Vad kan jag som patient själv göra för att må bättre?

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nr 146 JUNI 2006 INNEHÅLL 13 Vad kan jag som patient själv göra för att må bättre? 13 Läkemedelsinformation på våra villkor 14 Korta kommentarer till kap C i Rekommenderade läkemedel 15 Biverkningsrapportering 15 Överkänslighet mot povidon 16 Tre års uppföljning av glukosaminprodukter som läkemedel 17 Nytt plåster för smärtbehandling 17 Fem-Mono byter namn till Isosorbidmononitrat 17 Subvention av syrahämmande läkemedel till barn 18 Varnar för medikalisering... Ingen i min ålder har normalt blodtryck... Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Ekbäck Överläkare Mårten Prag Apotekare Leif Kronberg Informationsläkare Gunnar Carlsson Professor Peter Engfeldt Läkemedelscontroller Erik Svantesson Redaktör: Apotekare Birgitta Olsson Adress: Apoteket vid Universitetssjukhuset 701 85 ÖREBRO Tel. 019-602 23 10 Fax 019-602 35 10 e-post: birgitta.olsson@orebroll.se Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel 341 321 Trycksak Layout & illustration: Carsten Leth carsten@berggraf.se Tel. 0581-838 82 Tryck och distribution: Bergslagens Grafiska AB Box 145, 711 23 Lindesberg Tel. 0581-838 80 (vx) www.berggraf.se bgab@berggraf.se Vad kan jag som patient själv göra för att må bättre? Den 22 maj inbjöd Läkemedelskommittén allmänheten till en kväll med detta tema. Ca 150 personer hörsammade inbjudan och kom för att lyssna och ställa frågor. Temat för kvällen var egenvård i ett bredare perspektiv. Egenvård innefattar allt som man som patient kan göra själv, från att plåstra om sina sår till att ta den ordinerade medicinen på ett riktigt sätt. Egenvård kan också innefatta det som man brukar kalla för icke farmakologiska metoder såsom kost och motion. Det finns inget motsatsförhållande i detta. Tvärtom! Icke farmakologiska metoder är ett värdefullt komplement till de läkemedel som ordinerats och i en del fall kan man också klara sig enbart med dessa metoder, exempelvis kostbehandlad typ 2-diabetes. Egenvård är att ta ansvar för sin egen hälsa! Åhörarna fick fördjupade kunskaper om sambanden mellan: rökning och dess följdsjukdomar (Matz Larsson, USÖ) fetma och diabetes (Erik Schvarcz, USÖ) >> fysisk aktivitet och bättre hälsa (Peter Engfeldt, Allmänmedicinskt forskningscentrum ÖLL) kost/motion och högt blodtryck (Bo-Erik Kristensson, Karlskoga lasarett) Budskapet var att individen genom livsstilsförändringar dels kan minska risken att insjukna i hjärt/kärlsjukdomar, KOL och det metabola syndromet, dels genom dessa åtgärder kan minska behovet av läkemedel och därmed även risken för biverkningar. Åhörarna fick praktiska tips i form av trycksaker samt upplysning om Rökavvänjningsenheten samt Fysisk aktivitet på recept. Maria Ekbäck (Läkemedelskommittén ÖLL) informerade om möjligheten för patienten att på ett bättre sätt informera sjukvården om sin läkemedelsanvändning genom den Läkemedelslista som patienter kan få från Apoteket. Hon pekade även på möjligheten att minska risken för läkemedelsreaktioner utlösta av solljus. Kvällen avslutades med en frågestund. Läkemedelsinformation på våra villkor Tema: HJÄRTSVIKT VAD GÄLLER NU? Tid: Preliminärt Onsdagen den 4 oktober kl 13.30-16.30 i Wilandersalen, USÖ Lunch serveras från kl 12.30 Innehåll: Dagen tar bl a upp riskpatienter, diagnostik, etiologi och behandling. Inbjudan till utbildningsdagen kommer att skickas ut senare. Välkomna! Läkemedelskommittén Foto: Lars O. Persson >> 13 JUNI 2006

Text: Tommy Fraser, Kliniken för medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett Korta kommentarer till kap C i Rekommenderade läkemedel Diagrammet visar förskrivningen i Örebro län av Plavix och Trombyl under 2005. Plavix står för 5 % av förskrivningen i definierade dygnsdoser (DDD) men för 68 % av landstingets kostnad jämfört med Trombyl. Kombinationen klopidogrel och ASA Klopidogrel (Plavix) används i kombination med ASA vid akut koronart syndrom under 3 mån och efter PCI med stentinläggning (akut eller elektiv) under en begränsad tid (3-6 mån) efter ingreppet som bestäms individuellt av operatören. I övrigt endast i enstaka andra fall med utbredd koronarsjukdom som ej på annat sätt kan åtgärdas, eller vid ASA-överkänslighet och samtidigt stort behov av trombocythämning. Stor hänsyn måste dock tas till den ökade risken för blödning vid långtidsbehandling, eftersom den inte drabbar någon säkerställd riskgrupp som kan ringas in i förväg. Två stora studier med klopidogrel i kombination med ASA har redovisats under den senaste tiden (New Engl J Med 20 april 2006; Lancet 24 juli 2004). Klopidogrel är inte längre ett alternativ som långtidsbehandling tillsammans med ASA, vare sig efter stroke/tia eller vid stabil kranskärlssjukdom, då klopidogrel inte medför någon säkerställd tilläggseffekt utan endast medför en ökad blödningsrisk som inte kan förutsägas. Kombination av ASA + protonpumpshämmare har i en studie visats överlägset klopidogrel som singelbehandling med betydligt mindre ulcusrecidiv hos patienter, som tidigare haft ulcus och fått verifierat effektiv eradikeringsbehandling (se Rapport om läkemedel febr 2005). Av detta får man dra slutsatsen att klopidogrel ensamt också är ett sämre alternativ till patienter med olika tillstånd som hänförs till hyperaciditet och reflux där man traditionellt undvikit att ge ASA. Vid förmaksflimmer har klopidogrel ingen effekt på tromboembolism. Natriuretisk peptid NT-proBNP har i flera studier visats vara en bra diskriminator vid akut dyspné, eftersom ett normalt analysvärde med stor sannolikhet utesluter hjärtsvikt. De fakto påvisas fler individer med lungsjukdom i det att NTproBNP har utfallit normalt och det kliniska övervägandet tagit annan riktning. Ett normalt prov tillsammans med ett normalt EKG utesluter med stor sannolikhet hjärtsvikt också i bredare mening än akutmottagningens patientgrupp. Vi vill slå ett slag för detta. Hjärtsvikt är en såväl under- som överdiagnostiserad sjukdom. Förhöjt NT-proBNP skall alltid leda till ytterligare utredning med ekokardiografi. Hypertoni I hypertonisammanhang anses numera ACE-hämmare och/eller tiazider eller kalciumflödeshämmare vara förstahandsmedel. Betablockerare har degraderats efter senaste årets metaanalyser och ges som tilläggsbehandling vid symtom (t ex angina, arytmier, migrän) och vid sekundärprevention efter hjärtinfarkt (se Rapport om läkemedel april 2006). Angiotensin II-blockad är fortfarande ett andrahandsalternativ till ACE-hämmare. Hjärtsvikt och ACE-hämmare I hjärtsviktssammanhang finns ingen studie som visar bättre effekt av angiotensin II-blockad (ARB) än av ACE-hämmare. Däremot finns en del som talar för att AII-blockad inte ger samma skydd mot ischemiska händelser som ACE-hämmare, vare sig vid hjärtsvikt eller hypertoni. AIIblockad ges när det föreligger allvarliga bieffekter av ACE-hämmare eller som tillägg till ACE-hämmare, betablockerare och aldosteronantagonist vid svår hjärtsvikt och kan då lindra symtom och minska behovet av sjukhusvård. Som alternativ till ACEhämmare påverkar AII-blockad risken för död eller sjukhusvård pga hjärtsvikt. Med ACE-hämmare minskas den totala dödligheten. Simvastatin är förstahandspreparat Simvastatin är fortfarande förstahandsalternativ vid hyperkolesterolemi. Behandlingsmål för de med mycket hög risk är LDL < 2,5 mmol/l enligt de aktuella riktlinjer som finns. Det finns data som talar för att högdos atorvastatin kan ha bäst effekt av statiner i initialfasen efter revaskularisering vid akut koronart syndrom, i så fall under de första 4 månaderna (PROVE-IT-studien, New Engl J Med 8 april 2004). Härefter föreligger ingen anledning att avvika från gängse rekommendation om simvastatin med målvärde på LDL < 2,5 mmol/l. Någon egentlig head-tohead -jämförelse mellan statiner finns ej. 14 JUNI 2006

Biverkningsrapportering Johanna Sjölander, Nora VC har skickat in nedanstående patientfall. Läkemedelskommittén sänder en biobiljett till Johanna som tack för det intressanta fallet. Kvinna född 1944 Patienten söker vårdcentralen för att få hjälp med att sluta röka. Hon har själv provat nikotinersättningsmedel utan framgång och har hört talas om Zyban som hon nu får utskrivet. Patienten har en tablettbehandlad hypertoni. Hon har sedan 6 års ålder en lindrig psoriasis som hon aldrig sökt vård för, utan behandlat med receptfria mediciner. Ca 3 veckor efter att hon börjat med Zyban och slutat röka blossar det upp stora röda utslag på framför allt händer och underarmar. Patienten läser då i bipacksedeln att förvärring av psoriasis kan uppkomma och slutar själv med Zyban. Utredning och handläggning Patienten söker på vårdcentralen och utslagen bedöms vara orsakade av Zybanmedicineringen. Hon får sedvanlig behandling med kortison och avfjällning. Vid återbesök ytterligare en vecka senare har utslagen förvärrats med sprickbildning på händerna. Hon blir sjukskriven, då hon inte kan arbeta som undersköterska. Hon remitteras även till hudmottagningen för vidare bedömning. Huruvida patienten fortsatte med sitt rökstopp förtäljer inte historien. Bedömning Fallet är bedömt av Biverkningsenheten i Uppsala/Örebro-regionen. De anser att det föreligger ett troligt samband mellan reaktion och läkemedel. I det svenska biverkningsregistret finns sedan tidigare inget liknande rapporterat. Rapportera läkemedelsbiverkningar! Alla misstänkta biverkningar av nya läkemedel, förutom de som återfinns som vanliga i FASS-texten samt Dödsfall Livshotande reaktioner Biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning Biverkningar som leder till sjukhusvård Nya oväntade biverkningar och interaktioner Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad Biverkningsrapporter skickas till: Biverkningsenheten Avd för klinisk farmakologi Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Läkemedelskommittén tar sedan gärna emot lärorika patientfall. Skicka en kopia av Biverkningsenhetens bedömning samt en kort beskrivning av patientfallet. För besväret tackar vi med en biobiljett. Saxat ur: Läkemedelsbulletinen, nr 5 maj 2006. Läkemedelsrådet Region Skåne Text: Viktoria Werkström, Elisabet Ekman & Ellen Vinge, Regionala biverkningsenheten Klinisk kemi och farmakologi, Universitetssjukhuset i Lund Överkänslighet mot povidon På förekommen anledning vill vi informera om att överkänslighet mot hjälpämnet povidon i enstaka fall kan förklara hud- och systemreaktioner mot läkemedel. Povidon är en polyvinylpolymer som används som stabiliseringsmedel i många läkemedel och hudvårdspreparat. Povidon förekommer ofta i emulsioner och lösningar, men kan även förekomma i tabletter. Generellt har man hittills ansett povidon vara atoxiskt och överkänslighet anses vara mycket ovanligt, även om enstaka fall har beskrivits i litteraturen. Vid sökning i FASS på nätet (www.fass.se) fann vi att povidon ingår i ca 750 olika läkemedel. Innehåll av povidon är inget hinder för utbytbarhet mellan läkemedel. har kompositionen av denna lösning ändrats och povidon ingår inte längre. Alvedon-lösningen är enligt Läkemedelsverket utbytbart mot Curadon oral lösning. Enligt tryckta FASS 2006 ingår povidon inte i Curadon-lösningen, men däremot ingår povidon enligt innehållsförteckningen i FASS på nätet. Enligt AstraZeneca är man på väg att byta kompositionen även för Curadon, men ännu så länge innehåller Curadon-lösningen povidon. Allergiutredning kan påvisa överkänslighet mot povidon. Rapportera misstänkta fall av povidonöverkänslighet till Läkemedelsverket via Regionala biverkningsenheten. Povidon har tidigare funnits i Alvedon oral lösning, men sedan årsskiftet 15 JUNI 2006

Text: Utdrag ur Information från Läkemedelsverket, nr 2 mars 2006 Tre års uppföljning av glukosaminprodukter som läkemedel 437 427 532 416 Diagrammet visar försäljningen i Örebro län av glukosamin uttryckt i definierade dygnsdoser (DDD). Landstingets kostnad under 2005 för receptförskrivet glukosamin var 2,9 MKr. I egenvård köpte patienterna själva glukosamin för 1,2 MKr under 2005. 277 791 14 225 10 025 93 805 123 462 129 268 Bakgrund Sedan den första glukosaminprodukten godkändes som läkemedel i sept 2002 har Läkemedelsverket mottagit ett ökat antal biverkningsrapporter jämfört med tidigare. I Sverige marknadsfördes tidigare glukosaminprodukterna som kosttillskott men med påståenden om läkande effekter, klassificerades glukosamin som läkemedel. Artrox godkändes år 2002 som första glukosaminprodukt med läkemedelsstatus för symtomlindring av lätt till måttlig artros. Numera finns ett drygt tiotal läkemedel med glukosamin godkända i Sverige (Artrox, Glucosine, Glukosamin). Antal biverkningsrapporter I det svenska biverkningsregistret finns det till och med februari 2006 totalt 86 rapporter på misstänkta biverkningar associerade med glukosamin. Av dessa har 77 rapporterats från 2003, dvs majoriteten har rapporterats efter det att Artrox blivit godkänt som läkemedel. Typ av biverkningar Vid godkännandet av Artrox var det ett fåtal biverkningar som beskrevs som kända i produktinformationen: huvudvärk, dåsighet, dyspepsi, hudutslag, klåda och erytem. Interaktioner mellan glukosamin och andra läkemedel var okända. Av de inrapporterade biverkningarna är de flesta av typen hud, mage-tarm, neurologiska och allmänna biverkningar. Det förekommer fall med angioödem/urtikaria, yrsel, ödem/benödem, hyperkolesterolemi, försämrat diabetesläge, astma, förvärrad astma, ventrikel/duodenal-ulcus, kolit, artralgi och ögonbiverkan. Två fall med angioödem har rapporterats, båda med positivt visat samband när glukosamin sattes ut. Ett fall var en patient med sulfaallergi, i det andra fallet var naproxen samtidigt misstänkt. Ett fall med astma och två fall med försämrad astma har rapporterats. I två fall försvann symtomen i samband med utsättning och i det tredje fallet fyra månader efter det att behandlingen med Artrox avslutats. I detta senare fall misstänks ett samband med färgämnet para-orange (E 110) som ingår i Artrox. Två fall med kolit har rapporterats efter korttidsbehandling (3-4 veckor). Tillståndet krävde behandling med läkemedel eller operation. Två fall har rapporterats med försämrad blodsockerkontroll hos patienter med diabetes. Blodsockret normaliserades vid utsättande av glukosamin. I dagens produktinformation står det Försiktighet tillråds vid behandling av patienter med diabetes mellitus. Tätare kontroll av blodsockernivåerna kan behövas i början av behandlingen. Läkemedelsinteraktion med Waran Tre fall av ökad effekt av warfarin under samtidig behandling med glukosaminprodukter har rapporterats. Två kvinnor och en man 69, 76 och 81 år hade behandlats med warfarin under lång tid med stabila INR-värden. På grund av smärtsam artros påbörjades behandling med glukosamin. INR ökade från 2,1 till 2,5 resp 4,2 och > 8 under det att behandlingen med glukosamin pågick (veckor eller månader). Patienten som hade ett INR på > 8 fick också hematuri, men tillfrisknade efter avslutad glukosaminbehandling. Liknande fall har också rapporterats i Australien och till WHO:s biverkningsdatabas. Sammanfattning Även om biverkningar av glukosaminprodukter varit få och lindriga i kliniska prövningar, så har olika typer av reaktioner rapporterats när produkterna kommit ut på marknaden. Signaler på några nya biverkningar och interaktioner har identifierats och behöver följas upp närmare. Läkemedelsverket uppmanar sjukvården att fortsätta vara uppmärksam och rapportera alla misstänkta biverkningar av glukosamin. 16 JUNI 2006

Text: Anette Holmfred, Smärtsektionen, USÖ Nytt plåster för smärtbehandling Mundipharma har introducerat ett nytt plåster Norspan för smärtlindring av opiatkänslig smärta av svår intensitet. Plåstret innehåller ett välkänt ämne (buprenorfin) som sedan tidigare finns som injektionsvätska och som resoriblett för sublingual tillförsel (Temgesic). Buprenorfin är en opiat med både agonistiska och antagonistiska egenskaper som påverkar my-receptorn. Den antagonistiska effekten kan vid samtidig administrering av en annan opiat ge upphov till biverkningar såsom illamående och andningspåverkan. Norspan har indikationen svåra opioidkänsliga smärtor som inte svarar adekvat på icke-opioida smärtstillande medel. Plåstret ska bytas en gång i veckan. Full effekt av aktuellt plåster erhålles efter 72 timmar. Det finns inga jämförande studier mot andra transdermala preparat, ex fentanylplåster. I de studier, som åberopades i samband med godkännandet, ingick patienter med kroniska smärtor (höftleds- och/eller knäartros, kronisk ländryggsvärk). Oron för beroende är en begränsande faktor för förskrivning av opioider till patienter med långvarig, icke cancerrelaterad smärta. Läkemedelsverket skriver i sin monografi att buprenorfin kan förväntas ha en missbrukspotential som är lägre än andra opioider administrerat på likartat sätt, dvs transdermalt. Landstingens läkemedelsförmånsgrupp skriver i sitt yttrande: Dock har inte detta visats än för Norspan ; Det kan bara utvärderas vid vardaglig användning. Sammanfattning Norspan är ett nytt plåster innehållande ett gammalt läkemedel. Det tillför inget revolutionerande till behandlingen av svår opioidkänslig smärta. Fortfarande bör behandling med starka opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta betraktas som en undantagsbehandling. Text: Erik Svantesson, Produktionskansliet, ÖLL Subvention av syrahämmande läkemedel till barn Den 1 maj 2006 upphörde subventionen i läkemedelsförmånen för ett antal syrahämmande läkemedel, se Rapport om läkemedel nr 144. Inom barnsjukvården kan det i vissa fall saknas alternativa förmånsberättigade preparat, exempelvis för barn med sväljproblem eller där läkemedlet administreras via sond eller gastrostomiknapp. I de fall då förskrivande läkare gör bedömningen att det av medicinska skäl inte finns något lämpligt alternativ inom läkemedelsförmånen, kan läkemedlet göras kostnadsfritt för barn genom att tydligt ange ett kundnummer i receptets doseringsfält. Information om detta har skickats till berörda förvaltningschefer för vidarebefordran till berörda förskrivande enheter. I dessa fall kommer hela kostnaden för läkemedlet tas av den förskrivande enheten. Fem-Mono byter namn till Isosorbidmononitrat Läkemedelskommittén rekommenderar preparaten Fem-Mono och Fem-Mono Retard. Merck NM byter namn på Fem-Mono till Isosorbidmononitrat tabl 10 och 20 mg. Fem-Mono Retard byter namn till Isosorbidmononitrat depottabl 60 mg. Från den 1 augusti kommer alla styrkorna att finnas tillgängliga för förskrivning med det nya namnet enligt uppgift från Merck NM. Trevlig Sommar & Semester önskar Läkemedelskommittén! Foto: Karin Nilsson 17 JUNI 2006

Saxat ur: SKL:s tidskrift Läkemedel i förändring, nr 30 februari 2006 Varnar för medikalisering Ingen i min ålder har normalt blodtryck Om man läser de europeiska riktlinjerna har så gott som ingen person i min ålder både ett normalt blodtryck och ett normalt kolesterol och nästan alla skall behandlas Det säger distriktsläkaren Kjell Lindström som basar för primärvårdens Fou-enhet i Jönköpings läns landsting. Han fyller snart sextio och varnar för medikaliseringen. Medikalisering är inget okänt begrepp inom medicinen och betyder bl a att en patient som en följd av en nyinsatt behandling kan gå in i en sjukroll, vilket inte är så bra för välbefinnandet. Behandlingen blir således kontraproduktiv. I stället för att bli bättre av medicinen mår patienten sämre än förut, vilket knappast är avsikten. Risken för medikalisering kan vara särskilt påtaglig, när vi påbörjar en helt ny behandling av t ex högt blodtryck för en tidigare helt frisk individ som har klarat sig helt utan mediciner, förklarar Kjell Lindström. Även om fenomenet inte är helt okänt inom medicinen finns bara ett fåtal studier som visar på nackdelarna med den medikalisering, som han vill varna för. Men de studier som finns är ändå väldigt belysande, tycker Kjell Lindström. Sätter en stämpel Bl a visas vad som faktiskt kan hända, när vården som han uttrycker det sätter en stämpel i pannan på folk. En av studierna som han pekar på publicerades i J R College of General Practitioners och rör just högt blodtryck. Den genomfördes i Storbritannien för tjugo år sedan och gällde ett åttiotal patienter som fått diagnosen hypertoni. Efter insatt behandling tillfrågades berörda doktorer, patienterna själva och deras släktingar om patientens välbefinnande och gav då helt olika besked. Läkarna ansåg genomgående att patienten hade förbättrats. Detsamma tyckte hälften av patienterna men resten av patienterna upplevde ingen förbättring alls och så gott som alla närstående såg enbart en försämring! Kjell Lindström är inte förvånad över det resultatet. Går in i en sjukroll När vi inleder en behandling kan patienten gå in i en sjukroll som kan yttra sig i t ex en oro för framtiden, ökad passivitet eller liknande. Detta ser de anhöriga, som uppfattar den förändringen som en direkt försämring, förklarar han. Även om en blodtrycksbehandling kan vara ganska problemfri skapas ändå en sjukdomskänsla med tankar om framtiden och eventuella komplikationer med mera. Patienten måste gå på regelbundna kontroller, vilket kan medföra onödig oro osv. En annan studie som publicerdes i BMJ och refererades i Läkartidningen (nr 26-27, 2001), gällde ett antal patienter med ont i ryggen. Av dessa slumpades halva gruppen till en röntgenundersökning. Efteråt tillfrågades samtliga patienter dels om de var nöjda med vården och dels om sina besvär. Mindre ont utan vård Då visade det sig, att patienterna som hade fått en röntgenundersökning visserligen var mer nöjda med omhändertagandet i vården men att de också hade mer ryggbesvär än tidigare. I den andra gruppen var patienterna mindre nöjda med vården men hade i gengäld mindre besvär! Även den studien manar till eftertanke, tycker Kjell Lindström. För att fatta beslut om en röntgenremiss eller annan specifik åtgärd krävs alltså mycket goda argument och klara indikationer, menar han. I annat fall kan vården bara göra ont värre. Mäter bara trycket Detsamma gäller olika läkemedelsbehandlingar mot t ex högt blodtryck och/eller höga kolesterolvärden, där aktuella riktlinjer kräver behandling för ständigt allt fler. Rent teoretiskt är riktlinjerna säkert helt rätt, eftersom de bygger på faktiska studier. Men i de studierna mättes bara blodtrycket och inte andra faktorer som t ex risken för medikalisering. Bäst att avvakta Är det inte fråga om allvarligt förhöjda värden som måste behandlas är det i praktiken därför alltid bäst att avvakta lite med läkemedel och hellre satsa på ökad fysisk aktivitet, sluta röka och bättre mat. För det mesta har motion och liknande åtgärder också bättre effekt på framtida hälsa än t ex en blodtryckssänkande medicin, som kräver att två, tre hundra behandlas för att en skall slippa en hjärtinfarkt eller stroke. Dessutom undviks medikaliseringen, slutar Kjell Lindsröm. Foto: Gunnar Carlsson 18 JUNI 2006