapyramidala biverkningar av neuroleptika. (2p) Exempel: akatisi, parkinsonism, akut dystoni, tardiv dyskinesi........ d) Namnge ett läkemedel som kan reducera extrapyramidala biverkningar orsakade av neuroleptika. (1p) Akineton (biperiden).. e) Vilken receptor i CNS anses vara orsak till extrapyramidala biverkningar pga antagonistisk effekt av neuroleptika? (1p) Dopamin 2 (D2)-receptorn 10