Särskilt läkarutlåtande - för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabiliteringsåtgäder Datum Patientens personnummer 1(6) Läs först ifyllnadsanvisningarna på www.forsakringskassan.se/sjukvarden. Patientens namn Sänds till Försäkringskassans inläsningscentral SJK 839 88 Östersund Vår referens Om patienten inte är känd ska identiteten styrkas genom legitimationshandling med foto (SOSFS 1981:25) Medicinsk bedömning 1. Underlag till grund för utlåtandet Här antecknas den medicinska dokumentation som läkaren tagit del av Särskilt läkarutlåtande enligt 3 kap. 8a lagen om allmän försäkring 2. Sammanfattning av tidigare undersökningar av betydelse för nuvarande hälsotillstånd 3. Diagnoser Diagnoskod enl ICD 10 (enligt medicinskt underlag) (huvuddiagnos) minst tre positioner a 72641102 b c d 4. Anamnes Aktuell sjukdom
5. Status Aktuell undersökning, datum 2(6) 6. Diagnoser (som styrks genom dagens undersökning) Diagnoskod enl ICD 10 (huvuddiagnos) minst tre positioner a b c d Patienten är ofullständigt utredd avseende: 7. Kroppsfunktioner Resurser - återstående förmåga trots sjukdomen Hinder - aktivitetsbegränsning till följd av sjukdomen eller symtomen: ingen lätt måttlig svår total Styrks av objektiva undersökningsfynd ja delvis nej 72641202 Prognos(på ett års sikt) - patientens tillstånd kommer att förbättras oförändrat försämras Kommentar:
8. Psykiska funktioner Resurser - återstående förmåga trots sjukdomen 3(6) Hinder - aktivitetsbegränsning till följd av sjukdomen eller symtomen: ingen lätt måttlig svår total Styrks av objektiva undersökningsfynd ja delvis nej Prognos (på ett års sikt) - patientens tillstånd kommer att förbättras oförändrat försämras Kommentar: 9. Psykosomatiska symtom Resurser - återstående förmåga trots sjukdomen Hinder - aktivitetsbegränsning till följd av sjukdomen eller symtomen: ingen lätt måttlig svår total Styrks av objektiva undersökningsfynd ja delvis nej 72641302 Prognos (på ett års sikt) - patientens tillstånd kommer att förbättras oförändrat försämras Kommentar:
4(6) 10. Substansintag Läkemedel (preparat och dos): Tobak (ange vad och mängd): Alkohol (mängd per vecka): Droger (ange vad): Arbetsförhållanden 11. Yrke Heltid/deltid (%) Arbetslös Ja 12. Arbetsuppgifter (om arbetslös görs bedömningen mot arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden) Uppskattning av hinder för att utföra en arbetsuppgift ingen lätt måttlig svår total arbetsuppgift andel av arbetstid (%) Om arbetslös - gå direkt till punkt 14. 13. Arbetsuppgifter som är möjliga att utföra (helt eller delvis) efter 1) Behandling och konvalescens 2) Anpassning 72641402 3) Annat arbete hos arbetsgivaren - direkt omplacering
5(6) 4) Annat arbete hos arbetsgivaren - efter kompletterande utbildning Arbetsplatsbesök? Ja - av vem? om obehövligt annan anledning - ange vilken Arbetsgivarens synpunkter: Möjligheter till återgång i arbete 14. Resurser som kan tas tillvara i arbete 15. Vad talar emot återgång i arbete? a) Arbetssituation (fysisk och psykisk) 72641502 b) Omgivningsfaktorer c) Finns något skäl till att patienten inte kan vistas på arbetsplatsen? Ja - vilka?
Sammanfattning 16. Redogörelse för patientens beskrivning enligt sammanfattning i SASSAM Personnummer SASSAM ej gjord 6(6) 17. Läkarens sammanfattande uppfattning av patientens situation 18. Planering för återgång i arbete (nuvarande eller annat): 72641602 Patienten har givit sitt tillstånd att kopia av detta särskilda läkarutlåtande och SASSAM utredningen får lämnas till: Ja behandlande läkaren arbetsgivaren Ort och datum Underskrift