Reviderad 20130528 Sida 1 av 5 Sahällsutvecklingsförvaltningen Miljöenheten ANSÖKAN/ANMÄLAN ENSKILT AVLOPP Enligt 9 kap 7 MB o 13,14 FMH Läs noga igeno bifogad inforation! Var noggrann när ni fyller i blanketterna, gör ritningar, beskrivningar och andra bilagor. Då undviker ni krav på kopletteringar so fördröjer ärendet! Observera att flera alternativ kan vara aktuella under varje rubrik. Tveka inte att kontakta oss o du behöver hjälp! 1 Fastighet och sökande ᵃ Fastighetsbeteckning Fastighetens adress Fastighetsägare (o annan än sökande) Telefon arbetet: Sökandes nan Organisation-/personnuer Telefon obil Adress (Sökandens utdelningsadress, postnuer och postort) E-postadress (för snabbare kontakt) 2 ENTREPRENÖR Entreprenör (nan, adress, tfn) jag godkänner att kounicering sker via E-post Beräknat datu för grävning av avlopp 3 FASTIGHETEN NYTTJAS SOM Bostad/Fritidsbostad för 1 hushåll (ax 5 pers) Antal hushåll: Annat än Bostad/Fritidsbostad, ange vad: 4 ANSÖKAN/ANMÄLAN AVSER b Ändring av befintlig avloppsanläggning WC Antal personer: Ny anläggning av enskilt avlopp BDT (bad-, disk-, och tvättvatten) Anslutning av wc till anläggning so nu saknar wc Geensa anläggning ed fastigheterna: Annan ändring: Eventuell befintlig anläggning utgörs av: Eventuellt tidigare tillstånd (diarienr/år): 5 AVLOPPSVATTNET LEDS TILL Ny slaavskiljare, fabrikat: odell: Våtvoly: 3 Befintlig slaavskiljare, odell: Våtvoly: 3 Befintlig slaavskiljare kopletteras, ange hur: Minireningsverk ᶜ, fabrikat: odell: Minireningsverket har utsläpp till: Efterpolersteg: ² Sluten tank d för: Endast WC WC sat BDT Voly: 3
Reviderad 20130528 Sida 2 av 5 6 EFTERFÖLJANDE RENING Infiltration Förstärkt infiltration Upphöjd infiltration Yta: 2 Markbädd Upphöjd arkbädd Tät arkbädd Yta: 2 Markbädden har utsläpp till: Annan avloppsanläggning, näligen: 7 MARKFÖRUTSÄTTNINGAR Jordlagrens djup ha uppätts i provgrop ed djupet c, datu: Djup till berg: indre än 2, näligen er än 2 Djup till högsta grundvattennivå: indre än 2, näligen er än 2 Jordlagerföljd (ange typ av jordlager sat dess djup): 8 VATTENFÖRSÖRJNING Egen vattentäkt Borrad Grävd Källa Djup: Geensa vattentäkt Borrad Grävd Källa Djup: Kounalt vatten 9 SKYDDSAVSTÅND Avstånd från reningsanläggning till egen vattentäkt Finns andra vattentäkter ino 200 radie från reningsanläggningen ja nej O ja fyll i avstånd från reningsanläggning till vattentäkten/erna nedan: Brunnar ino 200 radie, borrad: Brunnar ino 200 radie, grävd: Näraste avstånd till e : totgräns dike sjö/hav vattendrag 10 SLAMAVSKILJNING Avstånd från slaavskiljare/sluten tank till plats för slatöningsfordon: Höjdskillnad ellan plats för slatöningsbil och slaavskiljarens botten, o er än 5: TILL ANSÖKAN SKA BIFOGAS: 1. Karta, s.k. situationsplan, i skala 1:500 eller 1:1.000, so visar fastighetsgränser, byggnaderna på fastigheten, avloppsanordningens tänkta placering (inkl. brunnar, ledningar, reningsanordning sat utsläppspunkt), egen dricksvattenbrunn inkl. ledning, närliggande befintliga eller planerade brunnar (ino 200 ), närliggande borrhål för värepup f. 2. Vattentäkter ino 200 från anläggningen redovisas på separat karta. 3. Vid nyttjande av annans ark för avloppsanläggning eller ledning bifogas skriftligt edgivande från arkägaren. 4. Vid infiltration ev. protokoll från siktanalys av jordprover från infiltrationsplatsen. OBS Vid besvärliga arkförhållanden kan en er fullständig geohydrologisk undersökning krävas. Att ovanstående uppgifter är korrekta intygas Ort och datu Sökandes underskrift
Reviderad 20130528 Sida 3 av 5 Inforation för ansökan/anälan o enskild avloppsanläggning Miljöbalkens allänna hänsynsregler Hänsynsreglerna ska alla följa, också den so anlägger eller äger en enskild avloppsanläggning. De ska ligga till grund för Myndighetsnändens bedöning av ansökningar / anälningar o enskilda avlopp: - Bevisbörderegeln verksahetsutövaren har bevisbördan. Det är t.ex. den so vill anlägga ett avlopp so ska kunna visa, bl.a. geno en fullständig ansökan, att det inte finns risk för änniskor och iljö. - Kunskapskravet an ska veta tillräckligt ycket för att inte störa. T.ex. åste an so anläggare eller brukare ha tillräckliga kunskaper för att anlägga och sköta avloppet så att funktionen inte försäras och störningar uppstår. - Försiktighetsprincipen vid risk för negativ påverkan innebär en skyldighet att vidta skyddsåtgärder. - Lokaliseringsprincipen an ska välja den läpligaste platsen så att ändaålet kan nås ed insta intrång och olägenhet för hälsa och iljö. T.ex. ska den bästa platsen väljas för avloppet, även o ägaren helst vill ha det på en annan del av toten. - Hushållnings- och kretsloppsprinciperna an ska hushålla ed råvaror och energi sat utnyttja öjligheterna till återanvändning och återvinning. T.ex. är det att föredra o näring från avlopp kan återföras so gödsel till jordbruket. Ansökan - Tillståndet Ansökan/anälan ska göras i god tid innan arbetet påbörjas. Arbetet får inte påbörjas innan an har fått tillstånd. O en avloppsanläggning inrättas utan tillstånd är Myndighetsnänden skyldig att anäla överträdelsen till polis- eller åklagaryndigheten. Anälan Arbetet får inte påbörjas innan anälan inlänats. Det är forellt tillåtet att börja arbetet innan Myndighetsnänden svarat på anälan, en an riskerar då att få göra o arbetet efterso nänden kan besluta o särskilda villkor eller åtgärder för att godta att anläggningen utförs. Det är alltså läpligt att avvakta nändens svar för att inte riskera kostsaa ändringar. O Du tänker anlägga infiltration Du bör gräva en 2,5 djup provgrop intill platsen för infiltrationen innan du fyller i blanketten och ritar situationsplanen. O arken inte edger infiltration åste avloppet ha en rening ed utlopp, vilket påverkar både hur du fyller i blanketten och hur situationsplanen ritas. O provgropen ser lovande ut för infiltration ska du hålla den öppen tills iljöenhetens handläggare har fått tillfälle att besikta den. Tillståndets giltighet Beslutet o tillstånd att anlägga enskildt avlopp förfaller o byggandet av anläggningen inte påbörjats ino 2 år eller slutförts ino 5 år. Avgift För att täcka kostnaderna för handläggning av ansökan tas en avgift ut enligt taxa fastställd av kounfulläktige. För närvarande är avgiften 3 600 kr. Mer inforation o enskilda avlopp På www.avloppsguiden.se, en nationell kunskapsbank, kan du läsa er o enskilda avlopp. Du kan även läsa Naturvårdsverkets sex faktablad so finns hos Miljöenheten: 1: Planera för avlopp 2: Jordprovtagning, grundvattenundersökning och beräkning av infiltrationsyta. 3: Tilloppsledningar, slaavskiljare, fördelningsbrunnar 4: Infiltrationsanläggningar 5: Markbädd 6: Skötsel av avloppsanläggningar
Reviderad 20130528 Sida 4 av 5 Förklaringar till blanketten a Inforation enligt personuppgiftslagen (1998:204) Personuppgifter so du länar i denna blankett behandlas i syfte att registrera och adinistrera ditt ärende. Uppgifterna behandlas enligt personuppgiftslagen. O uppgifterna inte är sekretessbelagda kan de koa att länas ut enligt offentlighetsprincipen. Uppgifterna får bara användas för det ändaål so du länat de för. Du kan årligen skriftligen begära hos nänd/förvaltning att få inforation o dina personuppgifter och hur dessa används. Du kan också begära att personuppgifter rättas o de skulle vara felaktiga eller inaktuella. Den so handlägger din anälan/ansökan kan läna upplysningar o hur uppgifterna koer att behandlas. Du kan även kontakta kounens personuppgiftsobud o du har frågor kring detta. b Tillstånd från yndighetsnänden krävs för inrättande av: - Avloppsanläggning ed WC ansluten - Förultningstoalett eller någon annan for av elektrisk klosett (särskild blankett). Skriftlig anälan till yndighetsnänden krävs för: - Ändring av en befintlig avloppsanläggning, o ändringen kan edföra väsentlig ändring av avloppsvattnets ängd eller saansättning (hör ed iljöenheten vad so räknas so en sådan ändring). - Avlopp från bad, disk och tvätt (ino vissa oråden krävs tillstånd, se ovan) Ansökan och anälan ska göras i god tid innan inrättandet/ändringen. c O reningsanläggningen är ett inireningsverk för WC eller annan tekniskt koplicerad anordning koer so villkor för tillstånd att krävas att ni tecknar ett serviceavtal ed leverantören eller annat företag. Redovisa i sådana fall ingånget eller planerat serviceavtal i denna bilaga, och ange satidigt vilka kontroller ni so brukare själva ska genoföra ellan servicetillfällena. d Sluten tank är i allänhet en nödlösning so får tillgripas när inga andra alternativ fungerar, t.ex. vid tät bebyggelse, besvärliga arkförhållanden och stor risk för påverkan på vattentäkter. Ange därför vilken orsaken är till att sluten tank väljs. Att leda allt avlopp, inte bara WC, till sluten tank blir dyrt efterso det kräver täta töningar för transport till avloppsreningsverk. Tanken åste även förankras noga för att inte flyta upp när den är to. I allänhet krävs tankband anslutna till hel betongplatta so förankring. e Fylls i o avståndet är indre än 30 eter. f Ett avstånd på inst 20 eter ellan avloppsanläggning och ett borrhål för värepup är ett riktvärde. Beroende på förutsättningarna kan i vissa fall ett längre avstånd behövas. g En infiltration kräver en jord ed god genosläpplighet. För att ta reda på o förhållandena är läpliga krävs att ni tar upp en 2,5 eter djup jordgrop intill tilltänkt plats för infiltrationsanläggningen. I vissa fall åste ett jordprov sändas till jordartslaboratoriu för kornstorleksfördelningsdiagra. Hör ed gräventreprenören när gropen grävs eller ed inspektören so besöker er för att titta på provgropen o det krävs jordprov. h En närare geohydrologisk undersökning visar hur grundvatten och infiltrerat avloppsvatten.. kan röra sig i orådet och ed vilka hastigheter. Därigeno kan risk för påverkan på bl.a. närliggande vattentäkter säkrare bedöas. Har ni redan fått besked från entreprenören, eller från iljöenheten att det i detta fall behövs en sådan undersökning, så redovisa den i en bilaga till ansökan. Miljöenheten kan också koa att kräva en geohydrologisk undersökning so koplettering till ansökan. Myndighetsnänden är skyldig att se till att beslutsunderlaget är tillräckligt, ed hänsyn till skyddet av hälsa och iljö. Ett tillstånd utan tillräckligt beslutsunderlag riskerar att bli ogiltigt, o någon överklagar det. Det innebär i så fall ännu längre dröjsål innan ni har ett tillstånd att anlägga avloppet.
Reviderad 20130528 Sida 5 av 5