Maj 2013 Uppföljningsparametrar - öppenvårdsläkemedel Norrbottens Läkemedelskommitté har, tillsammans med adjungerade experter från länets sjukvård, och på begäran från Styrgrupp Läkemedel tagit fram en uppsättning uppföljningsparametrar. Syftet är att underlätta för länets förskrivare när de mest kostnadseffektiva läkemedlena ska förskrivas. Självklart finns det alltid undantag men för huvuddelen av patienterna medför rekommendationerna knutna till respektive uppföljningsparameter en optimal kostnadseffektivitet. I valet av uppföljningsparametrar har vi utgått från rekommendationslistan. Vi pekar ut en riktning för hur vi tycker att länets förskrivning bör förändras. Utvecklingen på läns- och riksnivå för varje uppföljningsparameter på helårsbasis presenteras på Läkemedelsportalen /Uppföljningsportalen. På divisions- och klinik- och vårdcentralsnivå inom NLL presenteras utvecklingen för de flesta parametrarna på tertialbasis, för ett mindre antal på kvartalsbasis via Datalagret (f.d Infoview). Nedan följer motivering och länsmål för respektive parameter. 1. Magsyrahämning: Öka DDD - andelen omeprazol av protonpumpshämmare. (Länsmål= 87%) Varför bör andelen omeprazol av PPI öka? Det finns inga hållpunkter för skillnader mellan olika protonpumpshämmare (PPI) vid ekvipotenta doser. (SBU rapport år 2007: Dyspepsi och reflux ). Läkemedelskommittéerna i landet rekommenderar omeprazol som förstahandsval vid gastroesofagal refluxsjukdom. Liksom SBU ser vi inga väsentliga medicinska skillnader mellan olika PPI. TLV har inga förmånsbegränsningar på omeprazol. 2. Blodtryck/Hjärtsvikt: Öka DDD - andelen ACE-hämmare och losartan av RAAS vid högt blodtryck. (Länsmål=75%) (Observera: Parametern utgår) Enligt SBU:s rapport Måttligt förhöjt blodtryck (april 2007) är behandlingseffekten i stort sett likvärdig för följande läkemedelsgrupperna vid blodtryckssänkning: ACEhämmare, diuretika, kalciumflödeshämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB). Enalapril är Läkemedelskommitténs förstahandsval vid både högt blodtryck respektive hjärtsvikt. Den är överlägset mest använd, har god dokumentation och håller ett lågt pris. Som förstahandsval för blodtryckssänkning med ACE-hämmare rekommenderar Läkemedelskommittén enalapril och av ARB:arna losartan.
Maj 2013 Vid hjärtsvikt rekommenderar Läkemedelskommittén enalapril av ACE-hämmarna i första hand. ARB har hittills ej visats vara effektivare än ACE-hämmare för de stora patientgrupperna. TLV har inga förmånsbegränsningar på ACE-hämmaren enalapril. Januari 2013: Uppföljningsparametern UTGÅR eftersom kandesartan nu finns tillgängligt som generika och målet därför inte längre anses betydelsefullt ur ett kostnadsperspektiv. Kandesartan är sedan hösten 2012 ett rekommenderat läkemedel som förstahandsval på rekommendationslistan då kandesertan har en god dokumentation på hjärtsvikt genom CHARM-alternative och CHARM-added. 3. Hjärta/kärl, diabetes, stroke: Minska DDD - andelen rosuvastatin av lipidsänkare. (Länsmål= Rikssnittet f.n 6%) (Observera:Parametern modifierad och gäller fr.o.m januari 2013) Atorvastatin finns nu som generika efter nylig patentutgång. Atorvastatin har en god dokumentation och rekommenderas nu efter att behandlingsmål med simvastatin inte uppfyllts.. Norrbotten ligger bland de landsting som har allra högst förskrivning av rosuvastatin (Crestor) som tydligt är ett kostnadsdrivande läkemedel. Innan en patient sätts in på rosuvastatin bör patienten har prövat både simvastatin och atorvastatin. 4. Depression/Ångest: Öka DDD - andelen generiskt citalopram och sertralin av SSRI. (Länsmål=90%) Varför bör andelen generiskt citalopram / sertralin öka på bekostnad av övriga antidepressiva? Utifrån tillgänglig evidens rekommenderar SBU och Läkemedelsverket (Farmakoterapi selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) vid behandling av måttligt depression och ångestsyndrom. Citalopram och sertralin är sedan flera år förstahandsmedel på Läkemedelskommittéernas rekommendationslistor vid depression och ångestsyndrom. De utgör våra två mest väldokumenterade SSRI. TLV har inga förmånsbegränsningar på citalopram eller sertralin
Maj 2013 5. Smärtbehandling med stark opioid: Öka DDD- andelen morfin. (Länsmål=60%) Morfin är vedertaget som förstahandsval vid behov av behandling med stark opioid (TLV; 2004, Läkemedelsverket; 2002). Morfin rekommenderas av landets alla Läkemedelskommittéer. Effekt och biverkningsprofil liksom beroendepotential är generellt sett varken bättre eller sämre än för övriga starka opioider. (Se Läkemedelskommitténs hanteringsordning för oxikodon respektive buprenorfin) 6. Benign prostatahyperplasi: Öka DDD - andelen generiskt alfuzosin 10mg. (Länsmål=70%) Varför bör andelen alfuzosin 10mg öka på bekostnad av Xatral OD? Alfuzosin 10mg är depottabletter och tas en gång dagligen precis som Xatral OD som också innehåller substansen alfuzosin. Xatral OD är ej utbytbart på apoteken p.g.a. en marginell skillnad i plasmakoncentration jämfört med alfuzosingenerika. Därför måste bytet genomföras av läkaren. 8. Vid bl.a. urin- och luftvägsinfektioner: Se över antibiotika-användningen. Varför bör vi se över antibiotika-användningen? För att minska resistensspridning krävs strikt indikation för antibiotika. Det finns stora skillnader mellan olika vårdenheters antibiotika-användning i länets öppen- och slutenvård. Här bör mål och mått utarbetas lokalt, i enlighet med Norrbottens Läns Landstings antibiotikapolicy. Antibiotika mot urinvägs- och luftvägsinfektioner i primärvården är ett viktigt område. Läkemedelsverket s, Strama s och Läkemedelskommittén s rekommendationslista kan utgöra underlag för utarbetande av mål för antibiotikaval. Läkemedelskommittén kan bistå verksamheterna med framtagande av uppföljningsmått. 9. Syrahämmare: Minska förskrivning av syrahämmare. (Länsmål=35 DDD/1 000 invånare och dag) Befolkningens användning av receptförskrivna syrahämmande läkemedel (ATC-kod A02B) har ökat med nästan 40% det senaste decenniet. SBU har varnat för att det föreligger överanvändning av syrahämmande läkemedel i riket. (SBU rapport år 2000: Ont i magen )
Maj 2013 10. Pregabalin (Länsmål=2,9 DDD/1 000 invånare och dag) Användningen av pregabalin har ökat kraftigt på senare år. Läkemedlet har ett brett indikationsområde men är inte förstahandsmedel i något fall (Se Läkemedelskommitténs hanteringsordning). 11. Lamotrigin: Använd generiskt lamotrigin om möjligt. (Länsmål= >75%) Varför bör andelen generiskt lamotrigin öka på bekostnad av Lamictal? Användningen av lamotrigin och original-läkemedlet Lamictal har ökat kraftigt på senare år. Läkemedlet används framför allt inom psykiatrin vid bipolära tillstånd. Generiskt lamotrigin håller ett betydligt lägre pris än Lamictal som ej är utbytbart på apoteken. Bytet måste genomföras av läkaren. 12. Insuliner: Öka andelen medellångverkande insulin. (Länsmål= >75%) Varför bör andelen medellångverkande insulin öka på bekostnad av långverkande analog? Användningen av långverkande insulinanaloger har ökat kraftigt på senare år. De används framför allt inom primärvården där den huvudsakliga patientpopulationen har diabetes typ 2. De långverkande insulinanalogernas användning vid diabetes typ 2 är inte evidensbaserad (Se Läkemedelskommitténs hanteringsordning). 13. Triptaner: Öka andelen generiskt sumatriptan av triptaner. (Länsmål= >75%) Triptaner har en stor användning som akutbehandling vid migrän. Sumatriptan har minst lika god effekt som övriga triptaner, även om en viss variation i upplevelse av effekt kan förekomma individuellt. Peroralt generiskt sumatriptan har ett betydligt lägre pris än övriga triptaner.
14. Antihistaminer: Öka andelen generiskt cetirizin och loratadin. (Länsmål= >75%) Maj 2013 Varför bör andelen generiskt cetirizin/loratadin öka på bekostnad av övriga antihistaminer? Antihistaminer är förstahandsval vid behandlingen av ett flertal allergiska tillstånd. Det finns sedan flera år ett brett sortiment av allergibehandlande läkemedel att köpa receptfritt. Användningen av receptförskrivna patenterade antihistaminer innebär i många fall en överkostnad då flertalet patienter får lika god effekt av generiskt cetirizin eller loratadin. (Se Läkemedelskommitténs hanteringsordning). 16. Bisfosfonater: Öka DDD - andelen generiskt alendonsyra. (Länsmål= 90%) (Observera: Parametern UTGÅR) Varför bör andelen generiskt alendronsyra öka på bekostnad av risedronat? Bisfosfonater förskrivs huvudsakligen till äldre patienter med genomgången lågenergifraktur. Alendronsyra är förstahandsval baserat på dokumentation och pris. Januari- 2013: Parametern utgår eftersom målet i stort sett uppfyllts och då patentutgång skett för risedronsyra som är ett likvärdigt läkemedel till likvärdigt pris. 17. Erytropoietiner: Öka DDD- andelen av Eporatio ( Länsmål= 90%) Epoethin theta (Eporatio ) är ett av många erytropoietin-läkemedel som är godkänt för behandling av anemi vid njur- och cancersjukdom. Eporatio håller lägst pris av alla erytropoietiner och det finns inga rapporter om effekt- eller säkerhetsrisker vid byte från epoetin beta. Om 90% av alla Eprex/Neorecormon/Retacrit-recept skulle ersättas med Eporatio kommer landstinget att spara 1,5 miljoner kronor. Varför bör receptförskriven Eporatio öka på bekostnad av övriga erytropoietiner? Eporatio (epoetin theta) håller lägst pris av alla erytropoietiner inom ATC-kod B03XA01. Om 90% av alla erytropoietiner inom B03XA01 ersätts med Eporatio sparar Norrbottens sjukvård ungefär 1,5 miljoner kronor på ett år (2012-02-28). Studier visar att byte från pågående behandling med Neorecormon (epoetin beta) till Eporatio på njur- och cancerpatienter inte påverkar patienterna ur effekt- eller säkerhetssynpunkt. Dosjusteringar behövs ej. Exempel på studier: Ingen påverkan vid byte på cancerpatienter: Tjulandin et al, Arch Drug Info 2010;3;45-53 Ingen påverkan vid byte på patienter med njurinsuffiens: Gertz et al, Curr Med Res Opin 2010; 2393-402 Europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté (CHMP) konstaterar i sin bedömningsrapport att det inte finns några indikationer på ökad immunologisk påverkan vid användning av Eporatio. Goda erfarenheter finns vid användning av Eporatio i bl.a. Västra Götalandsregionen.
20. Pramipexol: Öka DDD- andelen generiska pramipexol-tabletter av pramipexoltabletter totalt ( Länsmål= minst 50%) (Observera: Ny parameter fr.o.m 2013) Maj 2013 TLV gjorde en ny bedömning i samband med att Sifrol förlorade patentet hösten 2012. För att fortsatt vara kvar i förmånen sänkte bolaget priset med 65%. Trots denna prissänkning kvarstår en besparingspotential i de fall generiskt pramipexol väljs istället för Sifrol. Sifrol är inte utbytbart mot generiskt pramipexol på apoteket då produktinformationen skiljer sig åt eftersom Sifrol även har indikationen RLS. 21. Gabapentin: Öka DDD- andelen generiskt gabapentin av gabapentin totalt ( Länsmål= minst 90%) (Observera: Ny parameter fr.o.m 2013) Tänk på att gabapentin inte är utbytbara på apotek och skillnaden i pris mellan preparat från olika tillverkare är stor inom gruppen. En hjälp kan vara att göra ett klokt byte till den mest kostnadseffektiva produkten. Gabapentin förskrivet i 600 mg s tabletter utgör ingen reell prisskillnad jämfört med Lyrica. Byt istället till Gabapentin Teva/Sandoz 300 mg där priset är betydligt lägre för närvarande eller gör det enkelt och välj i VAS den grönmarkerade gabapentinen så kommer Du rätt.