OMVÅRDNADSPROGRAM GYNONKOLOGI 2005 ÖREBRO-REGIONEN Programgrupp Wenche Järhede, Kliniken för Gynekologisk onkologi, Universitetssjukhuset, Örebro Lisa Nygren, Kliniken för Gynekologisk onkologi, Universitetssjukhuset, Örebro Bitti Bengtsson, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Barbro Hallberg, Centrum för Gynekologisk Onkologi och tumörkirurgi, Centralsjukhuset, Karlstad Elisabeth Oderönn, Centrum för Gynekologisk Onkologi och tumörkirurgi, Centralsjukhuset, Karlstad Maj-Lis Eriksson, Kvinnokliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Mariana Tenghed, Cytostatikaenheten, Lasarettet, Nyköping 1
2
INNEHÅLL INNEHÅLL... 3 INLEDNING... 4 INREMITTERAD PATIENT... 5 CYTOSTATIKA... 6 STRÅLBEHANDLING... 16 SMÄRTA... 20 NUTRITION... 27 SEXUALITET VID GYNEKOLOGISK CANCER... 34 RESURSER I PALLIATIV VÅRD... 38 VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE... 40 DOKUMENTATION OCH KVALITETSSÄKRING... 46 LITTERATURLISTA... 47 BILAGOR..49 3
INLEDNING För de patienter som årligen drabbas av cancer innebär det en stor livskris. De flesta patienter som påbörjar någon form av cancerbehandling uppvisar tecken på rädsla och ångest. Många har farhågor och föreställningar inför vad som kommer att hända, under den behandlingsperiod som väntar dem. Behandlingarna har ofta bieffekter, såväl fysiska som psykiska. Riktlinjer behöver därför utarbetas. Dessa riktlinjer skall leda fram till ett optimalt omhändertagande av denna patientgrupp. Vårt omvårdnadsprogram är utarbetat för oss i vår region, men som underlag har vi använt oss av Västra sjukvårdsregionens program, vilket vi givits tillåtelse till. Vi har använt det som stämmer överens med vår verksamhet, strukit en del och lagt till det som saknats. Med anledning av det har sjuksköterskegruppen i vår region, Värmland-Örebro-Sörmland, fått i uppdrag av klinikchefen i Örebro att utforma sådana riktlinjer i form av ett omvårdnadsprogram. Programmet vänder sig till befintlig och ny personal liksom elever. Det ska vara ett stöd i det dagliga arbetet, som utbildning och kvalitetssäkring och underlätta det väl fungerande samarbetet i regionen. 4
INREMITTERAD PATIENT Ställningstagande till behandling Patienter med gynekologisk cancer, som remitteras till Universitetssjukhuset i Örebro för att påbörja någon form av behandling, skrivs in på gynonkologens vårdavdelning. Ankomstdagen träffar patienten avdelningsläkare och sjuksköterska. Sjuksköterskan tar upp omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus, samt informerar patienten om den planerade undersökningen och förberedelser inför denna. Blodprover, EKG och ev. lungröntgen utförs inför undersökningen i narkos nästkommande dag. Patienten fastar från kl 24.00 och får ett mindre lavemang. En timme innan undersökningen ges premedicinering på avdelningen. Palpation i narkos, PIN, utförs nästkommande dag av ansvarig läkare som tar ställning till vilken behandling som patienten ska ha. Undersökningen tar ca 10 minuter och efteråt stannar patienten i uppvakningsrummet i cirka 1 timme, för att därefter återgå till avdelningen. Under eftermiddagen informeras patienten om undersökningsresultatet och framtida behandlingsupplägg av ansvarig läkare. De patienter som ska få strålbehandling, får göra en dosplanerings-ct på eftermiddagen och sedan åka hem. De återkommer efter en vecka för att starta strålbehandling. Ska patienten få cytostatikabehandling ges den dagen därpå. Fortsatta behandlingar ges antingen på USÖ eller hemsjukhuset enligt bestämda program. Behandlingsmetoder Behandling av cancersjukdomar sker på olika sätt. Idag finns huvudsakligen tre behandlingsmetoder: - Kirurgi. - Cytostatika och/eller hormoner. - Strålterapi. Metoderna kan användas var för sig eller som oftast i kombination med varandra. 5
CYTOSTATIKA Historik Vad som än väljs är målsättningen att uppnå bästa resultat, d.v.s. förlänga liv och/eller bevara livskvaliteten. Omkring 1930 upptäcktes en viss effekt av hormonbehandling vid enskilda cancerformer och efter andra världskriget inleddes behandling med cytostatika. Det visade sig att kemiska derivat av senapsgas, en stridsgas, kunde påverka tillväxten av vissa maligna tumörer. Det intensiva forskningsarbete som därefter startade har lett till att det nu finns många olika cytostatika att tillgå. Cytostatika verkar antingen ospecifikt eller cellcykelspecifikt med mål att skada cancercellerna så att de antingen dör eller hindras från att dela sig. Preparaten indelas i alkylerande ämnen, antimetaboliter, antibiotikatyper, mitoshämmare, platinumföreningar och andra cytostatika. Behandling Behandling med cytostatika sker: - Kurativt, för att bota sjukdom. - Adjuvant, som understödjande behandling. - Palliativt, för att lindra symtom. Vid kurativ behandling krävs en intensiv behandling med mindre hänsyn tagen till biverkningar, men vid palliativ terapi bör livskvaliteten vara avgörande för val av cytostatika, dosens storlek och behandlingens längd. Läkemedelsbehandling är som mest effektiv i de tidiga stadierna av cancerutvecklingen, när det totala antalet cancerceller är lågt, eftersom cellerna delar sig aktivt och är mer känsliga för läkemedelsbehandling då. Förutom svårigheterna att behandla en långt framskriden cancersjukdom kan även patientens allmäntillstånd vara försämrat. First-line-behandling är den första cytostatikaregimen patienten får efter att man ställt diagnos. Second-linebehandling är den andra cytostatikaregimen som ges vid progress under primärbehandling eller vid tumörrecidiv. Cytostatika kan ges som singelbehandling, enbart ett preparat, eller 6
som kombinationsbehandling, flera preparat tillsammans. Det är ofta värdefullt att kombinera substanser, som har olika verkningsmekanismer, antingen avseende fas i cellcykeln eller biokemisk process, detta för att reducera risken för uppkomst av resistenta celler, samt för att minska enskilda preparats biverkningar. Resistensutvecklingen sker oftast under pågående cytostatikabehandling, men det finns tumörer som är resistenta mot vissa preparat redan före behandlingens start, detta beroende på vissa genetiska förändringar i cancercellerna. Administrationssätten som används inom den gynekologiska cancervården är oftast intravenöst eller per oralt. Effekten av cytostatikabehandlingen utvärderas enligt Bil 1. Föreskrifter vid hantering av cytostatika Cytostatika ska blandas och administreras i slutna system. Dropp och slangar ska bytas i minsta möjliga mån så att risken för läckage kan elimineras. Droppet färdigställs i beredningsrum innan behandling ska ges. Ett natriumkloriddropp brukar inleda och avsluta behandlingen. Ordinerade doser ska alltid kontrolleras och vara relevanta. Preparaten ges enligt aktuella PM/behandlingsscheman som ska finnas på avdelningen. Blodvärden och eventuellt andra provtagningar ska vara kontrollerade och stämma överens med det aktuella PM/behandlingsschemat. Beredning Cytostatika ska beredas i skyddsbox, eller med annan teknik som är likvärdig ur skyddssynpunkt, för att skydda personal och omgivning för exponering. Personal som ska bereda cytostatika, ska ges handledning och utbildning av erfaren personal, tills de har uppnått egen säkerhet. Vid beredning av cytostatika ska skyddskläder användas såsom skyddsrock, ärmskydd och godkända handskar. Möjlighet till handtvätt och ögondusch ska finnas både där administrering och beredning sker. 7
Noggrann personlig hygien iakttas i samband med cytostatikaberedning. Handtvätt och spritning av händer samt byte av skyddsrock måste göras då spill förekommit. Säkerhetsföreskrifter ska finnas beträffande utrustning, användarinstruktioner, arbetsinstruktioner, hygienföreskrifter, skyddskläder och städinstruktioner. Numera görs beredning centralt av apoteken. Administrering En plastad skyddsduk läggs mellan patientens hud och cytostatikadroppet som eventuellt spillskydd. Det är viktigt att cytostatika kommer direkt in i blodbanan. Lämplig plats är underarmens översida. Handen är då fri och droppet hindras ej av en böjd armbåge. Efter att perifer venkateter satts, måste backflöde kontrolleras. Det ska dokumenteras i journalen var nålen sätts. Undersök båda armarna innan venkanyl sätts. Misslyckas insättandet av nålen ska alltid nästa nålsättningsförsök göras ovanför det förra, för att minska risken för eventuella extravasala skador. Nålen ska fixeras väl och innan cytostatika ges ska backflödet kontrolleras igen. Klagar patienten över smärta eller svullnad ska detta kontrolleras direkt, för att undvika extravasala skador. Se lokala anvisningar. Patienter som är svårstuckna och ska ha cytostatikabehandling en längre tid rekommenderas central venport. PM angående skötsel av central venport och CVK ska finnas på avdelningen. Se lokala anvisningar. Vid blodprovstagning direkt inför cytostatikabehandling är det bra om blodbanorna sparas och att provtagning sker kapillärt i möjligaste mån. Tänk även på att sätta venkanylen i andra armen om provtagning skett precis före cytostatikabehandling. Se lokala anvisningar. Uttömning Städrutiner bör finnas för omhändertagande av uppkastning och uttömning i samband med cytostatikaadministrering. Cytostatikapreparat har olika lång utsöndringstid. Se FASS. Cytostatika kan finnas kvar i blodet och utsöndras i urin, avföring och kräkning 8
upp till fem dygn efter avslutad behandling. Koncentrationen är dock låg. När utsöndringar och blod ska tas omhand under denna tid gäller följande: - Använd helst en långärmad skyddsrock. - Tag hand om utsöndringen omedelbart. - Spola ner det i toaletten eller spoldesinfektorn. Det späds ut och bryts ned snabbt. - Torka genast upp eventuellt spill och rengör ytan med rikligt med vatten. - Flergångsmaterial rengörs och desinfekteras i disk eller spolvatten. - För urin, avföring och blodprov gäller inga speciella rutiner utan det hanteras som vanligt. Viss cytostatika utsöndras via urinen och ger rödfärgad urin. Det är viktigt att patienten informeras om att toalettbesök görs som vanligt under och efter cytostatikabehandlingen. Spill Skulle cytostatika komma direkt på huden, skölj genast av med rinnande vatten cirka 10-15 minuter. Vid stänk i ögonen skölj genast med stora mängder vatten eller ögondusch. Skölj ända tills kontaktad läkare ger annan instruktion. Om kläder blivit kontaminerade av cytostatika eller annan uttömning ska dessa omhändertas för rengöring. Speciella vattenlösliga tvättsäckar bör finnas på avdelningen. Omhändertagande av berednings- och administreringsmaterial, se lokala anvisningar. Tänk på att cytostatika är som allra farligast intorkad och som dammpartiklar. Dokumentera tillbud. Biverkningar Behandling med cytostatika är en s.k. generell behandling, d.v.s. läkemedlet sprids till hela kroppen. Detta är en fördel då cancerceller som eventuellt har spridits från primärtumören kan behandlas. Nackdelen är att även kroppens friska celler och normala vävnader påverkas, framförallt de som växer snabbt. t.ex. benmärg, slemhinnor och hårceller. Dessa har dock en stor reparationsförmåga vilket innebär att biverkningarna försvinner en tid efter avslutad behandling. Graden av biverkningar som mäts, kan variera beroende på dos och typ av 9
cytostatika, dessutom reagerar olika personer olika på samma behandling. Innan behandling ska patienten informeras väl om cytostatikapreparatets egenskaper och biverkningar enl. checklista. Bil 2. Det finns en rad olika antiemetikapreparat för att förebygga/behandla illamående. Dessa preparat bör dessutom kombineras med kortikosteroider för att få bästa effekt. Antiemetikapreparat kan ge: Illamående och kräkningar Orsaken till illamående är främst läkemedlets stimulering av kräkcentrum i förlängda märgen, men även andra mekanismer kan inverka, t.ex. oro, ångest eller stark smärta. Kvinnor och yngre patienter besväras mer av cytostatikainducerat illamående än män och äldre personer, vilket eventuellt kan förklaras av att hormonella faktorer kan vara av betydelse. Åksjuka, graviditetsillamående eller en allmän benägenhet att må illa i olika situationer medför troligtvis ökad risk för illamående under cytostatikabehandling. Utgå från att alla patienter kan må illa av behandlingen och ge därför redan vid första kuren antiemetika i adekvat dos. Illamåendet uppkommer några timmar till några dagar efter cytostatikaadministreringen. Kombinationsbehandling ger ofta ökad risk för illamående och kräkningar. - Huvudvärk, som lindras med t.ex. paracetamol. - Förstoppning som lindras av laxantia att ta de dagar patienten intar antiemetika. Kortikosteroider kan, om dosen injiceras snabbt, ge en brännande känsla i underlivet. Den försvinner dock efter avslutad kortisoninjektion. Blossande ansikte dygnet efter behandling kan förekomma. Ökad aptit och svårigheter att sova är också vanligt. Vid otillräcklig effekt av antiemetika under pågående behandling kan man göra tillägg av andra preparat. Fördröjt illamående ses vid platinuminnehållande cytostatikaregimer. Denna typ av illamående är oftast svårare att behandla än det akuta illamåendet. 10
Omvårdnad Råd att ge för om möjligt minska och förebygga illamående: - Ät lite och ofta för att hindra att magen är tom. - Drick mycket, helst klara drycker. - Kolsyrade drycker liksom sura födoämnen kan minska illamåendet. - Kall mat tolereras ofta lättare än varm. - Undvik starkt kryddad mat och starka dofter. - Undvik älsklingsrätter för att inte i fortsättningen förknippa dem med illamående. - Ibland kan det vara bra att uppmana patienten att ta någon form av antiemetika före måltiden. Förstoppning/diarré Förstoppning eller diarré kan ibland förekomma som biverkan till cytostatikabehandling, men också orsakas av ändrade matvanor eller inaktivitet. Diarré vid behandling av gynekologiska tumörer förekommer inte så ofta som förstoppning. Förstoppningen beror oftast på antiemetikabehandlingen eller på att patienten äter mer flytande eller fiberfattig kost än normalt. Om patienten står på antiemetika ska laxantia sättas in. Omvårdnad vid förstoppning - Patienten bör uppmanas att dricka mycket. - Att äta mer fiberrik kost. - Att röra sig mer. - Att vid behov även ta laxantia. Omvårdnad vid diarré - Patienten bör äta ofta men upplysas om att måltiderna bör vara små och fiberfattiga. - Kryddstark eller gasbildande mat bör undvikas. - Patienten bör uppmanas att dricka mycket. 11
Håret Omvårdnad Flera cytostatikapreparat kan orsaka håravfall, helt eller delvis. Detta beror på att cellbildningen i hårsäckarna skadas, vilket leder till att de uppväxande hårstråna blir tunna, sköra och lätt går av. Det vanligaste är håravfall på huvudet men även övrig kroppsbehåring kan påverkas såsom ögonfransar, ögonbryn och könsbehåring. Håravfall sker oftast inom 2-3 veckor efter given behandling. Det kan komma plötsligt medan det i andra fall sker långsamt. Håravfallet är tillfälligt. Efter avslutad cytostatikabehandling växer håret ut igen. Ibland något mörkare, ljusare, lockigare eller rakare än det gamla. Ofta växer håret ut under fortsatt behandling, men denna nya hårväxt kan också ramla av. För att försöka minimera håravfallet kan kylmössa användas. Kylmössan kyler ner hårbotten så att blodcirkulationen minskar i huden och läkemedlet når då inte ut i hårsäckarnas fina blodkärl. Att tänka på i samband med cytostatikabehandling: - Använd milt schampo och mjuk hårborste. - Vänta med permanent, färgning och blekning av håret. - Vid ev. håravfall erbjuds patienten peruk. Det är lämpligt att prova ut denna innan håret ramlat av. Detta för att få den så lik det egna håret som möjligt. Peruk ordineras av läkare. Munhåla och tänder Cytostatikabehandling kan påverka ytepitelet i munhåla och svalg, vilket kan leda till irritation eller plågsamma sår i slemhinnorna. Trasiga tänder och proteser, som passar dåligt, ökar irritationen i munnen. Nedsatt salivproduktion kan dessutom främja uppkomst av karies. Det är mycket viktigt med god munhygien vid cytostatikabehandling, inte bara för att minska risken för sår och ömhet, utan även för att minimera risken att såren ger upphov till infektioner. 12
Omvårdnad Råd att ge för om möjligt minska besvär från mun och svalg: - Rengör tänderna noga, 3 ggr/dag, så snart som möjligt efter måltid. - Använd mjuk tandborste utan tandkräm. - Skölj munnen ofta med vatten. - Munvatten kan också vara uppfriskande och har även en viss bakteriedödande effekt. - Använd sockerfritt tuggummi för att stimulera salivproduktionen. - Saliversättningspreparat finns receptfritt på apotek, både som spray och gel. - Mjukgör läpparna genom att använda cerat. - Undvik sura födoämnen t.ex. apelsinjuice. - Ät mjuk mat som soppa, gröt eller välling. - Att suga på isbitar kan ha en bedövande verkan. Benmärgen De flesta cytostatika minskar benmärgens produktion av celler. Det är denna påverkan som begränsar dosen av läkemedel och även utgör den största risken för patientens hälsa. Innan cytostatikabehandling påbörjas skall patientens halt av röda blodkroppar, vita blodkroppar och blodplättar kontrolleras. Sjunker värdena för lågt kan detta innebära att nästföljande behandlingstillfälle kräver en dossänkning. Blodvärdena hinner oftast komma upp i normala värden till nästa behandling, men skulle så inte vara fallet kan behandlingen behöva flyttas fram tills blodvärdena uppnått en acceptabel nivå. Sänkning av dos görs utifrån speciella scheman. Vita blodkroppar, leukocyter, försvarar kroppen mot bakterier, svamp och virusinfektioner. En minskning av de vita blodkropparna skapar de vanligaste och allvarligaste biverkningarna. Nedgången är som störst 1 2 veckor efter cytostatikabehandlingen och sjunker då antalet till en alltför låg nivå, blir patienten mycket mottaglig för infektioner. Blodplättar, trombocyter, gör att blodet levrar sig och att sår kan läkas. Blir de för få i antal, leder det till ökad 13
blödningsbenägenhet främst från slemhinnorna i näsa, tandkött och vagina. Blåmärken och petekier små, röda, punktformiga blödningar under skinnet kan också uppträda. Risk finns även för större blödningar. Om vita blodkroppar går ner för mycket finns möjlighet att ge speciella läkemedel för nybildande av vita blodkroppar. Omvårdnad Patienten bör undvika personer med smittsamma sjukdomar och vara observant på tecken på infektion, t.ex. hosta eller feber över 38 grader. Informera patienten om att hon inte kan orka allt i samma tempo och omfattning som tidigare. Anemi behandlas om den är så svår att den: Utgör en hälsorisk eller ger försämrad livskvalitet. Hindrar patienten från att fortsätta sin cytostatikabehandling. Detta kan göras på två sätt: Blodtransfusioner, är oftast det enda alternativet vid akuta tillstånd. Effekten är dock kortvarig. Stimulering av benmärgens produktion av erytrocyter, med hjälp av läkemedel. Urinvägar Råd att ge för om möjligt minska besvär vid trombocytopeni: - Använd mjuk tandborste eller borsta inte tänderna alls utan skölj enbart munnen. - Snyt näsan försiktigt. - Ge akt på blåmärken eller röda märken i huden. - Undvik förstoppning. - Undvik acetylsalicylsyra som kan öka risken för blödning vid betydande trombocytopeni. När stora mängder tumörvävnad bryts ner under kort tid, frigörs rikligt med urinsyra. Detta kan ge njurskador och det är därför viktigt att patienten dricker mycket för att få en hög diures. Vissa cytostatikapreparat, i synnerhet platinumpreparat, är njurtoxiska. Aktuellt serumkreatininvärde skall föreligga vid varje behandlingstillfälle med dessa läkemedel. Har patienten en njurskada av andra orsaker med förhöjt kreatinin- 14
värde skall cytostatika som utsöndras via njurarna, ges med lägre dosering. En del cytostatikapreparat påverkar blåsslemhinnan skadligt och kan ge cystit. Ett specifikt läkemedel kan då ges för att skydda urinvägarna. Men även här är det viktigt att påpeka att patienten skall dricka mycket. Viss cytostatika kan färga urinen, t.ex. epirubicin som ger urinen rödaktig färg timmarna efter infusionen. Det är dock vanligt att den sexuella lusten minskar vid en cancersjukdom. Fruktsamheten försämras eller försvinner helt av sjukdom, operation och/eller cytostatika-behandling. Produktionen av könshormoner minskar eller bortfaller och menstruationen upphör. Yngre kvinnor får klimakterieliknande besvär såsom svettningar, blodvallningar och nedstämdhet. Omvårdnad Omvårdnad Se kapitlet om sexualitet vid gynekologisk cancer. Informera patienten om att urinen rödfärgas om hon får epirubicin eller doxorubicin. Uppmana patienten att dricka mycket. Könsorganen De flesta cytostatika påverkar slemhinnorna i kroppen. Detta innebär att slemhinnan i vagina kan bli torr, irriterad och lättblödande. Ofta är det inget hinder att man har ett normalt samliv eftersom problemen kan lindras med hjälp av geléer, salvor och bedövningsslem. Perifera nerver Cytostatika kan påverka perifera nerver t.ex. kan platinum eller taxaner efter upprepade behandlingstillfällen ge domningar och stickningar i händer och fötter. Oftast minskar detta successivt när behandlingen avslutas. Paclitaxel ger även atralgi och myalgi smärta från leder och muskler. 15
STRÅLBEHANDLING Ställningstagande till behandling Patienter som remitteras till USÖ, skrivs in av läkare och sjuksköterska på gynonkologisk vårdavdelning under två till tre dagar. Dag ett förbereds och informeras patienten om undersökning och behandling. Dag två sker en palpation i narkos varefter behandlingsupplägget bestäms. De patienter som ska strålas gör en del förberedelser inför strålbehandlingen och får sedan åka hem. De kommer sedan åter för behandling efter cirka en vecka. Extern strålbehandling Extern strålbehandling ges med hjälp av röntgenstrålning men med betydligt högre energi. Förberedelser Innan strålbehandling kan starta får patienten tid på simulator. Simulator är en röntgenapparat, där läkaren antingen med hjälp av genomlysning bestämmer var strålbehandlingen ska ges och hur stora fälten ska vara, eller så görs en datortomografi som underlag för en dosplan. Den används sedan för att ställa in behandlingsfälten. Behandlingen kan ges från flera håll, t.ex. fram- och bakfält eller fyrfältsteknik. Strålfälten markeras med tuschpenna och ersätts senare med små bläcktatueringar. Behandling Behandlingen tar från 1 vecka till mellan 5 6 veckor beroende på hur hög dos som vill uppnås. Vanligen ges en behandling per dag, måndag till fredag. Patienten kan vara inneliggande på vårdavdelning eller få sin behandling polikliniskt. Strålbehandlingen tar bara ett par minuter men varje patient har 15 minuter avsatt på strålbehandlingsapparaten. Patienten får ligga på en brits och personalen ställer in fälten efter de parametrar som bestämts på simulatorn. Personalen går sedan ut ur rummet och startar behandlingen. Patienten övervakas med hjälp av monitorer och mikrofon. 16
Under strålbehandlingstiden får patienten träffa doktor en gång i veckan för samtal. Blodstatus och vikt kontrolleras. Trötthet under strålbehandlingen är vanligt förekommande. De flesta patienter är dock sjukskrivna. Besvär med illamående kan lindras med salt mat och genom att äta flera små måltider. Vid behov ges antiemetika. Besvär från urinblåsan och urinröret kan förekomma i form av trängningar och sveda, liknande symtom som vid urinvägsinfektion. Vid behandling av vulva och vagina samt ljumskar kommer biverkningarna i form av hudreaktioner, som uppträder som rodnad, svullnad, sprickor och sår. Omvårdnad Biverkningar Biverkningarna kommer oftast efter ca tio behandlingar, främst i form av diarré. Tarmens slemhinna är känslig för strålning men graden av besvär är individuell. Det kan vara allt från obetydliga besvär till intorkning och behov av intravenös vätsketillförsel. Besvären avtar oftast inom ett par veckor efter avslutad behandling. Diarré behandlas med antidiarroika och vid svåra besvär kan man ge opiumdroppar. Det är viktigt att ge råd om kosten. Se avsnittet nutrition. För att lindra strålningsreaktioner i huden används NaCl-kompresser som är svalkande och klådstillande. Mjukgörande salvor används också, men det är viktigt att de torkas bort före behandlingen då det annars blir en förhöjd stråldos till huden. Om patienten efter ett tag tycker att det är påfrestande att behandlas polikliniskt p.g.a. trötthet, kraftig diarré eller illamående läggs hon in på vårdavdelning för allmän omvårdnad. Då hon oftast har nedsatt aptit är det viktigt med näringstillskott. Intrakavitär strålbehandling Behandlingen ges med hjälp av strålkälla, iridium 192. Strålkällan avger sin strålning konstant men ju äldre källan blir desto mindre strålning avger den per tidsenhet. När behandling inte ges förvaras strålkällorna i blyinfattade behandlingsapparater. Med denna behandling ges en hög stråldos lokalt. 17
Förberedelser och behandling På brachyterapiavdelningen ges behandling med iridium 192 högdosrat. Patienten ligger i gynstol och läkaren för in en applikator i vagina eller cervix. Applikatorn kopplas till behandlingsapparaten med slangar. Personalen sitter i ett manöverrum bredvid och ger behandlingen enligt den patientspecifika dosplanen. När behandlingen startar transporteras strålkällan som sitter på en vajer från behandlingsapparaten, genom kopplingsslangen upp i applikatorn i patienten. Personalen övervakar patienten via monitorer och mikrofon. När behandlingen är klar transporteras källan automatiskt tillbaka till behandlingsapparaten. Därefter går personalen in till patienten, kopplar bort slangar och tar ut applikatorn. Patienten får strålning i ca 3 15 minuter beroende på hur stort behandlingsområdet är och strålkällans ålder. Vaginal behandling med iridium 192 ges till patienter som opererats för corpuscancer eller cervixcancer. Det krävs inga förberedelser eller sedering. Efter en kort gynundersökning förs en avlång, slät plexistav upp i slidan. Staven kopplas till behandlingsapparaten och behandling ges till vaginas slemhinna. Behandling ges enligt speciella scheman beroende på diagnos och behandlingsupplägg. De patienter som även strålas externt får sin vaginala behandling parallellt en gång i veckan. Intrakavitär behandling med iridium 192 högdosrat ges till de patienter med cervixcancer eller corpuscancer som ej är opererade. Vid diagnosen cervixcancer sövs patienten av narkospersonal, då dilatation och införandet av applikatorn i cervix kan vara smärtsamt. Patienter med corpuscancer får en lokal bedövning cervikalt innan behandlingsapplikator sätts in. Biverkningar Biverkningarna är få och lokala. En del patienter får dock urinträngningar och vaginala flytningar efter behandling med iridium 192. Vid behandling i cervix och corpus kan det förekomma blödningar under de närmaste dagarna efter behandlingen. 18
Omvårdnad Det är mycket viktigt med information vid dessa behandlingar, då de kan verka skrämmande och plågsamma. Interstitiell strålbehandling Denna behandling ges till patienter med vulva- och vaginacancer. Oftast gäller det recidiv. klar tar doktorn ut de nålar eller slangar man behandlat genom. Biverkningar Cirka en vecka efter avslutad strålbehandling kommer lokala strålreaktioner i form av smärta, rodnad och svullnad. Besvären lindras med analgetika per os eller lokalbedövning. Förberedelser Omvårdnad Patienten förbereds som vid operation, tvättas och kläs sterilt, samt får en KAD. Därefter sövs patienten och doktorn sätter in ett antal nålar eller plastslangar i området som ska behandlas. Själva behandlingen sker i ett rum med blyinfattade väggar, när patienten är vaken. Sjuksköterskan informerar om förberedelser, behandling och biverkningar. Även den här behandlingen kan verka skrämmande och plågsam, varför noggrann och upprepad information är viktig. Från behandlingsapparaten kopplas sedan slangar till de nålar eller plastslangar som doktorn satt in. Under behandlingstiden som kan vara upp till sju dagar är patienten sängliggande och isolerad på rummet. Behandlingen ges under vissa tidpunkter med s.k. lågdosrat då patienten är ensam i rummet. Övriga tider går det bra att gå in till patienten. När behandlingen är 19
SMÄRTA WHO har klassificerat smärtbehandlingen som en av de fyra viktigaste områdena inom onkologin. WHO bedömer att god smärtlindring kan ges till närmare 90 % av patienterna med hjälp av olika analgetika. Resterande 10 % erhåller inte tillräcklig smärtlindring med hjälp av enbart analgetika. Kompletterande metoder behövs för att uppnå smärtlindring eller smärtfrihet, t.ex. strålbehandling, hormoner eller cytostatika. Definition av smärta Smärta är en obehaglig sinnesupplevelse, som starkt och specifikt känslomässigt engagerar oss, och som är utlöst av en verklig eller hotande vävnadsskada. Smärtan är alltid subjektiv. Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse ska varje patient betraktas som specialist på sin egen smärta. Smärtupplevelsen har alltid inslag av emotionella komponenter som t.ex. oro, ångest, depression, vilka förstärker smärtupplevelsen och sänker smärttröskeln. Smärtan leder också till dålig sömn eller sömnlöshet vilket i sin tur minskar koncentrationsförmågan och försvårar patientens sociala funktioner. Den fysiska smärtan ger också upphov till existentiell smärta. Målsättning med smärtlindring: - Smärtfria nätter. - Smärtfri dagtid i vila. - Smärtfrihet i rörelse. FYSISK PSYKISK Molvärk Oro Inflammation Ångest Rörelsesmärta Depression Spasm/kolik Neuralgi CANCERSMÄRTA SOCIAL EXISTENTIELL Förlust av: Framtidstro - Identitet Grubbleri - Kroppen - Vänner - Självkontroll 20
Huvudgrupper av smärta 1. Nociceptiv smärta I kroppens olika vävnader finns receptorer med varierande känslighet för olika typer av stimuli. Dessa receptorer kallas smärtreceptorer och utgörs av fria nervändslut i anslutning till kroppens smärtnerver. De aktiveras genom vävnadsskada eller hotande sådan. Nociceptorer förekommer i bl.a. skelett, senor, leder, fascia, muskler och hud. Nociceptiv smärta är vanligen vällokaliserad, konstant eller aktivitetsrelaterad. 2. Visceral smärta Visceral smärta är en annan typ av nociceptiv smärta, som förekommer när vävnad i inre organ är skadad. Tumörväxt här gör att nociceptorer aktiveras och ger visceral smärta. Vid ileustillstånd är visceral smärta vanlig. Smärtan upplevs som dov, djup, diffus och svårlokaliserad. - Yttre kompression av en nerv t.ex. till följd av kotkompression eller p.g.a. tumörväxt i anslutning till en nerv. - Direkt inväxt av cancerceller i nervskidan. Neurogen smärta upplevs ofta som svidande, brännande eller blixtrande. Smärtan strålar distinkt ut i t.ex. ett ben, i en arm eller längs ett revben. Samtidigt upplever patienten i motsvarande hudsegment en förändrad hudkänsla s.k. dystestesi. Normalt icke smärtsam beröring kan upplevas som smärtsam s.k. allodyni. Neurogena smärttillstånd är ofta mer svårbehandlade än nociceptiva. 4. Psykogen smärta Vid svår organisk sjukdom finns också många psykologiska faktorer inblandade. Smärtan utgör ett direkt hot mot patientens liv eller åtminstone en påminnelse om sådant hot. 3. Neurogen smärta Smärta av neurogen karaktär beror på en skada i en nerv, nervstam eller CNS. Två vanliga orsaker till neurogen smärta vid cancer är: 21