De goda exemplen. Värdet av cancerläkemedel

1 De goda exemplen Värdet av cancerläkemedel 1

Innehållsförteckning De goda exemplen Värdet av cancerläkemedel 3 Fokus på värde istället för kostnad 5 De goda exemplen Trastuzumab 6 Imatinib 7 Rituximab 9 Temozolomid 10 Bortom solskensexemplen 12 Sammanfattning 15 Referenser 16

Värdet av cancerläkemedel LIFs rapport Läkemedelsutvecklingen inom cancerområdet 2008:6 (www.lif.se) visar på ett tydligt sätt framgångarna inom cancervården. Dessa har varit möjliga genom att framsteg inom grundforskningen kunnat omsättas i nya och mer effektiva läkemedelsbehandlingar. Cancer är en av de största folksjukdomarna vad avser sjuklighet och dödlighet. Ungefär var tredje person kommer att diagnostiseras med cancer under sin livstid. I nuläget blir 50-60 procent av de personer som får en cancerdiagnos antingen botade eller så avlider de till följd av annan sjukdom. Med introduktionen av nya behandlingar skapas värde för patienter, sjukvården och samhället. Ett värde som måste förvaltas och utvecklas på bästa sätt för att nya framsteg ska kunna göras. På så sätt kan fler cancerpatienter i framtiden få tillgång till den bästa behandlingen för sin sjukdom. LIF vill med denna skrift balansera diskussionen kring de nya cancerläkemedlen så att den inte enbart fokuserar på de kostnader som de nya behandlingsmöjligheterna för med sig, utan också tar fasta på de värden som de nya läkemedlen tillför. 3

Fokus på värde istället för kostnad Fokus i media är nästan uteslutande på den ökade kostnaden för nya läkemedel, av vilka många används inom cancervården. Det vore mer intressant att ställa sig frågan om samhället får ut något positivt av de ökade kostnaderna, dvs. vilket värde skapar de nya läkemedlen. Det är en svårare fråga att besvara eftersom dessa effekter sällan kan mätas direkt i kronor och ören. Hur kan man då beskriva om behandling med ett läkemedel ger tillräckligt värde för de satsade pengarna? Svaret finns i de hälsoekonomiska verktyg som kopplar samman ökad överlevnad och livskvalitet med kostnader. Hälsoekonomin gör det möjligt att se bortom billiga eller dyra cancerläkemedel. Istället fokuserar de hälsoekonomiska analyserna på om de satsade pengarna ger oss ökad överlevnad, bättre livskvalitet och lägre kostnader för sjukvård och sjukskrivningar. Nedan beskriver vi mer i detalj hur cancerläkemedel varit med och förändrat verkligheten för svårt sjuka människor. Människor som tidigare haft en mycket dålig prognos, men som tack vare modern forskning nu har mycket goda möjligheter att leva längre och må bättre. Med hjälp av den hälsoekonomiska verktygslådan visar vi hur man kan koppla samman att leva längre och må bättre med kostnader, i syfte att illustrera hur samhället får värde för de satsade pengarna. 5

De goda exemplen Den totala överlevnaden för dem som fick trastuzumab ökade i genomsnitt med mellan 7 och 9 månader. Trastuzumab Trastuzumab är ett läkemedel som används för att behandla bröstcancer hos patienter som är så kallat HER2-positiva. HER2 är ett protein som innebär att bröstcancersjukdomen blir mer aggressiv. Därmed får patienten en väsentligt sämre prognos. Mellan 14 och 25 procent av bröstcancerpatienterna har HER2-positiva tumörer, vilket i Sverige innebär cirka 2 200 personer varje år. Som många andra cancerläkemedel började trastuzumab användas vid behandling av bröstcancer som spridit sig, det vill säga som hade bildat metastaser. Sedan 2005 är trastuzumab också godkänt för det som kallas adjuvant behandling av bröstcancer. Förenklat syftar adjuvant behandling till att förebygga återfall i cancersjukdomen vilket även kan innebära bot. År 2001 publicerades resultat från två kliniska studier som undersökt behandling med trastuzumab. Resultaten var slående. Den totala överlevnaden för dem som fick trastuzumab ökade i genomsnitt med mellan 7 och 9 månader. Det innebär förbättringar i total överlevnad på 40-45 procent 1). Flera stora kliniska studier har också gjorts av trastuzumab för adjuvant behandling av bröstcancer. Den studie som ofta refereras är den så kallade HERA-studien. Kort sagt visar den att det är 34 procent mindre risk att dö om man behandlas adjuvant med trastuzumab än om man inte gör det. Det är få cancerläkemedel som uppvisat en sådan stor behandlingseffekt. Den stora överlevnadsvinsten till trots, kan det vara värt att ställa sig frågan om kostnaderna för att nå överlevnadsvinsterna är rimliga. Brittiska NICE säger i sin analys av metastaserad bröstcancer att behandling med trastuzumab är kostnadseffektiv, det vill säga att kostnaden per adderad QALY ligger under gränsen på 30.000 eller cirka 450.000 SEK. En QALY är ett kvalitetsjusterat levnadsår dvs. en omräkning till antalet levnadsår vid full hälsa. NICE rekommenderar även adjuvant behandling med trastuzumab trots att analysen gjordes före publikationen av resultaten från HERA-studien. 2) 1) Slamon 2002, Smith 2001. 2) NICE (1) egen ekonomiska model anger kostnader per addderad QALY från 16.000 till 33.000. 6

Kostnadseffektiviteten har också undersökts för svenska förhållanden. I två av de svenska analyserna räknas också kostnaden för HER2-testning in för samtliga patienter 3). Trots detta är kostnaden per adderad QALY i linje med de gängse gränser som normalt tillämpas av NICE och svenska TLV när de bedömer kostnadseffektiviteten för en behandling 4). Behandling med trastuzumab kombinerat med testning för HER2-positivitet är därmed också kostnadseffektiv både för metastaserad cancer och adjuvant behandling 5), 6). I den ekonomiska modell som Socialstyrelsen använt i sina nationella bröstcancerriktlinjer bekräftas att behandling av spridd bröstcancer med trastuzumab är kostnadseffektiv. 7), 8) Vad gäller adjuvant behandling konstaterar Socialstyrelsen att kostnadseffektkvoten har kalkylerats som måttlig och menar vidare att det finns gott vetenskapligt underlag för adjuvant behandling med trastuzumab. 9) I dag är trastuzumab en standardbehandling vid behandling av såväl tidig som spridd bröstcancer. Behandlingsvinsterna är stora och medför att patienterna lever längre, i tidig bröstcancer med nästan halverad risk för att dö. Överlevnadsvinsten ökade väsentligt när trastuzumab flyttades framåt i behandlingskedjan, från behandlig av metastaserad cancer till adjuvant behandling. Som en följd förbättrades också kostnadseffektiviteten, dvs. det påvisade värdet av behandling med trastuzumab ökade. Imatinib Imatinib är ett läkemedel som främst används för behandling av blodcancerformen kronisk myeloisk leukemi (KML). Leukemi är ett samlingsbegrepp för ett antal cancersjukdomar som angriper de blodbildande cellerna i benmärgen. Varje år insjuknar omkring 950 personer i Sverige i någon form av leukemi, varav omkring 100 diagnosticeras med KML. KML är inte ärftlig och två av tre drabbade är över 50 år. Hos alla KML-patienter finns en abnorm Philadelphia-kromosom som bildar ett enzym som får vissa vita blodkroppar att föröka sig ohämmat. Varje år insjuknar omkring 950 personer i Sverige i någon form av leukemi. 3) Det är viktigt att betona att HER2-testning primärt är ett sätt att bedöma prognosen för en patient med bröstcancer, inte att avgöra om patienten ska behandlas med trastuzumab eller inte. 4) I analysen anges kostnaden per adderad QALY till mellan 485.039 kr och 561.207 kr. 5) I analysen anges kostnaden per adderad QALY till mellan 35.975 och 41.471. 6) Lidgren 2007 (1). 7) Socialstyrelsen anger kostnaden per adderad QALY till mellan 320.000 kr och 540.000 kr. 8) NICE (2), Lidgren 2007 (2), Socialstyrelsen 2007. 9) Socialstyrelsen 2007. 7

Tidigare behandlades patienter med KML med cellgifter och immunterapi (interferon) eller med stamcellstransplantation. Transplantation kan bota patienter helt men det är långt ifrån alla patienter som klarar av behandlingen och de omedelbara risker som behandlingen medför. Återfall förekommer även långt efter att transplantationen genomförts. I den s.k. IRIS-studien har behandling med imatinib studerats bland 1 106 patienter på 177 sjukhus i 16 länder och dessa har följts upp under 7 år. När dödsfall utan koppling till KML eller tidigare transplantation tagits bort var överlevnaden 94 procent efter 7 år vilket kan ses som unikt inom cancerbehandling. Motsvarande överlevnad efter stamcellstransplantation är drygt 60 procent. 10) Medianöverlevnaden vid imatinib-behandling var cirka 5 år, vilket kan jämföras med tidigare överlevnadssiffror för motsvarande grupp patienter som var omkring 1,5 år. Imatinib är också godkänt för behandling av vuxna med GIST vilket är en tumör i magtarmkanalen som nydiagnosticeras hos ca 100 svenskar varje år. Traditionell medicinsk behandling med cellgifter har varit verkningslös vid denna sjukdom. En stor fas II-studie visade att 84 procent av patienterna som behandlats med imatinib fått sjukdomen stabiliserad eller förbättrad vid en medianuppföljning på 52 månader. Medianöverlevnaden vid imatinib-behandling var cirka 5 år, vilket kan jämföras med tidigare överlevnadssiffror för motsvarande grupp patienter som var omkring 1,5 år. 11) Det finns inga publicerade studier av kostnadseffektiviteten av imatinib-behandling under svenska förhållanden tillgängliga idag. Internationellt finns ett antal studier vilka visat något varierande resultat. Det beror dels på vilken indikation som studerats, KML eller GIST, men även på vilken alternativ behandling man jämfört imatinib med. Uppföljningstiden i de kliniska data som används har också betydelse vid beräkningen av kostnadseffektivitet. De studier som är gjorda inom KML är generellt baserade på resultat från IRIS-studien. Inom KML varierar resultaten mellan kronisk och avancerad fas av sjukdomen, där studier indikerat något högre kostnad för behandling av avancerad sjukdom 12). De flesta studier analyserar dock behandling av kronisk fas. En översikt från år 2007 presenterade fem studier inom indikationen KML, med kostnader per vunna QALYs i de flesta fall omkring 20,000-40,000 13), dvs strax under eller omkring vad som 10) O Brien 2008. 11) Blanke 2008. 12) Gordois 2003. 13) Kasteng 2007. 8

normalt anses kostnadseffektivt i Sverige. Ytterligare, uppdaterade, kliniska data har dock redovisats efter dessa studier. En nyligen publicerad amerikansk analys som baseras på dessa överlevnadsdata fann en kostnad per vunnen QALY på omkring $50,000. 14) Brittiska NICE gör regelbundet utvärderingar av olika typer av behandlingar. NICEs utvärderingar ligger sedan till grund för de rekommendationer som görs inom den offentliga engelska hälsooch sjukvården. NICE konkluderar i sitt senaste rådgivande dokument om imatinib, från 2003, att imatinib jämfört med immunoterapi (IFN-a) bör anses vara ett kostnadseffektivt alternativ. 15) Även inom GIST finns ett fåtal internationella hälsoekonomiska studier publicerade, framförallt i USA, Kanada och UK. Generellt har dessa studier visat något lägre kostnad per vunnen QALY än vid KML-indikationen, med resultat omkring 300,000 SEK per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår. 16) Rituximab Rituximab är ett läkemedel som används för att behandla non- Hodgkinlymfom, vilket är en typ av cancer i kroppens lymfkörtlar 17). I tio kliniska studier med sammanlagt fler än 3 800 patienter har det visats att patienter med lymfom lever längre om de behandlas med rituximab. Den totala överlevnaden har förbättras med mellan 6 till 35 procent. 18) Förbättrad överlevnad anses vara ett av de viktigaste måtten på hur bra en cancerbehandling är. Givetvis har det tagit tid att utföra alla dessa kliniska studier och användningsområdet för rituximab har över tiden utökats. Fortfarande utvärderas nya behandlingsområden både vad avser olika typer av lymfomsjukdomar men också vad avser kombinationer med andra cancerläkemedel. Tio år efter att rituximab kunde börja användas i sjukvården pågår fortfarande studier och utvärderingar. Dödligheten för patienter med lymfom har ändrats de senaste 30 åren så att det som tidigare var en dödlig sjukdom i en allt Förbättrad överlevnad anses vara ett av de viktigaste måtten på hur bra en cancerbehandling är. 14) Reed 2008. 15) NICE (3) 16) El Ouagari, 2008 Huse 2007, Wilson 2005. 17) Rituximab är idag bland annat godkänt för behandling av diffust storcelligt B-cells non- Hodgkinlymfom och stadium III-IV follikulärt non-hodgkinlymfom. 18) Detta är en relativ överlevnadsvinst. Den absoluta vinsten i total överlevnad vid behandling med rituximab är från 5 till 20 procentenheter mätt på mellan 2 och 5 år i de olika studierna. Se också Molina 2008. 9

högre utsträckning kan botas. Frågan är dock om det är rituximab som bidragit till att dödligheten minskar. Det stora antalet kliniska studier visar att rituximab påverkar överlevnaden positivt, men hur ser det ut i den vardagliga behandlingen? Det har undersökts i en studie i British Columbia i Kanada. Nya behandlingsriktlinjer infördes vid tiden för studien vilket möjliggjorde att forskare i efterhand kunde studera behandling före och efter införandet av rituximab 19). Resultaten är slående. Oavsett hur forskarna grupperade patienterna efter ålder så var resultaten entydiga: behandling med rituximab gjorde så att patienterna levde längre. Den totala överlevnaden var fördubblad för de patienter som fått rituximab jämfört med de patienter som inte fått det. Det råder ingen tvekan om att rituximab inneburit en revolution för behandling av non-hodgkinlymfom. Rituximab räddar liv och minskar därmed sjukdomsbördan för samhället. Frågan som återstår att besvara är om rituximab räddar liv till en kostnad som är rimlig. Det råder ingen tvekan om att rituximab inneburit en revolution för behandling av non-hodgkinlymfom. Brittiska NICE har vid två tillfällen utvärderat behandling med rituximab och funnit att behandlingen är kostnadseffektiv. Kortfattat menar NICE att jämfört med andra behandlingar medför behandling med rituximab en rimlig merkostnad för samhället i förhållande till den effekt som erhålls. Det vill säga, att behandling med rituximab ger värde för de satsade pengarna. 20) I en nyligen publicerad svensk hälsoekonomisk analys konstateras samma sak, att behandling med rituximab är kostnadseffektiv. Det är väsentligt att poängtera att den svenska analysen utvärderar underhållsbehandling under längre tid, vilket medför en högre behandlingskostnad. Trots detta hamnar behandling med rituximab långt under de kostnadsgränser som tillämpas av NICE och den svenska myndigheten TLV. 21) För patienter med non-hodgkinlymfom är rituximab idag en standardbehandling som räddar liv och dessutom gör det till en rimlig kostnad. 19) Sehn et al. 2005. 20) NICE (4), NICE (5). 21) Kasteng 2008. 10

Temozolomid Temozolomid är ett läkemedel som används för att behandla hjärntumörer. Årligen drabbas 1 300 personer i Sverige av någon form av hjärntumör; en sjukdom som förändrar livet och påverkar såväl personlighet som livskvalitet. Obehandlad har den mest maligna formen, glioblastom, en förväntad överlevnad på endast några månader. Historiskt har glioblastom behandlats med operation följt av strålbehandling i 5-6 veckor. Cytostatika har tidigare främst använts vid återfall, men till yngre patienter har cytostatika ibland erbjudits tidigt i sjukdomsförloppet, s.k. adjuvant behandling. I meta-analyser, dvs. poolade analyser från flera studier, har värdet av sådan tilläggsbehandling med de äldre preparaten visat begränsat värde. 22) Temozolomid är ett cytostatikum som har forskats fram för att kunna passera blod-hjärn-barriären, så att läkemedlet kan nå fram till cancerceller i hjärnan. 23) Dessutom är temozolomid utvecklat för att kunna tas i kapselform, vilket underlättar för patienter och sjukvård. Patienterna behöver då inte besöka sjukhuset för att få sin behandling utan kan sköta den i hemmet. Sedan 1999 är temozolomid godkänt för behandling av återfall av de vanligaste maligna hjärntumörerna, s.k. gliom. Kliniska studier har visat både förlängd överlevnad och förbättrad livskvalitet med temozolomid 24). Det stora genombrottet kom när tidig (adjuvant) behandling med temozolomid vid glioblastom introducerades. Sedan några år är det känt att korrekt och tidigt insatt kombinationsbehandling med temozolomid dagligen under strålbehandlingstiden, samt under 6 månader efter densamma, kan närapå tredubbla tvåårsöverlevnaden vid glioblastom 25). Helt nya rön visar att effekten av sådan behandling sitter i minst 5 år. Chansen till femårsöverlevnad är femdubblad om fullständig kombinationsbehandling ges 26). Behandling och gott omhändertagande gör också att livskvaliteten blir god 27). Den studie som ligger till grund för dessa resultat omfattar 573 patienter med nyligen diagnostiserat glioblastom under perioden Årligen drabbas 1 300 personer i Sverige av någon form av hjärntumör; en sjukdom som förändrar livet och påverkar såväl personlighet som livskvalitet. 22) GMT Group, 2002. 23) Newlands 1997. 24) Yung 1999; Osoba 2000; Yung 2000. 25) Stupp 2005. 26) Stupp In press. 27) Taphoorn 2005. 11

2000-2002. Åttiofem centra i Kanada och Europa deltog. Patienterna fick, efter operation eller biopsi, antingen strålbehandling i kombination med temozolomid eller enbart strålbehandling. Syftet var främst att studera överlevnad 25), men även livskvalitet 27) och hälsoekonomi 28). Av de patienter som enbart fick strålbehandling överlevde 11 procent i 2 år och 2 procent överlevde de 5 år som studie pågick. Bland de patienter som fick kombinationsbehandlingen med temozolomid överlevde 27 procent 2 år och 10 procent var fortfarande i livet efter 5 år. 26) Förutom de osedvanligt goda resultaten vad avser överlevnad visar denna studie på betydelsen av brett internationellt forskningssamarbete för mindre vanliga, men allvarliga sjukdomar. I den hälsoekonomiska analysen beräknades tilläggskostnaden för temozolomid i relation till förbättrad överlevnad (s.k. incremental cost-effectiveness ratio, ICER). Man fann att ett vunnet levnadsår i medeltal kostar 37 361 Euro 28). Det ligger inom intervallet som Socialstyrelsen klassar som måttlig kostnad per vunnet levnadsår. Brittiska NICE har utvärderat adjuvant behandling av glioblastom och fann kombinationsbehandling med strålbehandling och temozolomid kostnadseffektiv 29). Bortom solskensexemplen Våra exempel visar att vi måste se bortom ord som dyrt och billigt och istället fokusera på läkemedels värde och patienters behov. Exemplen ovan är vad man skulle kunna kalla cancervärldens solskenshistorier. Det handlar om läkemedlen som bidrar till en behandling som medför stora vinster i överlevnad för de som drabbas av cancersjukdomen. Men det finns också en stor mängd andra cancersjukdomar där få personer som drabbas överlever en längre tid. Behandlingen handlar då främst om att ge hopp, att ge patienten ett antal extra månader med sin familj, eller att helt enkelt lindra sjukdomsförloppet. 30) Med de analysmetoder vi använder idag är det svårt att visa värdet av behandling som inte botar eller avsevärt förlänger livet för de drabbade personerna. Det mest använda hälsoekonomiska verktyget är kostnad-nytta-analyser. Sådana analyser resulterar oftast i en kostnad per QALY. När man sedan jämför olika analyser ser man vilken behandling som ger mest nytta (flest QALYs) för de satsade pengarna 31). 28) Lamers 2008. 29) NICE (6). 30) Lindholm 1999 (1); Lindholm 1999 (2). 31) Lindholm 1999 (1); Johannesson 2001; Nord 2003; LFN 2006. 12

Problemet är att sådana analyser inte tar hänsyn till någon slags rättvisa mellan till exempel svårt sjuka och mindre svårt sjuka eller mellan unga och gamla. Tänk följande scenario, en sjukdom medför 90 procent dödlighet inom 12 månader. En behandling ger både en 30-årig kvinna och en 70-årig man ytterligare 0,1 QALY, d.v.s. samma absoluta vinst. Men den 30-åriga kvinnan går miste om fler fullt friska år än den 70-årige mannen. Ska behandlingen värderas lika för båda dessa personer, eller ska man ta hänsyn till att den yngre kvinnan förlorar fler friska levnadsår? Ska man ta hänsyn till att kvinnan kan ha småbarn som hon inte får se växa upp? 32) Svaret är inte enkelt och det finns sedan många år en pågående diskussion om att rättvisemärka de hälsoekonomiska analyserna. Hur det ska gå till är forskarna inte ense om, men vi vill belysa diskussionen nedan. I en svensk artikel står följande att läsa: 33) En idag ofta använd metod är kostnad-nytta-analysen. Den centrala normativa principen är att maximera ett tillskott av hälsa i populationen utifrån en given budget. Hur dessa tillskott fördelas anses betydelselöst och redovisas inte i analyserna. Synsättet kallas ibland hälsomaximeringsprincipen. Det finns sedan många år en pågående diskussion om att rättvisemärka de hälsoekonomiska analyserna. I samma artikel framförs en modell som tar hänsyn till hur tillskottet kan fördelas för att uppnå mer rättvisa mellan en svårt sjuk och en mindre svårt sjuk person. Genom att addera en rättvisekomponent, så kallade Equity-QALYs eller rättvise- QALYs presenteras ett förslag till hur behandling med maligna gliom blir mer kostnadseffektiv än höftledsoperationer när hänsyn tas till den allvarliga natur och stora förlusten av friska levnadsår som maligna gliom medför. Liknande resonemang har framförts av hälsoekonomen Magnus Johannesson. Han föreslår att hänsyn tas till antal förlorade friska levnadsår för en viss patientgrupp, jämfört med en annan. Detta medför att en tämligen enkel rättvisevikt kan beräknas och användas för att justera den beräknade vinsten i QALYs 34). Det finns en mängd andra forskare i många länder som har publicerat artiklar där de belyser olika sidor av rättviseargumentet och hur vi ska hantera att vissa behandlingar hjälper svårt sjuka människor att leva lite längre (t.ex. behandling av snabbväxande hjärntumörer), medan andra behandling hjälper mindre sjuka människor att få en mer dräglig livskvalitet (t.ex. höftledsoperationer). 32) Johannesson 1996; Johannesson 2001; Wagstaff 1991; Williams 1996; Burström 2007. 33) Lindholm 1999 34) Johannesson 2001 13

Förslagen kan te sig matematiska och abstrakta. Det viktiga är att både läkare och hälsoekonomer diskuterar att behandling av svårt sjuka människor tenderar att inte betraktas som lika värdefull, ur ett gängse hälsoekonomiskt perspektiv. Något som tyvärr ofta drabbar tumörsjukdomar där de ekonomiska solskensexemplen saknas 35). Det viktiga är att både läkare och hälsoekonomer diskuterar att behandling av svårt sjuka människor tenderar att inte betraktas som lika värdefull, ur ett gängse hälsoekonomiskt perspektiv. I Sverige har vi i dag ett bra system även för dessa behandlingar i form av myndigheten Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, TLV. Till TLV kan företag ansöka om att få sina produkter inkluderade i den offentligt finansierade läkemedelsförmånen. TLVs bedömning ska baseras på ett läkemedels samlade värde för samhället. Myndigheten har i flera fall beviljat subvention till cancerläkemedel trots att de i sitt beslut öppet konstaterat att kostnaden per adderad QALY kan betraktas såsom hög. Så här skriver TLV (f.d. LFN) i ett beslut om särläkemedlet sorafenib (Nexavar ). 36) Sammantaget bedömer nämnden att kostnaden per QALY för Nexavar sannolikt är hög till mycket hög. Nämnden bedömer dock att sjukdomen har en hög svårighetsgrad, att livskvaliteten torde vara låg för patienterna och att de som drabbas ofta förlorar ett stort antal levnadsår till följd av en mycket kort överlevnad. Man beviljar därför subvention trots att man ifrågasätter kostnadseffektiviteten. Ett beslut som fattats på grundval av de principer som återfinns dels i lagen om läkemedelsförmåner m.m., dels i Hälso- och sjukvårdslagen. 37) Dessa principer innebär att människor med stort behov av vård ska få vård före dem med mindre behov och att vi alla ska vara med och finansiera den vården solidariskt. Efter att denna princip blivit tillgodosedd ska vården/behandlingen utföras på ett kostnadseffektivt sätt. Det innebär att argument kring kostnadseffektivitet inte går före patientens behov av vård. Exemplet ovan visar hur rättviseaspekten faktiskt använts för behandlingar av mindre patientgrupper med en mycket svår cancersjukdom och ytterligt få effektiva behandlingsalternativ. Det är viktigt att ha i minne att de hälsoekonomiska verktygen inte kan liknas vid en kirurgs precisionsinstrument, de är faktiskt lite trubbiga. Hälsoekonomiska utvärderingar är inte heller statiska utan beroende av var i sjukdomsförloppet behandling ges. Häloekonomiska analyser måste därför alltid uppdateras och kombineras med bedömningar av behovet hos patienten. 14 35) Johannesson 2001; Lindholm 1999 (1); Lindholm 1999 (2). 36) LFN 2006. 37) SFS 2002:160; SFS 1982:763.

Sammanfattning Våra exempel visar att vi måste se bortom ord som dyrt och billigt och istället fokusera på läkemedels värde och patienters behov. Värdet för patienten kan skilja sig från värdet i den hälsoekonomiska analysen. Ibland är det helt enkelt svårt att synliggöra värde, särskilt vid palliativ behandling av svårt sjuka cancerpatienter. Därför finns det i svensk lag andra principer som syftar till att sätta patientens behov i första rummet. Det är LIFs förhoppning att vi med denna skrift kunnat visa behovet av att fokusera på värdet av läkemedelsbehandlingar snarare än kostnader. Det är vår önskan att kostnadsdiskussionerna alltid ska förknippas med resonemang kring mera liv och bättre liv. De läkemedel som tillför dessa värden ska användas och de som inte gör det ska, när det bevisats, tas bort från behandlingsarsenalen. 15

Referenser Blanke CD, Demetri GD, von Mehren et al. Long-term results from a randomized phase II trial standard- versus higher-dose imatinib mesylate for patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing KIT. J Clin Oncol. 2008;26:620-5. Brada M. Multicenter phase II trial of temozolomide in patients with glioblastoma mulitforme at first relapse. Annals of Oncology 2001; 12: 259-266. Burström K, Johannesson M och Rehnberg C, Deteriorating health status in Stockholm 1998 2002: results from repeated population surveys using the EQ-5D, Quality of Life Research 2007; 16: 1547-1553. El Ouagari K, Huse DM. Cost-effectiveness of imatinib in the treatment of advanced gastrointestinal stromal tumors (GIST) : Canadian perspective. 33rd ESMO Congress, September 2008: Abstract 722P. AMT (Glioma Meta-analysis Trialists Group). Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patien data from 12 randomised trials. Lancet 2002; 359: 1011-18. Gordois A., Scuffham P, Warren E, Ward S. Cost-utility analysis of imatinib mesilate for the treatment of advanced stage chronic myeloid leukaemia. Br J Cancer 2003; 89: 634-40 Huse DM, von Mehtren M, Lenhart G et al. Cost effectiveness of imatinib mesylate in the treatment of advanced gastrointestinal stromal tumors. Clin Drug Invest 2007; 27(2): 85-93. Johannesson M och Gerdtham U-G, A note on the estimation of the equity-efficiency trade-off for QALYs, Journal of Health Economics 1996, 15: 359-368. Johannesson M, Should We Aggregate Relative Or Absolute QALYs?, Health Economics 2001, 10: 573-577. Kasteng F, Sobocki P, Svedman C, Lundkvist J. Economic evaluations of leukemia: a review of the literature. Int J Tecnh Ass Health Care, 23:1 2007; 43-53 Kasteng F, M Erlanson, H Hagberg, E Kimby, T Relander och J Lundkvist, Cost-effectiveness of maintenance rituximab treatment after second line therapy in patients with follicular lymphoma in Sweden, Acta Oncologica 2008, 1-9, ifirst article. Lamers LM, et al. Cost-Effectiveness of Temozolomide for the Treatment of Newly Diagnosed Glioblastoma Multiforme. Cancer 2008;112:1337-44 Lidgren M, Health Economics of Breast Cancer, doktorsavhandling framlagd vid Karolinska Institutet 2007. Lidgren 2007 (1) 16

Lidgren Mathias, Jönsson B, Rehnberg C, Wilking N och Bergh J, Cost- Effectiveness of HER2 testing and 1-year adjuvant Trastuzumab therapy for early breast cancer, Annals of Oncology 2008, 19: 487-495. Lidgren 2007 (2) Lindholm L, Henriksson R, Rosén M, Bergenheim T och Salander P, Modifierad kostnad nytta analys tar hänsyn till rättviseprincipen, Läkartidningen 1996; 96, 22: 2749-2754. Lindholm (1) Lindholm L, Henriksson R, Rosén M, Bergenheim T och Salander P, Is treatment of malignant glioma more cost-effective than hip replacement? An attempt tp integrate a justice principle in cost-utility analysis, Cancer Strategy 1999, 1: 135-140. Lindholm (2) LFN (Läkemedelsförmånsnämnden), Beslut Nexavar, 419 / 2006. Molina A, A Decade of Rituximab Improving Survival Outcomes in Non- Hodgkin s Lymphoma, Annual Review of Medicine 2008; 59: 237-250. Newlands E.S., et al. Temozolomide: a review of its discovery, chemical properties, pre-clinical development and clinical trials Cancer Treatment Reviews 1997; 23, 35-61. NICE, A rapid and systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of trastuzumab for breast cancer, National Institute for Clinical Excellence 2001. NICE 2001 (2). NICE, Rituximab (MabThera) for aggressive non Hodgkin s lymphoma: systematic review, National Institute for Clinical Excellence 2003. NICE 2003 (4) NICE, Final Appraisal Determination Rituximab for the treatment of follicular lymphoma, National Institute of Clinical Excellence 2006. NICE 2006 (5) NICE, Trastuzumab for the adjuvant treatment of earlystage HER2- positive breast Cancer: technology appraisal guidance 107, National Institute of Clinical Excellence 2006. refererad som NICE 2006 (1). NICE. Guidance on the use of imatinib for chronic myeloid leukaemia. Technology Appraisal 70 October 2003. NICE 2003 (3). NICE, Carmustine implants and temozolomide for the treatment of newly diagnosed high-grade glioma. June 2007; ISBN 1-84629-425-8. NICE 2007 (6) Nord E, Menzel P och Richardson J, The value of life: individual preferences and social choice. A comment to Magnus Johannesson, Health Economics 2003, 12: 873-877. O`Brien et al. The IRIS study in early chronic phase CML, 7 year follow up. Blood. 2008;112. Abstract 186. ASH Annual Meeting Dec 6 9. Osoba D, et al. Health-Related Quality of Life in Patients Treated With Temozolomide Versus Procarbazine for Recurrent Glioblastoma Multiforme. J Clin Oncol 2000; 18:1481-1491. 17

Reed S D, Anstrom KJ, Li Y, Schulman KA. Updated estimates of survival and cost effectiveness for imatinib versus interferon-alpha plus lowdose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukaemia. Pharmacoeconomics. 2008; 26(5):435-46 Sehn L H, Donaldson J, Chhanabhai M, Fitzgerald C, Gill K, Klasa R, MacPherson N, O Reilly S, Spinelli J J, Sutherland J, Wilson K S, Gascoyne R D och Connors J M, Introduction of Combined CHOP Plus Rituximab Therapy Dramatically Improved Outcome of Diffuse Large B-Cell Lymphoma in British Columbia, Journal of Clinical Oncology 2005; 23: 5027-5033. SFS 2002:160 Lag om läkemedelsförmåner m.m. SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag. Slamon D, et al, Use of Chemotherapy Plus a Monoclonal Antibody Against HER2 For Metastatic Breast Cancer That Overexpresses HER2, The New England Journal of Medicine 2002, 11: 783-792. Smith I E, Efficacy and safety of Herceptin in women with metastatic breast cancer: results from pivotal clinical studies, Anti-Cancer Drugs 2001, 12 (suppl 4): S3-S10. Smith I, et al, for the HERA study team, 2-year follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer: a randomized controlled trial, The Lancet; 369: 29-36. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument, Socialstyrelsen 2007. Stupp R. et al. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352:987-96. Stupp R, et al. Lancet Oncology (in press). Taphoorn. Health-related quality of life in patients with glioblastoma: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2005;6:937-44 Wagstaff A, QALYs and the equity-efficiency trade-off, Journal of Health Economics 1991; 10: 21 41. Williams A, Intergenerational Equity: An Exploration Of The Fair Innings Argument, Health Economics 1996; 6:117-132. Wilson J, Connock M, Song F et al. Imatinib for the treatment of patients with unresectable and/or metastatic gastrointestinal stromal tumours : systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2005; 9(25). Yung WKA, et al. Multicenter Phase II Trial of Temozolomide in Patients With Anaplastic Astrocytoma or Anaplastic Oligoastrocytoma at First Relapse J Clin Oncol 1999; 17:2762-2771 Yung WKA, et al. A phase II study of temozolomide vs. procarbazine in patients with glioblastoma multiforme at first relapse. British Journal of Cancer 2000; 83(5), 588 593. 18

19

LIF 200910:2 LIFs mission: Läkemedel är en hjälp för livet. Nya läkemedel är en möjlighet till bättre hälsa. LIFs uppgift är att skapa goda förutsättningar för forskning och utveckling av läkemedel. LIF skall verka för en god tillgång till läkemedel och skapa förståelse för läkemedlens betydelse för människors livskvalitet. LIFs rapport Läkemedelsutvecklingen inom cancerområdet 2008:6 (www.lif.se) visar på ett tydligt sätt framgångarna inom cancervården. Dessa har varit möjliga genom att framsteg inom grundforskningen kunnat omsättas i nya och mer effektiva läkemedelsbehandlingar. LIF vill med denna skrift balansera diskussionen kring de nya cancerläkemedlen så att den inte enbart fokuserar på de kostnader som de nya behandlingsmöjligheterna för med sig, utan också tar fasta på de värden som de nya läkemedlen tillför. Skrifter i serien De goda exemplen 1 De goda exemplen Värdet av cancerläkemedel Februari 2009 20 Läkemedelsindustriföreningens Service AB/The Swedish Association of the Pharmaceutical Industry AB Box 17608, SE -118 92 Stockholm, Tel +46 8 462 37 00 Fax +46 8 462 02 92 E-mail info@lif.se www.lif.se www.fass.se