Dyspepsihandläggning i primärvården ur patientens perspektiv

Stockholms Läns Landsting Primärvård ST-projektarbete VESTA Höstprogrammet 2009 Dyspepsihandläggning i primärvården ur patientens perspektiv Författare Jelena Mossiaguine, leg.läk. ST-läk., Riksby VC. Handledare: Lars Agreus, professor, CEFAM 1

Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja där. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än hon gör, men först och främst förstå det hon förstår. Om jag inte kan det, hjälper det inte att jag kan och vet mer. Sören Kierkegaard 2

Sammanfattning Bakgrund: Dyspepsi är vanligt i befolkningen, och varje allmänläkare ser minst en patient i veckan. Vårdprogram finns framtagna, där det framgår att yngre ( 45 år) kan handläggas på olika sätt, samt framhålls vikten av att ge adekvat information. Dessutom poängteras större restriktivitet med syrasekretionshämmande behandling, eftersom den inte är kausal. Syfte: Att utreda om patienter med dyspepsi under 45 år upplever sig trygga efter en konsultation i primärvården. Metod: Validerad enkät avseende dyspepsi (GERDQ) med tilläggsfrågor distribuerade efter (1-flera månader) läkarbesök. Deltagande patienter: Totalt deltog 12 patienter i studien. Av dessa var 7 (58 %) kvinnor med medelåldern på 30 år och 5 (42 %) män med medelåldern på 35 år. Resultat: Majoriteten av de som sökt för dyspepsi angav att de inte fått något förklaring för sina besvär, och att de kände sig otrygga med sitt omhändertagande. De flesta hade fått syresekretionshämmande medicin förskriven. Detta inte ökade deras upplevda trygghet. De flesta patienterna utreddes inte alls. Slutsats. Studien är för liten för säkra slutsatser. Det förefaller som att patienter som söker för dyspepsi inte handläggs i enlighet med landstingens riktlinjer. Patienterna upplever ofta heller inte den trygghet som de borde kunna förvänta sig. 3

INLEDNING. Dyspepsi, definierat som ont eller obehag i övre delen av buken (epigastriet), uppkördhetskänsla eller illamående (1), förekommer hos 25 % av befolkningen, symtomen är ofta diffusa. Dyspepsi är ofta kroniskt, fluktuerande och intermittent och påverkar i många fall den drabbades livskvalité (2). Dyspeptiska symptom som inte orsakas av organisk sjukdom kallas funktionell dyspepsi och detta är den absolut vanligaste formen, även bland patienter som söker medicinsk rådgivning eller vård. BAKGRUND och PROBLEMFORMULERING. Etiologin till funktionell dyspepsi är okänd, och okänt är därmed också varför funktionell dyspepsi så ofta är kronisk (3). Vid bemötande av patienter med dyspeptiska besvär ställs allmänläkare ofta inför att bedöma diffusa symptom, och det är, om man bara frågar, ofta inte bara symptomens svårighetsgrad som gör att patienten söker läkare, utan även oro för svår sjukdom, annan oroande händelse eller oro hos anhörig (4).Vidare är det oklart varför vissa patienter upplever lindrande effekt efter läkarebesöket och andra inte (5). Sökbeteende och effekt av icke farmakologiska insatser av läkaren (eller annan terapeut) vid konsultationen för patienter med funktionell dyspepsi har inte studerats alls i samma utsträckning som vid t ex IBS (the irritable bowel syndome, colon irritabile). En del studier visar dock att det finns komorbilitet mellan funktionell dyspepsi och ångesttillstånd, men ofta inte med depression (6). Vissa studier visar att sociala och psykologiska faktorer bör beaktas vid handläggandet av funktionell dyspepsi (7). Livsstilsfaktorer och dietråd finns det inget vetenskapligt belägg för (3). Idag finns i praktiken ingen farmakologisk behandling som botar eller ens lindrar funktionell dyspepsi utöver placebo (3). Som allmänläkare gäller det att utveckla ett professionellt förhållningssätt till patientens återkommande och besvärande tillstånd. Med hänsyn till detta torde patientinformation och kunskap om eventuella lindrande effekter av läkarens handläggning för funktionell dyspepsi vara av största vikt för en lyckad medicinsk konsultation och ökad livskvalité för patienten. Man skulle därmed även kunna undvika doctor shopping om patienten blev trygg trots avsaknad av bot eller lindring. Hur hanterar patienten själv sina besvär? Många patienter har lindriga dyspeptiska besvär och uppsöker aldrig läkare (8). Dessa ägnar sig säkerligen åt egenvård med självutarbetade ändringar i matvanor och i livsstil. Potent magmedicin, även protonpumpshämmare (PPI), finns nu att köpa receptfritt, men tillgänglig magmedicin har endast effekt vid syraorsakade symtom, d.v.s. gastroesofageal reflux och någon gång duodenal- eller magsäckssår, men inte vid funktionell dyspepsi. Riklig informationen om dyspepsi finns tillgänglig på internet. Det är visat (9) att de som söker för funktionell dyspepsi skiljer sig från dem som inte söker, inte bara genom graden av dyspeptiska symptom, utan även genom upplevd varseblivning, symptomhantering ( cooping ), ångest, men mera sällan depression. 4

Gastroskopiundersökningar är inte alltid facit till besvären. En kvalitetskontroll av utförda gastroskopier i Stockholms Läns Landsting under två månader 2003 (10) visade att 60 % av inremitterade till gastroskopi uppvisade normalt fynd vid undersökningen. Ulcus ventrikuli och duodeni förekom i relativt liten utsträckning. Malignitet var ovanliga fynd och utgjorde endast några procent av alla undersökningar, och detta främst hos de äldre patienterna. Det finns inte mycket publicerat om huruvida en gastroskopi i sig ger lugnande effekt oavsett om man hittat någon organisk orsak till dyspepsi eller ej. En studie visar att så är fallet (11), men en annan (12) kan inte påvisa någon sådan tillfredställelse. Det har dock även visat att andra undersökningar än gastroskopi, som Helicobactertester, var lugnande/ingav trygghet om man bara förklarar vad man gjorde (13). Handläggning av funktionell dyspepsi ur läkares perspektiv. Som allmänläkare träffar man en mängd patienter med dyspepsi. Cirka tre procent av besöken i primärvården orsakas av dyspepsi och/eller gastroesofagal reflux (14). Majoriteten av dem som bestämmer sig för att söka läkare önskar snabb besvärslindring och en del vill bli utredda på grund av oro för allvarlig sjukdom (4). Patienter med outredd dyspepsi kan omhändertas på flera sätt. I praktiken tillämpas ofta så kallad empirisk handläggning, vilken i praktiken oftast innebär (ovetenskapliga) råd om kost, lugnande och förklarande besked, och ofta provbehandling med syrahämmande läkemedel. SBU avråder från sådan provbehandling (3), men en del utländska vårdprogram rekommenderar ett försök för utvärdering (15). Lugnande besked /förklaring till patientens dyspeptiska besvär/som enda åtgärd (utan medicinering) för patienter med funktionell dyspepsi är aldrig studerat som handläggningssätt (3). När man (i Stockholm och större delen av Sverige) väljer att utreda patienten remitteras denne oftast till en gastroskopi ( leta efter sjukdom hos alla och behandla bara de sjuka ) och sedan väljs behandling på basis av fynden. Ett annat handläggningssätt är Test & Treat, dvs. hos patienter under 45 års ålder efterfrågas alarmsymptom. Man kontrollerar förblödning, NSAID- och ASA- konsumtion, sedan kan man testa för riskfaktorn för magsår, Helicobacter pylori infektion ( leta efter en riksfaktor och ta bort den ). Indirekt diagnostik (utan gastroskopi) kan ske dels med serologi (pågående och genomgången infektion), där dock man får för många falskt positiva svar. Därför rekommenderas serologiska test endast för att utesluta pågående infektion. Bättre är då utandningstest och avföringstest vilka har mycket goda prestanda (över 95% sensitivitet och specificitet) och kan betraktas som likvärdiga. På Riksby vårdcentral har vi avföringstestet på laboratorielistan. Enligt SBU-rapporten 2007 visar studier som gjorts på utredningar på patienter med outredd dyspepsi ingen skillnad i symptomlindring mellan gastroskopi direkt och test & treat under ett år (evidensstyrka 3), men det senare sättet är hälsoekonomiskt klart billigare. Test & Treat rekommenderas i så gott som all internationell litteratur som förstahandsstrategi (15,16) och som handläggningsalternativ i Läkemedelsboken (17). 5

Ett annat handläggningssätt är där man gastroskopierar bara de som är positiva vid testning för Helicobacter pylori infektion ( Test & scope, gastroskopierar bara de som kan ha en sjukdom). Denna metod rekommenderas av hälsoekonomiska skäl inte av SBU eller Regionala vårdprogrammet. I dagens primärvård arbetar man ofta under tidsbrist och med begränsade kontinuitetsmöjligheter. Detta kan i sin tur leda till att allmänläkarkollegor väljer snabba och säkra åtgärder i dyspepsi- handläggning. Man väljer i större utsträckning medicinering som enkel utväg, ofta är man mycket frikostig med gastroskopier även hos de yngre. Regionala Vårdprogrammet för funktionell dyspepsi. I Regionala Vårdprogrammet för funktionell dyspepsi (2007) (18) påpekas vikten av patientinformation med syfte att få patienten att vara en trygg symptombärare. När utredning anses indicerad kan man hos yngre (<== 45 årsålder) utan alarmsymptom välja på gastroskopi eller på att utesluta riskfaktorer, bl. a. med test av Helicobakter pylori, det vill säga test&treat strategi. Alarmsymptom definieras som sväljningsbesvär, avmagring, ikterus, bukresistens, blod i avföringen, anemitecken, samt intag av NSAID/ASA (även låg dos) (18). I samtliga fall där man med endera strategin kommit fram till att patienten har funktionella besvär, vilket är den stora majoriteten av de yngre, måste man ta hand om patienten utan att egentligen ha någon medicin eller utsikt till slutgiltig bot att erbjuda. Det viktiga är att patienten upplyses om tillståndens karaktär, att det inte är farligt, att det kan återkomma och att man får lära sig att leva med besvären. Med andra ord; man ska lämna ett lugnande besked till patienten och inte ett recept, eftersom det inte finns någon medicin som kan förväntas hjälpa. Patientinformation och vinster med detta. En förklaringsmodell med lugnande besked till patienten kan bli en mycket kostnadseffektiv åtgärd då det förhoppningsvis kommer att minska doktor shopping, slentrianförskrivning av läkemedel samt antalet omotiverade gastroskopiundersökningar. SYFTE MED PROJEKTARBETET Med detta projektarbete vill jag även kvalitetsgranska hur vi följer Vårdprogrammets rekommendation, framförallt avseende informationen till patienter med dyspeptiska besvär på Riksby vårdcentral. Projektet fokuserar på patienter under 45 år utan alarmsymptom. Jag vill studera hur patienter efter olika handläggningssätt känner sig tillfredställda med vårdåtgärd och upplever graden av trygghet därav. 6

METOD Med retrospektiv design studerades samtliga journaler avseende förekomst av dyspepsi, buksmärtor och förskrivning av syrasupprimerande mediciner (protonpumpshämmare, PPI, H 2 -receptorantagonister, H 2 -blockare ) hos patienter i åldern 18-44 vid Riksby vårdcentral år 2009. Urval Inklusionskriterier: Alla patienter utan exklusionskriterier i ålder 18-44 år som sökte och fått diagnos Dyspepsi K30-P, Buksmärta R10 (inkluderande Epigastralgi R 10.1,) eller fått förskriven PPI eller H2-blockare ATC kod A02BC respektive A02BA under året 2009. Inklusionen gjordes med hjälp av Rave. Patienterna valdes från Profdoc med sökkriterier enligt ovan med hjälp av Joker i Rave 3 i form av personnummer. Exklusionskriterier: Hos dem som uppfyllde inklusionskriterierna gjordes manuell sökning efter följande exklusionskriterier: Skyddsmedicinering för NSAID och/eller ASA, gastroesofageal reflux eller buksmärtor som vid journalgranskning visade sig ej vara relaterat till dyspepsi, samt alarmsymptom & tecken (anemi, blod i avföringen, sväljbesvär, avmagring, ikterus, bukresistens). Till de utvalda patienterna postades ett validerat frågeformulär om symptom och livskvalitet (GERDQ) (19). Till GERDQ lades dels frågor angående vårdkonsumtion validerade för Vårdguiden (Landstingets webbsida för patienter). Vi lade även till fyra frågor om patienten kände sig trygg ( reassured ) med handläggningen. Tilläggsfrågorna validerades pga projektets tidsram endast genom face validity : en kollega kunnig i gastroenterologi, en lekman samt en patient med dyspepsi engagerades. Efter samråd med dessa gjordes språkliga justeringar samt fokuserade frågorna motsvarande deras erfarenhet och besvärsupplevelser. Vi valde ordet trygg som beskrivning av patientens personliga upplevelse av besöket. Det finns inget riktigt bra sammanfattande ord på svenska för reassured, men vi formulerade meningarna på ett sådant sätt att de vid valideringen uppfattades enligt våra intentioner. Detta förklaras även i patientinformationen. Frågeformuläret är bifogat som Appendix 1. I varje brev fanns dessutom ett informationsbrev om syftet med studien, samt att det var helt frivilligt att svara, att inget skulle skrivas i journalen om uteblivet svar, samt att alla svar skulle behandlas avidentifierat (Appendix 2). Patienterna blev vid behov påminda en gång genom telefonuppringning med nytt utskick till dem som accepterade. Från början planerades att flera vårdcentraler skulle ingå för att öka patientunderlaget. Vi fann dock ingen som var motiverad att delta pga av tidsbrist, samt skulle deltagande av flera vårdcentraler troligen (beroende på metod) kräva etiskt tillstånd pga överföring av patientdata mellan olika vårdcentraler. 7

Etiska överväganden Patienterna blir tillfrågade om att medverka i något som inte har med ordinarie journalföring att göra. Frågor om känslor och upplevelser kan dock uppfattas som personliga, men är ändå relevanta att efterfråga eftersom de är centrala för utfallet av en konsultation. Deltagandet är dock helt frivilligt. All data förvaras oidentifierbart genom att det omkodas från personnummer till studienummer på hemmavårdcentralen. Studien är begränsad till en vårdcentral och går under Landstingets regler för kvalitetskontroll, varför etiskt tillstånd ej behövdes. Statistik Powerberäckning visar att vi behöver 65 (58 +7 extra för drop outs) patienter i varje arm (ej gastroskopi gastroskopi, ej patientinformation-patientinformation) för att vi med en power på 80% och ett alpha på 0,5 ska kunna hitta en skillnad i trygghet på 50% respektive 75% av de tillfrågade. Univariata parametriska och icke parametriska tester kommer att användas liksom i tillämpliga fall logistisk regression. All data var binominala utom ålder och grad av trygghet ( otrygg, ganska trygg, trygg, vid dikomotisering ganska trygg + trygg samanslaget). För univariat analys användes Pearson χ 2 test eller, om någon av variablerna var n< 5, Fishers exakta metod. Logistiksregression användes för analys av samband med graden av trygghet, och ålder och kön involverades även om de var insignifikanta vid univariat analys. För signifikansprövning användes ett p< 0.05. (På grund av materialets storlek användes inte alla de avsedda metoderna). RESULTAT Totalt uppfyllde 29 patienter inklusions- men inte exklusionskriterierna. Av dessa var 17 (59 %) kvinnor med medelålder på 31 år och 12 (41 %) män med medelålder 32 år. En patient (en man) hade flyttat varför brevet kom i retur. Totalt besvarade 12 av de möjliga 28 (43 %) enkäten. Av dessa var 7 (58 %) kvinnor med medelåldern på 30 år och 5 (42 %) män med medelåldern på 35 år. Av dem som inte svarade (n=16) var 10 (62 %) kvinnor med medelåldern på 33 år och 6 (38 %) män med medelåldern på 29 år. Det var inte någon statistisk signifikant skillnad mellan icke-svarande och svarande avseende könsfördelning och ålder. Andra socioekonomiska skillnader gick inte att utvärdera utifrån journaldata, då sådana data saknades för flertalet. Den genomsnittliga perioden mellan tiden för läkarbesök och dagen som patienten fyllde i enkäten var 4-5 månader. Av de 12 svarande angav 9 patienter positiva svar på någon av enkätens frågor avseende förekomst av dyspepsi (ont, obehag eller brännande känsla i maggropen) under den senaste veckan före enkäten skickades. Tre av patienterna svarade aldrig för förekomst och 8

symptom. Detta kan bero på att enkätens frågor angående förekomst av dyspepsi var fokuserade på besvär den senaste veckan. Åtgärder vid konsultationen Övergripande trygghet med besöket I Tabell 1 framgår hur patienterna övergripande värderade tryggheten av hela konsultationen beroende på vad som var första och ibland enda åtgärd. Sammanfattningsvis uppgav sig 4 patienter vara otrygga, 3 ganska trygga och 4 trygga efteråt, en patient svarade inte på frågan om trygghet. Antalet patienter i studien var för litet för att kunna besvara huvudhypotesen huruvida gastroskopi eller test&treat ingav mest trygghet. 9

Tabell 1: Graden av upplevd trygghet vid olika typer av handläggning beroende på vad var första åtgärd i konsultationen, samt övriga insatser vid respektive handläggning. Första åtgärd efter n Lab PPI/H2 Information Grad av trygghet konsultationen (ExHp) Information endast 0 0 0 N.A. - PPI/H2B Provbehandling 8* 0 8 1 (R) otrygga n=4 ganska trygg n=2 trygg n=1 ej svarat n=1 Gastroskopi 1 0 1 (O) 0 trygg Test&Treat 1 0 1 ( O ) 0 ganska trygg Enbart expektans 1 0 0 0 trygg Test &scope 1 0 1 (R ) 1 trygg *Varav 6 patienter fått PPI (Omeprazol) och 2 patienter H 2 -blockare (Ranitidin) N.A.= Not applicable, ej tillämpligt), (R) - Ranitidin, (O) -Omeprazol. 10

Upplevd trygghet av konsultationens delmoment. En patient fick Hp-diagnostik som första åtgärd och han var ganska trygg med detta trots att han inte fått någon förklaring och att han kände sig otrygg med utskriven medicin. En patient fick såväl Hp-diagnostik och en efterföljande gastroskopi som första åtgärd och han var trygg med detta. Han fick även förklaring och medicin (Ranitidin) och kände sig ganska trygg med de sistnämnda åtgärderna. En patient fick gastroskopi som första och enda åtgärd och han var trygg med detta. Han kände sig sedan ganska trygg trots att han inte fick någon förklaring till sina besvär. Nio patienter utreddes inte alls. Ingen av de 12 patienterna utreddes med blodprov. Förklaring Ingen av patienterna har fått information och förklaring till sina besvär som första åtgärd. Tio av de 12 patienterna uppgav sig inte ha fått någon förklaring till sina besvär. Sju av dessa 10 uppgav sig otrygga pga detta, trots att alla fått en syrahämmande medicin utskriven, sammanlagt (6 Omeprazol, 1 Ranitidin). Medicinering Åtta patienter har fått mediciner utskrivna som första åtgärd, 6 av dessa fick Omeprazol och 2 patienter fick Ranitidin. Fyra av dem som fått Omeprazol kände sig otrygga med detta, 1 av dem som fått Omeprazol var ganska trygg och 1 svarade ej på frågan om tryggheten. En av patienterna med förskriven Ranitidin kände sig ganska trygg och den andra uppgett sig vara trygg med detta. Enbart expektans En av patienterna har varken fått någon åtgärd eller medicin och ändå uppgett sig vara trygg med detta. Övrigt En av de 12 hade även upprepade gånger sökt med diagnosen Ångesttillstånd. Denna patient fick Omeprazol utskrivet men kände sig dock otrygg med detta. Patienten var aldrig undersökt och hade inte heller fått någon förklaring till sina besvär. Ingen av de 12 svarande hade mediciner (NSAID,ASA) som är kända för att kunna ge dyspepsi och därför fick heller ingen rådet att sluta med dessa mediciner. DISKUSSION Resultaten baseras på ett mycket litet antal patienter, och att resultaten bör tolkas med mycket stor försiktighet. Det går inte generalisera angående slutsatser,men om man ta i beräkningen det som angivits av de 12 patienter som deltog i studien visar huvudresultaten samanfattnigsvis att majoriteten av de patienter som under 2009 sökt för dyspepsi på Riksby 11

vårdcentral angivit att de inte fått något förklaring för sina besvär, och att de kände sig otrygga med sitt omhändertagande. De flesta av patienterna hade dessutom fått syresekretionshämmande medicin förskriven, mest PPI och på tveksam indikation, och i strid med vårdprogrammets intentioner. Det noteras att detta inte ökade deras upplevda trygghet i de flesta (4 av 6) fallen. De flesta patienterna utreddes inte alls. Vi använder termen trygg för att avspegla en övergripande personlig upplevelse av en konsultation som upplevs som förklarande och omhändertagande och att patienten känner sig nöjd med förklaringarna trotts att besvären kan bestå. Vi har använt ett väl validerat instrument, GERDQ, för frågor om symtom och livskvalitet (19). Våra tilläggsfrågorna till GERDQ är dock bristfälligt validerade. Av praktiska skäl utfördes endast en enkel face validity test med lekmän och yrkeskunniga. Face validity betyder att dessa läser igenom frågorna och ger synpunkter på om de avspeglar det vi är ute efter och är skrivna på ett förståeligt sätt. En potentiell svaghet är valet av ordet trygghet ( reassurence ), vilket ingick som huvudvariabel i vår frågeställning. Ordbetydelsen i frågorna poänterades vid face validity processen. Ett problem är att det är svårt att validera frågor kring människans känslor och upplevelser. Patienter har olika uppfattningar om vad trygghet är, och har olika behov därav för att känna sig nöjda. Det skulle därför behövts mer fördjupande personliga intervjuer av kvalitativ typ med patienter före validering. En annan svaghet är att det gått en tid mellan konsultationen och undersökningen med GERDQ. Då dyspepsi varierar, även över kort tid, (20) kan detta ha lett till missuppfattning eller undervärdering från patientens sida eftersom besvären kan ha minskat eller försvunnit och patienten kanske inte alltid kom ihåg hur det var. Vid påminnande telefonsamtal angående enkäten har flera patienter även uppgett andra orsaker för varför de inte fyllt i enkäten. Framförallt tidsbrist men även svårigheter att uttala sig om begreppet trygghet. Man kan konstatera att ordvalet troligen inte är optimalt, men efter långa diskussioner för studien kom vi inte på något bättre. Nöjd ligger nära till hands men är ändå inte det vi är ute efter. Vi vet inte om patienterna sökte för första gången för sina besvär, varför det negativa i antalet som inte utreddes alls kanske övervärderas. En (osäker) uppskattning efter journalgenomläsningar är dock att minst hälften av de som inte utreddes inte sökt vård tidigare. En styrka med studien, är att det är ett försök till att se handläggningen av dyspepsi från patientens perspektiv och även få fram vikten av förklaring för patienter symptom och dess (förhoppningsvis) lugnande effekt som åtgärd. Denna aspekt är dåligt studerad, kanske för att läkemedelsbolagen som finansierar studier inte är så intresserade av denna aspekt. Antalet patienter i studien var för lågt för rimliga statistiska beräkningar. Detta berodde på att färre patienter än förväntat sökt för eller registretats för dyspepsi år 2009. Vi räknade med att ca 3% av besöken i primärvården är för besvär från övre magtarmkanalen (21), vilket skulle motsvara ca 300 patienter besök under året på vårdcentralen, men så var alltså inte fallet. Vi planerade därför att utvidga studien till andra vårdcentraler, men dessa avböjde på grund av tidsbrist och kanske ointresse. En enkel metodik med flera vårdcentraler skulle dessutom 12

kräva etiskt tillstånd (om avidentifierade data kunnat levereras bedömdes studien kunna göras utan etiskt tillstånd, men ingen hade tid hjälpa till med en mer omständig metodik). Enligt rekommendationer från VESTA-kommitten beslöt vi att begränsa undersökningen till min egen vårdcentral. Antalet patienter i studien blev då för lågt för rimliga statistiska beräkningar. Studien är liten och kan därför inte användas för säkrare generalisering. Det är dock inte osannolikt att patienter med besvär som ofta är funktionella inte får någon förklaring som dem kan ta till sig fullt ut och bli trygg trots ofta kvarstående besvär. Det är även känt att patienter med dyspepsi ibland har andra orsaker än symptomgraden till varför dom söker (4). Sjukdom i omgivningen, rädsla för allvarlig sjukdom i magen som orsak eller rädsla för t ex hjärtbesvär kan vara det som är orsaken till varför man söker just nu (4). Man har i andra studier sett att det finns skillnad mellan dem som har dyspepsi och söker respektive inte söker läkare. Doktorns av patienten upplevda förståelse för symptomen och andra skäl för att söka vård var en förutsättning för att möta patienternas behov på ett effektivt sätt. Patienterna var mindre benägna att konsultera om de kände att deras läkare bagatelliserade deras symptom. Lägre socioekonomisk status och Helicobakter pylori-infektion var associerad med fler konsultationer för dyspepsi (22). Hittills publicerade studier ger inga belägg för att syrahämmande, motorikstimulerande eller Helicobakter pylori-eradikerande behandling skulle vara av något avgörande värde för patienter med funktionell dyspepsi (3). Den troligaste orsaken till att det inte har gått att finna någon verksam behandling mot funktionell dyspepsi är att etiologin är okänd. Att patienterna ofta kände sig otrygga efter att ha fått syrahämmande medel bekräftar verkningslösheten hos den förskrivna medicinen. Medvetenhet om dessa olika faktorer kan vägleda läkaren till en mer effektiv strategi än en som grundar sig på läkemedelsbehandling ensam. Jag vill exemplifiera detta med vad en patient skrivit på enkäten vid sidan om jag sökte för dyspepsi, men fick ingen undersökning eller förklaring och kände mig otrygg med detta, liksom med att jag ändå fick medicin (Omeprazol). Jag bytte vårdcentral på grund av missnöje, och fick avsevärt mycket mer hjälp/bättre bemötande hos min nya husläkare. Enligt Medicinska program arbetets (MPA s) vårdprogram (18) rekommenderas ovillkorligen gastroskopiundersökningen för patienter över 45 år vid nydebuterad dyspepsi pga den ökade cancerrisken hos äldre. Denna studie fokuserar därför på åldersgruppen 18 och 44 år. I denna åldersgrupp inträffar i Sverige ca 15 fall av magsäckscancer per år (23), och harmlös dypespsi är här inget vedertaget symptom på en botbar cancer (24). Här finns även test & treat rekommenderat alternativ till gastroskopi vid behov av utredning och åtgärd. Sammanfattningsvis handlägger vi inte patienter som söker för dyspepsi på Riksby vårdcentral i enlighet med de riktlinjer som landstinget tagit fram, vare sig vad det gäller information, möjlighet till alternativa utredningar samt adekvat indikation för medicinering. Patienterna upplever ofta inte den trygghet som de borde kunna förvänta sig efter ett besök i primärvården. Resultaten bör dock tolkas med mycket stor försiktighet. Det önskvärt att studien gör om i större skala för att vi skulle kunnat grunda oss även på statistsik signifikant resultat och med detta bättra våran omhändertagande av patienter med funktionell dyspepsi. 13

Referenslista 1. Drossman DA, Corraziari E, Delvaux M, et al. Rom III. The Functional Gastrointestinal Disorders. ed. r, editor: McLean, VA: Degnon Associates; 2006. 2. Aro P, et al. Quality of Life Impairment in Community Subjects with Functional Dyspepsia Defined According to the ROME III Criteria. Gastroenterology. 2009; DDW: Abstract S1215. 3. SBU rapporten (2007). Dyspepsi och reflux. Rapport 185. 4. Lydeard S, Jones R. J R Coll Gen Pract. Factors affecting the decision to consult with dyspepsia: comparison of consulters and non-consulters. 1989:J R Coll Gen Pract 39:495-8. 5. Agreus L, Nicholas J, Talley, Adrian Sheen et al. Predictors and Non-Predictors of Symptom Relief in Dyspepsia Consultations i Primary Care. Digestiv Diseases 2008;26:248-255. 6. Agréus L et al.dyspepsia: current understanding and management. 1998:Annu Rev Med49:475-93. 7. Ålander T. et al. Psychological illness is commonly associated with functional gastrointestinal disorders and is important to consider during patient consultation: a population-based study. BMC Med. 2005;3:8. 8. Jones R. Dyspeptic symptoms in the community. Gut. 1989;30(7):893-8. 9. Cecilia Cheng,PhD. Seeking Medical Consultation:Perceptual and Behavioral Characteristics Distinguishing Consulters and Nonconsulters With Functional Dyspepsia. Psykosomatic Medicine 62:844-852(2000). 10. Hulcrantz R. Fokusrapport Gastroskopier. Stockholms läns landsting 2007. 11. Ingela Wiklund,MSc,PhD et al. Does endoskopy have a positive impact on quality of life in dyspepsia? Gastrointestinal Endoscopy 1998. 47:449-54. 12. Van Kerkhoven LAS et al. Endoscopy and reassurance in functional dyspepsia. Endoscopy 2006; 38:879-885. 13. Sonnenberg A, Vakil N. The benefit of negative tests in non-ulcer dyspepsia. Med Decis Making. 2002;22(3):199-207. 14. Agréus L, Borqvist L et al. The cost of gastro-oesophageal reflux disease, dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden. Pharmacoeconomics. 2002;20:347-55. 15. The NICE report. Dyspepsia - Managing dyspepsia in adults in primary care: NICE 2004. http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byid&r=true&o=10950 14

16. Rubin GP et al. The Management of H. pylori infection - Guidelines from the ESPCG. Eur J Gen Pract. 1999; 5:98-104. 17. Läkemedelsboken 2009-2010. Apoteket AB, Stockholm, Sweden. 18. Agréus L, Hellström P, Hultcrantz R, Krakau I, Lagergren J, et al. Regionalt Vårdprogram: Övre gastrointestinala besvär-vårdprogram för dyspepsi och gastroesofageal reflux. Stockholms Läns Landsting 2007 19. Jones R, Junghard O, Dent J, Vakil N et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Sep 8;8:8. 20. Bolling-Sternevald E, Aro P, Ronkainen J et al. Dig Dis. Do gastrointestinal symptoms fluctuate in the short-term perspective? The Kalixanda study. 2008:Dig Dis 26:256-63. 21. Agréus L, Borgquist L. Pharmacoeconomics. The cost of gastro-oesophageal reflux disease, dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden. 2002:Pharmacoeconomics 20:347-55. 22. Hungin AP,Hill C,Raghuanath. Systematic review:frequency and reasons för consultation för gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 15 (30(4)): 331-42. 23. SCB-statistik http://192.137.163.49/sdb/can/resultat.aspx) 24. McColl K. Am J Gastroenterol. CON: Endoscopy is not necessary before treating Helicobacter pylori in patients with uncomplicated dyspepsia. 2007:Am J Gastroenterol 102:474-6. 15