Allergi/irritation, diagnos vid kontaktallergi Johanna Bråred Christensson Dermatokemi och hudallergi, GU Hudmottagningen Carlanderska sjukhuset Utslag på huden Många orsaker, bl a Eksem Nässelutslag (=urticaria) Psoriasis Ringorm (svamp) Många olika hudsjukdomar. Eksem inflammation i huden där epidermis är engagerat Oftast ej klar orsak-många orsaker, ex: Hereditet, hudtyp Uttorkning, nötning, bakterier, svamp Kontaktallergi - kemikalie ger allergisk reaktion eksem Eksem, ex: Kontaktallergiskt Traumiterativt Atopiskt Seborrhoiskt (mjäll-) Hypostatiskt Nummulärt (mikrobiellt) Aseatotiskt eksem (torrt) Neurodermit ICD= Irritant contact dermatitis ACD=Allergic contact dermatitis Allergiskt eksem vs irritationseksem Allergi: Specifik reaktion-mot specifik kemikalie Immunologiskt minne Kroppens reaktion ger symptomen - ofta inte kemikalien i sig Tröskelvärde, låg koncentration kan ge eksem Irritation: Inflammation-inte riktat mot kemikalien Inget minne Kemikalien ger hudskada (eller uttorkning/nötning) Koncentration spelar mer roll för irritationsreaktion: högre konc mer irritation 3 Allergi Immunologiskt specifik överreaktion fel icke farlig måltavla Överdimensionerad reaktion Exempel på kontaktallergi Nickelallergi hos 20% av personer i västvärlden Parfymallergi: hos 3% av personer (6-11% av patienter med eksem) i västvärlden? Typ Överkänslighetsreaktion Exempel I IgE-medierad överkänslighet Hösnuva, astma II IgG-medierad cytotoxisk överkänslighet Blodtransfusionsreaktioner III Immunkomplex-medierad överkänslighet Vid tex ledgångsreumatism Konserveringsmedel - ofta reaktiva: många kan ge allergi! Kemikalier på arbetsplatser: gummi, konserveringsmedel, tvålar, handskar.. IV Cell-medierad överkänslighet Kontaktallergi 1
Vad orsakar kontaktallergi? Hapten Organisk eller oorganisk molekyl Speciella egenskaper: kan penetrera huden, reaktiv Oftast elektrofil, andra typer finns också Binder sig till proteiner: t ex via koordination komplex, kovalent bindning, andra bindningar Två begrepp: sensibilisering och elicitering Sensibilisering: när man blir allergisk för ett allergen Vid kontaktallergi: ev reaktion efter 1-3 veckor? Elicitering: när man möter allergen man tidigare sensibiliserats emot. Vid kontaktallergi: reaktion efter timmardagar Immunologiska mekanismer vid kontaktallergi Induktionsfasen (sensibilisering) Effektorfasen (elicitering) Hapten Hapten Epidermis Kontaktallergi Specifik reaktion vid kontakt med ämne Utlöser eller försämrar eksem Minne finns vid ny exponering Sensibilisering och elicitering Dermis Afferent lymfkärl Lymfkörtel Blodkärl Efferent lymfkärl Exponering för kemikalier på huden Vardagsföremål smycke, knappar, metall Kosmetika parfym, deodorant, krämer, tvålar, solskyddsmedel, nagellack Kläder, skor färg, garvningsmedel Gummiföremål Växter och naturprodukter Utvärtes medicin, plåster Yrkesrelaterade kemikalier Yrkesexponering Tandläkare, tandsköterskor: acrylater, eugenol, kolofonium Frisörer: hårfärg, blekmedel, permanentvätskor Målare: konserveringsmedel i vattenbaserad färg Montörer mm: akrylater i tätningsmedel Tryckeri: akrylater Sjukvård: omläggningsmaterial, lanolin, gummi i op handskar Florister:växtextrakt.och för alla: tvål, vatten, rengöringsmedel, lösningsmedel mm elicitering kan komma efter 1-5 dagar!! 2
Ex: kontaktallergi mot parfym Ger eksem i : Ansiktet (ögonlocken) Armhålor (deodorant) Där man lägger parfym Handeksem, övrigt eksem utlöses eller försämras Kontaktallergi kliniska symtom Kan ofta ej skiljas kliniskt från andra eksem genom utseende men kanske genom förlopp o lokalisation Kommer/förvärras vid viss exponering Kan generaliseras 2-3 % av normalbefolkningen kontaktallergisk mot parfymämnen 6-11% av eksempatienter Diagnos vid kontaktallergi Kliniska uppgifter irritation? misstänkt allergi? Hur testar vi för kontaktallergi? Lapptest Basserie: ca 30 platser, flera mixer Kompletterande serier, enstaka ämnen Lapptest sitter 48 timmar undersöka den kemiska miljön lapptest mm Irritativt eksem är en uteslutningsdiagnos om ingen misstanke på kontaktallergi framkommer Basserien skall spegla allmän omgivning Metaller: nickel, krom, cobalt Gummi-kemikalier: mixer Konserveringsmedel Övriga kräm-/salv-beståndsdelar: kortisonämnen, bakteriedödande ämnen, ullfett Doftämnen: perubalsam, fragrance-mixer Klistrigt: kolofonium, epoxyharts Hårfärg (PPD) Beredningar i utprovade koncentrationer Ämnena omprövas årligen Varför mixer? Spara plats på ryggen: t ex 8 ämnen i Fragrance Mix Spara tid o arbete Ofta tillräckligt med lägre koncentration om man har flera ämnen tillsammans: ev mindre sensibiliseringsrisk men kan ge dålig info om specifikt allergen. Ev dela upp mixer o sätta om. 17 3
Vad testar man i kontaktallergisk utredning? Basserie Riktade serier (yrke, hobbies, lokalisation) Enskilda allergen Egna produkter: kosmetika, utvärtes behandlingsmedel, kemikalier: SLÄNG INTE, TA MED TILL DOKTORN (ev. läkemedel) Olämpligt testa vid: sol, kortison, pågående akut eksem, graviditet När är det kontaktallergi? Avläsning dag 3, dag 7 Reaktionens utseende: infiltration? 0 ingen reaktion? tveksam IR irritation + papler ++ papler, vesikler +++ papler, vesikler, blåsor) Relevans!!! Rodnad och infiltration på platsen för ämnet + Allergi vs irritation, avläsning Cobolt PPD Reproducerbarhet: sätta om ämne Spädningsserier: bl a för att skilja allergi från irritation för vissa kemikalier Alternativ om osäkerhet om irritation-allergi: testa på fler 10% 3% 1% 0,3% Diagnostiska tester, forts Semi open test Liten mängd + plåster Ursprunglig koncentration Bra för måttligt irriterande ämne ROAT och Use test normal användning Insidan armen 2x / dag 2-3 veckor Fotopatch testning: Dubbelt testmaterial, belyst-obelyst 24 h ocklusion + UVA-ljus Kromsalt 0,1% Diagnostiska tester, forts Intracutan inj. test (metall salter, läkemedel) Prick test (latex, mat, växter: specifikt IgE) Behandling Råd o information: Undvik irriterande moment och allergen Specifik info om relevanta allergen Mjukgörande krämer, kortisonkrämer, ev antibiotika UVB behandling (Tabletter) 4
..om man inte misstänker kontaktallergi - eller får negativ test? Irritationseksem? =traumiterativt eksem = nötningseksem =husmorseksem Alla kemikalier har irriterande förmåga (Alla) allergener är också irritanter!! Av handeksem: Allergiskt kontakteksem Icke allergiskt eksem: ex Atopiskt, Traumiterativt Akut ICD (Irritant contact dermatitis) Uppkommer ofta efter plötslig exponering: olyckor, spill, tårgas mm Vissa syns efter en tid: vissa kemikalier Akut debut o sedan förbättring Inte alltid medveten om exponering Kronisk ICD Nötning-ofta långvariga nötande sysslor Eksemet bryter igenom Om fortsatt nötning kroniskt eksem Kronisk ICD Subklinisk skada Vissa yrken: frisör, metallarbetare, vård, städ mm Arbete OCH fritid Kan läka ut hardening Kan försämras: kumulativ irritant dermatit Tröskel kan sänkas Sensitive skin: låg tröskel, lång återhämtningstid Slutresultat: Klåda, smärta, sprucken hud, lichenifiering, fjällning, sårigheter Faktorer som påverkar irritation Fysikalisk påverkan: värme, kyla, torr luft, trä-, pappers- och tyghantering, damm Kemikaliens egenskaper: ph, temperatur, koncentration Individuell känslighet Sensitive skin, atopiskt eksem, kön, ålder Lokalisation (armhåla, armveck, mellan klinkor, runt ögon) Sätt av exponering: dos (tid+mängd), ocklusion, upprepad applikation Tid för exponering, frekvens av exponering Hud-irritation: mekanismer Hornlagret: barriärskada Cellmembranskada Inflammation: cytokiner och enzymer liknande allergisk inflammatorisk reaktion Riskfaktorer för ICD Vissa yrken: frisör, vård, tandvård, restaurang, städning, målare, metallarbetare m fl Intensivt våtarbete (lite tid att läka) Atopiskt eksem yrkesrådgivning 5
Handeksem i befolkningen Point prevalence 4% Ettårsprevalens 10% Speciellt utsatta: kvinnor, atopiskt eksem, kontaktallergi, våtarbete (frisör, vård, städ, restaurang) Kan man mäta irritation? 24 hour SLS test Modell: Natrium laurylsulfat (SLS) 21 day cumulative-irritation test Repeated insult test Mätning med transepidermal water loss (TEWL) barriärskada laser Doppler imaging (LDI) erytem Thyssen et al. Contact Dermatitis 2010:62:75-87 Stinging Brännande, stickande, svidande smärta men syns ingenting Uppkommer omedelbart eller efter några få minuter Smärta pga retning av nervändar direkt i huden Mjölksyra, fosforsyra, salicylsyra, carbamid, urea, KOH, Al-föreningar, propylenglykol m fl Allergi o irritation i praktiken: Allergi: kan sprida sig Kliar ofta, kliar ev mer än irritationseksem men svårt bedöma. Polymorf : rodnad, svullnad, infiltration, blåsbildning Tröskelvärde, låg koncentration kan ge eksem Irritation: Lokaliserat Monomorf : från lätt torrhet till etsskada Koncentration spelar mer roll för irritationsreaktion: högre konc mer irritation Inga 100%-iga metoder att skilja allergi från irritation vid kliniska symptom o vid lapptestning Allergi o irritation i praktiken: Fråga om: Lokal på besvär? Försämring vid vissa tillfällen? Försämring vid viss kosmetika? Reagerat med klåda vid parfymanvändning? Bättre/sämre semester? Bättre/sämre vid sol? Yrke? annan ledtråd? Prevention för patienten Information Handskar, skyddskläder Ändra arbetssätt Tekniska förändringar (byta kemikalier, ändra produktionsformer) Byta arbetsmoment Sjukskrivning tills barriären åter 6