Du har börjat som vikarie vid en husläkarmottagning, den ordinarie läkaren har flyttat utomlands efter en misslyckad politisk karriär. En 44 årig överviktig regissör kommer för kontroll av hypertoni som nyligen upptäcktes när mannen sökt pga trötthet och nedstämdhet. Blodvärde, sänka, elektrolyter, kreatinin och urinsticka visade då normalfynd. Sune fick antidepressiva (SSRI preparat) i låg dos och behandling för blodtrycket med T Losartan 50mg. Blodtryck 160/90 mmhg i liggande, 155/88 mmhg i stående. Sinnesstämningen har förbättrats något men han känner sig fortfarande trött och lite ett litet missnöje med din insats dessutom? 1.1 Du finner mycket få uppgifter av relevans för hypertonin i journalen. Hur kompletterar du anamnesen? Vad frågar du om mer? 2 p 1.2 Vad inriktar du dig särskilt på i status och vilka eventuella avvikelser letar du efter? Ange således vilka delar av status du fokuserar på och vilka fynd som negeras. 1 p Sida 1 av 6
Blodtryck 160/90 mmhg i liggande, 155/88 mmhg i stående. Sinnesstämningen har förbättrats något men han känner sig fortfarande trött och lite ett litet missnöje med din insats dessutom? Du kompletterar anamnesen: Hereditet (föräldrar, syskon) - fråga om hypertoni, hjärtsjukdom, diabetes, blodfettsrubbning Social situation- civilstatus? Exogena faktorer inkl stress, rökning, alkohol, motion? Symtom på hypertoni hjärtklappn, svettning, huvudvärk, dyspnè? viktutveckling? Attackvisa symptom? Medicineringen compliance, biverkningar? Du undersöker i status: Psyk stämningsläge, oro, hämning, kontakt Habitus, över- eller undervikt, hud (ex blåmärken), tecken på hjärtsvikt? BMI, vikt? Hjärt-lungauskultation (rytm, blåsljud, sviktfynd?) Tyreoidea status inkl palpation av körteln, förstoring? Knölar? Bukundersökning med auskultation över njurartärer, ev blåsljud? Kärlstatus- pulsar radialis, femoralis sidlika? Blodtryck i bägge armar lika? En yngre bror med typ 1 Diabetes. Sune berättar mycket fängslande om att han har fått episoder där han har extremt lätt för att svettas, kan vakna på natten o vara sjöblöt och att hjärtat ibland slår hårt. 2.1 Vilka olika prover tycker du att det är angeläget att kontrollera pga dessa uppgifter? 2p Sida 2 av 6
Blodtryck 160/90 mmhg i liggande, 155/88 mmhg i stående. Sinnesstämningen har förbättrats något men han känner sig fortfarande trött och lite ett litet missnöje med din insats dessutom? En yngre bror med typ 1 Diabetes. Sune berättar mycket fängslande om att han har fått episoder där han har extremt lätt för att svettas, kan vakna på natten o vara sjöblöt och att hjärtat ibland slår hårt. Du kontrollerar ytterligare prover: ft4 38 och TSH < 0,01. TRAK-analys ej klar ännu P-Metanefriner ua. I status noterar du att Sune har en normalstor, symmetrisk och oöm sköldkörtel och samtidigt är hans bägge ögon är tydligt rodnade, svullna kring ögonlocken och man kan notera en lättare proptos (exofthalmus) bilateralt. 3.1 Kan du nu ställa en rimlig diagnos redan här (före svar på TRAK) eller behöver du beställa ytterligare någon undersökning vad gäller Sune? Vilken undersökning i så fall? Motivera! 2p Sida 3 av 6
Blodtryck 160/90 mmhg i liggande, 155/88 mmhg i stående. Sinnesstämningen har förbättrats något men han känner sig fortfarande trött och lite ett litet missnöje med din insats dessutom? En yngre bror med typ 1 Diabetes. Sune berättar mycket fängslande om att han har fått episoder där han har extremt lätt för att svettas, kan vakna på natten o vara sjöblöt och att hjärtat ibland slår hårt. Du kontrollerar ytterligare prover: ft4 38 och TSH < 0,01. TRAK-analys ej klar ännu P-Metanefriner ua. I status noterar du att Sune har en normalstor, symmetrisk och oöm sköldkörtel och samtidigt är hans bägge ögon är tydligt rodnade, svullna kring ögonlocken och man kan notera en lättare proptos (exofthalmus) bilateralt. Med tanke på att Sune har en tydlig Endokrin ofthalmopati samt en tyreotoxikos är diagnosen Grave s sjukdom. Vi inväntar TRAK provet som med hög sannolikhet är positivt, ingen ytterligare utredning krävs. 4.1 Redogör för vilka tre olika behandlingsalternativ som föreligger med nackdelar och fördelar samt vilken behandling du själv förordar här, motivera! Totalt 3p Sida 4 av 6
En yngre bror med typ 1 Diabetes. ft4 38 och TSH < 0,01. TRAK-analys ej klar ännu Radiojodbehandling destruerar körteln med stor sannolikhet för underfunktion på sikt med behov av tyroxintillägg. Mindre bra alternativ vid mer uttalad Endokrin ofthalmopati. Kirurgisk behandling är ett annat alternativ, dock relativt liten körtel, förstagångsinsjuknande och inga lokalsymptom.vi väljer här primärt tyreostatikabehanding. Preparatet hämmar hormonproduktionen, sjukdomen kan läka ut, det finns viss risk för biverkningar, fr a nässelutslag o klåda, mycket sällsynt kan agranulocytos uppkomma. Sune får T Thacapzol 5mg 2x2 med senare tillägg av T Levaxin 100 mikrogram x1. Sikte på 1-1,5 års behandlingstid. 6 månader senare: Sune mår inte riktigt bra, minskat 10-15kg i vikt på en månad, trött och törstig. Matchvikt nu 100kg. TSH 1,2 och ft4 17. P-glukos icke fastande 17 mmol/l. Urin: 4+ glukos, 2+ ketoner. HbA1c 85 mmol/mol. 5.1 Vilken typ av diabetes rör det sig om eller krävs ytterligare utredning här för att säkerställa detta? Motivera! Vad talar emot respektive för respektive typ av Diabetes? 2p Sune hamnar på medicinjouren på remiss 5,2 Handläggning akut vid Akutmottagningen? Prover? Ordinationer? Uppföljning? 2p Sida 5 av 6
En yngre bror med typ 1 Diabetes. 6 månader senare: Sune mår inte riktigt bra, minskat 10-15kg i vikt på en månad, trött och törstig. Matchvikt nu 100kg. TSH 1,2 och ft4 17. P-glukos icke fastande 17 mmol/l. Urin: 4+ glukos, 2+ ketoner. HbA1c 85 mmol/mol. Diagnos diabetes mellitus, oklar typ men du misstänker att det kan röra sig om typ 1 och en akut Remiss till medicinjouren utfärdas. Plasmaketoner 1,0 mmol/l och en blodgas där visar ingen acidos. Han får koksaltinfusion, 5E Novorapid sc direkt och inlägges för observation och vidare utredning, medicinering. C-peptid är låg och GAD-ak positiva, tolkas som typ 1 diabetes och du planerar för en basal-bolus regim med insulin. 6.1 Vad innebär denna basal bolus insulinregim och hur ställer du in korrekt dosering? Ange alltså principerna för hur man doserar respektive insulintyp? 2p 6.2 HbA1c är ett mått på den glykemiska kontrollen men ett hinder för god kontroll är att många patienter med typ 1 diabetes tiden drabbas av unawareness, vad innebär detta och vilka risker kan det föra med sig? Eventuella möjliga åtgärder vid unawarenessproblematik? Redogör! 2p Sida 6 av 6