Prognosrapport. Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Region Skåne 2014-2015. 2014-06-26 Maj Carlsson & Linda Staaf Enheten för Läkemedelsstyrning

Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Region Skåne 1415 140626 Maj Carlsson & Linda Staaf Enheten för Läkemedelsstyrning

Innehållsförteckning Inledning 3 Sammanfattning Prognos 1415 4 Bakgrund och metodbeskrivning 6 Läkemedelskostnader i Region Skåne 7 Kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden 16 AMatsmältningsorganen 16 BBlod och blodbildande organ 18 CHjärtakärl inkl PAH DHud 23 GUrin och könsorgan inkl könshormon 24 HHormoner exkl könshormon och insulin 26 JInfektionssjukdomar 27 LOnkologi 30 LImmunsystemet 35 MRörelseorganens sjukdomar 38 N Nervsystemet exkl psykiatri 39 NPsykiatri 41 RAndningsorganen 43 SÖgon och öron 46 VVaria 48 YHandelsvaror inom förmånen 49 Bilaga 1 Kostnadsutveckling och prognos uppdelade på receptförskrivning respektive rekvisition 51 Bilaga 2 Patentutgångar 15 67 Bilaga 3 Övriga händelser med påverkan på läkemedelskostnader i urval 69 Bilaga 4 Exempel på nya läkemedel och indikationer med påverkan 1415 70 Referenser 73 2

Inledning För att kunna ge en adekvat uppskattning av utvecklingen av läkemedelskostnaderna bland annat inför budgetarbete i Region Skåne har Läkemedelsenheten infört ett systematiskt arbetssätt för prognostisering. Denna rapport som avser kostnadsutveckling 1415 är den femte i ordningen. Ambitionen är att årligen presentera en prognosrapport för innevarande och nästkommande år samt att kontinuerligt följa upp utfallet och vidareutveckla arbetet med prognostisering av läkemedelskostnader i Region Skåne. Vi vill tacka Nils Wilking, docent, verksamhetschef för verksamhetsområde Onkologi och Strålningsfysik vid Skånes Universitetssjukhus, för arbetet med onkologiavsnittet. Vi vill också tacka Läkemedelsrådets terapigrupper och andra kliniska experter för värdefulla bidrag till beräkningar och rapport. 3

Miljoner kronor Sammanfattning prognos Prognosen omfattar kostnaden för läkemedel inom läkemedelsförmånen samt rekvisitionsläkemedel och baseras på trendframskrivningar som justerats för förväntad utveckling inom enskilda terapiområden. Svårigheten att förutsäga när patentutgångar för kostnadstunga läkemedel faktiskt infaller har stor inverkan på bedömningen av kostnadsutvecklingen, liksom när nya läkemedel når marknaden och lanseras. Av stor betydelse är också de beslut TLV (Tandvårds och Läkemedelsförmånsverket) fattar angående subvention av läkemedel och modell för generiskt utbyte samt Läkemedelsverkets beslut om utbytbarhet. Konsekvenser av organisatoriska förändringar inom sjukvården kan också påverka kostnadsutvecklingen. Sammantaget tyder prognosen på en totalt mycket svag kostnadsökning på 0,3 procent för 14 samt en kostnadsökning på 1,6 procent för 15, vilket motsvarar en ökning med drygt 55 miljoner kr 15. Figur 1 visar utveckling och prognos av läkemedelskostnader över tid uppdelat på de olika terapiområdena. 1 400 Kostnadsutveckling och prognos 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 1 0 1 000 800 600 400 0 Figur 1. Utveckling av läkemedelskostnader över tid. Läkemedlen är grupperade enligt 1ställig ATCkod och totalkostnaden visas (förmånskostnad + rekvisitionskostnad). Vår bedömning är att förändringstakten för receptläkemedel inom läkemedelsförmånen kommer att vara en minskning med minus 0,8 procent för 14 och en ökning med plus 1,8 procent för 15. Motsvarande förändring för rekvisitionsläkemedel uppskattas till en ökning med plus 3,6 procent 14 respektive 1,2 procent 15. För 14 15 är kostnadsutvecklingen för rekvisition, precis som tidigare år, ytterst svårbedömd då den till stor del kommer att bero på vilka avtalspriser som gäller för Region Skåne samt volymer och produktion. 4

Under 14 och 15 bedömer vi att kostnaderna kommer att påverkas av följande faktorer: Kostnadsdrivande faktorer introduktion av nya onkologiska läkemedel främst inom bröstcancer, prostatacancer samt melanom fortsatt introduktion av nya perorala antikoagulantia (NOAC) och trombocythämmare fortsatt ökad användning av TNFalfahämmare och liknande biologiska läkemedel inom reumatologi, gastroenterologi och dermatologi nytillkommande MSpatienter samt introduktion av nya MSläkemedel ökad användning av psykostimulantia vid ADHD ökad användning av nyare diabetesmedel som GLP1 receptoragonister införande av valfrihetssystem (LOV) inom specialiserad vård Balanserande faktorer TLV:s arbete för att åstadkomma en ökad kostnadseffektivitet (15årsregeln, arbete med genomgångar, omprövningar och takpris) betydelsefulla patentutgångar som ger fortsatt effekt under första delen av 14 samt patentutgångar 1415 fortsatt intensivt upphandlingsarbete för avtalspriser på rekvisitionsläkemedel regionalt arbete för rationella val av läkemedel Omvärldsförändringar och osäkerhetsfaktorer Nedan listas ett antal osäkerhetsfaktorer som kan påverka läkemedelskostnaderna och som är svåra att bedöma omfattning av: Det finns inget nationellt fastställt pris utöver läkemedelsförmånen. Det råder alltså fri prissättning på läkemedel utanför förmånen om landstingen inte har någon form av avtalat pris. Företagens strategi när det gäller att ansöka om subvention eller inte för nya läkemedel, detta ger konsekvenser framförallt inom onkologi och hematologi där flera nya läkemedel är perorala och borde skrivas på recept. Exakt tidpunkt för effekt av patentutgångar (gäller både förmåns och rekvisitionsläkemedel) samt omfattning av konkurrens mellan generikaföretag. Exakt vilka nya läkemedel som når marknaden och tidpunkt för detta. Inom den Nationella Läkemedelsstrategin har en rad områden utretts som kan få betydelse för läkemedelskostnaderna. Exempel på områden är upphandling, prissättningsmodeller samt ordnat införande av nya läkemedelsterapier Inom Region Skåne har vårdvalssystem inom ett antal specialiteter införts. Detta kan inverka på kostnaderna för läkemedel inom hud och ögonsjukvård samt missbruksvård. För 1415 är kostnadsutvecklingen för rekvisition ytterst svårbedömd då den till stor del kommer att bero på vilka avtalspriser som gäller för Region Skåne under perioden. Ökad undantagshantering av läkemedel som inte ingår i förmånen. Deltagande i kliniska prövningar. I sponsrade prövningar ges läkemedel utan kostnad för Region Skåne. Detta innebär att uppstart respektive avslutande av studier kan medföra minskade respektive ökade läkemedelskostnader. 5

Demografi och antal vardagar Enligt Befolkningsprognosen för Skåne förväntas en befolkningsökning i storleksordning 0,9 procent årsvis under 14 15. Antalet äldre förväntas fortsatt öka. Antal vardagar per år kan också påverka kostnaderna för läkemedel. 14 kommer det att vara två vardagar mindre jämfört med medan det 15 är tre vardagar mer än 14. Bakgrund och metodbeskrivning Under etablerades ett samarbete för horizon scanning på läkemedelsområdet mellan Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen, Landstinget i Östergötland samt Region Skåne. Detta arbete sker i samverkan med SKL och dess grupp för Nya LäkemedelsTerapier (NLT). Inom ramen för samarbetet har ett omfattande material om nytillkommande läkemedel samlats in bland annat via information från läkemedelsindustrin. Samarbetet mellan de fyra landstingen/regionerna har även inneburit jämförelser av prognoser för läkemedelskostnaderna. Grundmetodiken för det skånska prognosarbetet har hämtats från Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen. Arbetssättet grundas på en analys av försäljningsdata för både läkemedel inom förmånen och på rekvisition för tidigare år. Baserat på dessa data görs trendframskrivningar. Trendframskrivningarna måste naturligtvis justeras med avseende på nytillkommande läkemedel/indikationer, patentutgångar, myndighetsbeslut, organisationsförändringar, riktlinjer, demografiska förändringar etc. För att hamna så rätt som möjligt i justeringsarbetet har olika expertgrupperingar (t ex Läkemedelsrådets terapigrupper) tillfrågats kring sina läkemedel. För läkemedel med flera användningsområden har inkomna kommentarer från berörda expertgrupper vägts samman. I underlaget ingår Region Skånes kostnader inom läkemedelsförmånen för läkemedel och handelsvaror samt kostnaden för rekvisitionsläkemedel (utan avdrag för eventuell upphandlingsrabatt fram t.o.m. augusti och därefter som nettokostnad). Vaccinkostnader ingår enbart då vaccin förskrivs inom förmånen. Vidarefakturering utanför läkemedelsförmånen (t ex kostnader för tonåringars patientavgift för preventivmedel) ingår ej i beräkningen. Kostnad för drift av sjukhusapotek och beredningskostnad samt fakturering av dyra rekvisitionsläkemedel till hemlandstinget för utomlänspatienter ingår inte i prognosen. Kostnadsutvecklingen för smittskyddsläkemedel (ex HIV, hepatit) redovisas men ingår inte i den totala prognosen. I rapporten diskuteras kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden som totalkostnad (receptförskrivning och rekvisition sammanslaget). I bilaga 1 redovisas kostnadsutvecklingen och prognosen nedbruten på receptförskrivning respektive rekvisition. Det bör poängteras att prognosen görs på uppskattat värde vilket inte alltid är detsamma som det önskade läget. För ännu ej godkända substanser är det inte alltid klart vilken ATCgrupp de kommer att tillhöra. 6

Förmån inkl moms per inv kr Läkemedelskostnader i Region Skåne Region Skånes totala kostnader för läkemedel inom förmån och på rekvisition samt handelsvaror inom förmånen uppgick till 3,53 miljarder kronor, vilket var en minskning med 1,7 procent jämfört med. Kostnadsminskningen var alltså avsevärt mindre än den stora minskningen med 8,4 procent mellan år och. Motsvarande kostnadsförändringar har tidigare varit ökningar: (+0,3 procent), (+1,1 procent), (+2,4 procent), 08 (+4,6 procent) och 07 (+5,0 procent). Vissa ytterligare kostnader för läkemedel utanför förmånen respektive rekvisition tillkommer varav den för smittskyddsläkemedel till skåningarna är störst med 84 miljoner kr. Av Region Skånes kostnader avsåg drygt 914 miljoner kronor rekvisitionsläkemedel vilket motsvarade en ökning med 0,8 procent jämfört med tidigare år. Här är det viktigt att känna till att rekvisitionskostnader från september faktureras netto, det vill säga med upphandlingsrabatten avdragen. Jämförbarheten mellan åren och påverkas alltså inte av någon nettopriseffekt eftersom nettopris fakturerats under båda dessa helår. Då upphandlingsrabatter inte har ingått i tidigare beräkningar påverkades jämförbarheten över tid under perioden. Volymen av receptförskrivna läkemedel i Region Skåne minskade 0,8 procent under, medan volymförändringen för riket visade en svag ökning med 0,6 procent. Förmånskostnaden för Region Skåne var 2,62 miljarder kronor vilket innebar en minskning med 2,5 procent. Motsvarande värde för hela riket var en minskning med 1,8 procent. Genomsnittlig förmånskostnad per invånare var 2 072 kr i Skåne vilket är högre än rikets genomsnitt som var 2 023 kr. Å andra sidan var kostnadsminskningen räknad per invånare 3,3 procent medan riksgenomsnittet istället uppvisade en minskning med 2,5 procent. I Skåne ligger alltså förmånskostnaden högre i absoluta tal men utvecklas mot lägre belopp. Se också diagram 1 som visar förmånskostnad per invånare i landstingen år respektive. Diagram 1 2 500 Kostnad för läkemedelsförmånen per invånare 2 000 1 500 1 000 År År 500 7

Patientens egenavgift inom högkostnadsskyddet för läkemedel höjdes vid årsskiftet / till 2 0 kronor istället för tidigare 1 800 kronor. Denna höjning beräknas ha haft viss inverkan även under och påverkat kostnaden både för bas och klinikläkemedel. Region Skånes budgetmodell för kostnader inom läkemedelsförmånen bygger som tidigare på en indelning i basläkemedel respektive klinikläkemedel. Kostnaden för basläkemedel sjönk med 6,7 procent medan volymen i DDD minskade med 1,3 procent. Kostnadsminskningen kan till stor del förklaras genom patentutgångar, TLV:s arbete med lägre generikapriser samt en ökad följsamhet till Skånelistans rekommendationer. För klinikläkemedel ökade kostnaden 0,5 procent, medan volymen ökade med 4,8 procent. Bidragande orsaker till den låga ökningen i kostnader för klinikläkemedel är patentutgångar och övergång till kostnadseffektiva val (biosimilar, icke utbytbar generika) samt den ovan nämnda höjningen av egenavgift i högkostnadsskyddet. Under år var beloppen för basläkemedel respektive klinikläkemedel 0,987 respektive 1,593 miljarder kronor. I diagram 2 visas rullande årsvärde månadsvis för de olika läkemedelskostnadsslagen i Region Skåne från år. Diagram 2. På topplistan över de kostnadsmässigt största läkemedlen under (se Tabell 1) finns såväl basläkemedel som klinikläkemedel även om de senare dominerar. TNFalfahämmarna Enbrel, Humira och Remicade finns som tidigare på de tre översta platserna medan Cimzia och Simponi visar kraftiga försäljningsökningar och avancerar på topplistan. Kostnadsökningen för TNFalfahämmare totalt var 4,5 procent medan volymökningen var 5,7 procent. Flera läkemedel vid astma och/eller KOL finns på listan, Symbicort är det största följt av Spiriva och Seretide. Vissa handelsvaror ingår i läkemedelsförmånen och av dessa återfinns teststickor för blodglukos samt en typ av stomibandage på topplistan. Kostnadsökning ses fortsatt för metylfenidat som används för behandling av ADHD. Epilepsiläkemedlet Lyrica har flera indikationer inom ångest och smärtbehandling. På topplistan finns ett antal läkemedel som används inom onkologi och hematologi: faktor VIIIkoncentrat, trastuzumab och rituximab. Soliris är ett särläkemedel med indikationer inom 8

hematologi och njurmedicin. Antalet patienter är lågt men kostnaden per patient är hög. Interferon beta 1A, Copaxone och Tysabri är immunmodulerande läkemedel som används för att behandla skovvist förlöpande MS. Takrolimus används för att förhindra avstötning efter transplantation och ökad användning av generika har här gett en viss kostnadsminskning trots att volymen ökat med 12 procent. På topplistan finns också tillväxthormon, några insuliner samt det volymmässigt mycket stora smärtläkemedlet paracetamol. Atorvastatin,(Lipitor) som tidigare varit en storsäljare i Region Skåne, har lämnat topplistan eftersom kostnaden minskat kraftigt med generisk konkurrens efter patentutgång. 9

10

Miljontal Diagram 3 visar läkemedelsgrupperna på enställig ATCkodsnivå. På xaxeln visas kostnaden (förmån plus rekvisition) medan kostnadsförändringen jämfört med framgår av y axeln. A = matsmältningsorgan och ämnesomsättning, B = blod och blodbildande organ, C = hjärta och kretslopp, D = hud, G = urin och könsorgan samt könshormoner, H = hormoner, exkl könshormoner och insuliner, J = infektionssjukdomar, L = tumörer och rubbningar i immunsystemet, M = rörelseapparaten, N = nervsystemet, P = antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel, R = andningsorganen, S = ögon och öron, V= varia, Y = handelsvaror inom läkemedelsförmånen Diagram 3 Förändring vs 60 Förändring vs ATC1 L 40 P S MD V 0 400 600 800 1 000 1 0 G H J Y R B A N Miljontal Kostnad 40 C 60 11

Miljontal Miljontal Diagram 4 Kostnadsförändring vs rekvisition ATC1 25 15 10 5 5 10 I Diagram 4 visas kostnadsförändringen på enställig ATCkodsnivå för läkemedel på rekvisition. Kostnadsökningar ses främst inom grupperna L och S medan de största kostnadsminskningarna återfinns för grupperna J och B. Diagram 5 40 Kostnadsförändring förmån vs 30 10 10 30 40 50 I diagram 5 visas motsvarande kostnadsförändring för läkemedelsförmånskostnaden. 12

De största kostnadsökningarna finns i grupperna L och B medan C och N uppvisar de kraftigaste minskningarna. Patentutgångar för Lipitor samt för Atacand har haft stor inverkan på kostnaderna under för hjärtkärlläkemedel. I Tabell 3 respektive 4 visas mer detaljerat läkemedelsgrupper med de största kostnadsökningarna respektive minskningarna på rekvisition. I tabell 5 och 6 redovisas motsvarande för läkemedel inom förmånen. Kostnadsökningen (Tabell 3) för L04AA beror på ökad användning av särläkemedlet ekulizimab (Soliris) med indikationer inom hematologi och njurmedicin. Nyare melanommedel som vemurafenib (Zelboraf) och ipilimumab (Yervoy) bidrar till kostnadsökningar för proteinkinashämmare och monoklonala antikroppar. Aflibercept (Eylea) tillkom under som ett alternativ till ranibizumab (Lucentis) bland annat vid behandling av åldersrelaterad makuladegeneration. Lungcancerläkemedlet permetrexed (Alimta) bidrar till kostnadsökningen för antimetaboliter. Även äldre läkemedel som doxorubicin och tranexamsyra orsakar kostnadsökningar inom sina respektive grupper, medan tocilizumab (Roactemra) ökar bland interleukinhämmarna. Kostnadsminskningarna (Tabell 4) på rekvisition är till stor del upphandlingsrelaterade och beroende av avtal samt avtalstrohet. För immunmodulerande MSmedel ses även en liten 13

volymminskning för natalizumab (Tysabri), men för gruppen återfinns en ökning främst orsakad av fingolimod (Gilenya) inom förmånskostnaden (se tabell 5). Kostnadsökningen (Tabell 5) för tnfalfahämmare drivs av adalimumab (Humira) och certolizumabpegol (Cimzia). Region Skåne får för en återbäringsrabatt på drygt 5 miljoner kronor för Cimzia. Bland proteinkinashämmarna ses de största kostnadsökningarna i förmånen för evorolimus (Afinitor, Votubia) och pazopanib (Votrient), med användning främst vid njurcancer. Det nya MSläkemedlet fingolimod (Gilenya) tillkom under. Bland koagulationsfaktorerna står det von Willebrandfaktorinnehållande Wilate för den största ökningen. Inom B01 ökar trombocytaggregationshämmaren tikagrelor (Brilique) samt de nyare perorala antikoagulantia (NOAC = dabigatranetexilat, rivaroxaban och apixaban). I volym ökar även warfarin. ADHDmedel som metylfenidat (ex Ritalin, Concerta)ökar kraftigt både i kostnad och volym. Bland diabetesläkemedlen ökar de inkretinaktiva liraglutid (Victoza) och sitagliptin (Januvia). Bland antidepressiva har priset för venlafaxin ökat under. Ökad användning av duloxetin (Cymbalyta) och bupropion (Voxra) bidrar också till kostnadsökningen för gruppen. Kostnadsminskningarna (Tabell 6) i förmånen är till stor del orsakade av patentutgångar och åtföljande generisk prispress för t ex angiotensinreceptorblockerare, atorvastatin, 14

demensläkemedel (kolinesterashämmare), medel vid parkinson och restless legs, montelukast (Singulair) och esomeprazol. För grupperna A16 och B03 är minskningarna i förmånskostnad en följd av överflyttning till rekvisition efter avtalstecknande. I Tabell 7 visas andel biosimilar av den totala försäljningsvolymen (DDD) för de tre substanser där godkända biosimilar finns på marknaden. Skåne har generellt en hög andel vilket indikerar kostnadseffektiva val av läkemedel. Trots den exceptionellt stora minskningen i läkemedelskostnader jämfört med uppvisades en fortsatt minskning för. Totalt minskade läkemedelskostnaderna i Region Skåne med 1,7 procent jämfört med. Kostnaden för rekvirerade läkemedel ökade något, medan Skåne hade en fortsatt tydlig minskning av kostnaden för läkemedelsförmånen. Skånes stora minskning i förmånskostnad per invånare jämfört med riksgenomsnittet kan med stor säkerhet bero på ett aktivt läkemedelsarbete som leder till en ökad kostnadsmedvetenhet hos förskrivarna. 15

Miljoner kronor Kostnadsutveckling och prognos för olika terapiområden 15 Nedan följer en mer detaljerad beskrivning av förändringar inom respektive terapiområden. För de största läkemedelsgrupperna inom varje terapiområde följer förklaring till ökningar respektive minskningar i volym och kostnad. A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning 140 Kostnadsutveckling och prognos magetarm, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 1 100 80 60 40 A02 Ulcusmedel Gruppen innehåller läkemedel för behandling av syrarelaterade symtom som magsår och refluxsjukdom. Protonpumpshämmare (PPI) förskrivet på recept står för den största delen av både kostnad och volym. Enligt Socialstyrelsens Läkemedelsregister var det strax över 117 000 skåningar som någon gång under hämtade ut PPI, vilket motsvarar ca 9 procent av den skånska befolkningen. De största ökningarna i volym ses för omeprazol och esomeprazol och baserat på historiska data förutspås en fortsatt volymökning på 510 procent per år för gruppen PPI. Trots volymökningen förväntas fortsatt prispress på generika samt upphandling av PPI på rekvisition bidra till att kostnaderna för gruppen ulcusmedel fortsätter att minska något 14 15. A06 Laxantia Movicol på recept står för den största kostnaden i gruppen och volymerna ökar men patentutgång för Movicol samt höjd egenavgift under har lett till minskade kostnader, Prukaloprid (Resolor) godkändes för kronisk förstoppning hos kvinnor men blev inte tillgängligt i Sverige förrän, en viss användning har skett och prognosen är att användningen kommer att öka något 1415. Linaklotid (Constella) är ett nytt preparat på 16

indikationen förstoppningsdominerad IBS som blev tillgängligt i december. Nischen är snäv för detta preparat men en viss användning kan förväntas 1415. Sammantaget förväntas kostnaderna för gruppen öka något 1415. A07 Antidiarroika och tarminflammationer Mesalazin (Pentasa, Asacol) på recept står för största delen av kostnaden och den svagt uppåtgående trenden ser ut att fortsätta 1415. När det gäller budesonid är förskrivningen av Entocort fortfarande störst, men en viss övergång till Budenofalk ses. Eftersom Budenofalk är billigare än Entocort men inte utbytbart på apoteken, är det viktigt att förskrivaren anger Budenofalk på recepten från början om detta preparat önskas. Sammantaget väntas en kostnadsutveckling enligt tidigare trend. A08 Obesitasmedel I oktober 08 avregistrerades rimonabant (Accomplia) efter att studier och rapporter som tillkommit efter godkännandet visade på risker med psykiska biverkningar. I januari rekommenderade EMA att försäljningstillståndet för sibutramin (Reductil) skulle dras tillbaka eftersom nyttan med läkemedlet inte uppvägde riskerna. Det innebär nu att endast orlistat (Xenical eller generika) finns kvar på den svenska marknaden och kostnaden för hela gruppen har därför minskat kraftigt. Två nya läkemedel mot fetma har godkändes i USA under, lorcaserin (Lorqess) 5HT 2C agonist), och kombinationspreparatet phentermin/topiramat (Qsymia) men den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har inte bedömt risk/nytta förhållandet som gynnsamt och därmed sagt nej till att rekommendera försäljningstillstånd i EU. Kostnaderna för obesitasmedel förväntas därmed vara relativt oförändrade under prognosperioden. I pipeline finns en utökad indikation för diabetesläkemedlet liraglutid (Victoza) hos obesa diabetiker men även ickediabetiker. Indikationen förväntas bli godkänd under 14 och kan ge kostnadsökningar. Victoza återfinns dock tillsammans med övriga diabetesmedel under ATCkod A10. A10A Insuliner Volymerna av insulin har ökat som förväntat men kostnaderna har minskat till följd av prissänkningar på upp till procent. Ett nytt ultralångverkande insulin, insulin degludec (Tresiba), lanserades under, användningen är hittills begränsad. En fortsatt implementering av Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket som rekommenderar insulinbehandling i ett tidigare skede vid behandling av typ 2 diabetes, kan förväntas ge fortsatt ökade volymer. Kostnaderna förväntas dock fortsatt minska till följd av att flera insuliner, bland annat Insulatard och Humalog, omfattas av prissänkningar till följd av 15årsregeln. Ytterligare kostnadsminskning kan komma i slutet av 15 om det blir konkurrens från biosimilars när patenten på Lantus respektive Novomix går ut. A10B Diabetesmedel exkl insulin Metformin förskrivet på recept dominerar fortsatt volymmässigt i denna grupp och trenden är uppåtgående. Mätt i kostnad är de inkretinaktiva läkemedlen liraglutid (Victoza) och sitaglitpin (Januvia) störst och framförallt Victoza förväntas öka ytterligare under 1415 (se även A08 obesitasmedel). Den första SGLT2hämmaren dapagliflozin (Forxiga) lanserades under och efterföljande kanagliflozin (Invokana) är också godkänd men ännu inte prissatt. För gruppen DPP4hämmare, där Januvia ingår, pågår en TLVomprövning som kan resultera i en eventuell prissänkning. Sammantaget kan kostnaderna för gruppen förväntas öka 1415 på grund av ökad användning av de nyare preparaten. 17

Miljoner kronor A11 Vitaminer & A12 mineraler Kombinationspreparat med kalcium och vitamin D står för de största kostnaderna i denna grupp och den största användningen ses på recept. Ökad följsamhet till nationella riktlinjer samt implementering av ett regionalt vårdprogram bör medföra att fler patienter behandlas med osteoporosförebyggande läkemedel. Tillägg av kalcium + vit D är obligatoriskt vid denna behandling vilket kan förväntas bidra till fortsatt ökade kostnader för gruppen 14 15. A16 Övriga medel för matsmältning och ämnesomsättning Kostnaderna i gruppen genereras framför allt av läkemedel för sällsynta enzymbristsjukdomar, till exempel agalsidas beta (Fabrazyme) vid Fabrys sjukdom, imiglukeras (Cerezyme) samt velaglukeras alfa (Vpriv) vid Gauchers sjukdom och alglukosidas (Myozyme) vid Pompes sjukdom. Miglustat (Zavesca) har flera indikationer varav Gauchers sjukdom är en. De enskilda produkterna är mycket dyra, varför enstaka tillkommande eller bortfallande patienter får mycket stor inverkan på kostnadsutvecklingen. De beslut som TLV fattar kring subvention för nya såväl som befintliga läkemedel påverkar också kostnaderna för denna grupp. B Blod och blodbildande organ 160 Kostnadsutveckling och prognos blod (exkl PAH), 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 140 1 100 80 60 40 18

B01 Antikoagulantia (exkl medel vid PAH) Acetylsalicylsyra (Trombyl) är volymmässigt störst, drygt 91 000 skåningar hämtade ut Trombyl under vilket är en svag minskning jämfört med. Lågmolekylärt heparin utgör den största kostnaden i gruppen. Tikagrelor (Brilique) tillkom under som alternativ till klopidogrel vid behandling av akut koronart syndrom och en fortsatt introduktion enligt regionala riktlinjer har bidragit till ökade kostnader. Eftersom behandlingstiden är begränsad till ett år förväntas kostnaderna stabiliseras 1415. Utökade indikationer för Brilique finns i pipeline men förväntas inte bli godkända under prognosperioden. Sedan har tre nya perorala antikoagulantia (NOAC), dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis), nått marknaden. Strokeprofylax vid förmaksflimmer utgör den volymmässigt största indikationen. Det ordnade införandet för NOAC har lett till ett ökat fokus på förmaksflimmer som diagnos och den underbehandling som enligt vetenskapligt underlag råder. Samtidigt med introduktionen av NOAC har även volymen warfarin ökat. Kostnaderna för NOAC vid förmaksflimmer har inte ökat i den takt som tidigare förutspåtts men med fortsatt introduktion och med tanke på de nyligen uppdaterade Nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen förväntas ökade kostnader 1415. Ytterligare indikationer för Xarelto, behandling av DVT (djup ventrombos) och LE (lungemboli), har godkänts och introducerats enligt regionala riktlinjer, detta förväntas också bidra till ökade kostnader för gruppen. På rekvisitionssidan står alteplas (Actilyse) och de lågmolekylära heparinerna för de största kostnaderna. Sammantaget kommer vi att se ökade kostnader för gruppen under prognosperioden i takt med ökad användning av NOAC. B02 Koagulationsfaktorer Gruppen innehåller främst läkemedel som används vid behandling av blödarsjuka. Preparat med faktor VIII förskrivet på recept dominerar gruppen. Under sänktes priset för vissa faktor VIIIpreparat som ett resultat av en TLVgenomgång, vilket gjorde att den dåvarande kostnadsökningen mattades något. Flertalet preparat omfattas 1415 av 15årsregeln för prissänkningar och detta bör innebära en lägre kostnad vid stabila volymer. Vid antikroppsutveckling, olycksfall eller kirurgi kan behovet dock öka dramatiskt hos enskilda patienter. Det är därför svårt att exakt förutse kostnaderna. I gruppen ingår även t ex protrombinkomplexkoncentrat som kan användas vid blödningar hos patienter som behandlas med antikoagulantia. Eftersom strokeförebyggande behandling vid förmaksflimmer förväntas öka antas även en viss ökning för dessa preparat. För gruppen som helhet antas en viss kostnadsminskning 14 på grund av prissänkningar och en svag ökning av kostnaden 15. B03 Medel vid anemier I denna grupp dominerar erytropoesstimulerande läkemedel (ESL) som ges till patienter med anemi på grund av njursvikt och till cancerpatienter med ickemyeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi och har symtomgivande anemi. Ett flertal biosimilars finns till erytropoietin (bl a Retacrit) och användningen av dessa ökar. Användningen av ESL sker både på recept och rekvisition och därför beror kostnadsutvecklingen till stor del på vilka avtalade priser som kommer att gälla. TLV:s omprövning av ESL har dessutom resulterat i prissänkningar på bl a Aranesp, prissänkningarna träder i kraft vid halvårsskiftet 14. 19

Sammantaget förväntas kostnaderna för gruppen minska något 14 och 15. B05 Blodsubstitut & infusionsvätskor Många av produkterna i gruppen används uteslutande i slutenvård och är upphandlade, kostnadsutvecklingen beror därför till stor del på vilka avtalade priser som kommer att gälla samt på volymer och produktion. Baserat på utfall januariapril 14 förväntas kostnaderna minska något under 1415 C Hjärta och kretslopp inkl PAH Detta är en volymmässigt stor läkemedelsgrupp sett till antal patienter som använder preparaten, se nedanstående diagram med utveckling över tid, källa Socialstyrelsens Läkemedelsregister. Antal skåningar med uttag av hjärtkärlläkemedel Efter patentutgångar och generisk prispress är dock kostnaden för gruppen inte längre så hög.

Miljoner kronor 1 100 80 60 Kostnadsutveckling och prognos hjärtakärl (inkl PAH), 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 40 C01 Medel vid hjärtsjukdomar I denna grupp ingår antiarytmika, hjärtstimulerande medel och nitrater. Läkemedlen används både i öppen och slutenvård. Störst i volym är nitrater på recept. På rekvisition står levosimendan (Simdax), som används vid svår akut hjärtsvikt, för störst kostnad. Introduktion av två rytmreglerande läkemedel, dronedaron (Multaq) och vernakalant (Brinavess), har inte orsakat några större kostnadsökningar. Kostnaden för gruppen beräknas vara relativt oförändrad 1415. C03 Diuretika Läkemedlen i denna grupp har som helhet haft en oförändrad kostnad de senaste åren. Användningen sker till största del på recept, drygt 90 000 skåningar hämtade ut något diuretikum under vilket är en svag minskning jämfört med. En viss nettopriseffekt sågs mellan och på grund av avtalat pris för furosemid i injektionsform. I stort sett oförändrade kostnader förväntas under 1415. C07 Betablockerare Detta är en volymmässigt stor läkemedelsgrupp, drygt 1 000 skåningar hämtade ut någon betablockerare under vilket är en svag ökning jämfört med. Prispress på generika har bidragit till uttalade kostnadsminskningar. Kostnaden för gruppen förväntas fortsatt minska något under 14 och 15. C08 Kalciumantagonister Läkemedlen används för behandling av hypertoni och för symtomatisk behandling av stabil angina pectoris (kärlkramp). Knappt 80 000 skåningar hämtade ut någon kalciumantagonist under vilket var en ökning med ca 5000 patienter jämfört med. Prispress på generika för amlodipin och felodipin har tidigare resulterat i en kostnadsminskning för gruppen men kostnaden förväntas öka något under 1415 till följd av volymökningen. 21

C09 RAASblockad Drygt 140 000 skåningar hämtade ut något medel i denna grupp under, vilket är en svag ökning jämfört med C09A & C09B ACEhämmare inkl kombinationer ACEhämmare används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt och de rekommenderas som förstahandsalternativ på dessa indikationer. Användningen sker nästan uteslutande på recept. Patentutgångar och prispress har de senaste åren gett en kostnadsminskning för gruppen men priserna har förmodligen nått lägsta nivå och med en viss volymökning kan kostnaderna förväntas bli väsentligen oförändrade 1415. C09C & C09D ARB inkl kombinationer Angiotensinreceptorblockerare (ARB) används för behandling av hypertoni och hjärtsvikt och har tidigare utgjort de största kostnaderna inom hela ATC grupp C Hjärta och kretslopp. Under våren gick patentet för losartan (Cozaar/Cozaar Comp) ut och detta innebar stora kostnadsminskningar. Våren gick patentet för valsartan (Diovan/Diovan Comp) och under våren förlorade även kandesartan (Atacand/Atacand Plus) samt irbesartan (Aprovel) sina patent. Detta har lett till en kraftig kostnadsminskning för gruppen. Kostnadsminskningen förväntas fortsätta i viss utsträckning under 14 till följd av fortsatt effekt av patentutgångar på kombinationspreparat. Därefter förväntas kostnaderna öka något till följd av volymökning. C10 Lipidsänkare Gruppen utgörs till största delen av statiner, under hämtade drygt 113 000 skåningarna någon gång ut en statin. Generiskt simvastatin och atorvastatin dominerar stort i volym medan rosuvastatin (Crestor) är den substans som genererar den största kostnaden. En prissänkning på Crestor från maj 14 förväntas dämpa kostnaderna något. Patentet på atorvastatin gick ut våren vilket har ledde till en dramatisk kostnadsminskning för gruppen. Denna patenteffekt är nu förmodligen inhämtad och för gruppen som helhet förutspås en stabilisering av kostnaderna 1415. Medel vid Pulmonell Arteriell Hypertension (PAH) Denna grupp ligger inte samlad under en ATCkod utan är sammanställd utifrån indikation. Läkemedlen förskrivs i de flesta fall på recept. Antalet patienter är litet men behandlingarna kostsamma, det är därför svårt att förutse kostnadsutvecklingen eftersom enstaka patienter kan ha stor inverkan. Under 1415 förväntas nya perorala läkemedel, macitentan (Opsumit) och riociguat (Adempas), nå marknaden och introduceras med ökade kostnader som följd. I pipeline finns ytterligare en substans, selexipaq. Sildenafil gick av patent men inget generiskt preparat finns i dagsläget i förmånen. Sammantaget förväntas kostnaderna för gruppen öka under 1415. 22

Miljoner kronor D Hud Läkemedel vid hudcancer och biologiska läkemedel vid psoriasis återfinns under ATCgrupp L. 25 Kostnadsutveckling och prognos hud, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 15 10 5 D02 Hudskyddande & uppmjukande Rekommendation för när mjukgörare ska förskrivas på recept inom förmånen finns sedan en längre tid i Region Skåne. Användningen av något dyrare preparat innehållande propylenglykol ökar men kostnaderna för gruppen har trots detta minskat till följd av en mer restriktiv hållning till receptförskrivning av mjukgörare. Enligt data från Läkemedelsregistret har antalet individer som hämtar ut mjukgörare på recept fortsatt att minska något, under var det drygt 56 000 skåningar. Som en konsekvens av det skånska vårdvalet inom hudsjukvård kan nu en viss ökning av volym och därmed kostnader förväntas 1415. D05 Medel vid psoriasis Gruppen omfattar medel vid psoriasis för lokal behandling. Kombinationspreparat med kalcipotrol (ex Daivobet) utgör den större delen av kostnaden som kan förväntas vara fortsatt stabil 1415. De biologiska läkemedel som används vid systembehandling av psoriasis ligger under ATCkod L och diskuteras längre fram. D06 Medel vid bakterie & virusinfektioner I gruppen finns bland annat läkemedel för behandling av aktiniska keratoser (solskador i huden). I prognosen har vi räknat med viss övergång från imikvimod (Aldara och Zyclara) till ingenolmebutat (Picato) samt en viss ökning av antal patienter. Detta kommer sannolikt att ge ökade kostnader för gruppen 1415. D07 Utvärtes glukokortikoider I denna grupp står betametason (Betnovat), klobetasol (Dermovat) och mometason (Elocon) för de största kostnaderna. Rekommendationer om att dosering en gång dagligen inte är sämre 23

Miljoner kronor än två gånger dagligen kan ha bidragit till tidigare kostnadsminskningar Oförändrad trend förutspås för 1415. D08 Antiseptika & sårmedel Kostnaderna i denna grupp utgörs nästan uteslutande av klorhexidin (t.ex. Descutan) på rekvisition. Prognosen är baserad på utfall januariapril 14. G Urin och könsorgan inklusive könshormoner 30 Kostnadsutveckling och prognos urinkönsorgan (exkl PAH), 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 25 15 10 5 G03BAndrogener I denna grupp finns preparat för testosteronsubstitution vid påvisad brist. Volymer och därmed kostnaderna för gruppen kan förväntas öka något 1415. G03G Ovalutionsstimulerande medel Ett fortsatt ökat behov av behandlingar för in vitrofertilisering (IVF) gör att volymen för denna grupp förväntas fortsätta uppåt. Kostnadsminskningen mellan och berodde på att man införde en behandlingsform utan hormonstimulering. Effekten av detta på kostnaderna var dock tillfällig och en viss ökning kunde ses. En omprövning av follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH) vid TLV resulterade i en prissänkning för rekombinanta produkter från hösten. Effekten av prissänkningen antas balansera för volymökningen under 14. Därefter förväntas kostnaderna för gruppen återigen öka 15. G03 övriga medel Denna grupp domineras av läkemedel för hormonell substitutionsbehandling vid klimakteriebesvär. En TLVomprövning av lokala östrogener resulterade i att originalläkemedlet Vagifem uteslöts ur högkostnadsskyddet hösten. Oestring 24

vaginalinlägg kvarstod i förmånen efter prissänkning. Den största effekten av omprövningen kommer under 14, därefter förutspås en stabil kostnadsnivå. G04BD Medel vid överaktiv blåsa Patentutgång för tolterodin (Detrusitol/Detrusitol SR) bidrog till en kostnadsminskning även under. Ett nytt läkemedel vid överaktiv blåsa, mirabegron (Betmiga), finns på marknaden sedan och en viss användning förväntas under prognosperioden. Då det i dagsläget föreligger beaktansvärda prisskillnader mellan generiskt tolterodin och antikolinerga originalpreparat (Vesicare, Emselex, Toviaz m fl) och en omprövning pågår hos TLV, har vi i denna prognos utgått från att uttalade prisreduktioner kommer att vara en förutsättning för att originalpreparaten ska kunna kvarstå inom läkemedelsförmånen. Sammantaget förväntas därför kostnaderna för gruppen minska framför allt under 15. G04BE Medel vid erektil dysfunktion Av preparaten i denna grupp är det i dagsläget endast alprostadil (Caverject och Bondil) som ingår i läkemedelsförmånen och som syns i kostnader. Kostnaderna för gruppen förväntas förbli stabila under 1415. G04C Medel vid benign prostatahyperplasi (BPH) Knappt 000 skånska män hämtade under ut något preparat i denna grupp, vilket är en svag ökning jämfört med. På grund av patentutgångar och TLV:s arbete har kostnaderna minskat kraftigt under senare år. Vi bedömer att dessa effekter nu är inhämtade och att kostnaderna kommer att vara i allt väsentligt oförändrade under 1415. 25

Miljoner kronor H Hormoner exklusive könshormoner och insulin 45 40 35 30 25 15 10 5 0 Kostnadsutveckling och prognos hormoner, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisiton H01AC01 Somatropin Under 08 introducerades biosimilar till somatropin och detta har lett till att kostnaderna minskat eftersom användningen av biosimilar i Skåne tidigt blev relativt omfattande. Som följd av en TLVomprövning sänktes priserna för de dyraste preparaten i december, detta sammantaget med effekter av 15årsregeln förväntas ge en något minskad kostnad 14 och därefter stabil kostnadsnivå. H01 Hypofys & hypotalamushormon (exkl somatropin) Kostnaderna i gruppen drivs av lanreotid (Somatuline), okreotid (Sandostatin) och desmopressin (Minirin, Octostim). Sammantaget förväntas en kostnadsökning enligt trend under 15. H02 Kortikosteroider, systemiska Prednisolon förskrivet på recept dominerar i denna grupp. Kostnaderna har legat stabilt under föregående år. Ett flertal äldre preparat omfattas av 15årsregeln, vilket kan få viss effekt, men i princip förutspås oförändrad kostnadsnivå för gruppen 1415. H05 Medel som reglerar kalcium Vi har exkluderat teriparatid (Forsteo), detta preparat redovisas längre fram tillsammans med bisfosfonater (M05). Kostnadsdrivande i denna grupp är cinakalcet (Mimpara) på recept som används för behandling av hyperkalcemi vid både primär och sekundär hyperparatyreoidism. Dock har evidens tillkommit som visar att preparatet inte har någon signifikant effekt på överlevnad eller hjärtkärlsjuklighet (EVOLVEstudien) vilket borde resultera i minskad användning. Den önskvärda restriktiviteten avspeglas dock ännu inte i faktisk förskrivning och därför låter vi kostnaden fortsatt öka något i prognosberäkningen för 1415. 26

Miljoner kronor J Infektionssjukdomar Kostnadsutveckling och prognos infektion exkl smittskydd, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 90 80 70 60 50 40 30 10 J01 Antibiotika Antibakteriella medel för systemiskt bruk används både på recept och på rekvisition. Satsningar görs både internationellt, nationellt och regionalt för att minska utvecklingen av antibiotikaresistens genom minskad antibiotikaanvändning. Även om dessa satsningar skulle ge minskade volymer kan man behöva använda dyrare antibiotika vid resistensutveckling. Patentutgångar på slutenvårdsantibiotika som Tazocin och Meronem har gett kostnadsminskningar de senaste åren. För sågs dessutom en uttalad nettopriseffekt på rekvisitionssidan och effekt av höjd egenavgift på receptsidan. Ytterligare upphandlingsarbete har lett till kostnadsminskning under. Sammantaget förväntas kostnaderna fortsätta att minska något under prognosperioden till följd av lägre priser på upphandlade antibiotika på rekvisition samt minskad förskrivning och fler preparat utanför förmånen på receptsidan. J02 Antimykotika Antimykotika för systemiskt bruk används till största del vid svåra systemiska svampinfektioner hos inneliggande patienter. Intensiva cancerbehandlingar och organtransplantationer där immunförsvaret sätts ner ökar risken för dessa svampinfektioner. Volymerna för gruppen som helhet är svårbedömda men sannolikt kommer avtalade priser för preparat inom denna grupp göra att kostnaden förblir relativt stabil 1415. J05 Antivirala medel Antivirala medel för systemiskt bruk skrivs framför allt på recept. Kostnaderna för HIV och hepatitmedel ska hanteras enligt smittskyddslagen (inte inom förmånen) och redovisas separat nedan. Dock har de nyare hepatit C läkemedlen (Incivo och Victrelis) delvis felaktigt 27

expedierats inom förmånen vilket gav en oförutsedd kostnadsökning för gruppen. Patentet för valaciklovir (Valtrex) har gått ut sedan några år och avsevärt mycket billigare generika används nu. Sammantaget förväntas en stabil förmånskostnad 1415. J06 Immunglobuliner Exempel på preparat i denna grupp är Privigen och Gammanorm som används nästan uteslutande på sjukhus vid immunbristtillstånd och flera andra sjukdomar. Kostnadsutvecklingen bedöms vara mycket beroende av avtalade priser och för var nettopriseffekten stor. Kostnadsutvecklingen 1415 är precis som för tidigare prognosperioder svårbedömd men en svag kostnadsökning för gruppen kan förväntas. J07 Vacciner Diagrammet redovisar enbart kostnaden för vacciner inom förmånen. Anledningen till detta är att verksamheter kan köpa upphandlade vacciner direkt från tillverkaren och dessa inköp ingår då inte i prognosunderlaget. När det gäller HPVvaccinering inom vaccinationsprogram och catch up ingår det inte i det sifferunderlag som används i prognosen. Bältrosvaccinet Zostavax ingår sedan i läkemedelsförmånen men Läkemedelsrådet i Region Skåne har avrått från förskrivning i avvaktan på en omprövning av subventionen. Långtidsdata tyder på att revaccination behövs och Zostavax blev därför föremål för en TLVomprövning. Omprövningen resulterade i att Zostavax utesluts ur läkemedelsförmånen från och med november 14. Sammantaget förväntas därmed kostnaderna för vaccin inom förmånen bli ytterst små under 1415. J Smittskyddsläkemedel (ingår ej i prognosen) I denna grupp återfinns kostnader för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen (SML), störst är kostnaden för medel vid HIV och hepatit vilket redovisas i diagrammet nedan. En fortsatt kostnadsökning för HIVmedel kan förväntas 1415. Flera patent på HIVläkemedel är enligt uppgift på väg att gå ut under 14, men det är i dagsläget oklart vilken påverkan detta kommer att få på kostnaderna. Läkemedel som förskrivs enligt SML hanteras utanför läkemedelsförmånen och får därför enligt lag inte bytas ut mot billigare generika på apoteken, även om det finns tillgängligt och bedöms som utbytbart av Läkemedelsverket. Detta gör att prispress och generikakonkurrens uteblir. Hepatit C är ett område där flera nya läkemedel förväntas nå marknaden under prognosperioden. Under introducerades telaprevir (Incivo) och boceprevir (Victrelis). Dessa ges som tillägg till interferon och ribavirin och gav en kostnadsökning som dock avtog. Under 14 har nya perorala alternativ i form av sofosbuvir (Sovaldi) och simeprevir (Olysio) godkänts. Daclatasvir och ledispavir är ytterligare exempel på substanser som förväntas bli godkända under senare delen av 14 och fler preparat finns i pipeline för eventuellt godkännande under 15. Det finns ett uppdämt behov av dessa nya, mer effektiva och mindre biverkningstyngda behandlingsstrategier vilket kommer att leda till stora kostnadsökningar för gruppen under 1415. Då prisbilden och eventuella TLVbeslut inte är klara i dagsläget är storleksordningen på kostnadsökningen svårbedömd. Uppdaterade riktlinjer för hepatitbehandling från Läkemedelsverket och RAV 28

Miljoner kronor (Referensgruppen för antiviral terapi) är under utarbetande, en preliminär version förväntas i slutet av juni och slutgiltig version till hösten 14. 1 Kostnadsutveckling och prognos "smittskydd" (HIV & Hepatit) 15, Region Skåne 100 80 60 40 2 009 2 010 2 011 2 012 2 013 29

Miljoner kronor L Onkologiska medel I nuläget råder oklarhet om huruvida flera av de nya perorala cancerläkemedlen kommer att ingå i läkemedelsförmånen under prognosperioden. Prognosen är gjord under antagandet att de kommer att ingå. Om TLV avslår förmånsansökan och det rör sig om ett angeläget läkemedel kan förhandling ske och särskilda avtal tas fram som möjliggör användning via rekvisition. Därmed förväntas den prognostiserade totalkostnaden inte påverkas, medan fördelningen mellan förmån och rekvisition naturligtvis blir annorlunda än i prognosen. Detta är framför allt aktuellt inom grupperna proteinkinashämmare (L01XE) och antihormoner (L02B). Ytterligare en osäkerhetsfaktor är effekterna av Region Skånes upphandlingsarbete på onkologiområdet. En stor del av nu gällande avtal går ut i februari 15 och därefter är avtalade priser inte kända. 160 140 1 100 80 60 40 Kostnadsutveckling och prognos onkologiska medel, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition Följande avsnitt är skrivna med hjälp av Nils Wilking, Docent, Verksamhetschef för verksamhetsområde Onkologi och Strålningsfysik, Skånes Universitetssjukhus L01A Alkylerande medel Bland de alkylerande medlen står temozolamid (Temodal), vid behandling av elakartade hjärntumörer, för den största kostnaden men patenttiden för produkten har gått ut och kostnadsökningstakten för gruppen har därför avtagit de senaste åren. Ytterligare generikaprispress förväntas bidra till minskade kostnader för substansen. När det gäller rekvisitionssidan tillhör cyklofosfamid (Sendoxan) och ifosfamid (Holoxan) de största läkemedlen. Under tillkom bendamustin (Ribovact) som en kostnad i denna grupp men under 1415 bör kostnaderna ligga relativt stabilt. Sammantaget förväntas en viss kostnadsminskning under 14 följt av en viss ökning 15. 30

L01B Antimetaboliter Bland antimetaboliterna är pemetrexed (Alimta), vid behandling av lungcancer, den produkt som står för den största kostnaden. I gruppen finns även azacitidin (Vidaza) vid myelodysplastiskt syndrom och generiskt gemcitabin vid ett flertal olika cancerformer. Dessa preparat används på rekvisition. Användningen av Vidaza har planat av, men kan komma att öka under 1415. På recept är det framför allt methotrexate i injektionsform (vid RA) och kapecitabin (Xeloda) som genererar kostnader i gruppen. Priset på merkaptopurin (PuriNethol) höjdes i slutet av och bidrog till en kostnadsökning under. Patentet för Xeloda gick ut i december och detta förväntas bidra till en kostnadsminskning för gruppen under 14. För 15 förutspås återigen en kostnadsökning för gruppen till följd av ökade volymer. L01C Mitoshämmare Till mitoshämmarna hör paklitaxel (Taxol) vars förlorade patent tidigare givit kraftiga kostnadsminskningar. Docetaxel (Taxotere) används för behandling av flera stora cancersjukdomar (bröst, lunga, prostata m fl). Sedan patentet för docetaxel gick ut har prispress och upphandling lett till stora kostnadsminskningar. Under våren godkändes cabazitaxel (Jevtana) vid refraktär prostatacancer. Detta preparat har hittills inte kommit till någon stor användning men man kan förvänta sig en något ökad användning under 1415. Jevtana är ett rekvisitionsläkemedel som ges i dagvård. Data presenterade vid ASCO mötet i juni 14 talar för en ökande roll för docetaxel och då eventuellt även för Jevtana vid prostatacancer. Framför allt kan detta innebära en volymökning när det gäller behandlingsresurser, men självfallet också avspeglas i ökade läkemedelskostnader. Albuminbundet paklitaxel (Abraxane) har fått indikation vid avancerad pancreascancer. Hur stor användningen kommer att bli 1415 är svårt att förutsäga. Det saknas data på huruvida det föreligger klara effekt eller toxicitetsfördelar gentemot paklitaxel givet veckovis. Kostnaden för Abraxane är betydande. Sammantaget förväntas en viss kostnadsökning för gruppen mitoshämmare under 1415. L01D Cytotoxiska antibiotika Antracyklinerna används nästan enbart på rekvisition till inneliggande patienter och det är doxorubicin som är den största substansen. Efter en period med produktionsproblem för liposomalt doxorubicin (Caelyx) och därav sänkt förbrukning, är nu användningen åter uppe på den tidigare nivån och förväntas vara stabil under 1415. L01XA Platinaföreningar Patentutgångar och upphandlingsarbete har medfört att kostnaderna för denna grupp stadigt minskat och nivåerna förutspås vara oförändrade 1415. L01XC Monoklonala antikroppar I denna grupp finns många av de nyare läkemedlen som är kostnadsdrivande inom onkologin och användningen sker nästan uteslutande på sjukhusklinikerna. De största läkemedlen är trastuzumab (Herceptin) vid bröstcancer och rituximab (Mabthera) vid maligna blodsjukdomar och även reumatisk sjukdom. Bevacizumab (Avastin) används idag framförallt 31

vid kolorektal cancer, men pågående studier indikerar ett värde vid avancerad ovarialcancer och cervixcancer. Vid bägge dessa indikationer kan det bli aktuellt med en användning av Avastin. Andra antikroppar (mot EGFR) är cetuximab (Erbitux) och panitumumab (Vectibix). Dessa används främst vid kolorektal cancer. Dessa antikroppar, tillsammans med Avastin har nått en relativt stor användning vid spridd sjukdom, men data talar för att denna grupp av läkemedel har relativt begränsade effekter, en uppfattning som återkommer i Socialstyrelsens nyligen fastställda nationella riktlinjer för bröst, prostata och kolorektalcancer. Användningen bör därför rimligen minska över de närmaste åren. Ipilimumab (Yervoy) vid malignt melanom blev tillgängligt under. Efter mycket debatt kring kostnaderna för detta läkemedel har det succesivt kommit till allt högre användning. Vi förväntar oss en ytterligare väsentlig ökning av användningen i och med att Yervoy nu även är godkänt som första linjens behandling. Pertuzumab (Perjeta) är en ny antikropp som godkändes i mars vid HER2 positiv metastaserande bröstcancer för användning i kombination med Herceptin och docetaxel. Denna så kallade dubbel mabbehandling kan förväntas ge kostnadsökningar. TLV har helt nyligen kommit med en utvärdering av preparatets kostnadseffektivitet. Denna utvärdering visar på en mycket hög kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår. Hur detta kan komma att påverka den eventuella användningen och eventuella avtalspriser, återstår att se. Trastuzumabemtansin (Kadcyla) är ytterligare ett preparat vid HER2positiv bröstcancer som nyligen godkänts. En viss användning kan förväntas till patienter som blivit resistenta mot Herceptin/ Perjeta. Preparatet är ett konjugat av trastuzumab och mitoshämmaren emtansin. Substanser i pipeline som skulle kunna nå marknaden under prognosperioden är exempelvis obinutuzumab (Gazyva) som är en efterföljare till Mabthera vid KLL, elotuzumab vid myelom, nivolumab och lambrozumab vid malignt melanom, ramicurumab vid kolorektalcancer och necitumumab vid NSCLC. Under de närmaste åren kommer patentskyddet att gå ut för några av de mest använda monoklonala antikropparna Herceptin och Mabthera. De förväntas då få konkurrens av biosimilars men exakt när detta kommer att ske och vilken effekt det kommer att få på kostnaderna är svårbedömt. Sammantaget är en väsentlig kostnadsökning att vänta för antikroppar som läkemedelsgrupp under 1415. L01XE Proteinkinashämmare Till skillnad från de monoklonala antikropparna som tillförs som infusion och därmed måste ges i vården är majoriteten av proteinkinashämmarna orala beredningar och kostnaderna har hittills nästan uteslutande återfunnits inom förmånen. För nytillkommande preparat är detta självklart avhängigt TLV:s subventionsbeslut. Imatinib (Glivec) vid leukemi och GIST är det i särklass största preparatet i denna grupp. Proteinkinashämmarnas kostnadsminskning berodde till stor del på kliniska utsättningsförsök där Glivecbehandling avslutades hos KMLpatienter som svarat väl på behandling. Målsättningen med den så kallade STOPstudien är att åtminstone en del av dessa patienter skall kunna vara medicinfria utan att deras KMLsjukdom kommer tillbaka. Patentutgång förväntas för imatinib 16. Nilotinib (Tasigna) och dasatinib (Sprycel) är också 32

godkända att använda som förstahandsmedel vid kronisk myeloisk leukemi (KML) och kommer i viss utsträckning att konkurrera med imatinib på denna indikation. Ponatinib (Iclusig) är ett nyligen godkänt preparat med indikationer vid KML. Det bedöms i dagsläget ha en smal nisch och ingår inte i förmånen. I pipeline finns ytterligare läkemedel som i fas IIIstudier visat lovande resultat vid KLL i form av ibrutinib och idelalisib, av vilka åtminstone ibrutinib kan förväntas nå marknaden under prognosperioden och därmed bidra till ökade kostnader. Vid malignt melanom introducerades ett nytt preparat, vemurafenib (Zelboraf), under. godkändes dabrafenib (Tafinlar) på samma indikation. Detta preparat ser ut att effektmässigt vara jämförbart med Zelboraf samt ha en bättre toxicitetsprofil. I och med att Tafinlar har ett klart lägre pris kommer användningen av detta preparat att öka på bekostnad av Zelboraf. Båda dessa preparat har dock höga behandlingskostnader och kommer att, tillsammans med Yervoy, driva upp kostnaderna för melanombehandling väsentligt. Under prognosperioden tillkommer sannolikt även trametinib (Mekinist) i behandlingsarsenalen vid melanom. Till kinashämmarna hör också till exempel sunitinib (Sutent) som används vid GIST, njurcancer och pankreascancer, erlotinib (Tarceva) vid lungcancer och pankreascancer samt sorafenib (Nexavar) vid cancer i lever och njurar. När det gäller njurcancer har det de senaste åren tillkommit ett flertal nya läkemedel inom denna grupp till exempel pazopanib (Votrient) samt dessutom så kallade mtor hämmare (everolimus (Afinitor) och temsirolimus (Torisel)) samt axitinib (Inlyta). Eftersom dessa preparat konkurrerar inom samma indikationsområde bör kostnadsstegringen avta inom njurcancerbehandling. Afinitor har även en indikation inom bröstcancer och då vid svikt på endokrin behandling. Detta är en relativt smal indikation och någon volymökning är inte att förvänta under 15. Vid HER2+ bröstcancer finns även ett peroralt läkemedel att tillgå; lapatinib (Tyverb). Data presenterade vid ASCO 14 talar dock för en minskande roll för detta läkemedel. Crizotinib (Xalkori) är en nyligen godkänd kinashämmare med hög aktivitet hos en undergrupp av patienter med icke småcellig lungcancer (NSCLC). Andelen patienter som har nytta av denna terapi är liten, 35%, men diagnostik och behandling av denna relativt lilla patientgrupp kommer att innebära ökade kostnader under 1415. Ytterligare ett antal kinashämmare har nått marknaden på smala indikationer. Exempel på detta är ruxolitinib (Jakavi) vid myelofibros, vantetanib (Caprelsa) vid tyroideacancer, regorafenib (Stivarga) vid metastaserad kolorektalcancer samt afatinib (Giotrif) vid NSCLC. I pipeline finns ett antal substanser under utveckling, exempelvis olaparib, en PARPhämmare, vid heriditär ovarial och bröstcancer Sammantaget är en tydlig kostnadsökning att vänta för proteinkinashämmare under prognosperioden. L01XX Övriga onkologiska medel I denna grupp utgör myelomläkemedlet bortezomib (Velcade) på rekvisition den största kostnaden. Kostnaderna för Velcade kan förväntas öka. I pipeline finns ixazomib som 33

peroralt alternativ till Velcade samt carfilzomib, men dessa förväntas inte påverka kostnaderna nämnvärt under prognosperioden. Vismodegib (Erivedge) är ytterligare ett läkemedel i gruppen som godkändes sommaren vid basalcellscancer. Endast enstaka patienter förväntas bli aktuella för behandling. Sammantaget förväntas en kostnadsökning särskilt under 15. L02A Endokrin terapi, Hormoner Dessa läkemedel skrivs nästan uteslutande på recept. Kostnaderna i denna grupp drivs helt av GNRHanaloger som används vid prostatacancer. Patentgångar har gett stora kostnadsminskningar de senaste åren. Fortsatt minskning enligt trend förutses under prognosperioden. L02B Endokrin terapi, Antihormoner I gruppen ingår aromatashämmare för behandling av bröstcancer samt antiandrogener och hämmare av androgensyntesen för behandling av prostatacancer. En rad patentutgångar har de senaste åren lett till kraftiga kostnadsminskningar för aromatashämmare och antiandrogener. Under introducerades abiraterone (Zytiga) vid kastrationsresistent prostatacancer. Preparatet fick ett mycket snabbt upptag för behandling av patienter med hormonrefraktär prostatacancer som progredierat på docetaxel. TLVs utvärdering i juni innebar dock att preparatet ej kom att omfattas av läkemedelssubventionen, något som ledde till restriktioner när det gäller användningen. Ytterligare ett preparat, enzalutamid (Xtandi), är nu godkänt på samma indikation. Även för Xtandi har TLV fattat beslut om att inte inkludera preparatet i förmånen. Både Zytiga och Xtandi används i Region Skåne, regionala riktlinjer för denna indikation har utarbetats och prisavtal finns. I januari godkändes en utökad indikation för Zytiga att komma in tidigare i behandlingen, detta förväntas innebära en kraftig kostnadsökning då det gäller en väsentligt större patientgrupp. Motsvarande utökad indikation förväntas även för Xtandi. Som tidigare beskrivet råder i nuläget råder oklarhet om huruvida flera av de nya perorala cancerläkemedlen kommer att ingå i läkemedelsförmånen under prognosperioden. Prognosen är gjord under antagandet att de kommer att ingå. Om TLV avslår förmånsansökan och det rör sig om ett angeläget läkemedel kan förhandling ske och särskilda avtal tas fram som möjliggör användning via rekvisition. Därmed förväntas den prognostiserade totalkostnaden inte påverkas, medan fördelningen mellan förmån och rekvisition naturligtvis blir annorlunda än i prognosen. Nationella riktlinjer och vårdprogram inom området kommer också att få betydelse för läkemedelsanvändningen. Med dessa förutsättningar har vi räknat med en kraftig kostnadsökning för Zytiga och Xtandi under prognosperioden. 34

Miljoner kronor L03AA Kolonistimulerande faktorer I denna grupp ingår bland annat filgrastim och pegfilgrastim (Neulasta). Det finns flera biosimilars till filgrastim (Neupogen) tillgängliga till exempel Zarzio. Ett aktivt skifte från pegfilgrastim till filgrastim samt upphandling har dämpat kostnadsutvecklingen. Ytterligare ett alternativ, lipegfilgrastim (Lonquex) har blivit tillgängligt. Kostnaderna förväntas vara stabila under prognosperioden. L04AX02 & L04AX04 Talidomidanaloger Till dessa preparat hör talidomid (L04AX02) och lenalidomid (Revlimid) (L04AX04) för behandling av myelom. Läkemedlen skrivs nästan uteslutande på recept. Utökade indikationer och ytterligare läkemedel i form av pomalidomid (Imnovid) har tillkommit och en viss kostnadsökning under prognosperioden bedöms realistisk. Sammanfattning Onkologi prognos 1415 Osäkerhet kring konsekvenser av prissättning, avtal, upphandling Nettoökning i storleksordningen 5060 msek per år motsvarande 1314 procent förutspås Nya terapier framförallt inom bröstcancer, prostatacancer samt melanom Osäkerhet kring när biosimilar till monoklonala antikroppar kommer på marknaden L Immunsystemet exkl onkologiska medel 450 400 350 300 250 0 150 100 50 Kostnadsutveckling och prognos immunsystemet, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvistion Immunmodulerande läkemedel vid Multipel Skleros (MS) Denna grupp ligger inte samlad under en ATCkod utan är sammanställd utifrån indikation. I gruppen ingår interferon beta1a (Avonex, Rebif) och interferon beta1b (Extavia, Betaferon), glatirameracetat (Copaxone), natalizumab (Tysabri) och fingolimod (Gilenya) i 35

historiken (blå staplar). I prognosen för 1415 ingår dessutom de nyligen registrerade MSläkemedlen dimetylfumarat (Tecfidera), teriflunomid (Aubagio) och alemtuzumab (Lemtrada). De nya preparatens plats i terapin är i nuläget inte fastslagen men de kommer att introduceras under prognosperioden, ett arbete med Regionala riktlinjer för immunmodulerande MSläkemedel pågår. TLV har nyligen omprövat subventionen för interferoner och Copaxone vilket lett till prissänkningar för Avonex och Rebif samt en begränsning i subvention för Copaxone. Detta förväntas bidra till en balansering av kostnadsutvecklingen under andra halvåret 14 och första halvåret 15. Nytillkommande patienter bedöms under prognosperioden driva kostnaderna. Detta eftersom nytillskotten i behandlingsarsenalen utgör dyrare alternativ som både första och andra linjens behandling. Förflyttningar av kostnad mellan rekvisition och förmån kan bli aktuella när Lemtrada introduceras som ytterligare ett rekvisitionsläkemedel. Sammantaget görs bedömningen att kostnaderna för gruppen kommer att öka något under 14 men framförallt under 15. L04AA Selektiva immunsuppressiva medel övrigt Störst kostnad i gruppen har särläkemedlet eculizumab (Soliris) som används till ett fåtal patienter med den sällsynta diagnosen paroxysmal nocturn hemoglobinuri (PNH). Ytterligare en indikation för Soliris är atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (ahus). Då årskostnaden för Solirisbehandling per patient är ca fyra miljoner kr påverkar enstaka patienter kostnaderna påtagligt. Mykofenolatmofetil (Cellcept) som används mot transplantatavstötning har förlorat patent och icke utbytbar generika finns. 15årsregeln ger också viss prissänkning 14. Abatacept (Orencia) är ett alternativ vid RA när patienterna inte svarat på TNFalfahämmare. En subcutan beredning av Orencia finns och en ökad användning av denna ger allt större andel av kostnaden för Orencia inom förmånen. Belimumab (Benlysta) introducerades under vid SLE och har gett en tillkommande kostnad på 11,5 msek per år. Regionala riktlinjer för insättning, utvärdering och eventuell utsättning av Benlysta har utarbetats. Tillkommande läkemedel i gruppen är vedolizumab (Entyvio), en antikropp som är det första tarmselektiva biologiska medlet vid inflammatorisk tarmsjukdom. Tillkommande kostnad kan förväntas framför allt under 15. Apremilast är ett peroralt läkemedel vid psoriasis som kan tillkomma under 15. Sammantaget förutses en tydlig kostnadsökning för gruppen under prognosperioden. L04AB TNFalfahämmare Hit hör etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), certolizumab (Cimzia) och golimumab (Simponi). Denna grupp är den mest kostsamma läkemedelsgruppen i Region Skåne och har också uppvisat en tydlig kostnadsökning. Remicade används på rekvisition medan övriga förskrivs på recept. TNFalfahämmare används för behandling av svår reumatisk sjukdom, psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom. Enligt en undersökning 36

från 08 är fördelningen av kostnad för TNFalfahämmare i Skåne ungefär 70 procent reumatiska indikationer, procent inom gastroindikationer, fyra till fem procent inom hudindikationer och resten övriga indikationer. Inom reumatologin följs användningen i kvalitetsregister sedan dessa läkemedel introducerades för ett femtontal år sedan. För psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom har Skåneövergripande riktlinjer för användning av biologiska läkemedel tagits fram genom Läkemedelsrådet. Även inom dessa indikationer finns kvalitetsregister. Under kom Socialstyrelsen med nya nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Riktlinjerna innebär att behandling ska sättas in tidigare vid reumatisk sjukdom, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit. Även om Skåne ligger högt i användning av TNFalfahämmare när man jämför med övriga riket, så innebär ett närmande till de nya riktlinjerna en avsevärd ökning i kostnader även för oss. För gruppen som helhet sågs en tillfällig inbromsning som delvis beror på prissänkningen av Enbrel och Humira från 1 januari. Avtalsrabatt på Remicade från halvårsskiftet har i viss mån dämpat kostnadsutvecklingen på rekvisition. Introduktion av biosimilar till Remicade förväntas tidigt 15 och detta bör ytterligare dämpa kostnadsutvecklingen. L04AC Interleukinhämmare Kostnaderna i denna grupp drivs av tocilizumab (RoActemra) som är ett alternativ vid behandlingssvikt på TNFalfahämmare vid RA. I takt med att fler behandlas med TNFalfahämmare och sviktar på behandling kommer användningen av RoActemra också att öka. Även ustekinumab (Stelara) som har indikation vid psoriasis tillhör interleukinhämmarna. Secukinumab vid psoriasis kan bli godkänd under 14 och tillkommer då som ett alternativ. En viss kostnadsökning förväntas för gruppen under perioden 14 och 15. L04AD Kalcineurinhämmare I denna grupp finns ciklosporin (t ex Sandimmun Neoral, Ciklosporin IVAX) och takrolimus (t ex Prograf, Advagraf) som används för att trycka ner immunologiska reaktioner vid autoimmuna sjukdomar och organtransplantationer. För dessa läkemedel, som har gått av patent, finns ickeutbytbar generika. 15årsregeln ger viss besparing vilket ger stabil kostnad trots volymökning. Sammantaget förväntas i stort sett oförändrade kostnader under prognosperioden. 37

Miljoner kronor M Rörelseapparaten 30 Kostnadsutveckling och prognos rörelseapparaten, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 25 15 10 5 M01A NSAID (exklusive glukosamin) NSAID är volymmässigt en stor läkemedelsgrupp som används vid smärta och inflammation. Här är det viktigt att känna till att NSAID som köps receptfritt inte ingår i denna prognos. Kostnadsmässigt störst i gruppen är diklofenak, följt av etoricoxib (Arcoxia) och ibuprofen. Följsamhet till snävare rekommendationer för NSAID (korta kurer, lägsta möjliga dos) framför allt till äldre patienter har lett till en volymminskning. Celebra förväntas förlora patent under 14. Fortsatt minskade kostnader för NSAID förutses även under 1415. M03 Muskelavslappande medel I denna grupp står botulinumtoxin (t ex Botox) för den överlägset största kostnaden. De senaste åren har två nya indikationer för Botox godkänts; kronisk migrän samt överaktiv blåsa och detta kan förväntas bidra till ökade kostnader. Kostnadsminskningen var en nettopriseffekt, 1415 förväntas viss kostnadsökning. M05 Bisfosfonater & Forsteo I denna grupp finns bisfosfonater som används vid osteoporos och i vissa fall hos patienter med skelettmetastaser. Patentutgångar för alendronat (Fosamax) och risedronat (Optinate) har bidragit till en kraftig kostnadsminskning för perorala bisfosfonater sedan. För intravenös zoledronsyra (Aclasta) finns nu utbytbara generiska alternativ som upphandlats till fördelaktigt pris. Denosumab (Prolia), för behandling av postmenopausal osteoporos samt till män som på grund av behandling av prostatacancer har fått en ökad frakturrisk, ökar i användning enligt förväntad trend. Underbehandling av osteoporos är ett faktiskt problem. Ökad följsamhet till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer samt implementering av det Regionala vårdprogrammet Osteoporos prevention och behandling efter lågenergifraktur bör innebära att fler patienter behandlas med osteoporosförebyggande läkemedel. 38

Miljoner kronor Under 15 kommer eventuellt ytterligare ett peroralt preparat, odanacatib att godkännas. Sammantaget förutspås en kostnadsminskning 14 och en kostnadsökning sekundär till volymökning under 15. N Nervsystemet exklusive psykiatri 1 Kostnadsutveckling och prognos nervsystemet, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 100 80 60 40 N01 Anestetika I denna grupp ingår bedövningsmedel för såväl systemiskt som lokalt bruk och användningen ses primärt på sjukhus. Kostnadsutvecklingen är beroende av volymen operationer och andra ingrepp samt upphandlingsrabatter. För sågs en begränsad nettopriseffekt och för 14 15 förväntas i stort sett oförändrade kostnader. N02A Opioider Prissänkning av fentanyl och oxykodoninnehållande preparat ledde till en kraftig kostnadsminskning under. Avtalade priser för användning på rekvisition har också bidragit till minskningen. Användningen av tramadol till äldre minskar i enlighet med rekommendationer som istället förespråkar morfin i lågdos. Det pågår en TLVomprövning av ett smärtplåster innehållande buprenorfin (Norspan) som kan ge prissänkning, förskrivningen i Region Skåne har dock hittills varit relativt begränsad. Sammantaget förutspås effekt av 15årsregeln samt fortsatt prispress inom området medföra en viss kostnadsminskning under 14 och därefter en stabilisering av kostnaden för gruppen. N02B Övriga analgetika Paracetamol förskrivet på recept dominerar och volymen ökar stadigt. Här är det viktigt att känna till att paracetamol som köps receptfritt inte ingår i denna prognos. Upphandlingsrabatt 39

på intravenös beredning (Perfalgan) gav en nettopriseffekt och ett ännu mer förmånligt avtalspris från hösten förväntas bidra till minskade kostnader på rekvisitionssidan 14. Sammantaget förväntas i stort sett oförändrade kostnader för gruppen 1415, trots volymökning. N02C Medel vid migrän I denna grupp utgör triptanerna på recept den största kostnaden. Triptaner som köps receptfritt ingår inte i denna prognos. Sumatriptan i tablettform står för den största volymen men generikaprispress har lett till en kostnadsminskning. Under gick patentet på peroralt zolmitriptan (Zomig) ut.. Under gick även patentet på rizatriptan (Maxalt) ut. Det som främst orsakar kostnaderna i gruppen är andra beredningsformer såsom nässpray och injektionsvätska. Sammantaget förväntas en fortsatt kostnadsminskning för läkemedel vid migrän under 1415. N03 Antiepileptika En del av preparaten i denna grupp är godkända på fler indikationer än epilepsi, i diagrammet redovisas all förskrivning oavsett indikation. Användningen sker primärt på recept. Störst i kostnad är pregabalin (Lyrica) som används inom psykiatri (godkänt för behandling av generaliserat ångestsyndrom, GAD), smärtbehandling (godkänt för perifer och central neuropatisk smärta hos vuxna) och neurologi (epilepsi). Sedan 1 april har Lyrica en begränsning i förmånen vid neuropatisk smärta och GAD, ökad följsamhet till denna skulle förväntas ge en kostnadsminskning. Uppföljning har dock inte visat på ökad efterlevnad vilket ledde till en omprövning av Lyricas subvention hos TLV. Detta gav som resultat en prissänkning för Lyrica med 6 procent i april 14. Patentet på Lyrica förväntas gå ut under prognosperioden. Effekten av generisk konkurrens bedöms initialt som liten då antiepileptika generellt inte bedöms som utbytbara av Läkemedelsverket på grund av snävt terapeutiskt fönster på individnivå. Det finns generiska alternativ till lamotrigin (Lamictal), gabapentin (Neurontin), topiramat (Topimax) och levetiracetam (Keppra) men då dessa inte är utbytbara har ett arbete krävts för att få genomslag på kostnader. Information och en ökad medvetenhet hos förskrivare att skriva generika direkt på recepten har gett en viss kostnadsminskning. En TLVomprövning av epilepsimedel (december ) resulterade i prissänkningar på original Neurontin och Lamictal som har haft fortsatt effekt på kostnaderna. Topimax pris sänktes inte och från och med 1 januari ingår preparatet inte i förmånen (undantaget styrkan 15 mg). Volymen av levetiracetam (generika/keppra) förväntas fortsatt öka under prognosperioden. Priset på originalpreparatet Keppra sänktes från april 14 och detta kan förväntas balansera kostnaden trots volymökning. Sammantaget förväntas minskade kostnader för antiepiletika som grupp 1415. N04 Medel vid parkinsonism Vissa Parkinsonläkemedel har även indikationer vid restless legs. Pramipexol (Sifrol) är godkänt på båda indikationerna och utgör tillsammans med levodopa i olika kombinationspreparat (Madopark, DuoDopa m fl) de största kostnaderna i gruppen. Patentet för Sifrol gick ut och introduktion av icke utbytbar generika har bidragit till en viss kostnadsminskning. Större effekt på kostnaderna fick dock TLV:s omprövning av dopaminagonister som resulterade i en prissänkning för original Sifrol på 65 procent, denna prissänkning hade en dämpande effekt på kostnaderna även. Patentet för 40

Miljoner kronor entakapon (Comtess) gick ut men då volymerna är relativt små blev kostnadsminskningen begränsad. I gruppen finns också DuoDopa som förväntas fortsatt öka i kostnad. Detta är en behandling för svårkontrollerade symtom vid Parkinsons sjukdom. Behandlingen innebär en kontinuerlig infusion av levodopa i gelform från en pump, via en sond inopererad till magsäcken. Regionala riktlinjer finns för insättning, utvärdering och utsättning av detta preparat. Patentet för DuoDopa löpte ut men generisk konkurrens finns inte på grund av beredningsformen. Sammantaget tror vi att kostnaderna för Parkinsonläkemedel kommer att vara stabila under prognosperioden. N Psykiatri 1 Kostnadsutveckling och prognos psykiatri, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 100 80 60 40 N05A Neuroleptika I denna grupp ingår läkemedel som huvudsakligen används för behandling av schizofreni och maniska tillstånd. Användningen sker både på recept och på rekvisition. En utvidgning av indikationer de senaste åren för behandling av bipolära tillstånd och depression har genererat en volymökning. Patentutgångar för olanzapin (Zyprexa) och för quetiapin (Seroquel) gav dramatiska kostnadsminskningar under. Aripiprazol (Abilify) i tablettform står nu för de största kostnaderna i gruppen, en patentutgång förväntas tidigast senhösten 14. Detta kommer att ge en stor kostnadsminskning framför allt under 15. Kostnader för depotinjektioner som risperidon (Risperdal Consta), olanzapin (Zypadhera) och paliperidon (Xeplion) kan förväntas öka. Sammantaget förväntas en liten kostnadsminskning 14 följt av en kraftigare minskning 15. 41

N05B & N05C Lugnande & sömnmedel I gruppen lugnande medel och ataraktika (N05B) är oxazepam (Sobril) och diazepam (Stesolid) störst kostnadsmässigt. Kostnaden väntas ligga stabilt 1415. När det gäller sömnmedel och lugnande medel (N05C) utgör generiskt zolpidem och zopiklon de största kostnaderna. Ökad uppmärksamhet kring missbruk av zolpidem samt tydligare rekommendationer att till äldre använda zopiklon skulle kunna bidra till ett skifte mellan preparat. Även här förväntas kostnaden ligga stabilt. N06A Antidepressiva medel Dessa läkemedel används framförallt vid depression men även vid exempelvis GAD, paniksyndrom och neuropatisk smärta. Förskrivningen sker till största del på recept och en fortsatt ökad volym förväntas under prognosperioden. Generiska SSRIpreparat som citalopram och sertralin dominerar i volym. Kostnadsdrivande är originalpreparaten escitalopram (Cipralex), duloxetin (Cymbalta) samt bupropion (Voxra). Högre priser på generiskt venlafaxin under bidrog också till kostnadsökning. Patentet för Cipralex går ut under sommaren 14 vilket kommer att ge kostnadsminskningar under andra halvan av året och första halvåret 15. Cymbalta förväntas gå av patent i början av 15 och ytterligare bidra till kostnadsminskning under 15. En ny substans, vortioxetin (Brintelix) har godkänts men är ännu inte tillgänglig på den svenska marknaden. Sammantaget förväntas minskade kostnader för antidepressiva läkemedel under 14 och 15. N06B Psykostimulantia vid ADHD Främst metylfenidat (ex Concerta, Ritalin) men även atomoxetin (Strattera) driver kostnaden. Fortsatta kostnadsökningar förväntas eftersom allt fler behandlas för ADHD, både barn och vuxna. Vid behandling av vuxna används naturligtvis högre doser än vid behandling av barn, vilket bidrar till kostnadsökningen. På TLV pågår en omprövning av subventionen för samtliga ADHDläkemedel. Utgången av denna omprövning är svår att förutsäga. Generika till Ritalin finns i viss utsträckning vilket ger någon kostnadsinbromsning. Sammantaget förutses en fortsatt volymökning men en något avtagande kostnadsutvecklingstakt under prognosperioden. N06D Demensmedel Befolkningsökningen av äldre personer och därmed även ökat antal patienter med demenssjukdomar kommer att fortgå. Ett flertal patentutgångar har påverkat kostnaderna i gruppen. Patentet på rivastigmin (Exelon kapslar) gick ut, galantamin (Reminyl) och donepezil (Aricept) förlorade sina patent under. Under förlorade även memantin (Ebixa) sitt patent. Volymen ökar med tio procent per år. Vi räknar dock med en kraftig kostnadsminskning under 14 på grund av fortsatt effekt av patentutgångar. 15 förväntas viss kostnadsökning sekundär till volymökningen. N07BC Medel vid opiatberoende Till gruppen hör metadon, buprenorfin (Subutex) och kombinationspreparat med buprenorfin och naloxon (Suboxone). Patentet för Subutex har gått ut, generika finns och dämpar kostnaderna något. 42

Miljoner kronor Antalet patienter i behandling för opiatberoende har stadigt ökat. Inom psykiatrin har ett arbete med översyn av rationell hantering av dessa läkemedel gjorts, kostnaderna finns därför både inom förmån och på rekvisition. På rekvisitionssidan har avtalspriser haft en dämpande effekt på kostnaderna. Vårdvalssystem för läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LARO) infördes våren 14. På grund av vårdval och ökad tillgänglighet räknar vi med att volymerna för LAROläkemedel kommer att öka med cirka fem procent under 14 respektive 15. Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård från Socialstyrelsen som kommer 15 kan också innebära ökad behandling. Kostnaderna för rekvirerade läkemedel påverkas mycket av gällande avtal. Sammantaget förväntas viss kostnadsminskning på grund av avtal under 14 följt av oförändrad kostnad 15, då volymökning balanserar. R Andningsorganen R01 Medel vid nässjukdomar I gruppen finns nasala steroider och antihistaminer som framför allt används vid allergisk rinit. Här är det viktigt att känna till att nässprayer som köps receptfritt inte ingår i denna prognos och att patientens andel i form av egenavgift är relativt stor. Förmånskostnaderna drivs av steroider i nässpray, såsom mometason (Nasonex) och budesonid (Desonix och Rhinocort). 15årsregeln ger viss prissänkning för Nasonex och Rhinocort. En ny kombinationsspray, flutikason/azelastin (Dymista), för behandling av allergisk rinit lanserades våren men har inte fått stor användning i Skåne. Sammantaget förväntas relativt stabila förmånskostnader 1415. 140 Kostnadsutveckling och prognos andningsorganen, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition 1 100 80 60 40 R03 läkemedel vid astma och KOL Socialstyrelsen arbetar med Nationella riktlinjer för astma och KOL och en preliminär version förväntas komma hösten 14. Dessa riktlinjer kan förväntas bli vägledande kring vilken plats 43

i terapin de nytillkommande fasta kombinationspreparaten kommer att få. Detta innebär att effekten på kostnader är svår att förutsäga. Under 14 har TLV också startat en omprövning av inhalationsläkemedel vid astma och KOL. Då utgången inte är känd är effekterna på kostnadsutvecklingen svårbedömda. R03AC Selektiva beta2stimulerande I gruppen finns terbutalin (Bricanyl), salbutamol (Aeromir, Ventoline), formoterol (Oxis) och salmeterol (Serevent). Ytterligare en långverkande beta 2stimulerare med dosering en gång per dygn, indacaterol (Onbrez Breezhaler) introducerades och har fått viss användning. Under prognosperioden förväntas ytterligare alternativ, som olodaterol (Striverdi Respimat) och vilanterol, nå marknaden. Sammantaget har volymer och kostnader haft en svagt nedåtgående trend de senaste åren. Detta tillsammans med 15årsregeln kan förväntas leda till fortsatt kostnadsminskning 1415. R03AK Medel vid astma/kol, kombinationer I denna grupp utgör kombinationspreparat med budesonid/formoterol (Symbicort) samt flutikason/salmeterol (Seretide) för behandling av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) den största kostnaden. Den trend av stadig kostnadsökning som tidigare sågs avbröts. Orsakerna är troligvis flera men något minskade volymer samt höjd egenavgift kan antas vara några av dem. Nyligen har Bufomix som är ett generikum till Symbicort godkänts och beviljats förmån. Priset är betydligt lägre än för originalet. Preparaten är inte automatiskt utbytbara eftersom de har olika inhalationsprinciper. Effekten av den stora prisskillnaden förväntas dock leda till prissänkning för originalpreparatet, något som kommer att ge stor effekt på kostnaden inom gruppen. Dessutom ger 15årsregeln viss prissänkning för Seretide. I pipeline finns flera kombinationspreparat såsom vilanterol/flutikason (Relvar Ellipta), som förväntas nå marknaden 1415. Behandlingsprinciperna är inte nya och genomslaget för de nya preparaten kommer att vara beroende av prissättning, inhalatorer och terapitradition. Sammantaget förväntas kostnaderna för gruppen minska kraftigt under 14 och 15. R03AL Adrenergika i kombination med antikolinergika Detta är en helt ny grupp av läkemedel (ny ATCkod), ofta med kända substanser men nu i fasta kombinationer med långverkande antikolinergika (LAMA) plus långverkande beta2 stimulerare (LABA). I gruppen återfinns även kombinationer av salbutamol och ipratropiumbromid, t ex det äldre preparatet Combivent, som bytt ATCkod från R03AK04 till R03AL02. Bland de nya kombinationspreparaten är glykopyrroniumbromid/indakaterol (Ultibro Breezhaler) först ut på den svenska marknaden under våren 14. Bland kommande kombinationer finns umeclidinium/vilanterol (Anoro Ellipta) samt aclidiniumbromid/formoterol. Prisbild och rekommendationer kommer att avgöra hur stor användningen av dessa preparat blir under prognosperioden. 44

R03BA inhalationssteroider Störst kostnad bland inhalationssteroider står budesonid (Pulmicort, Giona Easyhaler) för. Höjd egenavgift och viss följsamhet till Skånelistans rekommendation om att välja den billigare inhalatorn Giona Easyhaler har lett till en svag kostnadsminskning. 15årsregeln har viss effekt från 14. Sammantaget förutses inga stora kostnadsförändringar för gruppen under 1415. R03BB antikolinergika Gruppen har tidigare utgjorts av tiotropiumbromid (Spiriva) och ipratropium (Atrovent)). Sedan Atrovent pulver avregistrerades och försvann från marknaden i början av sågs en övergång till Spiriva. Under våren 14 sänktes priset för Spiriva något. Nyligen registrerade långverkande muskarinantagonister (LAMA) vid KOL, aklidiniumbromid (Eklira Genuair) och glykopyrroniumbromid (Seebre Breezhaler), bör innebära viss konkurrens för Spiriva. I april 14 godkändes ytterligare en LAMA, umeklidinium (Incruse Ellipta). Sammantaget förväntas en viss kostnadsminskning på grund av lägre priser samt introduktionen av LAMA i kombinationspreparat (R03AL) under prognosperioden. R03D övriga systemiska medel för obstruktiva lungsjukdomar I denna grupp finns läkemedel för systemiskt bruk som montelukast (Singulair), omalizumab (Xolair) samt roflumilast (Daxas). Kostnaderna för gruppen som helhet har ökat stabilt under senare år men höjd egenavgift och patentutgång för Singulair i början av har dämpat kostnadsutvecklingen. Xolair har under 14 fått ytterligare en indikation, behandling av kronisk urticaria. Under prognosperioden förutses en liten kostnadsökning för gruppen. R06 Antihistaminer Här är det viktigt att känna till att antihistaminer som köps receptfritt inte ingår i denna prognos och att patientens andel i form av egenavgift är relativt stor. Förmånskostnaderna utgörs främst av desloratadin (Aerius). Patentutgång för Aerius under har bidragit till en kostnadsminskning. Under 1415 antas kostnaderna ligga relativt stabila. 45

Miljoner kronor S Ögon och öron Under våren 14 infördes vårdvalssystem för ögonsjukvård i Region Skåne, vilket kan leda till större volymökningar än de som förutses i denna prognos. 45 40 35 30 25 15 10 5 Kostnadsutveckling och prognos ögonöronsjukdomar, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition S01B + S01C Ögon antiinflammatoriska samt kombination med antiinfektiva Störst volym står dexametasondropparna IsoptoMaxidex och Opnol för. Användningen är främst postoperativ. Volymutvecklingen är beroende av hur många operationer som utförs och det utökade vårdvalssystemet för ögonsjukvård som införs 14 kan påverka läkemedelskostnaderna. Ytterligare ett dexametasonpreparat som tillkommit och bidragit till en kostnadsökning de senaste åren är Ozurdex, ett implantat som injiceras i glaskroppen och utsöndras under sex månader. Ozurdex är godkänt för behandling av makulaödem till följd av retinal venocklusion (RVO) samt vid ickeinfektiös uveit. Fler indikationer för Ozurdex är under utveckling (diabetesorsakat makulaödem, DME) och det kan komma att öka rekvisitionskostnaden för gruppen. S01E Ögon glaukommedel samt miotika Störst kostnad i gruppen står kombinationen timolol/latanoprost (Duotrav, Ganfort, Cosopt och Xalcom eller motsvarande generika) för. Det tidigare kostnadsmässigt stora preparatet latanoprost (Xalatan) förlorade sitt patent under och generikakonkurrens bidrog till att kostnaderna för glaukommedel minskade kraftigt under. Ökad vårdtillgänglighet och ett ökande antal äldre i befolkningen är grunden för den antagna volymökningen som leder till viss kostnadsökning under prognosperioden. 46

S01L Ögonläkemedel vid makuladegeneration Kostnaderna i denna grupp har tidigare drivits helt av ranibizumab (Lucentis) som nu har följande indikationer: våt åldersrelaterad makuladegeneration (AMD), diabetiska makulaödem (DME), makulaödem till följd av retinal venocklusion (RVO) (grenvensocklusion eller centralvensocklusion) samt koroidal neovaskularisering (CNV) till följd av patologisk myopi (PM). Användningen sker på rekvisition och en viss nettopriseffekt kunde ses. Under de första månaderna sågs en falsk kostnadsökning då nettoprisfakturering för Lucentis ej tillämpades. I november godkändes aflibercept (Eylea) vid AMD. Precis som Lucentis administreras Eylea som en intravitreal injektion men med glesare frekvens. Ytterligare en indikation, CRVO, har godkänts under och indikationen DME förväntas bli godkänd under prognosperioden. Regionala riktlinjer för insättning, utvärdering och utsättning av intravitreala injektioner vid AMD har utarbetats. Oavsett avtalspriser och val av läkemedel inom denna grupp bedöms volymerna öka som följd av ökad vårdtillgänglighet och en kostnadsökning förväntas därför 1415. S01 Ögon övriga medel I denna grupp ingår tårsubstitut för behandling av torra ögon. Rekommendation finns i Bakgrundsmaterialet till Skånelistan om att förskriva tårsubstitut inom läkemedelsförmånen endast vid sjukligt torra ögon (ex keratokonjuktivitis sicca, filiform keratit, facialispares). Ciklosporin i form av ögondroppar (Cyklocat) som i dagsläget förskrivs på licens vid svåra problem är inlämnat för registrering hos EMA och förväntas bli godkänt under senare delen av 14. Till gruppen hör också ocriplasmin (Jetrea), ett nytt preparat och alternativ till kirurgi för behandling av vitreomakulärt traktionssyndrom (VMT), inklusive i samband med makulahål. Antalet patienter aktuella för Jetrea bedöms i dagsläget vara begränsat. För gruppen som helhet förutses viss kostnadsökning under prognosperioden. 47

Miljoner kronor V Varia V01 Allergener I denna grupp finns medel som används vid hyposensbehandling. Störst i förmånskostnad är smälttablett med gräspollen (Grazax). När Grazax fick subvention av TLV 07 var detta förenat med vissa uppföljningsvillkor. Uppföljningsvillkoren är nu enligt TLV uppfyllda och någon omprövning planeras inte. Flera liknande preparat med andra antigen finns i pipeline men antas inte bli introducerade under prognosperioden. V03 Medel vid förgiftningar & överdoseringar Sevelamer (Renvela) och lantankarbonat (Fosrenol) som används för behandling av hyperfosfatemi hos dialyspatienter står för störst förmånskostnad. I gruppen ingår också medicinsk syrgas, medel för järnförgiftning samt mesna (Uromitexan) som används förebyggande mot urinvägstoxicitet i samband med vissa cytostatikabehandlingar. Sammantaget förväntas stabila kostnader för gruppen 1415. 60 50 40 30 10 Kostnadsutveckling och prognos varia, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition V08 Kontrastmedel Kontrastmedel används vid olika röntgenundersökningar. Avtalspriser ledde till en betydande nettopriseffekt. Kostnadsutvecklingen 1415 beror på volymen röntgenundersökningar som utförs samt vilka priser som avtalas. En prognos är därmed ytterst svår att göra men vi tror på viss kostnadsökning till följd av fler MR och CT undersökningar med kontrast. V10 Terapeutiska radiofarmaka Radium223 (Xofigo), avsett att användas för behandling av kastrationsresistent prostatacancer med symtomatiska skelettmetastaser utan kända viscerala metastaser, är ett nyligen godkänt preparat i denna grupp. En viss användning förväntas under prognosperioden. 48

Miljoner kronor Y Handelsvaror inom förmånen Det är inte obligatoriskt att hantera dessa produkter via apotek, vid alternativa distributionskanaler återfinns inte kostnaderna inom förmånen. I Region Skåne pågår vissa utredningsprojekt kring optimal hantering av t ex livsmedel (SÄRNÄR) respektive stomiartiklar. Stomiområdet är även under TLVomprövning. Vi har utgått från att kostnaderna för livsmedel respektive stomiartiklar kvarstår inom förmånen under prognosperioden. Y75 Livsmedel inom förmånen I denna grupp finns livsmedel för särskilda näringsändamål som ingår i förmånen till barn under 16 år. Produkter som används vid komjölksproteinallergi (t ex Nutramigen, Profylac) är störst bland kostnaderna som sammantaget förväntas vara relativt stabila 1415. Y90 Stomiartiklar Utgången av TLV:s pågående omprövning av stomiartiklar är ännu inte känd. Med reservation för detta förväntas förmånskostnaderna för stomiprodukter vara fortsatt stabila under 1415. 0 180 160 140 1 100 80 60 40 Kostnadsutveckling och prognos handelsvaror, 15 Region Skåne förmånskostnad & rekvisition Y92 Förbrukningsartiklar diabetes I denna grupp finns bland annat insulinpumpar, insulinpennor, pennkanyler samt teststickor för mätning av plasmaglukos och ketoner. Teststickor för plasmaglukos utgör den enskilt största kostnaden och uppgick under till drygt 67 miljoner kr, vilket var en ökning jämfört med. Tidigare har stickkostnaderna minskat kraftigt och främsta orsaken till detta har varit TLV:s arbete. Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen förordar en minskad egenmätning hos patienter med icke insulinbehandlad diabetes och detta kan förväntas bidra till en fortsatt minskad kostnadsutveckling. Samtidigt kan riktlinjer om ökad insulinbehandling öka användningen av teststickor. 49

Insulinpumpar med tillbehör har tidigare utgjort en betydande del av kostnaderna i gruppen. Under åren har direktinköp av insulinpumpar utan apotek som distributör förekommit, vilket gör att faktisk kostnad inte kan avgöras utifrån data för förmånskostnad. Enligt TLV:s beslut ingår insulinpumpar inte längre i läkemedelsförmånen från 1 december varför kostnaderna är borträknade i prognosen 14 och 15. Sammantaget förväntas en viss minskning av förmånskostnaderna för förbrukningsartiklar för diabetes under 14 följt av en stabilisering 15. Y93 Läkemedelsnära förbrukningsartiklar Gruppen innefattar hjälpmedel som behövs för att tillföra läkemedel t.ex. smärtpumpar, nebulisatorer och infusionstillbehör för dialysbehandling. En TLVomprövning pågår inom gruppen, tidsplan för beslut är i nuläget oklar och resultaten svåra att förutspå. TLVs arbete på området kan komma att få stora konsekvenser men dessa kan i dagsläget inte förutses. 50

Miljoner kronor Miljoner kronor Bilaga 1. Kostnadsutveckling och prognos för de olika terapiområdena, uppdelade på receptförskrivning respektive rekvisition Utveckling 1ställig ATCkod 800 Kostnadsutveckling och prognos 15 Region Skåne förmånskostnad 700 600 500 400 300 0 100 Kostnadsutveckling och prognos 15 Region Skåne rekvisitionskostnad 500 450 400 350 300 250 0 150 100 50 51

Miljoner kronor Miljoner kronor A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning 140 Kostnadsutveckling och prognos magetarm, 15 Region Skåne förmånskostnad 1 100 80 60 40 Kostnadsutveckling och prognos magetarm, 15 Region Skåne rekvisitionskostnad 30 25 15 10 5 52

Miljoner kronor Miljoner kronor B Blod och blodbildande organ exkl PAH 1 Kostnadsutveckling och prognos blod (exkl PAH), 15 Region Skåne förmånskostnad 100 80 60 40 Kostnadsutveckling och prognos blod (exkl PAH), 15 Region Skåne rekvisitionskostnad 80 70 60 50 40 30 10 53

Miljoner kronor Miljoner kronor C Hjärta och kretslopp inkl PAH 1 Kostnadsutveckling och prognos hjärtakärl (inkl PAH), 15 Region Skåne förmånskostnad 100 80 60 40 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Kostnadsutveckling och prognos hjärtakärl (inkl PAH), 15 Region Skåne rekvisitionskostnad 54

Miljoner kronor Miljoner kronor D Hud 25 Kostnadsutveckling och prognos hud, 15 Region Skåne förmånskostnad 15 10 5 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Kostnadsutveckling och prognos hud, 15 Region Skåne rekvisitionskostnad 55

Miljoner kronor Miljoner kronor G Urin och könsorgan inklusive könshormoner 30 Kostnadsutveckling och prognos urinkönsorgan (exkl PAH), 15 Region Skåne förmånskostnad 25 15 10 5 3,0 Kostnadsutveckling och prognos urinkönsorgan (exkl PAH), 15 Region Skåne rekvisitionskostnad 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 56

Miljoner kronor Miljoner kronor H Hormoner exklusive könshormoner och insulin 45 40 35 30 25 15 10 5 0 Kostnadsutveckling och prognos hormoner, 15 Region Skåne förmånskostnad 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Kostnadsutveckling och prognos hormoner, 15 Region Skåne rekvisitonskostnad 57

Miljoner kronor Miljoner kronor J Infektionssjukdomar exkl smittskydd Kostnadsutveckling och prognos infektion exkl smittskydd, 15 Region Skåne förmånskostnad 45 40 35 30 25 15 10 5 0 70 Kostnadsutveckling och prognos infektion exkl smittskydd, 15 Region Skåne rekvisitionskostnad 60 50 40 30 10 58

Miljoner kronor L Onkologiska medel I nuläget råder oklarhet om huruvida flera av de nya perorala cancerläkemedlen kommer att ingå i läkemedelsförmånen under prognosperioden. Prognosen är gjord under antagandet att de kommer att ingå. Om TLV avslår förmånsansökan och det rör sig om ett angeläget läkemedel kan förhandling ske och särskilda avtal tas fram som möjliggör användning via rekvisition. Därmed förväntas den prognostiserade totalkostnaden inte påverkas, medan fördelningen mellan förmån och rekvisition naturligtvis blir annorlunda än i prognosen. Detta är framför allt aktuellt inom grupperna proteinkinashämmare (L01XE) och antihormoner (L02B). 100 90 80 70 60 50 40 30 10 Kostnadsutveckling och prognos onkologiska medel, 15 Region Skåne förmånskostnad 59