Är knästödet verkligen ett stöd efter en operation?

Är knästödet verkligen ett stöd efter en operation? Det standardmässiga bruket av knästöd efter en operation behöver ifrågasättas. Kan man säga att det är bevisat att resultatet efter en knäoperation blir bättre om man använder ett stöd med skenor? Denna studie visar att så inte är fallet. Eva Möller Magnus Forssblad Leif Hansson Peter Wange S:t Görans Artro- Clinic AB, Tipskliniken Lars Weidenhielm Karolinska sjukhuset Ortopedkirurgiska kliniken Bakgrund När man studerar behandlingen efter en främre korsbandsrekonstruktion kan man konstatera att det är vanligt att man använder ett stödjande knäbandage som skydd. Knästödet hindrar att man böjer och sträcker fullt i sin knäled. Eftersom det finns sidoskenor i stödet hindrar det även att knäet viker sig i sidled. Stödet kan även hindra underbenet från att glida framåt eller bakåt i förhållande till lårbenet [9, 10]. Kategorier av knästöd Man kan dela in knästöd i tre olika kategorier [1]: (a) profylaktiska, de som förebygger eller minskar risken för knäskada; (b) rehabiliterande, de som ska skydda ett skadat eller opererat knä för ogynnsamma belastningar; (c) funktionella, gör så att ett ostabilt knä blir mekaniskt stabilt. Eftersom en knäled har en komplicerad mekanik finns det för närvarande inte något knästöd som klarar av att simulera denna till fullo [18]. När man gjort studier på rehabiliterande knästöd har det visat sig att patienter när de går sträcker i knät mellan 10-20 mer än det värde man ställt in [24]. Beynnon et al. [4] studerade funktionella knästöd och fann att tre av sju knästöd klarade att skydda främre korsbandet mot en kraft av 5 Nm, jämfört med att inte ha något knästöd alls. Ingen tydlig skyddseffekt mot belastning kunde påvisas om man belastade med en framåtriktad kraft av 180 Nm mot underbenet och med knäleden i 30 böjt läge. Två av knästöden, Townsend knee brace, (Townsend Industries, Bakersfield, Calif., USA) och DonJoy 4-point Sport ACL brace with ACL strap, (DonJoy, Carlsbad, Calif., USA). Dessa hade en skyddande effekt på främre korsbandet om man belastade underbenet med en framåtriktad kraft av 100N. Inget av knästöden hade någon skyddseffekt på främre korsbandet vare sig under rörelse i knäleden mellan 10 till 120, eller under en statisk spänning av främre lårmuskeln. Noyes et al. [19] har en teori om att man under vanliga dagliga aktiviteter utsätter främre korsbandet för belastningar mellan 0-454 N. Rehabiliteringsmetoder Shelbourne et al. [24] utvecklade ett mycket snabbt rehabiliteringsprogram som är baserat på patientens möjligheter. En naturlig oro finns för att man ska utsätta främre korsbandstransplantatet för en överbelastning som resulterar i en uttöjning eller bristning. Det finns djurstudier som rapporterat detta [3, 11]. Shelbourne et al. [23] fann efter en långtidsuppföljning (2-6 år) att ett snabbt rehabiliteringsprogram inte påverkade transplantatet negativt i ett längre perspektiv. Vi undersökte om man genom att använda ett knästöd under de första sex veckorna efter operationen skyddar transplantatet och förbättrar både patientens subjektiva och objektiva 43

Bild 1: Isokinetisk styrkemätning. Fotograf: Lasse Ekström knästabilitet. Syftet med denna studie var att utvärdera subjektiv och objektiv knäfunktion och risken för att utveckla knäinstabilitet under rehabilitering om man inte försåg patienten med ett knästöd efter en främre korsbandsrekonstruktion där man använde knäskålssenan som transplantat. Material och metod Totalt deltog 62 patienter med en ensidig främre korsbandsskada. Alla var planerade för en främre korsbandsrekonstruktion med knäskålssenan som transplantat. Patienterna som deltog fick inte ha skador på det bakre korsbandet, inre eller yttre sidoledbandet. Efter att patienterna accepterat att delta i studien lottades de slumpvis in i två grupper. Grupp A (30 patienter) som behandlades utan knästöd. Grupp B (32 patienter) som behandlades med ett rehabiliterande knästöd i 6 veckor efter operationen. Knästödet som användes var DonJoy E.L.S. Kirurgen som utförde operationen fick inte veta innan vilken grupp patienten lottats till. Mediantiden mellan skada och operation för den grupp som inte använde knästöd var 10 månader (2-240 mån) och i gruppen som försågs med ett knästöd 6 månader (2-228 mån). Statistiskt skiljde detta inte grupperna åt. Det var heller ingen skillnad mellan grupperna när det gällde ålder eller kön. Vid uppföljningen vid 6 månader saknades 1 patient från gruppen som försågs med ett knästöd (98%) och 2 år efter operationen saknades tre patienter från varje grupp (90%). Operationen Fyra kirurger utförde operationerna enligt vedertagna metoder den ena beskriven av Rosenberg [20] med knäskålssena och interferensskruv med så kallad endoskopisk teknik och den andra metoden som innebar en modifierad teknik [13, 23]. Enligt litteraturen uppnår man samma knästabilitet med bägge dessa metoder [8, 15]. Bild 2: Funktionellt test längdhopp på ett ben. Fotograf: Lasse Ekström 44 Stabilitetstest Stabiliteten i knäleden mättes med hjälp av ett instrument (Knee Laxity Tester, Stryker Kalamazoo, Mich., USA). Stabiliteten mäts genom att man med en viss kraft förskjuter underbenet i förhållande till lårbenet. Testet utfördes med knäleden i 20 böjning och med en kraft av 90 N. Testen utfördes som tidigare beskrivits av Andersson och Gillquist [2]. Mätningarna gjordes innan operationen, 6 månader och 2 år efter operationen.

Muskelstyrka och funktion Muskelstyrka på lårets framsida och baksida mättes i en så kallad Isokinetisk styrkemätare (bild 1). Patienten gjorde 5 submaximala repetitioner för att bekanta sig med maskinen och sedan gjordes 3 maximala sparkar där man valde ut det bästa värdet. Den procentuella skillnaden mellan friskt och opererat ben räknades ut. Mätningarna gjordes innan operation, 6 månader och 2 år efter operationen. Ett en-bens längdhopp (bild 2) gjordes som funktionstest 6 månader och 2 år efter operationen [12, 21]. Detta test kräver att patienten hoppar från samma ben som han ska landa på utan att förlora balansen. Det längsta av tre hopp mäts i centimeter för varje ben och skillnaden mellan friskt och opererat ben räknas ut i procent. Rörelseomfång och knäsvullnad Med en vinkelmätare mättes hur mycket patienten kunde böja och sträcka i knäleden i ryggliggande position. Omfånget runt knäleden mättes mitt över knäskålen för att undvika så mycket mjukdelar som möjligt. På så sätt fick man fram svullnaden i knäleden. Mätningarna upprepades tills man fick samma mätvärde tre gånger och jämfördes med friskt knä. Mätningarna gjordes innan operationen, 2, 6, 12, och 24 veckor och 2 år efter operationen. Frågeformulär och skattningsskala Knäledens funktion utvärderades innan operationen, 12 och 24 veckor och 2 år efter operationen med hjälp av ett frågeformulär, Lysholm, [26]. Patientens aktivitetsnivå utvärderades innan operationen, 6 månader och 2 år efter operationen med hjälp av ett frågeformulär, Tegner [26]. En skattningsskala, VAS [7, 14], graderad 0-10 cm användes för att utvärdera patientens subjektiva upplevelse av smärta i dagliga livet, obehagskänsla och instabilitetskänsla. Skattningen gjordes innan operation och efter 2, 6, 12 och 24 veckor och efter 2 år efter operationen. Statistisk analys För icke parametriska mätningar VAS, Lysholm och Tegner användes Mann- Whitneu U test. För parametriska mätningar rörelseomfång, knästabilitet, muskelstyrka, graden av svullnad och en-bens län gdhopp användes variansanalys för upprepade mätningar (ANOVA). Skillnader mellan grupperna som ålder, tid mellan skada och operation användes Student s t test. Tabell 1. Sidskillnad i knästabilitet mellan friskt och opererat knä mätt i mm P=0.29 Utan knästöd (A) Med knästöd (B) Innan operationen 4.5(±2.9) 4.3(±3.2) 6 mån 1.7(±2.6) 1.5(±2.5) 24 mån 2.9(±2.4) 1.6(±1.92) Tabell 2 Procentuell skillnad i muskelstyrka och funktionellt test mellan opererat och ej opererat ben. Variabel Inget knäskydd (A) Med knäskydd (B) Isokinetisk styrka max värde i 90 /s - Quadriceps Innan operationen 79(±25) 84(±23) 6 mån 78(±15) 73(±17) 24 mån 97(±11) 94(±12) 180 /s - Quadriceps Innan operationen 84(±28) 87(±22) 6 mån 82(±15) 78(±17) 24 mån 95(±9) 93(±11) vid 90 /s - Hamstrings Innan operationen 92(±28) 102(±22) 6 mån 104(±22) 101(±18) 24 mån 101(±11) 103(±13) vid 180 /s - Hamstrings Innan operationen 92(±33) 108(±27) 6 mån 105(±23) 104(±22) 24 mån 102(±12) 104(±10) En-bens längdhopp 6 mån 81(±10) 82(±14) 24 mån 93(±8) 94(±11) Tabell 3. Sidskillnad i knäomfång i mm mellan opererat och ej opererat knä Inget knäskydd (A) Innan operationen 0.6(±0.5) 0.5(±0.4) 2 veckor 1.7(±0.9) 2.5(±1) 6 veckor 1.1(±0.9) 1.5(±0.8) 3 månader 1(±0.9) 1.1(±1) Med knäskydd (B) 6 månader 0.4(±0.7) 0.7(±0.8) 24 månader 0.1(±0.3) 0.2(±0.3) P värde <0.01 ansågs vara statistiskt signifikant. Rehabiliteringsprogram Alla patienter följde samma rehabiliteringsprogram. De patienter som hade ett knästöd skulle använda det dygnet runt under 2 veckor och under de följande 4 veckorna enbart dagtid. När patienten var uppegående skulle knästödet vara låst i helt rakt läge, i sittande och liggande fick patienten p=0.01 p=0.03 p=0.09 p=0.39 p=0.43 p=0.18 låsa upp stödet till full rörlighet. Samtliga patienter blev tillfrågade och fick bekräfta att de följde givna instruktioner. Resultat Det var ingen skillnad i knästabilitet mellan grupperna (se tabell 1). Samtliga patienter blev mer stabila efter operationen. Den totala sidskillnaden var 4,4±3mm innan operationen och 2 år efter 2,2±2mm. Ingen skillnad mellan 45

Tabell 4. Frågeformulär Lysholm, Tegner och VAS. Variabel Inget knästöd (A) Med knästöd (B) Signifikans Lysholm (funktion) innan op 76.5(43-100) 76.5(40-99) p=0.7 3 mån 84.5(46-99) 80(35-100) p=0.26 6 mån 95(74-100) 94(58-100) p=0.36 24 mån 99(64-100) 95(63-100) p=0.13 Tegner (aktivitet) innan op 2(0-7) 2(1-6) p=0.33 6 mån 4(1-8) 3(1-6) p=0.004 24 mån 6(1-10) 5(1-9) p=0.08 VAS - Smärta Innan operation 0.7(0-6.8) 1(0-7.4) p=0.38 2 veckor 1.5(0-7) 2.1(0-8.6) p=0.24 6 veckor 0.5(0-2.5) 1.1(0-5.5) p=0.19 3 mån 1(0-5.6) 0.6(0-9.5) p=0.67 6 mån 0.3(0-4,3) 0.3(0-4.2) p=0.55 24 mån 0(0-2.9) 0.2(0-3) p=0.28 VAS - Obehagskänsla Innan operation 3.9(0-10) 4(0-10) p=0.8 2 veckor 3.4(0.8-10) 4.5(0-8.4) p=0.68 6 veckor 2(0-9.5) 2(0-8.4) p=0.69 3 mån 1.4(0-9.5) 1.5(0.2-7.8) p=0.79 6 mån 0.5(1.3-1,7) 0.8(1.7-2.1) p=0.2 24 mån 0.5(1.2-1.9) 0.8(1.5-1.6) p=0.39 VAS - Instabilitetskänsla Innan operation 4(0-10) 5(0-9.2) p=0.24 2 veckor 3.5(0-9.5) 3.3(0-8.5) p=0.56 6 veckor 1.1(0-7) 1.8(0-6.7) p=0.14 3 mån 0.5(0-7.1) 1.4(0-6.7) p=0.12 6 mån 0.2(0-6.9) 0.4(0-6.5) p=0.56 24 mån 0.1(0-6) 0.2(0-3.3) p=0.8 Bild 3: Styrke- och balansövning. Fotograf: Lasse Ekström grupperna fanns heller i muskelstyrka eller i en bens längdhopp (se tabell 2). Ingen skillnad fanns mellan grupperna i rörelseomfång. Två veckor efter operationen hade patienterna som inte fick ett knästöd ett knäomfång som var 8 mm mindre än de i gruppen som fick ett knästöd (se tabell 3). Denna skillnad minskade med tiden och efter 6 veckor var skillnaden inte signifikant. Vid 6 månader hade patienterna i gruppen som inte hade knästöd en högre aktivitetsnivå (tabell 4), denna skillnad hade jämnats ut vid 2 års kontrollen. Ingen skillnad fanns mellan grupperna i Lysholms frågeformulär och VAS. Patienterna uppnådde höga poäng i Lysholms frågeformulär så tidigt som 3 månader efter operationen, grupp A skattade 84.5 och grupp B skattade 80. Detta visar att patienterna inte hade några stora problem i detta skede. Avslutande diskussion Syftet med att använda ett knästöd efter en operation är att hindra krafter som kan verka skadligt på knäleden. I vår kliniska verksamhet så har vi sett att ett knästöd kan verka sammanpressande på mjukdelarna i benet och öka svullnaden som vanligtvis uppkommer efter en operation. Många patienter tycker också att knästödet känns obekvämt att använda. Styf et al. [25] visade att ett funktionellt knästöd orsakade en för tidig muskeltrötthet i jämförelse med ett ben som inte hade knästöd beroende på den yttre kompressionen stödet orsakade. De rapporterade också en ökad muskelrelaxation under träning och en minskad lokal blodgenomströmning. Detta kan förklara varför vi fann en mindre svullnad hos gruppen som inte behandlades med knästöd. Det finns studier som visar att de flesta knästöd minskar både glidningen framåt, bakåt och i rotation samt i belastat och inte belastat ben jämfört med ett knä som inte har knästöd [10, 6]. Dessa studier gjordes antingen under statiska testförhållanden med belastningar långt under fysiologiska nivåer eller utfördes med knäet i 30 böjning. Det kan finnas en möjlighet att knästöd har andra effekter i andra positioner. Vi kunde inte se några komplikationer tidigt efter operationen till 3 månader efter i någon av grupperna. Vi fann fördelar för den grupp som inte fick knästöd i form av mindre svullnad 2 veckor efter operationen och en högre aktivitetsnivå 6 månader efter operationen, men skillnaderna utjämnades 2 år efter operationen. Skillnaden i högre 46

aktivitetsnivå kan bero på en snabbare rehabilitering under perioden upp till 6 månader. Våra resultat indikerar inte någon skyddande effekt av just detta knäbandage Vi fann inga skador i någon av grupperna under de första 6 veckorna av rehabilitering. Majoriteten av patienterna befanns vara stabila i knäleden vid 2 års uppföljningen. Vi fann ingen skillnad mellan grupperna i den subjektiva utvärderingen av smärta, obehag och instabilitetskänsla i sitt dagliga liv med hjälp av VAS. Detta indikerar att patienterna inte är påverkade i sitt dagliga liv, vare sig de blir behandlade med eller utan knästöd. Vi kunde heller inte finna någon skillnad mellan grupperna när vi värderade Lysholms frågeformulär om patientens funktion, vilket också kan stödja denna slutsats. Sammanfattningsvis så fann vi inga subjektiva eller objektiva fördelar för patientens knäfunktion om man använde ett knästöd efter en främre korsbandsrekonstruktion upp till 2 år efter operationen. Referenser 1. American Academy of Orthopedic Surgeons (1985) Knee Braces-Seminar Report. American Academy of Orthopedic Surgeons Publication 2. Andersson C, Gillquist J (1990) Instrumented Testing for Evaluation of Sagittal Knee Laxity. Clin Orthop 256: 178-184 3. Arnoczky SP, Tarvin GB, Marshall JL (1982) Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon. J Bone Joint Surg [Am] 64: 217-224 4. Beynnon BD, Pope MH, Wertheimer CM, Johnson RJ., Fleming BS, Nichols CE, Howe JG (1992) The effect of functional knee- braces on strain on the ACL in vivo. J Bone Joint Surg [Am] 74: 1298-1312 5. Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC, Peura GD, Renstrom PA, Nichols CE, Pope MH (1997) The effect of functional knee bracing on the Anterior Cruciate Ligament in the weightbearing and nonweightbearing knee. Am J Sports Med 25: 353-359 6. Beynnon BD, Johnson RJ, Toyama H, Renström P et al (1994) The relationship between anterior-posterior knee laxity and the structural properties of the patellar tendon graft. Am J Sports Med 22: 812-819 7. Bond A, Lader M (1974) The use of analoge scales in rating subjective feelings. Br J Med Psychol 47: 211-218 8. Brandsson S, Faxen E, Eriksson BI, Sward L, Lundin O, Karlsson (1999) Reconstruction of the anterior cruciate ligament: comparison outside in all inside techniques. Br J Sports Med 33: 42-5 9. Cawley PW (1990) Postoperative knee bracing. Clin Sports Med 9: 763-770 10. Cawley PW, France E, Paulos L (1989) Comparison of rehabilitative knee braces. A biomechanical investigation. Am J Sports Med 17: 141-146 11. Clancy WG Jr, Narechania RG, Rosenberg TD (1981) Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in rhesus monkeys. A histological, microangiographic, and biomechanical analysis. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1270-1284 12. Daniel, D, Malcom, L (1982) Quantification of knee stability and function. Contemporary Orthopaedics. 5: 83-91 13. De Haven K (1991) Operative Arthroscopy. Raven press, chapter 29 14. Flandry F, Hunt J, Terry G, Hughston J (1991) Analysis of subjective knee complaints using visual analog scales. Am J Sports Med 29: 112-118 15. Gerich TG, Lattermann C, Fremerey RW, Zeichen J, Lobenhoffer (1997) One versus two incision technique for anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft. Results on early rehabilitation and stability. Arthroscopy 5: 213-6 16. Hefti F, Müller W, Jakob R.P, Stäubli H-U (1993) Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Arthroscopy 1: 226-234 17. Kramer J, Nusca D, Fowler P, Webster- Bogaert S (1992) Test-Retest reliability of the one-leg hop test following ACL reconstruction. Clin Sports Medicine 2: 240-243 18. Luga P, Sherman M (1988) Knee Bracing. Clin Orthop 19: 737-745 19. Noyes, F.R, Butler DL, Grood ES, Zernicke RF, Hefzy MS (1984) Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-ligament repairs and reconstructions. J. Bone Joint Surg [Am] 65: 344-352 20. Rosenberg TD (1991) Endoscopic technique for Anterior Cruciate Ligament reconstruction with Pro-Trac tibial guide, Acufex Microsurgical Inc., Mansfield, MA. 21. Rosenberg TD (1984) Arthroscopic techniques for Anterior Cruciate Ligament Surgery. Tech Bulletin Acufex Microsurgical Inc., Norwood, MA, USA 22. Shelbourne KD, Nitz P (1990) Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 18: 292-299 23. Shelbourne KD, Klootwyk TE, Wilckens JH, De Carlo MS (1995) Ligament Stability Two to Six Years After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with Autogenous Patellar Tendon Graft and Participation in Accelerated Rehabilitation Program. Am J Sports Med 23: 575-579 24. Stevenson DV, Shields CL, Perry J, et al. (1988) Rehabilitative Knee Brace Control of Terminal Knee Extension of the Ambulatory Patients. Presented at the American Academy of Orthopedic Surgeons 34 th Meeting of the Orthopedic Research Society, Atlanta, Georgia, February 4 25. Styf JR, Lundin O, Gershuni DH (1994) Effects of a functional knee brace on leg muscle function. Am J Sports Med 22: 830-834 26. Tegner Y, Lysholm J (1985) Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop 198: 43-49 47