Statskontorets uppdrag att följa upp och utvärdera omregleringen av apoteksmarknaden

Sammanfattning Statskontoret har på uppdrag av regeringen följt upp och utvärderat apoteksomregleringen utifrån målen för omregleringen. Statskontoret bedömer att målet om ökad tillgänglighet till läkemedel och målet om låga läkemedelskostnader har uppfyllts i hög grad. Samtidigt bedömer Statskontoret att målet om bättre service och tjänsteutbud och målet om bibehållen kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen endast har uppfyllts till viss del. Det har inte varit möjligt att bedöma måluppfyllelsen för målet om att tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning. Vidare bedömer Statskontoret att apoteksmarknaden i maj 2013 överlag fungerar tillfredsställande, men att regeringens uttalade ambition om mångfald och goda förutsättningar för både små och stora aktörer riskerar att inte uppfyllas på längre sikt. Statskontorets uppdrag att följa upp och utvärdera omregleringen av apoteksmarknaden Under åren 2008 och 2009 fattade riksdagen tre olika beslut som tillsammans brukar benämnas apoteksomregleringen. Besluten innebar att: Vårdgivarna fick fler möjligheter att organisera sjukhusens läkemedelsförsörjning från den 1 september 2008. Det statliga bolaget Apoteket AB:s monopol på apoteksverksamhet avvecklades den 1 juli 2009. Försäljning av vissa receptfria läkemedel blev tillåtet på andra platser än apotek från den 1 november 2009. I juni 2010 fick Statskontoret i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera omregleringen av apoteksmarknaden utifrån målen med reformen. Statskontoret skulle också belysa om utformningen av omregleringen har fungerat tillfredsställande. Statskontoret har lämnat två delredovisningar av uppdraget. Denna rapport är Statskontorets slutredovisning. Regeringen har formulerat fem övergripande mål för omregleringen: Ökad tillgänglighet till läkemedel Bättre service och tjänsteutbud 1

Låga läkemedelskostnader Bibehållen kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen Tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning Statskontoret redovisar i rapporten slutsatser och iakttagelser kring respektive övergripande mål. Statskontoret har också gjort sammanvägda bedömningar av i vilken utsträckning målen har uppfyllts. Vi bedömer måluppfyllelsen för regeringens övergripande mål samt ett antal preciserade mål. Dessa preciserade mål har vi tagit fram utifrån propositionerna Sjukhusens läkemedelsförsörjning, Omreglering av apoteksmarknaden och Handel med vissa receptfria läkemedel. Måluppfyllelsen bedöms enligt skalan Hög måluppfyllelse Viss måluppfyllelse Låg måluppfyllelse. Målet om ökad tillgänglighet till läkemedel Statskontorets sammanvägda bedömning är att det övergripande målet om ökad tillgänglighet till läkemedel har uppfyllts i hög grad. Den 1 maj 2013 fanns det 1 280 öppenvårdsapotek i Sverige jämfört med 924 när apoteksmonopolet avvecklades den 1 juli 2009. Detta innebär en ökning med 356 apotek eller 39 procent. I maj 2013 hade 5 av de 924 apotek som fanns före omregleringen stängts, men inga av dessa i glesbygd. En mycket stor andel av de nya apoteken har etablerats i tätorter. Inga apotek har etablerats i glesbygd, medan det har blivit sex fler apotek i tätortsnära landsbygd. Samtidigt har runt ett trettiotal av de nya apoteken etablerats på platser som tidigare helt saknade apotek. Samtliga län har fått minst ett ytterligare apotek, men det råder stor skillnad i ökningen mellan länen. De genomsnittliga veckoöppettiderna på apoteken har ökat från drygt 45 och en halv timme år 2008 till 52 timmar 2012. Antalet apotek i landet som har söndagsöppet har ökat från 154 till 422. Antalet apoteksombud i landet har minskat under en längre period och så även efter apoteksomregleringen. I april 2013 var antalet ombud totalt 704 mot 839 år 2009. Apoteksombuden har fortfarande en god spridning över hela landet. I april 2013 fanns det 5 670 anmälda försäljningsställen för vissa receptfria läkemedel utanför apotek. Dessa försäljningsställen har en god spridning över landet. Försäljningen av läkemedel utanför apotek domineras av smärtstillande läkemedel, nikotinläkemedel och nässprayer. Tillgängligheten till apotekens lokaler är enligt Statskontorets konsumentundersökning ungefär densamma 2013 som före omregleringen, med undantag för tillgången till sittplatser på apoteken som Statskontoret bedömer har blivit sämre. Det finns också indikationer på att möjligheten för rullstolsburna konsumenter att förflytta sig i lokalerna har försämrats. 2

Med utgångspunkt från bl.a. apotekspersonalens och konsumenternas upplevelser, bedömer Statskontoret att tillgängligheten till läkemedel inom 24 timmar har försämrats efter omregleringen. Det bör samtidigt framhållas att det stora flertalet konsumenter får sina läkemedel direkt eller inom 24 timmar trots försämringarna. Statskontoret bedömer att konsumenternas tillgänglighet till licensläkemedel har försämrats efter omregleringen, medan den är oförändrad när det gäller extemporeläkemedel och medicinska gaser. Statskontoret gör den sammanvägda bedömningen att det övergripande målet om ökad tillgänglighet till läkemedel har uppfyllts i hög grad. Detta innebär att vi bedömer att det stora flertalet konsumenter har fått en förbättrad tillgänglighet till läkemedel. Statskontoret vill samtidigt peka på att det finns vissa mindre konsumentgrupper som kan hävdas ha fått en försämrad tillgänglighet. Detta gäller bl.a. konsumenter som bor på de enstaka orter där apotek har stängts. Målet om bättre service och tjänsteutbud Statskontorets sammanvägda bedömning är att det övergripande målet om bättre service och tjänsteutbud har uppfyllts till viss del. Konsumenterna ger mycket höga betyg till apotekspersonalen för respektfullt bemötande såväl år 2013 som 2008, dvs. före apoteksomregleringen. Vidare uppfattar konsumenterna att det är lika gott om personal som betjänar kunder på apoteken 2013 som före apoteksomregleringen. Efter omregleringen erbjuder apoteken ett antal nya tjänster. Exempel på detta är blodsockerkontroll, allergitest, viktminsknings- och rökavvänjningstjänster och digital söktjänst av lagerinformation om läkemedel på apotek. Omfattningen av sådana tjänster är dock i maj 2013 totalt sett begränsad, eftersom många av de nya tjänsterna endast erbjuds på ett begränsat antal apotek. Våren 2013 erbjuder de flesta apoteken utlämning av dosläkemedel. De nyligen avslutade upphandlingarna av dosläkemedel kan emellertid komma att innebära förändringar för hur dosläkemedlen i framtiden kommer att distribueras och lämnas ut till konsumenterna. Statskontoret bedömer att apotekens roll och funktion avseende dosläkemedlen kommer att förändras. Statskontoret gör den sammanvägda bedömningen att det övergripande målet om bättre service och tjänsteutbud har uppfyllts till viss del. Det bör framhållas att konsumenterna redan före apoteksomregleringen överlag var nöjda med servicen på apoteken, vilket gör att utrymmet för förbättringar i detta avseende har varit begränsat. 3

Målet om låga läkemedelskostnader Statskontorets sammanvägda bedömning är att det övergripande målet om låga läkemedelskostnader har uppfyllts i hög grad. I samband med apoteksomregleringen genomfördes flera regeländringar som påverkar prissättningen för receptbelagda läkemedel med alternativ (generika). Myndigheten Tillväxtanalys utvärdering visar att apotekens expediering av det billigaste läkemedlet på marknaden, den s.k. periodens vara, har ökat markant efter omregleringen. Samtidigt har dock såväl apotekens inköpspriser som försäljningspriser stigit för periodens vara. Detta förklaras av införandet av den s.k. generikatian. Det sammanvägda resultatet av de olika förändringarna är att samhällets kostnader per dygnsdos för läkemedel med alternativ totalt sett minskat med 10 procent mätt som apotekens försäljningspris. Stärkta incitament för parallellimport av läkemedel i samband med omregleringen har skapat ett stort intresse för detta hos apoteken. Huvudförklaringen till de senaste årens ökade parallellimport är dock att förändringar i valutakurserna gynnat parallellimport till Sverige. Statskontoret bedömer att de lägre inköpspriser som apoteken förhandlar fram på parallellimporterade läkemedel inte får något genomslag på apotekens försäljningspriser. Prisindex för receptfria läkemedel har enligt Statistiska centralbyrån utvecklats något långsammare än den allmänna prisutvecklingen mätt som konsumentprisindex från juli 2009 till oktober 2012. Dessa skillnader är dock små och ska tolkas med försiktighet. Efter omregleringen har det introducerats nya varumärken med lägre priser på många receptfria läkemedel. Statskontorets närmare analys av de storsäljande substanserna paracetamol och ibuprofen (mot värk och feber), loratadin (mot allergi) och nikotinläkemedel visar att det har introducerats mellan ett och fyra nya varumärken per substans. Gemensamt för samtliga nya varumärken är att de har ett lägre pris än de sedan tidigare etablerade och mest säljande varumärkena. Priserna på de nya varumärkena är mellan 15 och 40 procent lägre för paracetamol, ibuprofen och nikotinläkemedel. På loratadin är prisskillnaden ännu större. Statskontorets analys visar också att det viktade medelpriset, som inkluderar samtliga varumärken, under perioden juli 2009 till februari 2013 har minskat för tre av substanserna och är oförändrad för en. Efter apoteksomregleringen har det blivit möjligt för landstingen att upphandla sjukhusens läkemedelsförsörjning. Efter de genomförda upphandlingarna finns det fyra olika aktörer som har avtal med ett eller flera landsting på åtminstone någon del av sjukhusens läkemedelsförsörjning. Utifrån enkäter och intervjuer med landstingen bedömer Statskontoret att kostna- 4

derna för sjukhusens läkemedelsförsörjning har minskat efter upphandlingarna. Statskontoret bedömer att landstingens förutsättningar att kunna följa och analysera kostnaderna för läkemedel inom läkemedelsförmånen överlag är oförändrade efter omregleringen. Statskontoret gör den sammanvägda bedömningen att det övergripande målet om låga läkemedelskostnader har uppfyllts i hög grad. Flera av de slutsatser och iakttagelser vi redovisar avser pris- eller kostnadsminskningar. Statskontoret har inte gjort några iakttagelser som visat att läkemedelskostnaderna har ökat. Det bör framhållas att införandet av den så kallade generikatian i sig innebär en pris- och kostnadsökning. Kostnaderna för generika skulle ha ökat om det inte vore för andra regeländringar som rör generikamarknaden. Målet om bibehållen kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen Statskontorets sammanvägda bedömning är att det övergripande målet om bibehållen kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen har uppfyllts till viss del. Apotekens efterlevnad av regelverken är enligt Läkemedelsverket generellt sett god. Samtidigt är det dock vanligt med avvikelser inom många områden. Inom exempelvis hanteringen av narkotiska läkemedel har flera större avvikelser observerats, vilket Läkemedelsverket ser som en potentiell risk för patientsäkerheten. Statskontorets enkät till apotekspersonal visar att mer än hälften upplever att förutsättningarna för att göra korrekta receptexpedieringar har försämrats efter omregleringen. Mer än hälften upplever även att förutsättningarna för att ge information och rådgivning om läkemedel och egenvård har försämrats. Konsumentverkets och Statskontorets konsumentundersökningar visar att konsumenterna i dag är mindre nöjda med apotekens rådgivning om läkemedel jämfört med före omregleringen. Några förklaringar till försämringarna som apoteksanställda lyfter fram är ökad arbetsbelastning, fler arbetsuppgifter, krav från apoteksledningen på att expedieringar inte bör ta för lång tid och att merförsäljning bör ske. Andra förklaringar är problem med receptexpeditionsstöden och en mer komplicerad hantering av periodens vara på grund av de striktare utbytesreglerna efter omregleringen. Statskontorets enkät till apoteksanställda visar även att sex av tio upplever att möjligheterna till kompetensutveckling inom bl.a. farmaci har försämrats efter omregleringen. Vidare visar Läkemedelsverkets apoteksinspektioner att en vanlig avvikelse är att den dokumenterade kompetensutvecklingen för personalen är bristfällig eller att det saknas dokumentation kring kompetens- 5

utveckling. Statskontoret bedömer att de observerade bristerna på längre sikt kan innebära risker för kompetensen och säkerheten på apotek, om de inte åtgärdas. Statskontoret bedömer att Läkemedelsverket i dag har en fungerande tillsyn över apoteken, men att den etablerades alltför sent efter omregleringen. De första fältinspektionerna skedde mer än ett år efter att de första nya aktörerna öppnat apotek. Socialstyrelsens tillsyn bygger främst på inkomna lex Maria-anmälningar. Statskontoret bedömer att tillsynen skulle stärkas om den nybildade Inspektionen för vård och omsorg, som tar över Socialstyrelsens tillsyn, deltar vid ett urval av Läkemedelsverkets inspektioner. När det gäller försäljningen av vissa receptfria läkemedel på andra ställen än apotek bedömer Läkemedelsverket att det finns brister, exempelvis oanmäld försäljning. Myndigheten har dock ingen fullständig bild av om reglerna följs, eftersom många kommuner inte är tillräckligt aktiva i sitt kontrollarbete kring försäljningen. Statskontoret ser allvarligt på bristerna i kommunernas kontrollarbete, i synnerhet med tanke på de avvikelser som har observerats i försäljningen. När det gäller sjukhusens läkemedelsförsörjning bedömer Statskontoret att Läkemedelsverkets tillsyn i dag inte är tillräckligt utvecklad, eftersom arbetet med fältinspektioner har påbörjats först nyligen. Vårdgivarna har inte heller fungerande system för att anmäla avvikelser till myndigheten. Läkemedelsverket har därmed ingen bild av hur regelverket följs inom sjukhusens läkemedelsförsörjning. Läkemedelsverket har sedan många år en fungerande tillsyn över partihandeln och myndigheten bedömer att partihandlarna generellt sett följer regelverken. Sammanfattningsvis bedömer Statskontoret att tillsynen inom samtliga områden, utom partihandeln, har kommit i gång för sent efter omregleringen av apoteksmarknaden och förändringarna på övriga marknader. Utifrån tillgängligt underlag bedömer vi att efterlevnaden av reglerna brister på vissa områden. Statskontorets sammanvägda bedömning av målet om bibehållen kompetens och säkerhet i läkemedelsförsörjningen är att det har uppfyllts till viss del. Detta innebär att vi bedömer att den nivå på kompetens och säkerhet som fanns före omregleringen inte har bibehållits i full utsträckning. Målet om att tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning Det övergripande målet om att tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning är enligt Statskontoret komplext och svårtolkat. Det har därför inte varit möjligt att göra någon utvärdering av målet eller be- 6

döma måluppfyllelsen. Vi har i stället översiktligt följt upp och beskrivit hur apoteken arbetar i dag för en förbättrad läkemedelsanvändning. Vi har också följt upp hur landsting och myndigheter samverkar med apoteken för en förbättrad användning. Apoteksbranschen har utarbetat en särskild branschpraxis som bl.a. syftar till att tillvarata apotekens bidrag till en bättre läkemedelsanvändning. När det gäller de enskilda apoteksaktörernas arbete på detta område bedömer Statskontoret att det råder en stor variation vad gäller innehåll och omfattning. Det går därför inte att dra generella slutsatser om de enskilda aktörernas arbete. Flertalet landsting upplever att möjligheterna till samverkan med apoteken kring läkemedelsanvändningen har försämrats efter omregleringen. En förklaring till detta är att det är svårare att samverka med flera konkurrerande aktörer än med endast en aktör, så som tidigare skedde med Apoteket AB. Statskontoret bedömer att landstingens och aktörernas samverkan för en förbättrad läkemedelsanvändning kan utvecklas. Parallellt med apoteksomregleringen har regeringen och Sveriges kommuner och landsting tagit fram en nationell läkemedelsstrategi. Strategin innehåller sedan 2013 två planerade aktiviteter som enligt Statskontoret kan kopplas till målet om att tillvarata apotekens bidrag till en förbättrad läkemedelsanvändning. Aktiviteterna innebär att ta fram indikatorer för god patientsäkerhet på apotek samt att genomföra en försöksverksamhet med strukturerade läkemedelssamtal på apotek. Apoteksmarknadens funktionssätt Statskontorets sammantagna bedömning är att apoteksmarknaden i maj 2013 överlag fungerar tillfredsställande. Statskontoret bedömer samtidigt att regeringens uttalade ambition om mångfald och goda förutsättningar för både små och stora aktörer riskerar att inte uppfyllas på längre sikt. I början av maj 2013 fanns det 29 olika apoteksaktörer sett till landet som helhet. Marknaden omfattar ett tiotal kedjor av varierande storlek, cirka 15 små oberoende aktörer samt tre apoteksaktörer som endast bedriver distanshandel. Ägare till aktörerna är svenska staten, etablerade apoteksföretag som bedriver apoteksverksamhet i flera länder, riskkapitalbolag, enskilda entreprenörer och småföretagare samt en dagligvaruaktör. Vid sidan av att det i dag finns 29 apoteksaktörer av skiftande storlek och inriktning, konstaterar Statskontoret att det efter omregleringen tillkommit 356 nya apotek och att apotekens öppettider har ökat markant. Det finns även vissa indikationer på sänkta priser på receptfria läkemedel. Statskontoret bedömer att Apoteket AB i maj 2013 fortfarande har en särställning på apoteksmarknaden, men att den förtydligade uppföljningen av bolagets marknadsandel är positiv för marknadens funktionssätt genom att den skapar tydligare ramar för den 7

tidigare monopolisten. Mot bakgrund av detta är Statskontorets sammantagna bedömning att apoteksmarknaden i maj 2013 överlag fungerar tillfredsställande. Att Statskontoret bedömer att apoteksmarknaden i maj 2013 överlag fungerar tillfredsställande, innebär inte att vi anser att förutsättningarna för att bedriva apoteksverksamhet i praktiken är lika för alla. Det finns enligt Statskontoret stora utmaningar för små oberoende apoteksaktörer på grund av strikta krav för att bedriva apoteksverksamhet i kombination med en hård konkurrens på marknaden och förekomsten av stordriftsfördelar. Andra utmaningar är eftersläpningen av landstingens ersättning till apoteken för läkemedel och oro för tillgången till ekonomiskt sett rimliga IT-lösningar. Statskontoret anser att finns tydliga indikationer på att små oberoende apoteksaktörer befinner sig i en pressad situation. Statskontoret bedömer att regeringens uttalade ambition om mångfald och goda förutsättningar för små och stora aktörer på apoteksmarknaden riskerar att inte bli uppfylld på längre sikt. Statskontorets förslag och rekommendationer Statskontoret har inte haft i uppdrag att utforma förslag, men vi har ändå valt att lämna några förslag och rekommendationer som vi menar naturligt följer av utvärderingen: Regeringen bör ge Tillväxtanalys i uppdrag att följa utvecklingen av tillgängligheten till läkemedel och apotek i hela landet. Läkemedelsverket bör analysera för- och nackdelar med att precisera krav på omfattningen av apotekspersonalens kompetensutveckling. Regeringen bör utreda möjligheten att underlätta kommuners samverkan kring kontrollen av försäljning av receptfria läkemedel på andra platser än apotek. Kommunerna bör årligen skicka in underlag om genomförda kontroller av andra försäljningsställen än apotek till Läkemedelsverket. Inspektionen för vård och omsorg bör göra saminspektioner av apotek med Läkemedelsverket. Inspektionen för vård och omsorg bör systematisera uppföljningen av anmälningar och klagomål rörande apotek. Inspektionen för vård och omsorg bör kräva att apoteksaktörerna anmäler sig till vårdgivarregistret. Regeringen bör utreda möjligheten att förändra dagens modell för utbetalning av apotekens ersättningar för läkemedel. 8