NEPI-rapport: NEPI. Blodfettsänkande läkemedel. - effekter av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets genomgång februari 2009

NEPI Nätverk för läkemedelsepidemiologi NEPI-rapport: Blodfettsänkande läkemedel - effekter av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets genomgång februari 2009 NEPI är en oberoende stiftelse inrättad genom beslut av Sveriges riksdag 1993. Stiftelsen NEPI har ett brett nätverk inom hälso- och sjukvården, apoteksväsende, universitetsvärld, läkemedelsföretag och myndigheter. Enligt stadgarna ska NEPI "främja forskning och utveckling främst inom områdena läkemedelsinformation, läkemedelsepidemiologi och läkemedelsekonomi. Läs mer på www.nepi.net 1 (44)

INNEHÅLL Uppdraget 3 Förkortningar och förtydliganden 4 Jävsdeklaration 6 Sammanfattning 7 Bakgrund 9 TLV:s genomgång och beslut 12 Analys 16 Diskussion 39 Slutsatser 42 2 (44)

UPPDRAGET Enligt Överenskommelse om statens ersättning till landstingen for kostnaderna för läkemedelsförmånerna 2009-2010 mellan Socialdepartementet och Sveriges kommuner och landsting gäller: ska SKL senast den 1 mars 2010 skriftligen och muntligen redovisa vilka åtgärder som har vidtagits av landstingen för att öka följsamheten till TLV: s beslut från februari 2009 om begränsad subvention för läkemedel vid behandling av blodfettsrubbningar. Redovisningen ska ayse åtgärder som vidtagits från och med juni 2009 till och med december 2009. I samband med ovan angivna redovisningar, den 1 mars respektive 30 juni 2010, ska SKL kommentera och förklara utvecklingen vad gäller följsamheten till TLV: s beslut om begränsad subvention för aktuella läkemedel. Analysen ska grundas på uppgifter från läkemedelsregistret. Med anledning av detta fick Stiftelsen NEPI den 3 februari i uppdrag från SKL att utreda och rapportera vad som avsågs i sista stycket ovan. Arbetet har genomförts under stor tidspress för att kunna redovisas inför socialdepartementet 2010-03-01 och dessutom parallellt med redan tidigare åtaganden. Särskilt krävande har framtagande av nya rapporter för att besvara de specifika frågeställningarna som önskats besvaras. Rapporten har krävt en stor arbetsinsats i form av särskild programmering samt validering och anpassning i flera steg. Detta arbete har Andrejs Leimanis, Socialstyrelsen, förtjänstfullt prioriterat och hans insats har varit helt nödvändig för genomförande av denna rapport. En annan komplicerande faktor har varit det faktum att enligt dagens regelverk för Läkemedelsregistret så krävs det tillstånd från berörda företag för att få hämta ut detaljerade rapporter som berört substanser som endast haft en tillverkare eller generalagent. Sådana tillstånd har inhämtats från företagen Pfizer, Astrazeneca samt MSD för produkterna atorvastatin (Lipitor), rosuvastatin (Crestor) respektive ezetimib (Ezetrol) för vilka särskilt detaljerade analyser genomförts. För snabbt och vänligt tillmötesgående kring detta tackas särskilt Johan Brun, Pfizer; Lisa Lidholm och Mikaela Bruhammar, Astrazeneca samt Ulf Janzon, MSD. Rapporten inklusive vissa fördjupade analyser redovisas också på Stiftelsen NEPI:s hemsida 1. Linköping 2010-06-01 Mikael Hoffmann, Chef för stiftelsen nätverk för läkemedelsepidemiologi, NEPI 1 http://www.nepi.net 3 (44)

FÖRKORTNINGAR OCH FÖRTYDLIGANDEN ATC Anatomisk Terapeutisk Kemisk klassifikation av läkemedelssubstanser 2 AIP AUP DDD Apotekens inköpspris. AIP + den av TLV fastställda handelsmarginalen bestämmer apotekens utförsäljningspris, AUP. Apotekens utförsäljningspris. Det pris läkemedlet kostar direkt över disk till kund. Består för läkemedel inom förmånen av patientens egenavgift samt förmånskostnad. Måttenheten DDD (Defined Daily Dose, Definierad DygnsDos) är den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av en vuxen vid medlets huvudindikation. Om möjligt anges DDD i mängd aktiv substans. När det inte är möjligt, t ex för fasta kombinationer av fler läkemedel, anges DDD i enheter, det vill säga tabletter, milliliter etc. Måttet DDD är ett tekniskt mått som fastställes av WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology i Oslo. DDD för två olika läkemedel inom samma läkemedelsgrupp anger inte automatiskt vilka doser som har jämförbar effekt (är ekvipotenta). Ska skiften mellan läkemedel eller kostnaden för en behandling jämföras mellan två läkemedel måste i varje fall det säkerställas att DDD för läkemedlen motsvarar samma behandlingseffekt. PDD LFN TLV Måttenheten PDD (Prescribed Daily Dose) är inte entydigt definierad. Den beskriver den under en viss tidsperiod och till en viss patientgrupp faktiskt genomsnittligt förskrivna dosen. Den kan också tolkas som den över tid faktiskt genomsnittligt uthämtade dosen vilken då tar hänsyn till patientens uttagsföljsamhet. Läkemedelsförmånsnämden 2002-2006, nu TLV. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 3, före detta Läkemedelsförmånsverket, LFN. Läkemedel kan namnges på många skilda sätt. De två vanligaste är det internationellt erkända substansnamnet samt det varumärkesskyddade handelsnamnet. Vid receptförskrivning i Sverige gäller att handelsnamnet skall anges. I praktiken sker dock för läkemedel där patentet gått ut ett utbyte enligt särskilda regler till billigaste tillgängliga av Läkemedelsverket bedömda som utbytbara generiska alternativ. I denna skrift anges substansnamnen med gemen begynnelsebokstav och handelsnamn med versal. I löpande text anges när så är lämpligt bägge enligt följande modell: substansnamn (Handelsnamn), t ex atorvastatin (Lipitor) 2 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. http://www.whocc.no/ 3 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. http://tlv.se/ 4 (44)

Läkemedelsstatistik är hämtad dels från Läkemedelsregistret 4 vid Socialstyrelsen (individbaserade läkemedelsutköp på recept från apotek i Sverige) och dels i form av aggregerad försäljningsstatistik från Apotekens Service AB genom verktyget Concise 5. Informationen från läkemedelsregistret är uthämtad som aggregerad information utan koppling till enskild individ. Läkemedelsregistret innehåller uppgifter om läkemedel, förbrukningsartiklar och livsmedel som expedierats mot recept eller motsvarande på apotek från 1999 och framåt. Registret innehåller uppgifter om den expedierade varan (identitet, mängd, pris) och datum för expediering. Uppgift finns också om huruvida apoteket bytt ut läkemedlet mot ett generiskt eller parallellimporterat läkemedel; dessa uppgifter finns med sedan den 1 oktober 2002. Patientens kön, ålder och folkbokföringsort (län, kommun, församling) samt personnummer finns i registret från och med juli 2005. Det finns också uppgifter om totalkostnad, kostnad för läkemedelsförmånerna och patientens egenavgift. Vidare finns uppgifter om förskrivarens yrke (läkare, tandläkare etc) och specialistutbildning, liksom vissa egenskaper hos den arbetsplats som förskrivit läkemedlet (ägarform, vårdform, verksamhetsinriktning). Observera att man inte kan identifiera förskrivare eller arbetsplats. Uppgifter om dosering finns, men i fritext en form som inte medger enkel statistisk bearbetning. Mer information om möjligheterna med, och reglerna för tillgång till, Läkemedelsregistret finns i en särskild skrift från registrets 4-årsjubileum 6. Apotekens Service AB ansvarar för att samla in, upprätthålla samt leverera statistik över läkemedelsförsäljningen i Sverige. I statistiken ingår, förutom varor som ingår i läkemedelsförmånerna, även läkemedel som tillhandahålls mot recept utan att omfattas av läkemedelsförmånerna, läkemedel som tillhandahålls utan recept, läkemedel som tillhandahålls slutenvården och läkemedel som tillhandahålls mot rekvisition. Insamling sker dagligen från samtliga apoteksaktörer, mottagare är i första hand myndigheter och landsting samt till viss del även läkemedelsindustrin, apoteksaktörer, massmedia och allmänhet. Concise är Apotekens Service AB:s nationella statistiksystem för uppföljning av läkemedel. Concise är ett webbaserat statistiksystem, som utgörs av ett datalager med kuber. Syfte är att tillhandahålla nationell statistik på ett snabbt och lättillgängligt sätt. För access till Concise krävs att avtal tecknas mellan landstinget och Apotekens Service AB. När avtal är tecknat registreras användaren i systemet och erhåller konto (användarnamn och lösenord). 4 http://www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/lakemedelsregistret 5 http://www.apotekensservice.se/vardaktorer/vad-vi-for-er/statistik/ 6 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-11-1 5 (44)

JÄVSDEKLARATION Rapportören (MH) har inget jäv i förhållande till berörda företag eller intresseorganisationer men var däremot suppleant i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket under tiden för genomgången av blodfetter. I samband med nämndens arbete förde rapportören fram en från majoriteten avvikande åsikt kring hantering av enskilda doser av atorvastatin och rosuvastatin (i linje med reservation från nämndledamoten Ellen Vinge 7 ) men deltog ej i det avslutande beslutet. 7 http://www.tlv.se/upload/beslut_2009/bes090211-lipitor.pdf, sidan 6 6 (44)

SAMMANFATTNING Denna rapport kring effekterna av TLV:s genomgång av blodfettsänkande läkemedel visar att den stora delen 120 av 170 miljoner kr av de beräknade besparingarna av att utesluta atorvastatin (Lipitor) 10 mg inte har kunnat uppnås. Däremot har andra besparingseffekter uppnåtts under perioden dels genom marknadens egen dynamik och dels genom andra beslut av TLV i samband med genomgången. Effekterna under första halvåret 2009 av TLV:s genomgång beräknas på årsbas uppgå till en besparing på 60-90 miljoner kronor. Osäkerheten i beräkningen är stor. För en sammanställning av beräknade och uppskattade realiserade besparingar, se tabell 6 på sidan 42 i denna rapport. FÖRÄN D RINGA R I VO LYM O CH KO STN A D ER Under andra halvåret 2009 var kostnaderna för de blodfettsänkande läkemedlen statiner samt ezetimib (dvs de substanser som mest berördes av genomgången) 238 miljoner kr jämfört med 270 miljoner kr motsvarande period 2008. Den direkta besparingen per år var alltså 64 miljoner kronor. Uteslutningen av originalpreparaten Pravachol och Lescol/Lescol Depot har bidragit med drygt 30 miljoner kronor per år av de minskade kostnaderna för statiner. Till detta kommer besparingar genom ökad andel simvastatin och ökad marknadsdynamik för simvastatin med fortsatt sjunkande priser på simvastatingenerika. I totalsumman för statiner finns också med förändringar i användning av atorvastatin i olika doser till följd av TLV:s beslut. Samtidigt ökade den totala volymen statiner räknat i definierade dygnsdoser (DDD) med knappt 11 % och antalet behandlade individer med knappt 6 % (från 800 000 till knappt 850 000 individer). Ökningen berodde alltså på en kombination av ökning av både antal behandlade individer och genomsnittligt antal DDD/individ mätt i 2009 års reviderade DDD för statiner. Ett byte hos en individ från atorvastatin till ekvipotent dos simvastatin innebär t ex mer än en fördubbling av antalet DDD för denna individ då 1 DDD hos dessa substanser ej innebär samma grad av blodfettsänkning, se sida 39. Eftersom antalet individer behandlade med statiner har ökat så är den faktiska besparingen mindre än den skulle varit vid oförändrat antal behandlade patienter och marknadsandelar för de olika produkterna. Om de aktuella prisförändringarna appliceras på 2009 års utfall och hänsyn tas till den ökade användningen av ezetimib innebär detta att besparingarna av besluten är 93 miljoner kronor jämfört med vad den ökade behandlingsvolymen annars skulle ha kostat 8. Med andra ord så hade den faktiska besparingen vid oförändrad volym av statiner legat på drygt 90 miljoner kronor. Eftersom fler individer behandlas så gör vården istället mer nytta samtidigt som de faktiska kostnaderna minskade med 64 miljoner kr. 8 Skillnaden mellan 203 miljoner kr för enbart statiner minus 236 miljoner kr uppräknat med 6 % uppräknat till helår: 501-406 miljoner kronor = -95 miljoner kr. Till detta lägges en ökad kostnad för ezetimib på 1 miljon kr per halvår. Total minskning 93 miljoner kr. 7 (44)

NYINSÄ TTNINGAR Antalet individer som nyinsattes på någon statin minskade från andra halvåret 2008 till samma period 2009 från i genomsnitt 9 200 till 7 800 individer/månad. Detta är i överensstämmelse med en längre tids trend och kan delvis förklaras av att en relativt stor del av befolkningen (knappt 850 000 individer) redan är insatt på statin och att nyinsättningarna därför huvudsakligen svarar mot nya och inte mot uppdämda ej tillfredställda behov. BEHAN DLI NGSO RDN ING Ingen säkerställd förändring kunde ses i andel av patienter som fått simvastatin innan nyinsättning av atorvastatin, rosuvastatin respektive ezetimib. Sedan tidigare ligger följsamheten till befintliga lokala och nationella rekommendationer kring 77-79 % för atorvastatin, 64-65 % för rosuvastatin och 72-73 % för ezetimib. Variationerna mellan landstingen är stora. Anmärkningsvärt är att andelen patienter som fått simvastatin innan ligger lägst för rosuvastatin som är det enda av de tre preparaten som sedan tidigare har haft en sådan begränsning i förmånen. I rosuvastatins fall dessutom ända sedan dess introduktion. SKIFT E AV B EHA NDLINGA R Beslutet att utesluta den lägsta styrkan av atorvastatin ur förmånen har inte inneburit att merparten av dessa patienterna istället har fått simvastatin 40 mg, en dos som ger likartad sänkning av blodfetter. Var femte patient som tidigare stått på atorvastatin 10 mg har istället fått en högre dos atorvastatin med mer blodfettsänkande effekt till en högre kostnad och var tredje har fått simvastatin i en lägre dos än 40 mg, dvs en lägre blodfettsänkning om än till lägre pris. Utöver detta har var femte patient slutat eller gjort ett uppehåll om minst sex månader med statinbehandling, att jämföras med var tionde under motsvarande period ett år tidigare. Ett antal patienter har hämtat ut atorvastatin 10 mg och betalat hela kostnaden själv. Rapporten analyserar enbart det första halvåret efter beslutet trädde i kraft. Det är möjligt att en planerad längre tids uppföljning kommer att visa att fler patienter byter till högre doser simvastatin. För rosuvastatin 5 mg som använts av betydligt färre patienter har ingen separat analys genomförts. SLU TLI G R EFLEKTIO N Resultatet av TLV:s genomgång var i stort sett i linje med sedan flera år befintliga rekommendationer och informationsinsatser från bl a läkemedelskommittéer i de olika landstingen. Då merparten av TLV:s beslut i samband med genomgången av blodfettsänkande läkemedel inte kan kontrolleras vid expediering på apotek så innebär det att efterlevnaden till TLV:s beslut är beroende av att läkaren fattar rätt beslut i samband med förskrivningen. De förskrivare som under flera år ej nåtts av, tagit del av och/eller påverkats av motsvarande information från läkemedelskommittéer är sannolikt också de förskrivare som är svårast att påverka med information kring TLV:s överväganden och beslut. 8 (44)

BAKGRUND Läkemedel mot höga blodfetter är en av de vanligaste läkemedelsgrupperna som förskrivs på recept i Sverige. Kring 8 % av alla kvinnor och 9,5 % av alla män oavsett ålder behandlas med blodfettsänkande medel enligt Socialstyrelsen 9 10. Statiner (C10AA HMG CoA reduktas-hämmare) är den grupp läkemedel som dominerar försäljningen av läkemedel vid blodfettrubbningar. De stod år 2008 för cirka 85 procent av förmånskostnaden eller 628 miljoner kr AUP. Kostnaden för att behandla med statiner har sjunkit de senaste åren beroende på att patentet har gått ut för två statiner (pravastatin och simvastatin) och priset efter detta sjunkit kraftigt för dessa substanser. Under samma tid har mängden mätt i DDD fortsatt att öka, se diagram 4 och 5 sidan 17. Tabell 1: Studerade läkemedelssubstanser och grupper ATC-kod C10A C10A A C10A A01 C10A A03 C10A A04 C10A A05 C10A A07 C10A X09 C10B A02 Substans / grupp Medel som påverkar serumlipidnivåerna HMG CoA reduktas-hämmare (= statiner) simvastatin pravastatin fluvastatin atorvastatin rosuvastatin ezetimib simvastatin och ezetimib i fast kombination Läkemedelsverket har år 2005 publicerat behandlingsrekommendationer 11 och Socialstyrelsen publicerade år 2009 nya nationella hjärtriktlinjer för såväl hjärtsjukvård 12 som stroke 13. Den vanligaste dödsorsaken i Sverige är hjärtkärlsjukdom. Ungefär 42 procent av såväl kvinnor som män har hjärt-kärlsjukdom som underliggande dödsorsak. Blodfettrubbningar ökar risken för hjärt-kärlsjukdom oavsett ålder, kön och om personen sedan tidigare har eller inte har hjärtkärlsjukdom. Majoriteten av medelålders och äldre svenska män och kvinnor i medelåldern har nivåer på blodfetter i blod som visat sig samvariera med hög risk för hjärt-kärlsjukdom. 9 Socialstyrelsen. Läkemedel statistik för år 2008. Stockholm: Socialstyrelsen. 2009. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-125-9 10 Socialstyrelsen. Läkemedel statistik för år 2009. Stockholm: Socialstyrelsen. 2010.. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-3-28 11 Läkemedelsverket. Prevention av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med lipidreglerande läkemedel. Uppsala: Läkemedelsverket. 2005. http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso--- sjukvard/behandlings--rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/hyperlipidemi/ 12 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2009, Beslutsstöd för prioriteringar. Stockholm: Socialstyrelsen. 2009. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforhjartsjukvard 13 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för stroke 2009, Beslutsstöd för prioriteringar. Stockholm: Socialstyrelsen. 2009. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard 9 (44)

Läkemedlen inom gruppen C10A påverkar blodfetterna på olika sätt. Den absolut dominerande gruppen statiner minskar huvudsakligen halten LDL-kolesterol i blodet, det kolesterol som vid förhöjning är kopplat till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. För statinerna som används i Sverige kan i korthet konstateras att: Samtliga har i publicerade studier visats minska risken för hjärt-kärlsjukdom. För varje enhet (millimol/liter) sänkning av LDL-kolesterol minskar risken för hjärtkärlsjukdom med ungefär 20 %. Detta gäller inom större delen av det kliniskt relevanta spannet av ursprunglig nivå av LDL-kolesterol. Riskminskningen i procent (den relativa riskreduktion) är likvärdig för skilda patientgrupper, till exempel kvinnor och män, och den är lika stor vid primärprevention (dvs innan manifest sjukdom uppkommit som en följd av de höga blodfetterna) som vid sekundärprevention. Den absoluta riskminskningen i procent är betydligt lägre vid primärprevention än vid sekundärprevention. Det är individens totala risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom, och inte huvudsakligen individens kolesterolnivåer, som avgör hur mycket den absoluta risken för hjärt-kärlsjukdom minskar av att sänka kolesterolet. TIDIGARE KUNSKAP OM STATINANVÄNDNING Användningen av statiner i öppen vård har beskrivits i ett flertal sammanhang. I en rapport från 2009 beskrev en arbetsgrupp från de fyra största regionerna / landstingen (Region Skåne, Stockholms läns landsting, Västra Götalandregionen samt Landstinget i Östergötland) bl a hur statiner används i Sverige samt i olika landsting 14. I denna rapport sågs relativt låga faktiskt uthämtade genomsnittliga mängder statiner per dygn för såväl simvastatin som atorvastatin (kring 20 mg respektive strax under 20 mg). Vidare sågs en avsevärd spridning kring i vilken utsträckning patienter med nyinsatt atorvastatin (Lipitor) eller rosuvastatin (Crestor) fått pröva simvastatin innan, se diagram 1. Det förra i enlighet med läkemedelskommittéernas rekommendationer sedan flera år tillbaka, det senare i linje med dåvarande Läkemedelsförmånsnämndens (LFN, nu TLV) beslut om begränsad förmån för rosuvastatin. 14 4-länsgruppen. Läkemedel 2007 - en jämförelse baserad på Socialstyrelsens läkemedelsregister. En samverkan mellan Region Skåne, Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen samt Landstinget i Östergötland. Linköping 2008. http://www.nepi.net/res/dokument/lakemedel2007benchmarking4lan.pdf 10 (44)

Diagram 1. Andel patienter med nyinsatt atorvastatin eller rosuvastatin 2007 som dessförinnan fått simvastatin någon gång sedan 1 juli 2005. Källa 4-länsgruppens benchmarkingrapport sidan 93. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 80% 79% 78% 74% 73% 73% 72% 72% 72% 71% 71% 69% 69% 68% 68% 67% 66% 66% 30% 20% 63% 63% 61% 54% 10% 0% Kalmar Östergötland Gotland Kronoberg Blekinge Västerbotten Örebro Jönköping Västmanland Västernorrland Värmland Södermanland Uppsala Halland Norrbotten Skåne Riket Gävleborg Västra Götaland Dalarna Jämtland Stockholm Socialstyrelsen har i sina öppna jämförelser för 2009 valt att analysera bl a andel patienter i åldern 40-79 år med blodfettssänkande behandling 12 18 månader efter infarkt, 2006 2007 15. I sin uppföljning av riktlinjer för hjärtsjukvård 2009 har SoS bl a studerat andel lågkostnadsstatin (simvastatin eller pravastatin) efter hjärtinfarkt 16, se diagram 2. Diagram 2. Andel patienter med lågkostnadsstatin vid statinbehandling efter hjärtinfarkt, januari juni 2008. Avser patienter med hjärtinfarkt 1998 2007. Källa Socialstyrelsen Öppna jämförelser och utvärdering hjärtsjukvård, 2009. B15 s.97. 15 Öppna jämförelser 2009. Socialstyrelsen. Stockholm 2009. 16 Öppna jämförelser och utvärdering hjärtsjukvård, 2009. Socialstyrelsen. Stockholm 2009. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-93 11 (44)

TLV:S GENOMGÅNG AV LÄKEMEDEL VID BLODFETTRUBBNINGAR I februari 2009 presenterade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket sin genomgång av läkemedel vid blodfettrubbningar. TLV genomför genomgångar av terapiområden dels för att på sikt göra bedömningar av samtliga läkemedel som vid inrättandet av TLV:s föregångare Läkemedelsförmånsnämnden 2002 hade förmån, och dels för att göra en samlad bedömning av alla läkemedel som är eller kan vara substitut för varandra 17. Syftet med läkemedelsgenomgångarna är att få ut så mycket hälsa som möjligt av varje skattekrona som går till läkemedel. I genomgångarna vägs kostnadseffektiviteten samman med två andra och överridande principer: behovs- och solidaritetsprincipen, som innebär att de som har de största medicinska behoven ska ha mer av vårdens resurser än andra patientgrupper, och människovärdes-principen som innebär att vården ska respektera alla människors lika värde. Genomgångarna görs enligt ett strikt regelverk 18 och slutsatserna granskas av utomstående medicinska experter. Så långt som möjligt koordineras genomgångar med motsvarande arbete inom Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. ÖVERVÄGANDEN Utgångspunkterna för TLV:s överväganden var: en avvägning mellan kostnadseffektivitet och patienternas behov. jämföra statinernas kliniska effekt baserat på sänkning av LDL-kolesterol. tillämpa en pristolerans för statiner. acceptera ett högre pris för statiner som ger en bättre effekt. inte jämföra övriga läkemedel med statiner eftersom statiner används i första hand. Avgörande för ställningstagandet blev då i första hand pris per sänkning av LDLkolesterol. En sammanställning av detta finns i diagram 3. Rosuvastatin (Crestor) fick i och med beslut 2003 av dåvarande Läkemedelsförmånsnämnden redan innan genomgången bara subventioneras om en patient inte nått behandlingsmålen med simvastatin. 17 http://tlv.se/upload/genomgangen/faq-genomgangen.pdf 18 http://tlv.se/upload/genomgangen/riktlinjer080625.pdf 12 (44)

Diagram 3. Behandlingskostnad med olika statiner för att uppnå olika nivåer i sänkning av LDL-kolesterol. Priserna gäller förpackningar med 98 eller 100 tabletter, med undantag av rosuvastatin 5 mg som gäller förpackningen med 28 tabletter. Priserna för pravastatin och simvastatin gäller billigaste generika. Priserna för atorvastatin, fluvastatin och rosuvastatin gäller originalläkemedlen. Priserna på parallellimporterade läkemedel har inte beaktats. Källa TLV:s rapport om genomgången av blodfettsänkande läkemedel, figur 9. BESLUT OM FÖRMÅN I genomgången av läkemedel vid blodfettrubbningar konstaterades att den generiska konkurrensen för pravastatin och simvastatin som saknar patent inneburit att priset för dessa läkemedel sjunkit till mycket låga nivåer jämfört med de övriga statinerna. Att uppnå en närapå 40-procentig sänkning av LDL-kolesterolhalten kostade vid tiden för genomgången från 50 öre per dag med generiskt simvastatin till 8 kronor per dag med atorvastatin (Lipitor) eller 10 kronor per dag med rosuvastatin (Crestor). Med utgångspunkt från bl a detta fattades beslut om att bl a atorvastatin (Lipitor) i styrkan 10 mg; rosuvastatin (Crestor) i styrkan 5 mg; pravastatin sålt under handelsnamnet Pravachol; fluvastatin (Lescol, Lescol Depot) samt simvastatin sålt under handelsnamnet Zocor (med undantag av en förpackning) förlorade subvention. Beslut om begränsad subvention fattades om atorvastatin (Lipitor) och rosuvastatin (Crestor) i andra styrkor än 10 mg respektive 5 mg samt för ezetimib (Ezetrol). Beslutet innebar att dessa subventioneras vid nyinsättning bara om generiskt simvastatin har provats och patienten inte har nått behandlingsmålet. Ezetimib 13 (44)

(Ezetrol) får enligt beslutet subventioneras endast om generiskt simvastatin har provats och patienten inte har uppnått behandlingsmålet, eller om det konstaterats att patienten inte tål statiner. Kolestyramin (Questran, Questran Loc) förlorade sin subvention vid behandling av blodfettrubbningar, men ingår i förmånen vid diarré och klåda (vid lever- och gallvägsjukdom) även i fortsättningen. Besluten som meddelades i februari och trädde i kraft 1 juni 2009 finns sammanfattade i tabell 2. Tabell 2. Sammanfattning av beslut i genomgången av läkemedel vid blodfettrubbningar Handelsnamn Substans och läkemedelsgrupp Ingen subvention Begränsad subvention Fortsatt subvention Statiner generiskt pravastatin* pravastatin X Pravachol pravastatin X generiskt simvastatin* simvastatin X Zocord simvastatin X Zocord, 80 mg, 49 tabl simvastatin X Lipitor atorvastatin X Lipitor, 10 mg atorvastatin X Crestor rosuvastatin X Crestor, 5 mg rosuvastatin X Lescol, Lescol depot fluvastatin X Kolesterolabsorptionshämmare Ezetrol Ezetimib X Gallsyrabindare Lestid kolestipol X Questran, Questran loc** kolestyramin X Fibrater Bezalip, Bezalip retard bezafibrat X Lipanthyl fenofibrat X Lopid + generika gemfibrozil X Nikotinsyra Niaspan nikotinsyra X Tredaptive nikotinsyra och laropiprant X * Enskilda produkter och förpackningar som innehåller någon av dessa substanser förlorar sin subvention. ** Läkemedlen är inte subventionerade vid indikation blodfettrubbning. 14 (44)

UPPSKATTNING AV DE EKONOMISKA KONS EKVENSER AV BESLUTEN I SAMBAN D MED TLV:S GENOMGÅNG Vid tidpunkten för genomgången så rekommenderade landets läkemedelskommittéer sedan flera år generiskt simvastatin som förstahandsval. Av kostnadsskäl rekommenderade de flesta kommittéer atorvastatin (Lipitor) endast vid biverkningar av eller otillräcklig blodfettsänkning med generiskt pravastatin eller simvastatin, medan enstaka kommittéer inte alls rekommenderade atorvastatin. År 2007 hade i Sverige 66 % av de patienter som vid genomgången fick atorvastatin (Lipitor) eller rosuvastatin (Crestor) utskrivet för första gången tidigare använt simvastatin 19. Spridningen mellan de olika landstingen var 54-80 %, se diagram 1. TLV beräknade att besluten i genomgången skulle innebära att läkemedelskostnaden skulle kunna minska med cirka 170 miljoner kronor per år. Huvudparten, eller 120 miljoner kronor, beräknades besparas genom att patienter med den lägsta dosen atorvastatin (Lipitor), 10 mg respektive lägsta dosen rosuvastatin (Crestor), 5 mg skulle bytas till simvastatin 40 mg som kan ge motsvarande blodfettsänkning till betydligt lägre pris. Vid tidpunkten för genomgången använde kring hälften av de cirka 90 000 patienterna med atorvastatin (Lipitor) denna styrka. Användningen av rosuvastatin (Crestor) 5 mg var betydligt lägre. 19 4-länsgruppen. Läkemedel 2007 - en jämförelse baserad på Socialstyrelsens läkemedelsregister. En samverkan mellan Region Skåne, Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen samt Landstinget i Östergötland. Linköping 2008. http://www.nepi.net/res/dokument/lakemedel2007benchmarking4lan.pdf 15 (44)

ANALYS AV UTVECKLINGEN FÖR LÄKEMEDEL VID BLODFETTRUBBNINGAR UTGÅNGSPUNKTER Denna analys är uppdelad i fyra skilda delar/ansatser: 1. Förändring i volym och kostnader Inkluderar konsekvenserna av samtliga beslut. Utvecklingen av expediering av läkemedel inom de berörda grupperna på apotek under perioden 2006 t o m 2009. Mått är sedvanliga försäljningsdata som kostnader för läkemedlen, patientens egenavgift, landstingens förmånskostnad, definierade dygnsdoser etc. I tillägg till detta finns uppgifter om antalet behandlade individer. Med antal behandlade individer avses antalet individer som under aktuell tidsperiod minst en gång expedierats minst ett läkemedel/produkt inom aktuell grupp. Vid kontinuerlig läkemedelsbehandling är tid mellan apoteksexpeditioner drygt tre månader. Antalet behandlade individer per kvartal kan därför i denna situation ses som ett närmevärde för antal behandlade patienter över tid. 2. Nyinsättningar Beskriver dynamiken i läkemedelsmarknaden, relaterar inte direkt till beslut. Andel individer som fått läkemedlet (i förekommande fall i aktuell styrka) för första gången sedan 1 januari 2007. 3. Behandlingsordning I vilken utsträckning individer som blivit nyinsatta på atorvastatin, rosuvastatin och ezetimib, under andra halvåret 2008 jämfört med motsvarande tidsperiod 2009 då TLV:s beslut trätt i kraft, hade fått prova simvastatin innan (någon gång under de två föregående åren). 4. Skifte av behandling Konsekvenser för de patienter som under första halvåret 2009 stod på atorvastatin 10 mg respektive rosuvastatin 5 mg. Vilken var den första statin i vilken dos som de hämtade ut under andra halvåret 2009 efter det att TLV:s beslut trätt i kraft, och hur många hämtade inte ut någon ny statin. 16 (44)

FÖRÄNDRING I VOLYM OCH KOSTNADER Under den studerade perioden har såväl antalet patienter som behandlats med statiner som volymen mätt i definierad dygnsdos ökat successivt. Den genomsnittliga totala kostnaden för statinbehandlingen har trots detta i stort sett legat stabilt, fr a genom en ökad andel simvastatin på bekostnad av atorvastatin, under perioden fram t o m TLV:s beslut trädde i kraft. Diagram 4. Utvecklingen av försäljning för gruppen C10AA statiner + ezetimib, uppdelat per substans, kvartalsvis under perioden 2006 t o m 2009 mätt i definierade dygnsdoser per 1000 invånare och dygn. 80 70 60 50 40 30 ezetimib + simvastatin lovastatin fluvastatin ezetimib rosuvastatin pravastatin atorvastatin simvastatin 20 10 0 Diagram 5. Utvecklingen av försäljning för gruppen C10AA statiner + ezetimib, uppdelat per substans, under perioden 2006 t o m 2009 mätt i förmånskostnad per kvartal. 160 000 000 kr 140 000 000 kr 120 000 000 kr 100 000 000 kr 80 000 000 kr 60 000 000 kr ezetimib + simvastatin lovastatin fluvastatin ezetimib rosuvastatin pravastatin atorvastatin simvastatin 40 000 000 kr 20 000 000 kr 0 kr 17 (44)

Diagram 6. Utvecklingen av försäljning för gruppen C10AA statiner under perioden 2006 t o m 2009 mätt i definierade dygnsdoser per 1000 invånare och dygn. Standardiserat för ålder och kön. Källa Concise. DDD per 1000 inv och dygn, Standardiserat för riket 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2006-H1 2006-H2 2007-H1 2007-H2 2008-H1 2008-H2 2009-H1 2009-H2 Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm SVERIGE Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland Diagram 7. Utvecklingen av försäljning för gruppen C10AA statiner under perioden 2006 t o m 2009 mätt i kostnaden för läkemedelsförmånen, kr per 1000 invånare och dygn. Standardiserat för ålder och kön. Källa Concise. Kr per 1000 inv och dygn, standardiserat riket 250 kr 200 kr 150 kr 100 kr 50 kr 0 kr 2006-H1 2006-H2 2007-H1 2007-H2 2008-H1 2008-H2 2009-H1 2009-H2 Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm SVERIGE Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland 18 (44)

Diagram 8. Följsamheten till läkemedelskommittéernas konsensus att i första hand använda simvastatin i andel av C10AA statiner i DDD. Standardiserat riket. Källa Concise. 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 2006-H1 2006-H2 2007-H1 2007-H2 2008-H1 2008-H2 2009-H1 2009-H2 Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm SVERIGE Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland En starkt avvikande trend med ökande kostnader till följd av ökad andel atorvastatin (Lipitor) av statin mätt i DDD ses i Kronobergs läns landsting, se diagram 8. En möjlig förklaring till detta är att läkemedelskommittén i Kronoberg tydligare än flera andra läkemedelskommittéer betonat målvärden för blodfetter 20. Vid en närmare granskning av utvecklingen i Kronoberg ses att behandlingstrycket med statin i de olika åldrarna är genomsnittligt för Sverige, diagram 13. Vidare att i Kronoberg är förändringen i följsamheten mätt i antal behandlade individer inte så uttalad som mätt i andel av DDD, se diagram 9. Diagram 9. Följsamheten till läkemedelskommittéernas konsensus att i första hand använda simvastatin i andel av behandlade individer. Ej standardiserat riket. Källa läkemedelsregistret. 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm SVERIGE Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland 60% 2006 2007 2008 2009 20 Läkemedelskommittén i Kronoberg. Terapirekommendationer 2009. http://www.ltkronoberg.se/upload/dokument/halsa_och_vard/for_vardgivare/lakemedel/lakemedel2009_rev200909[1].pdf 19 (44)

Förklaringen är att individer som behandlas med statin i Kronoberg får högre doser av såväl atorvastatin som simvastatin, diagram 10. Den sjunkande andelen simvastatin mätt i DDD i Kronoberg beskriver alltså inte en sjunkande andel behandlade patienter, se även diskussion om DDD och ekvipotens på sida 39. Diagram 10. Andel unika individer per styrka av atorvastation och simvastatin av totalt antal individer med statin (C10AA) under år 2009. Observera att procentantalet är >100 % då en individ kan ha fått ut olika statiner i olika doser under året. Källa läkemedelsregistret. 120% 100% 80% 60% 40% 20% rosuvastatin 40mg rosuvastatin 20mg rosuvastatin 10mg rosuvastatin 5mg atorvastatin 80mg atorvastatin 40mg atorvastatin 20mg atorvastatin 10mg simvastatin 80 mg simvastatin 40 mg simvastatin 20 mg simvastatin 10 mg 0% Diagram 11. Utvecklingen av försäljning för gruppen C10AX09 ezetimib under perioden 2006 t o m 2009 mätt i definierade dygnsdoser per 1000 invånare och dygn. Köns- och åldersstandardiserat. Källa Concise. DDD/1000 inv och dygn, Standardiserat riket 4 3 2 1 0 2006-H1 2006-H2 2007-H1 2007-H2 2008-H1 2008-H2 2009-H1 2009-H2 Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kalmar Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm SVERIGE Södermanland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Örebro Östergötland 20 (44)

För samtliga landsting ökar antalet individer som får statinbehandling under de senaste åren, se diagram 12. Diagram 12. Antal individer per landsting som hämtat ut minst ett uttag av en statin under respektive år. Källa läkemedelsregistret. 180 000 160 000 140 000 120 000 100 000 2006 80 000 60 000 2007 2008 2009 40 000 20 000 0 21 (44)

Diagram 13. Antal individer per tusen invånare uppdelat i skilda åldersgrupper och landsting som hämtat ut minst ett uttag av en statin under respektive år. Sorteringsordning total andel som hämtat ut statin för de tre åldersgrupperna. Källa läkemedelsregistret. 450,0 Antal individer med statin per 1000 inv fördelat per län och ålder 400,0 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0,0 45-64 65-74 75 + Värmland Örebro Västmanland Södermanland Norrbotten Gävleborg Västerbotten Östergötland Skåne Kronoberg Uppsala Dalarna Stockholm Västernorrland Västra Götaland Blekinge Halland Jönköping Kalmar Jämtland Gotland Skillnaden mellan landstingen i behandlingstryck med statiner i de skilda åldrarna är avsevärd, se diagram 13. Notera det genomsnittliga behandlingstrycket för Kronoberg. Användningen av statiner till äldre (65+) är t ex nästan dubbelt så hög i Värmland som på Gotland mätt som individer per 1000 invånare som fått minst en statin. 22 (44)

Diagram 14. Jämförelse av kostnaden för läkemedelsförmånen under det första halvåret efter det att TLV:s beslut i samband med genomgången av blodfettsänkande läkemedel trätt i kraft (andra halvåret 2009 mörk) med motsvarande tidsperiod året innan (andra halvåret 2008 - ljus). Källa Concise. 160 000 000 kr 140 000 000 kr 120 000 000 kr 100 000 000 kr 80 000 000 kr 60 000 000 kr 40 000 000 kr 20 000 000 kr 0 kr 151 404 337 kr 136 232 230 kr 33 968 207 kr 34 958 596 kr 0 kr 0 kr atorvastatin ezetimib ezetimib + simvastatin 4 105 325 kr 6 075 kr 3 366 kr 0 kr 7 453 193 kr 2 196 513 kr 23 451 737 kr 30 390 150 kr 49 737 816 kr 34 379 755 kr fluvastatin lovastatin pravastatin rosuvastatin simvastatin Kostnaderna för läkemedelsförmånen för statiner + ezetimib (dvs de substanser som berördes mest av TLV:s beslut) under andra halvåret 2009 var 238 miljoner kr (varav statiner 203 miljoner kr) att jämföras med andra halvåret 2008 då kostnaden var 270 miljoner kronor (statiner 236 miljoner kr). Skillnaden på årsbas var alltså en minskning av förmånens kostnader på knappt 64 miljoner kronor. Diagram 15. Total försäljning av atorvastatin 10 mg per månad inom förmånen (förmånskostnad + egenavgift) samt helt utanför förmånen (skillnad mellan AUP och summan av förmånskostnad + egenavgift). Källa Concise. 12 000 000 kr 10 000 000 kr Utanför förmån Förmånskostnad Egenavgift 8 000 000 kr 6 000 000 kr 4 000 000 kr 2 000 000 kr 0 kr jan-09 feb-09 mar-09 apr-09 maj-09 jun-09 jul-09 aug-09 sep-09 okt-09 nov-09 dec-09 Försäljningsdata visar en fortsatt total försäljning av atorvastatin 10 mg helt utanför förmånen på kring 1 miljon kronor per månad men i sjunkande. Då nyinsättningarna 23 (44)

på atorvastatin 10 mg (se nedan under nyinsättningar, sida 38) var kring 100 per månad och den genomsnittliga totalkostnaden per månad för dessa låg under 400 kr så utgörs under andra halvåret 2009 mer än 95 % av kostnad för atorvastatin 10 mg av individer som sedan tidigare haft atorvastatin i denna styrka. Möjliga förklaringar till denna försäljning (utöver en eventuell men mindre sannolik särskild landstingssubvention) är att under andra halvåret 2009 fick sannolikt en stor del av individerna med sedan tidigare giltiga recept på atorvastatin 10 mg information om förändrad förmånsstatus först vid expediering på apotek. Det är möjligt att ett antal individer i avvaktan på kontakt med sin läkare valt att hämta ut läkemedlet och stå för hela kostnaden själv. Skilda landsting, och skilda enheter inom samma landsting, har i varierande grad aktivt sökt upp, eller i samband med planerat återbesök, informerat patienter med atorvastatin 10 mg under perioden mellan TLV:s beslut offentliggjordes i februari och beslutet trädde i kraft 1 juni 2009. 24 (44)

NYINSÄTTNINGAR Normal läkemedelsstatistik studerar den aggregerade försäljningen av en viss produkt över ett visst tidsintervall. För kroniska sjukdomar förnyas recept normalt en gång årligen. Vid studier av tidsperioder kortare än detta speglar merparten av expeditioner beslut fattade upp till ett år tidigare. Flertalet expedieringar avser dessutom patienter som haft läkemedlet under flera år och där läkemedlet alltså speglar ett val gjort av förskrivare för ibland många år sedan. Antalet individer som varje månad för första gången (sedan ett specificerat datum) expedieras en substansgrupp, en substans eller en viss styrka av en substans är ett känsligt mått på förändringar i förskrivarbeteende men studerar bara en mindre del av den totala population som står under kontinuerlig behandling med läkemedlet. Expedieringarna avser beslut att aktivt påbörja en viss behandling i princip samma månad som expedieringen sker. I de aktuella körningarna har Sveriges befolkning studerats fr o m 1 januari 2007. Det innebär att fr o m januari 2008 har varje individ nyinsatt på aktuell behandling varit utan denna behandling i minst 12 månader. 25 (44)

S A M T L I G A S T A T I N E R Antalet individer som nyinsätts på statin visar en säsongsvariation med lägsta antal nyinsättningar under juli-augusti. Detta kan förklaras med att en stor andel individer som nyinsätts på statin inte får det i samband med ett akut insjuknande utan i samband med planerad återbesök/utredningar. Diagram 16. Antal individer som nyinsatts på ett läkemedel i gruppen C10AA statiner oavsett styrka per månad, Sverige. Wash-out sedan januari 2007. 14 000 12 000 10 000 8 000 Alla statiner 6 000 Linjär (Alla statiner) 4 000 2 000 0 Antal individer som nyinsattes på någon statin minskade från i genomsnitt 9 200 individer/månad under andra halvåret 2008 till knappt 7 800 individer/månad under andra halvåret 2009. Detta är också också en del i en längre trend och kan delvis förklaras med att en relativt stor andel av befolkningen redan är insatt på statin (mer än 847 000 individer under 2009) och att behovet av nyinsättningar därför långsamt klingar av. Notera att i fortsatt statistik kring nyinsättning avser nyinsättningar i förekommande fall individer naiva för aktuell substans eller aktuell styrka för en viss substans. Då individer naiva för en viss statin kan ha fått en annan statin tidigare, på samma sätt som individer som är naiva för en viss styrka kan ha fått en annan styrka av samma statin tidigare, så kan man ej summera dessa data. Därför kan också totala antalet individer naiva för en statin oavsett substans eller styrka vara lägre än totala antalet individer naiva för en viss statin, t ex simvastatin då de sistnämnda kan ha haft en annan statin tidigare (sedan januari 2007 för den aktuella körningen). Detta är fallet för individer med simvastatin där flera tidigare haft atorvastatin men där sjukvården lokalt, bl a som en följd av ökad ekonomistyrning valt att byta till statin. Ett större antal individer som nyinsätts på olika styrkor av en substans än totalantalet för individer naiva för substansen oavsett styrka kan också tyda på att en aktiv förskrivning med dostitrering pågått under den studerade perioden. 26 (44)

S I M V A S T A T I N Antal individer som nyinsattes på simvastatin oavsett styrka ökade något från i genomsnitt 9 300 individer/månad för samtliga styrkor under andra halvåret 2008 till knappt 10 500 individer/månad under andra halvåret 2009. Observera att dessa patienter kan ha haft en annan statin tidigare t ex atorvastatin, därför är värdet något högre än för nyinsättningar oavsett statin. Diagram 17 a & b. Antal individer som nyinsatts på simvastatin respektive skilda styrkor av simvastatin. Wash-out sedan januari 2007. Källa läkemedelsregistret. 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 simvastatin Linjär (simvastatin) 4 000 2 000 0 10 000 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 simvastatin 10 mg simvastatin 20 mg simvastatin 40 mg simvastatin 80 mg Linjär (simvastatin 10 mg) Linjär (simvastatin 20 mg) Linjär (simvastatin 40 mg) Linjär (simvastatin 80 mg) 2 000 1 000 0 Antalet individer som nyinsattes på de skilda styrkorna är stabilt förutom för den styrka som dominerar för nyinsättning, 20 mg, där antalet individer som nyinsattes ökar. Tillsammans kan detta tolkas som att ökningen i antalet individer som nyinsatts på simvastatin förklaras av ökningen av nyinsatta individer på styrkan 20 mg. Ökningen på 20 mg kan till en del tolkas som en tendens till byte till högre dos simvastatin. 27 (44)

A T O R V A S T A T I N Antal individer som nyinsattes på atorvastatin oavsett styrka låg på knappt 1 400 individer/månad för samtliga styrkor under andra halvåret 2008 respektive 2009. Diagram 18 a & b. Antal individer som nyinsatts på atorvastatin respektive skilda styrkor av atorvastatin. Wash-out sedan januari 2007. Källa läkemedelsregistret. 2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 atorvastatin Linjär (atorvastatin) 600 400 200 0 3000 2500 atorvastatin 10mg atorvastatin 20mg 2000 atorvastatin 40mg atorvastatin 80mg 1500 1000 4 per. glid. med. (atorvastatin 10mg) 4 per. glid. med. (atorvastatin 20mg) 4 per. glid. med. (atorvastatin 40mg) 4 per. glid. med. (atorvastatin 80mg) 500 0 Under andra halvåret 2009 sjönk nyinsättningar på atorvastatin 10 mg drastiskt. Fortfarande nyinsattes dock kring 100 individer på atorvastatin i styrkan 10 mg varje månad. Denna förskrivning skedde utanför förmånen, se vidare nedan. 28 (44)

Ökningen av antalet individer som nyinsattes på atorvastatin 20 mg är kraftig, från i genomsnitt knappt 700 individer/månad andra halvåret 2008 till kring drygt 2 300 individer per månad andra halvåret 2009. Eftersom samtidigt antalet individer som nyinsattes på atorvastatin oavsett styrka låg stabilt måste denna ökning förklaras av en kombination av: att nyinsättning på atorvastatin i större utsträckning sker direkt på styrkan 20 mg än tidigare då ett antal patienter började på 10 mg och en del av dessa sedan ökade dosen snabbt, samt att individer som stått på kontinuerlig medicinering med atorvastatin 10 mg till en del har bytts till 20 mg istället för att skifta till simvastatin (t ex motsvarar 20 % av de 27 000 som under första halvåret hämtade ut atorvastatin 10 mg som under andra halvåret hämtade ut 20 mg istället ett nytillskott på 900 individer/månad, se nedan om behandlingsskifte). Diagram 19 a & b. Antal individer som nyinsatts på rosuvastatin respektive skilda styrkor av rosuvastatin. Wash-out sedan januari 2007. Källa läkemedelsregistret 1 000 800 600 rosuvastatin Linjär (rosuvastatin) 400 200 0 800 700 rosuvastatin 5mg 600 rosuvastatin 10mg rosuvastatin 20mg 500 rosuvastatin 40mg 400 300 200 4 per. glid. med. (rosuvastatin 5mg) 4 per. glid. med. (rosuvastatin 10mg) 4 per. glid. med. (rosuvastatin 20mg) 4 per. glid. med. (rosuvastatin 40mg) 100 0 29 (44)

Antalet individer som nyinsätts på de skilda styrkorna ökar generellt med 10 mg som dominerande styrka. Nyinsättningar med rosuvastatin 5 mg sjönk redan efter det att TLV:s beslut offentliggjorts i februari 2009 samtidigt som antalet individer som nyinsattes på de högre doserna ökade. Utfallet är svårbedömt då användningen av rosuvastatin har en långsiktigt ökande trend. Viktigt att beakta är att i motsats till atorvastatin 10 mg som regelmässigt använts för kronisk behandling så är rosuvastatin 5 mg huvudsakligen avsedd som en startdos. Största förpackningen av rosuvastatin 5 mg är därför 28 tabletter. För ett mindre antal patienter har dock dosen rosuvastatin 5 mg använts för långsiktig medicinering, bl a för barn och ungdomar. Sammantaget kan detta möjligen förklara den snabba påverkan på försäljningen av rosuvastatin 5 mg jämfört med atorvastatin 10 mg. Efter det att beslutet trätt i kraft sjunker antalet individer som nyinsätts på rosuvatatin 5 mg ytterligare. Fortfarande finns dock en viss nyinsättning av denna styrka. E Z E T I M I B Ezetimib introducerades på marknaden år 2003. Antalet individer som nyinsättes på ezetimib per månad har en sjunkande tendens och det går inte att dra slutsatser om huruvida detta påverkats eller ej av TLV:s beslut om begränsad förmån. Diagram 20. Antal individer som nyinsatts på olika styrkor av ezetimib. Wash-out sedan januari 2007. Källa läkemedelsregistret. 1000 900 800 700 600 500 400 ezetimib Linjär (ezetimib) 300 200 100 0 30 (44)

BEHANDLINGSORDNING Behandlingsordning avser i vilken ordning läkemedel inom gruppen blodfettsänkande läkemedel används. Mer specifikt studeras i vilken utsträckning förskrivarna följer de förmånsbegränsningar som innebär att simvastatin ska ha prövats innan rosuvastatin (beslut sedan tidigare), och de motsvarande begränsningar för atorvastatin samt för ezetimib som blev följden av genomgången. Sedan tidigare (se Tidigare kunskap om statinanvändning i Bakgrund) är det känt att i vilken grad icke patentskyddade statiner (som simvastatin och pravastatin) prövats innan atorvastatin eller rosuvastatin förskrivits varierat kraftigt mellan landsting. Läkemedelskommittéerna har till förskrivarna i flera år fört fram budskapet att väl dokumenterade icke-patentskyddade statiner som där hälsoeffekterna studerats under långtidsstudier (i första hand simvastatin, men även pravastatin) bör ha prövats innan de dyrare och patentskyddade alternativen atorvastatin (Lipitor) respektive rosuvastatin (Crestor) prövas. Notera att följande data är för samtliga åldrar och kön och alltså ej standardiserade. För blodfetter gäller att riskprofil och behandlingsbehov skiljer sig mellan olika åldrar vilket innebär att en mindre del av skillnaderna kan förklaras av skilda behov hos patientgrupper/olika ådrar och inte av förskrivarbeteenden i sig. A T O R V A S T A T I N Diagram 21. Andel av individer nyinsatta på atorvastatin C10AA05 per landsting under andra halvåret 2008 (n=14 554) respektive 2009 (n=4 905) som haft simvastatin någon gång dessförinnan sedan januari 2007. Antal individer nyinsatta på atorvastatin andra halvåret 2009 inom parentes. Källa läkemedelsregistret. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 77% 89% 86% 86% 82% 85% 84% 84% 80% 83% 83% 83% 84% 83% 86% 83% 81% 83% 78% 83% 78% 83% 78% 81% 81% 80% 80% 79% 77% 79% 76% 78% 72% 77% 77% 77% 75% 74% 73% 73% 67% 67% 63% 62% 2008:H2 2009:H2 20% 10% 0% Andelen individer som nyinsatts på atorvastatin som dessförinnan haft simvastatin har ökat från 77 till 79 % (spridning 62-89 %) för alla kön och åldrar. Skillnaderna i 31 (44)

rangordning mellan landstingen har förändrats mellan åren men de faktiska förändringarna i andelar är små. R O S U V A S T A T I N Andelen individer som nyinsatts på rosuvastatin som dessförinnan haft simvastatin har ökat något från 64 till 65 % (spridning 55-80 %) för alla kön och åldrar. Diagram 22. Andel av individer nyinsatta på rosuvastatin C10AA07 per landsting under andra halvåret 2008 (n=7 052) respektive 2009 (n=2 508) som haft simvastatin någon gång dessförinnan sedan januari 2007. Antal individer nyinsatta på rosuvastatin andra halvåret 2009 inom parentes. Källa läkemedelsregistret. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 74% 80% 78% 76% 72% 73% 74% 72% 67% 72% 68% 71% 74% 71% 71% 71% 70% 69% 67% 68% 66% 68% 66% 67% 66% 66% 65% 65% 69% 69% 68% 65% 66% 64% 64% 64% 61% 62% 60% 62% 61% 61% 55% 55% 2008:H2 2009:H2 20% 10% 0% Rosuvastatin har trots en begränsning av förmånen sedan dess introduktion (som innebär att rosuvastatin enbart omfattas för patienter som inte når behandlingsmålen med simvastatin) en betydligt lägre (65 %) andel som först prövat simvastatin än atorvastatin (79 %). Möjliga förklaringar till detta är t ex att det rör sig om: andra patientgrupper än de som får atorvastatin, förskrivare från andra specialiteter eller läkargrupper med andra avtalsförhållande till sjukvårdshuvudmännen, och förskrivare svårare att nå med information från läkemedelskommittéer och myndigheter. 32 (44)