Författare/dokumentansvarig Lillemor Strand Öron-Näsa-Hals-kliniken Gäller from: 2010-05-01 REVIDERAD 20121127 Revideras: 2014-12-01.

Författare/dokumentansvarig Lillemor Strand Öron-Näsa-Hals-kliniken Gäller from: 2010-05-01 REVIDERAD 20121127 Revideras: 2014-12-01 Datum 2012-12-01 KUNSKAPSÖVERSIKT VÅRD AV PATIENT MED PERMANENT TRAKEOSTOMI BESÖKSADRESS J A Hedlunds väg 291 85 Kristianstad FAKTURERINGSADRESS Centralsjukhuset Kristianstad S-205 01 Malmö Tfn: 044-309 10 00 vx Organisationsnummer: 23 21 00-0255 E-post: centralsjukhuset@skane.se

2010-04-01 KUNSKAPSÖVERSIKT FÖR STANDARDVÅRDPLAN FÖR PATIENT MED PERMANENT TRAKEOSTOMI Godkännande För framtagandet av standardvårdplanen med tillhörande kunskapsöversikt, ansvarar leg. sjuksköterska Lillemor Strand Medförfattare: Andersson Madeleine, leg. sjuksköterska Brorsson Bodil, undersköterska Eriksson Peter Överläkare, ÖNH-specialist Neuman Jeppsson Malin, leg. sjuksköterska Persson Inga-Britt, undersköterska Rumpunen Kristina, leg. läkare, ÖNH-specialist Standardvårdplan och kunskapsöversikt, godkänns som basnivå för patienter som vårdas med trakeostomi på CSK (Centralsjukhuset Kristianstad). Standardvårdplanen är ett arbetsinstrument som garanterar en basnivå på god och likvärdig vård samt för en förenklad dokumentation för trakeostomerad patient på CSK. Kristianstad...... Namn, avdelningschef... Namn, medicinskt ansvarig chef Ett stort tack till författarna av kvalitetsnorm avseende vård av trakeotomerad patient, Landstinget i Kronobergs län

2010-04-01 Innehållsförteckning INLEDNING... 1 BAKGRUND... 2 HISTORIK... 2 Termer och begrepp... 2 Statistik... 2 Anatomi/fysiologi... 2 Symtom/Indikation... 3 Operation och behandling... 4 Kirurgisk trakeotomi... 4 Percutan dilatationstrakeotomi (PDT)... 5 Koniotomi... 5 Trakealkanyler... 5 Material... 5 Trakealkanylfakta... 5 Trakealkanyl med kuff... 6 Trakealkanyl med fenestrering... 7 Trakealkanyl med innerkanyl... 7 Trakealkanyl utan kuff... 8 Medicinskt omhändertagande postoperativt... 8 Fukt/värmeväxlare... 8 Talventil... 8 Kompress och band... 9 Komplikationer... 9 Andnöd... 10 Blödning... 10 Dödsfall... 10 Infektioner... 10 Lungkomplikationer... 11 Materialproblem... 11 Skador... 11 Subcutant emfysem... 11 Trakeostomaproblem... 12 Traumatisk dekanylering... 12 SYFTE... 13

2010-04-01 Sida 4 (33) METOD... 13 Artikelsökning... 13 Sökningens resultat... 14 Journalgenomgång... 15 Resultat... 15 Omvårdnad/vårdåtgärder... 15 Rengöring... 16 Kommunikation... 16 Olika kommunikationsalternativ... 17 Skötsel av talventil... 17 Kunskap/Utveckling... 17 Munvård... 18 Andning... 18 Vid andningsbesvär... 18 Luftfuktare på trakealkanyl... 19 Skötsel av fukt/värmeväxlare/ näsa... 19 Natriumklorid (NaCl 9 mg/ml) indrypning i trakealkanyl... 19 Rensugning av luftvägar... 20 Sugkateter storlek... 21 Sugtryck... 21 Sugteknik... 21 Skötsel av sug med tillbehör... 22 Patientnära material/trakealbricka... 22 Akuta åtgärder vid hinder i trakealkanyl... 22 Rengöring av innerkanyl... 23 Byte av trakealkanyl... 23 Dekanylering... 24 Nutrition... 24 Hud/vävnad... 25 Omläggning... 25 Hudbarriär... 25 Kanylband... 26 Tryckskador... 26 Infektion... 26 Psykosocialt... 26 Trakealteam... 27 Riktlinjer för individuell vårdplanering IVP... 27 Riktlinjer för dokumentation på avdelningen... 27 Trakealkanylmall... 27 REFERENSER... 29 ORDLISTA... 32

2010-04-01 Sida 1 (33) Inledning I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården SOSFS 2005:12 har patientsäkerhet lyfts fram som ett grundläggande krav på god vård. Föreskrifterna anger även att ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i vården innebär att arbetet ska vara långsiktigt, patientorienterat och präglat av en förebyggande syn och ett arbetssätt, ständiga förbättringar, faktabaserade beslut och samverkan. I en standardvårdplan etableras den kvalitet man önskar hålla på vården på avdelningen utifrån en basnivå. Kvaliteten beskrivs och är utvärderingsbar. En standardvårdplan skall inte ses som en ordination utan som en guide eller ett på förhand antaget handlingsförslag. Standardvårdplanen bygger på en evidensbaserad kunskapssöversikt och kan betraktas som en garanti för god kvalitet på vården. Uppbyggnaden av standardvårdplanen utgår från ett gemensamt mål som skapats utifrån medicinsk diagnos, omvårdnadsdiagnos och tvärprofessionell diagnos. Med standardvårdplaner inom sjukvården vill man eftersträva effektivisering och kvalitetstänkande. En bra standardvårdplan kan utgöra ett redskap för vårdteamets planering och dokumentation (Forsberg & Edlund, 2003). Under de senaste åren har standardvårdplaner allt oftare utarbetas i ett tvärprofessionellt samarbete. Standardvårdplanerna innehåller inte längre enbart omvårdnadsrelaterade vårdåtgärder utan tydliggör även det övriga tvärprofessionella teamets vård. Målet är att de standardvårdplaner som utvecklas ska användas av olika yrkeskategorier (så som sjuksköterskor, läkare, psykologer, kuratorer, sjukgymnaster, dietister samt undersköterskor) för en gemensam vårddokumentation i den mån detta är möjligt. Det finns stora variationer och därmed osäkerhet kring vård av trakeostomerade patienter. Socialstyrelsen har gett ut en föreskrift kallad God vård (2005:12) där de påpekar vikten av ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete präglat bland annat av ständiga förbättringar, faktabaserade beslut och samverkan.

2010-04-01 Sida 2 (33) Bakgrund Historik Det operativa ingreppet trakeotomi har utförts sedan flera tusen år tillbaka för att säkerställa fria luftvägar och därmed förhindra kvävning. Äldsta kända referensen till en trakeotomi är daterad till 2000 f Kr. Termer och begrepp Tomi betyder skära, dvs. trakeotomin är själva operationen i trakea. Stoma betyder mun, dvs. trakeostomi är själva hålet som kvarstår efter trakeotomin. En patient med ett trakeostoma har genomgått en trakeotomi. Patienten är trakeotomerad (Tamburri, 2000). Statistik Enligt Socialstyrelsen utfördes det under år 2004, 962 trakeotomier i Sverige på människor i åldern 20-85+. Könsfördelningen var: 611 män och 351 kvinnor (Socialstyrelsens statistikbas, 2005). Anatomi/fysiologi Trakea (luftstrupen) är ett rör som är 12-14 cm långt med en diameter på 1,5-2 cm, som leder ner luft från de övre luftvägarna (näsa och svalg) till de nedre luftvägarna (lungorna), där syre- och koldioxidutbytet sker. Överst i trakea finns två stämband, som sluter sig vid ljudbildning, och öppnar sig likt ett V vid inandning. Stämbanden är gränsen mellan övre och nedre luftvägarna. Trakea är uppbyggt av 16-20 C-formade trakealbrosk, med öppning baktill. Brosken gör att trakea hålls utspänd och inte faller samman eller blåses upp när trycket varierar med andningen. Trakealbrosken är sammanfogade med elastiska bindvävsfibrer, ligament. På baksidan, vid ringarnas öppningar, stärks väggen av glatt muskulatur. Trakea sträcker sig från sjätte halskotan till femte bröstkotan, där den sedan delar sig i de båda huvud-

2010-04-01 Sida 3 (33) bronkerna. Ovan trakeas öppning finns cricoid (ringbrosket), thyreoidbrosk (sköldkörtelbrosket) och epiglottis (struplocket). Dessa skyddar stämbanden som ligger innanför tillsammans med två små kannbrosk. Hela detta organ kallas larynx (struphuvudet). I bakre delen av larynx mynnar esofagus (matstrupen) som normalt är sammanfallen och öppnar sig vid sväljning. Vid sväljning lyfts hela larynx uppåt så att struplocket fälls nedåt och skyddar trakea från aspiration. Slemhinnan i trakea består av ett cilieförsett cylinderepitel med slemproducerande körtlar. Här fastnar partiklar från inandningsluften och transporteras till svalget där det antingen hostas upp eller sväljs ned. Vid normala luftvägsförhållanden anfuktas och värms inandningsluften vid passagen genom näsa och övre luftvägar. Dead space är den luft som finns kvar i luftvägarna efter utandning, eftersom luftvägarna ej kan falla samman på grund av broskringarna (Anniko, 2001; Bjålie, Haug, Sjaastad & Toverud, 1998). En vuxen individ andas normalt med cirka 12 andetag/minut, och med en andningsvolym på cirka 0,5 liter i lugnt skede. Barn har högre andningsfrekvens med lägre andningsvolym. Inandningen kräver aktivt arbete medan utandningen sker passivt. Inspiratorisk stridor (problem vid inandning) är symtom på övre luftvägshinder, exempelvis stämbandspares (förlamning) och expiratorisk stridor (problem med utandning) är symtom på nedre luftvägshinder, exempelvis astma (Epstein, 2005; Kuylenstierna, Björk, Ejnell, Lindestad & Schalen, 2006; Weymuller, 1998). Symtom/Indikation Den vanligaste orsaken till hinder i de övre luftvägarna är ett mekaniskt hinder som gör att luft inte kan passera ner i de nedre luftvägarna. Gasutbytet i alveolerna fungerar då normalt. Patienten har svårigheter med inandningen eftersom övre luftvägarna har ett hinder som omöjliggör normal andning. Vid problem i de nedre luftvägarna s.k. respiratorisk insufficiens är gasutbytet i alveolerna försvårat (Dhand & Johnson, 2006). Exempel på övre luftvägshinder/problem Cancer som förhindrar fria luftvägar. Infektioner t.ex. struplocksinflammation.

2010-04-01 Sida 4 (33) Svullnader t.ex. blödningar, allergi m.m. Stämbandsförlamning. Medfödda missbildningar. Trauma. Exempel på nedre luftvägshinder/problem Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Neurologiska degenerativa sjukdomar Muskeldegenerativa sjukdomar Astma Övriga komplicerade lungsjukdomar Bild 1. Trakeotomerad patient, trakealkanyl med kuff Källa: Handbok för Hälso och sjukvård,2008 Operation och behandling Det finns tre operationstekniker vid anläggning av trakeostomi. Kirurgisk trakeotomi Utförs i en öppen operation under anestesi. Hudsnittet läggs horisontellt eller vertikalt motsvarande läget för andra och tredje trakealbroskringarna. Efter dissektion genom mjukdelarna friläggs trakeas framsida där en incision görs. Trakealkanylen placeras, mellan andra och tredje broskringen. Delar av såret sutureras, suturer tas bort efter sju till tio dagar eller när såret läkt (Laws-Chapman et al., 2000; De Leyn et al., 2007).

2010-04-01 Sida 5 (33) Percutan dilatationstrakeotomi (PDT) Ingreppet utförs genom att man använder en nål och en ledare som förs via hud och mjukdelar in mellan första och andra eller mellan andra och tredje trakeal broskringen. Hålet vidgas trubbigt och därefter förs trakealkanylen på plats i stomat. Denna typ av trakeotomi kan göras på intensivvårdsavdelning med noggrann respiratorisk och cirkulatorisk övervakning (Laws-Chapman et al., 2000). Koniotomi I undantagsfall görs koniotomi vilket innebär att trakealsnittet görs mellan ringbrosk och sköldbrosk. (Högre upp än teknikerna ovan), anatomiskt är detta en laryngotomi (Cummings Otolaryngology et al, 4th ed, 2005). Trakealkanyler Det finns olika typer av trakealkanyler, valet bestäms utifrån patientens anatomi, behov, ålder och hur länge kanylen skall sitta. Material Olika material till trakealkanylen används såsom PVC, silikon eller polyuretan. Även kanyler tillverkade av silver kan användas vid permanent trakeostomi (Björling et al, 2007). Trakealkanylerna har olika lång hållbarhet. Enligt lagen om medicintekniska produkter (SFS 1993:584) skall produkten användas enligt producenternas rekommendationer och för varje trakealkanyl anges i bipacksedeln hur länge trakealkanylen kan användas. Trakealkanylfakta Trakealkanylen består av ett böjt rör som är fäst på en krage med fästvingar, som sitter framtill på patientens hals. Längd och diameter varierar med storleken på trakealkanylen. Rörets inre diameter, mätt i millimeter är samma som kanylens storlek.

2010-04-01 Sida 6 (33) På förpackningen står ID för trakealkanylens innerdiameter OD för trakealkanylens ytterdiameter L för längd av röret innanför kragen Trakealkanylens utformning varierar med fabrikat. Det viktigaste för en bra passform är att trakealkanylen ligger fritt i trakea, utan att skava och att trakealkanylens kurvatur(form) följer hålet från huden smidigt ner i trakea (Mallik, Bodenhamn, Elliot & Oram,2008. Trakealkanyl med kuff Bild nr 2. Trakealkanyl med kuff Källa: Handboken för Hälso och sjukvård, 2008 En del trakealkanyler är försedda med kuff, en uppblåsbar ballong som finns på trakealkanylens utsida och som används för att täta mellan trakealkanylen och trakeas vägg. Framtill på trakealkanylen hänger en slang med en kontrollblåsa. Denna slang är en förlängning av kuffen och det är här som det fylls på luft/natriumklorid/sterilt vatten beroende på fabrikat. Trycket i kontrollblåsan är samma som i kuffen. Uppblåst kuff förhindrar att saliv och maginnehåll kommer ner i lungorna, och den tätar vid respiratorbehandling. Ansvarig läkare bör se över indikationen för att hålla kanylen kuffad. För att förhindra tryckskador skall kuffen vara uppblåst så kort tid som möjligt. Vid trakeotomin får patienten alltid en trakealkanyl med kuff för att förhindra aspiration postoperativt.

2010-04-01 Sida 7 (33) Om kuffen är avsedd som skydd för aspiration kan det räcka att kuffa under några timmar kring måltiderna. Många patienter med respiratorbehandling på natten kan fungera bra med tömd kuff dagtid och uppblåst kuff nattetid. Risken för att kuffen ska skada luftstrupens vägg avgörs av hur hårt den trycker och hur lång tid trakealväggen belastas. Trycket i kuffen kan mätas med en tryckmätare som kopplas till kontrollblåsan. Vissa kanyler har en extra sugslang (aspirationskanal) som mynnar ovanför kuffen. Härifrån kan slem avlägsnas som annars rinner ned i trakea när kuffen töms. Kuffen får aldrig vara uppblåst i samband med användning av talventil (Thomasson & Andersson, 2007). Trakealkanyl med fenestrering Bild nr 3. Trakealkanyl med fenestrering Källa: Handbok för Hälso och sjukvård, 2008 Trakealkanyler kan vara fenestrerade på ovansidan av kurvaturen för att underlätta tal och andning. En fenestrerad trakealkanyl har en eller flera öppningar i ytterkurvan för att öka luftpassagen till stämbanden. Med fenestrerad trakealkanyl ökar patientens möjlighet att tala eftersom luftflödet blir större och därmed blir det lättare att tala. Fenestrerade trakealkanyler finns både med och utan kuff. Trakealkanyl med innerkanyl Trakealkanyl med innerkanyl har ett rör som placeras i trakealkanylen. Innerkanylen tas ut och rengörs och sätts sedan tillbaka i ytterkanylen och kan vara ett alternativ för de patienter som har segt slem eller är långtidsbärare av trakealkanyl. Trakealkanyl med innerkanyl kräver att ytterkanylen har större diameter, eftersom innerlumen minskar med 1-1,5 mm (Laws-Chapman et al, 2000).

2010-04-01 Sida 8 (33) Trakealkanyl utan kuff Denna typ av trakealkanyl lämpar sig bäst för patienter som bär trakealkanyl permanent. Trakealkanylen är slät på utsidan och minskar därmed risken för tryck och skavskador. Medicinskt omhändertagande postoperativt När en trakeostomi planeras, görs detta för att förbättra patientens andning. En trakeostomi kan användas från enstaka dagar till flera år. Det kan även bli en livslång behandling. Att anlägga en trakeostomi är en livräddande insats som också kan ge bibehållen eller ökad livskvalitet för individen (Harkin, 2004). En patient som nyligen har trakeotomerats bör iakttas noga det första dygnet, eftersom det finns risk för blödningar. Var uppmärksam på svullnader kring stomat. Detta kan vara ett tecken på subcutant emfysem eller blödningar under huden. Postoperativt görs en lungröntgen för att kontrollera trakealkanylens läge. Patienten vårdas det första dygnet på intensivvårdsavdelning eller på postoperativ avdelning (Cooper, 1998; Kollef, Ahrens & Shannon,1999; Kumar, Jaffery & Jones, 2002; Onakoya PA et al, 2003). Fukt/värmeväxlare För att ersätta näsans funktion med fuktning, filter och värme sätts framtill på trakealkanylen en fukt och värmeväxlare en s.k. svensk näsa eller Swedish nose. Den innehåller ett skumgummifilter som fångar fukten i utandningsluften och fuktar därefter den nya inandningsluften. Dessutom fungerar den som ett mekaniskt filter. När luften passerar passivt ut genom trakealkanylen genom en näsa blir trycket lågt nedom stämbanden ovan trakealkanylen, i det så kallade subglottiska rummet. Fukt/värmeväxlare kan användas på både kuffad och okuffad trakealkanyl (Billau C, 2004,a). Talventil Patienter med en okuffad eller urkuffad trakealkanyl kan använda talventil. Talventil är en fukt/värmeväxlare med en liten plastskiva som hindrar luften från att passera ut, men tillåter luft att passera in, s.k. envägsventil (Hales,2004)

2010-04-01 Sida 9 (33) Bild nr 4. Talventil Källa: Handbok för hälso och sjukvård,2008. Talventilen fungerar på följande sätt: ett membran öppnar sig på inandningen så att luften passerar ner till lungorna och stänger på utandningen. Patienten andas då vid sidan av trakealkanylen och luften passerar genom stämbanden och möjliggör tal. Med en talventil uppnås ett normalt subglottiskt tryck så att patienten kan framkalla en hoststöt. En förutsättning är dock att kuffen om sådan finns, ej är uppblåst eftersom det måste finnas plats för luft att passera vid sidan om trakealkanylens rör. Det finns en fördel att använda talventil vid aspirationsrisk, eftersom ett utspänt larynx med ökat subglottiskt tryck minskar risken för felsväljning. Iakttag patienten så att andningen ej blir för ansträngd eftersom det krävs mer andningskapacitet med talventil än utan (Hales a, 2004). Talventil får ALDRIG användas på kuffad trakealkanyl! Patienten kan inte andas ut via talventilen utan kvävs om trakealkanylen är kuffad. Kompress och band Det finns många modeller av band som håller trakealkanylen på plats. Det bör vara så spänt att det endast får plats två fingrar mellan band och patientens hals. Detta förhindrar att trakealkanylen av misstag ramlar ut från stomat. Under kragen placeras en trakealkompress/slitskompress för att samla sekret från stomat samt skydda från skav av kragen på trakealkanylen (Scase, 2004). Komplikationer Många komplikationer finns beskrivna till trakeostomi. Dhand et al (2006) har gjort en jämförelse mellan fyra studier från 1960-1996 och listat 19 komplikationer.

2010-04-01 Sida 10 (33) Andnöd Trakealkanylen kan bli igentäppt av intorkat sekret och patienten får andnöd. Det bildas mest sekret just efter trakeotomin på grund av irritation i trakea av kanylen. Är luften inte fuktad blir sekretet torrt och lägger sig som en beläggning på trakealkanylens insida. Går det inte att lösa stoppet med sugning och indrypning av NaCl 9 mg/ml, så skall nackbandet klippas av och trakealkanylen dras ut. Observera att när trakealkanylen dras ut finns det en risk att stomat faller ihop (störst risk hos nyopererad patient). Beredskap skall alltid finnas för att hålla stomat öppet manuellt tills ny trakealkanyl kan sättas dit. Enklast utförs detta med ett nässpeculum (Dhand et al, 2006). Blödning Kan komma från hudkanterna just efter trakeotomin och slutar oftast spontant. Djupare blödning kan postoperativt komma från sköldkörteln och ibland måste såret öppnas för att stilla blödningen. Senare blödningskomplikation kan uppkomma om trakealkanylen skaver på trakealväggen och därefter också på närliggande större blodkärl med livshotande akut blödning som följd (Dhand et al, 2006). Dödsfall Finns beskrivet i samband med stopp i trakealkanylen och även för tidigt första byte av trakealkanyl (Tabaee, 2007). Kanylen kan komma ur läge, patientens fria luftväg är då borta om han inte kan andas bredvid trakealkanylen. Infektioner Bakteriell kolonisation är mer regel än undantag och räknas inte som en komplikation. Staphylokoccer och pseudomonas kan ses som normalflora hos trakeotomerade patienter och behöver endast behandlas vid svåra symtom. Pneumonier, blodförgiftning och mediastinit är allvarliga komplikationer. Dessa komplikationer uppträder oftast initialt (Dhand et al, 2006; Björling et al, 2007).

2010-04-01 Sida 11 (33) Lungkomplikationer Atelektaser (sammanfallna lungblåsor), pneumothorax (sammanfallen lunga) och aspiration (material som rinner ner i luftstrupen t ex magsaft, slem, mat och dryck) är tillstånd som behöver behandlas. Detta diagnostiseras via röntgen av lungorna och kräver individuell behandling (Dhand et al, 2006). Materialproblem Utmattning av materialet i trakealkanylen kan ge risk för brott och aspiration av densamma, vilket leder till akut andningsproblem/stopp (Dhand et al, 2006). Skador Skav av trakealkanylen och/eller sugkateterns spets mot trakea och dess slemhinna kan ge svåra ulcerationer (sårigheter) som vid läkning kan ge granulom (nybildad inflammatorisk vävnad) och polyper, som i sin tur kan täppa till trakealkanylens öppning. I läkning både med trakealkanyl och efter dekanylering finns risk för stenoser (ärrig förträngning). Ibland kan det även skavas hål på trakea till esophagus (matstrupe) eller mediastinum (mellanrum mellan trakea/esophagus), en fistel kan då bildas. För högt tryck i trakealkanylens kuff kan även skapa komplikationer. Alla dessa komplikationer är svåra att behandla och tar ofta lång tid att läka. I vissa fall måste kirurgi göras. Kanylanpassning är viktigt för att underlätta läkningsprocessen (Dhand et al, 2006). Subcutant emfysem Bildas i underhudsfett när en del av luften från hålet i trakea inte kan läcka ut genom huden utan stannar kvar under huden. Emfysem som progredierar (ökar) kan bli en mycket allvarlig komplikation. Diagnostik görs bedside genom palpation av huden runt trakeostomat och lungröntgen (Price, 2004; Littlewood, 2005).

2010-04-01 Sida 12 (33) Trakeostomaproblem Efter dekanylering kan i ärret bildas en keloid (förtjockad ärrbildning, kvarstående frambuktande ärrmassa). Keloid kan åtgärdas kirurgiskt i senare skede. (Dhand, 2006). Traumatisk dekanylering Trakealkanylen kan av misstag åka ur stomat i samband vid kanylvård eller hostning. Den kan då lägga sig framför eller vid sidan av trakea. Andningen måste då ske via näsa och mun, kan patienten inte detta är kvävningsrisken stor. Stomat hålls öppet med ett nässpeculum eller örontratt tills hjälp kommer (Dhand et al, 2006). Vårdförlopp Patienter som trakeostomeras har olika vårdtid på grund av vilken bakomliggande orsak som finns till trakeostomibeslutet. Oftast är det en akut åtgärd på grund av högt andningshinder eller på grund av långvarig respiratorbehandling. Patienten vårdas initialt på intensivvårdsavdelning eller postoperativ övervakningsavdelning. Överflyttning till vårdavdelning sker när patienten anses stabil i sitt andningsarbete men tidigast efter ett dygn. Inför hemgång sker en individuell vårdplanering tillsammans med familj, kommun och andra berörda parter. Utbildning erbjudes till patient, anhöriga och vårdpersonal. Förbrukningsmaterial som patienten behöver till sin trakeostomi beställs av och hämtas hos patientens distriktssköterska om patienten bor i eget boende. Batteridriven sug och eventuell nebulisator förmedlas via sjukhuset. Trakealkanylbyte sker regelbundet cirka var tredje vecka på öronmottagningen. Dessa patienter kan ju drabbas av andra sjukdomar och det är viktigt att de vårdas på den klinik som bäst kan behandla den aktuella sjukdomen. Öronkliniken ger stöd och hjälp vid frågor kring trakeostomin och dess skötsel.

2010-04-01 Sida 13 (33) SYFTE Syftet är att utforma en standardvårdplan för att öka kvaliteten på omhändertagandet av trakeostomerade patienter. Standardvårdplanen skall utgöra ett redskap för vårdteamets planering, dokumentation och bygga på ett tvärprofessionellt samarbete. Syftet med standardvårdplanen och tillhörande kunskapsöversikt är vidare att trakeostomerade patienter i Kristianstad ska erbjudas likvärdig vård som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. METOD Artikelsökning Vetenskapliga artiklar söktes via databaserna Cohrane, Medline och Cinahl samt portalen Elin@skane. Medline är den allra största databasen att tillgå och har PubMed som sökmotor. Medline har mestadels medicinska tidskrifter, men i detta arbete en stor tillgång, eftersom det innehåller mycket om team- och multidiciplinärt arbete. Cinahl är övervägande baserad på omvårdnadstidskrifter, och är ansedd vara förstahandsval för sjuksköterskor (Williams, Stoltz & Bahhtsevani, 2006). Sökorden som använts, översattes till engelska med hjälp av MeSH-term och kombinerades på olika sätt för att få största möjliga utfall. Information från företag som tillverkar trakealkanyler med tillhörande hjälpmedel har även använts.

2010-04-01 Sida 14 (33) Tabell 1. Schema över sökträffar. Datum Huvudsökord/antal träffar Tillägg av sökord/antal träffar Tillägg av sökord antal träffar Team 121 Tillägg av sökord antal träffar Medline/PubMed Tracheostomy care 2375 Long term care 353 15 Medline/Pubmed Tracheostomy care Instillation of 5 suctioning 124 saline 22 Medline/PubMed Tracheostomy Care Driving and Nurse 6 manegement 151 standards 13 1 Medline/PubMed Cinahl Tracheostomycare Long term Team Cinahl Tracheostomycare Instillation of suctioning saline Cinahl Tracheostomy care Driving and manegement standards Elin@skane Tracheostomy care Team 28 12 673 Elin@skane Tracheostomy care Instillation of 4 suctioning 19 saline 5 Använda artiklar Elin@skane Tracheostomy care nurse 13 5 Elin@skane Tracheostomy driving and standards 1 1 Sökningens resultat Litteraturstudien påvisade att det inte var länge sedan vården av trakeostomerade patienter räknades som högteknologisk och patienterna vårdades på Intensivvårdsavdelning (IVA) eller specialiserade avdelningar såsom exempelvis ÖNH-avdelningar. De senaste åren har utvecklingen mer och mer frångått detta. Idag vårdas dessa patienter även på icke specialiserade enheter (Lewarski, 2005). De översiktsrapporter som gjorts visar på behovet av utbildning i alla led och att dokumentation och säkrare vårdkedjor runt denna patientgrupp är önskvärt (Bower &

2010-04-01 Sida 15 (33) Scase, 2007; Garner, Shoemaker-Moyle & Franzese, 2007; Oberwaldner, & Eber, 2006). Journalgenomgång Journalgenomgång av trakeostomerade patienter, visade att 24 patienter var trakeotomerade av ÖNH-läkare i Kristianstad 2008. Operationskoderna som användes som sökord var GBA00, GBB00, DQA00 och DQA00. Journalgranskningen visade att i samtliga 24 meliorjournaler var det svårt att hitta uppgifter angående patientens kanylstorlek, bytesintervall och speciell omvårdnad rörande trakealkanyl. Antalet permanenta trakealkanylbärare i nordöstra Skånes sjukvårdsdistrikt med kontakt på ÖNH-kliniken CSK under 2008 var 2008-12-31, 21 stycken patienter fördelade i följande ålderskategorier: 3-10 år 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 år år år år år år år år 2 st. 2 st 0st 2st 4 st 4 st 4 st 2 st 1 st Resultat Omvårdnad/vårdåtgärder Personer som får en trakeostomi upplever ofta en förändrad självbild. Detta beror på att deras utseende förändras och deras andning, hostreflexer, tal och näringsintag kan komma att påverkas. Förändrad självupplevelse har att göra med kontroll och funktion av kroppen såväl som det rent kosmetiska utseendet. Det behövs träning och tid för att lära sig att hantera den nya situation som uppstått (Price, 2004). Något som förändras i det dagliga livet är lukten. Då inandningsluften inte passerar näsan försämras personens luktsinne. Detta kan leda till en minskad matlust och ett försämrat nutritionsstatus samt minskat infektionsskydd (Serra, 2000).

2010-04-01 Sida 16 (33) Förmågan att tala försvinner helt till att börja med, men återkommer i olika grad beroende på hur väl patienten lär sig hantera sin trakeostomi och pressa ljud genom stämbanden som sitter ovanför trakealkanylen. Att talet försämras beror på att andningen sker genom trakeostomin, luft pressas då inte förbi stämbanden och ljud kan inte bildas. Om patienten har en trakealkanyl med uppblåst kuff måste kommunikationen ske på annat sätt (Tamburri, 2000). Ett annat problem är förekomst av segt slem. Personer med trakeostomi kan ha svårt att hosta med sådan kraft att de får upp sekret och att luftvägarna rensas (Higgins & MacLean, 1997). Då inandningsluften inte passerar de övre luftvägarna blir resultatet att kall och torr luft når de nedre luftvägarna och gör saliv och sekret segare (Brashers & Davey, 1998). Riklig dryck gör att sekret hålls tunt och blir lättare att hosta upp eller suga rent (Tamburri, 2000). För personer som lever med en permanent trakeostomi är det viktigt med noggrann hygien eftersom trakeostomikanylen gör att luft leds förbi de naturliga reningsmekanismerna i kroppen och risk finns att patienten får en pneumoni (Tamburri, 2000). Rengöring Det finns olika typer av trakealkanyler både engångs och trakealkanyler som återanvänds efter rengöring. Det är viktigt att följa fabrikanternas rekommendationer om rengöring av trakealkanylen för att inte skada och nöta på materialet. En biofilm skapas omgående på ytan efter nedsättande i trakea, det har i studier visat att mekanisk rengöring med milt diskmedel och vatten är effektivast vid rengöring. Att lägga trakealkanylen i sprit är inte effektivare. Dessutom är limningen mellan de olika komponenterna olika känsliga för olika rengöringsmedel (Björling et al, 2007). Kommunikation Det är viktigt att vara uppmärksam på patientens upplevelse eftersom den begränsade förmågan att kommunicera kan leda till att patienten känner ångest, oro och obehag. Patienten kan känna sig isolerad och har svårt att göra sig förstådd. Röst-

2010-04-01 Sida 17 (33) förlusten kan innebära en identitetsförlust då rösten personifierar en människa (Kuylenstierna et al, 2006; Donnely & Wiechula, 2006). Det är viktigt att informera patienten preoperativt samt ordna alternativ kommunikationsmöjlighet postoperativt (Lewarski, 2005). Olika kommunikationsalternativ Anteckningsblock/bokstavstavla/pekbok/digitala hjälpmedel är bra hjälpmedel. Be patienten tala tydligt med långsamma läpprörelser så är det lättare att förstå. Patienten kan hålla för trakealkanylens öppning och möjliggöra tal om trakealkanylen ej är kuffad (andningen sker då vid sidan om trakealkanylen). Talventil (ej kuffad trakealkanyl). Fenestrerad trakealkanyl underlättar användandet av talventil. Minsta möjliga trakealkanylstorlek för att underlätta patientens tal. Logoped kan hjälpa till med andningsteknik vid tal eller om behov finns av digitala hjälpmedel. Larmklocka måste alltid finnas nära till hands så att patient eller extravak kan kalla på hjälp vid behov (Tamburri, 2000). Skötsel av talventil Talventil byts efter två veckor eller vid slitage. Filterbyte skall ske en gång per dag. (Handbok för Hälso- och sjukvård 2008; Spiro, 2006). Kunskap/Utveckling Trakeostomi är allt mer förekommande i både hem och sjukhusvård. Studier visar på vikten av utbildning i alla led, till patient och närstående såväl som till sjukvårdspersonal,(truman et al, b2007). För en del patienter är trakeostomin inget permanent tillstånd utan ett hjälpmedel vid akut sjukdom/operation/respiratorbehandling/onkologisk behandling m.m. Patienten skall ha sin trakealkanyl kortast möjliga tid för att minska risken för komplikationer.

2010-04-01 Sida 18 (33) Utbildning i sugteknik/trakeostomaskötsel för patient/närstående/vårdpersonal i öppen vård/kommun skall startas omgående för att öka patientens möjlighet att åka hem. Nyanställd personal går bredvid några arbetspass för att bekanta sig med patient och apparatur. Den teoretiska utbildningen sker därefter enligt önskemål. Vid mer komplicerade arbetsuppgifter eller osäkerhet bland personal/patient/närstående eller personliga assistenter erbjuder trakealteamet på CSK utbildning både bedside och på KTC (kliniskt träningscenter), utbildningsprogrammet heter Tilda. Avslutad godkänd klinisk och teoretisk utbildning via trakealteamet innebär certifiering som kan ligga till grund för skriftlig delegation för vård av trakeostomerade. Munvård God munvård är mycket viktigt för trakeostomerade patienter eftersom de själva inte värmer och fuktar inandningsluften via mun och svalg på samma sätt som tidigare. Torrhet i munnen minskar patientens livskvalitet (Handbok för Hälso- och sjukvård, 2008). Andning Trots att patienten har trakealkanyl kan det uppstå situationer då han/hon inte kan få tillräckligt med luft, få kvävningskänslor och känna otrygghet, rädsla, panik och ångest. Att ha problem med andningen påverkar också dem som finns i patientens omgivning. Utbildning och kunskap ger ökad förmåga och trygghet för närstående att hantera andningsproblemen. Nackdelen med trakealkanyl är att den retar till ökad slemproduktion initialt och inandningsluften får försämrad uppvärmning, fuktning och filtrering (Price, 2004). Vid andningsbesvär Kontrollera alltid färgen på patientens läppar och naglar. Mörk eller blåaktig färg (cyanos) är ett tecken på dålig syresättning. Kontroll av saturation (syremättnad) görs med en pulsoxymeter.

2010-04-01 Sida 19 (33) Syrgas kan ordineras till patienten och skall då ges via speciell trakmask över trakealkanylen. Riklig slembildning eller torrt sekret påverkar också patientens välbefinnande, trakealkanylens lumen kan vara fylld av intorkat sekret (Handbok för Hälsooch sjukvård, 2008). Luftfuktare på trakealkanyl En fukt/värmeväxlare, så kallad konstgjord näsa, skall sättas på kanylen för att hålla luftvägarna fuktiga och för att värma inandningsluften. Kan användas på kuffad trakealkanyl eftersom patienten både andas in och ut genom denna fukt/värmeväxlare. Den filtrerar också inandningsluften från dammpartiklar (Hales,20004.) Skötsel av fukt/värmeväxlare/ näsa Byts minst en gång per dag eller när slem samlats i den. Vissa modeller har bytbart filter som byts minst en gång per dag. Ytterhöljet diskas med ljummet vatten och återanvänds i cirka 14 dagar. Inspektera näsa och munhåla, hjälp till med munvård och näs salva vid behov. Observera att den konstgjorda näsan inte ger hörbart tal eftersom denna är en tvåvägsventil. Används även på kuffad trakealkanyl (Handbok för hälso- och sjukvård, 2008). Natriumklorid (NaCl 9 mg/ml) indrypning i trakealkanyl Individuell bedömning måste ligga till grund för hur ofta varje patient behöver fukta med koksalt via trakealkanylen. Det är viktigt att indrypningen av koksalt sker i samförstånd med patienten, patienten andas in samtidigt som 2-3 ml koksalt 9 mg/ml droppas ned i kanylen. Patienten behöver en spegel på rummet för att själv kunna droppa koksalt i sin trakealkanyl. Patienten kan många gånger själv hosta upp slemmet (Oberwaldner och Eber, 2006). Om patienten är sängliggande är det viktigt med lägesändringar för att minska risken för sekretstagnation. Lägesändringen ökar möjligheten för sekret att dräneras till de större luftvägarna för att sedan hostas upp via trakealkanylen.

2010-04-01 Sida 20 (33) Patientens hostreflex kan vara nedsatt på grund av försämrad muskelkraft, smärta eller medvetslöshet. Hos dessa patienter skall det finnas ett schema där omvårdnadsåtgärderna signeras. (Handbok för hälso- och sjukvård, 2008). Motståndsandning är en teknik som ger ett motstånd under utandning, detta kallas PEP. Effekten av denna behandling är att: Det intrabronkiella trycket ökar, vilket minskar luftvägskompressionen. Risken för slemansamling minskar. Sekretupphostning underlättas. Tag kontakt med avdelningens sjukgymnast vid behov av PEP, se bilaga 2. Inhalationsbehandling innebär att koksalt 9mg/ml och/eller läkemedel distribueras med inandningsluften i speciell inhalator som slår itu vätske-partiklarna till ett fuktigt moln som inandas och på så sätt tillför fukt via trakealkanylen. Om patientens trakealkanyl är okuffad kan, om läkaren så bedömer, kan en kork sättas i trakealkanylen och patienten kan då inhalera via munnen på vanligt sätt. Trakealkanylen måste vara av minsta möjliga storlek eller vara fenestrerad så att patienten kan andas förbi trakealkanylen. Sjukgymnast hjälper till att kontrollera inhalations- och andningsteknik (Handbok för Hälso- och sjukvård, 2008). Rensugning av luftvägar Indikation för sugning är sekret som patienten inte kan hosta upp själv och i samband med anfuktning. Hur ofta luftvägarna ska sugas beror på mängden sekret. Med rätt sugteknik blir sugningen skonsam och snabb. Prata alltid med patienten i samband med sugning även om denne är medvetslös eller är sövd med lugnande eller smärtstillande preparat. Informera patient och närstående om varför luftvägarna skall sugas rent och hur det kommer att gå till. Basala hygienrutiner skall tillämpas med handdesinfektion, handskar och skyddsförkläde. Varje person som ska suga patientens luftvägar ska först få teoretisk kunskap och sedan praktisk handledning av erfaren person för att uppnå egen säkerhet.

2010-04-01 Sida 21 (33) Sugkateter storlek Vid val av grovlek på sugkateter ska sugkateterns ytterdiameter vara maximalt 50 % av trakealtubens innerdiameter. Se Schema Trakealkanyl storlek 6 Trakealkanyl storlek 7 Trakealkanyl storlek 8 Trakealkanyl storlek 9 Använd sugkateter nr 10 Fr Använd sugkateter nr 12 Fr Använd sugkateter nr 12 Fr Använd sugkateter nr 14 Fr Sugkateterns grovlek anges i Fr (french) och 1 FR motsvarar 0.33 mm. Använd om möjligt kort sugkateter vid sugning via trakelkanyl (Handbok för Hälsooch sjukvård, 2008). För att minimera risken för att suga nedanför takealkanylens spets, mäts längden på patientens trakealkanyl. Måttet bevaras väl synligt t.ex. på patientens sänggavel så att den som utför rensugningen vet hur långt in i trakealkanylen sugkatetern kan föras, utan att skada slemhinnan. Sugtryck Vid rensugning i trakealkanyl använd sugtryck 20 kpa (=0,20 bar). Vid rensugning i mun används lägre sugtryck 10 kpa (=0,10 bar). Handboken för hälso och sjukvård,2008. Sugteknik Tag på handskar och skyddsförkläde. Tag ny sugkateter vid varje sugtillfälle. För ned sugkatetern utan sugkraft och utan att forcera, dra upp katetern med lugna, roterande rörelser med sugkraften på. Uppmana patienten att hosta upp slemmet om det går, fånga upp slemmet med sugkatetern. Sug maximalt under 10 sekunder per gång, upprepa vid behov. Låt patienten få andas några andetag mellan sugtillfällena. Vid torkat sekret i trakealkanylen, droppa ned 1-3 ml NaCl 9 mg/ml för att underlätta för patienten att få upp slemmet. Sug tills patientens andning hörs ren.

2010-04-01 Sida 22 (33) Sug igenom använd sugkateter och sugslang med kranvatten(för att bli av med slemanhopning i sugslang), kasta använd sugkateter (Handbok för Hälso- och sjukvård, 2008). Skötsel av sug med tillbehör Hantera sugslangen aseptiskt. Sugslangen skall ha ett reglerbart sugreglage. Byt sugslang en gång per dygn. Sugflaskan har ett filter som byts enligt instruktion i handboken. Rengör och desinfektera sugflaskan och suglock i disk eller spoldesinfektor. I hemmet är det särskilt viktigt att både patient och vårdare/närstående känner sig trygga och har kunskap om de olika momenten. Patient och/eller vårdare/närstående måste veta vart de skall ringa för att få information och hjälp (Handbok för Hälso- och sjukvård, 2008). Patientnära material/trakealbricka Utrustning för akuta situationer skall finnas uppdukat i närheten av patienten. Sug och sugkatetrar. Sax. Nässpeculum eller örontratt. Reservkanyl av samma storlek som patienten har, och en trakealkanyl i mindre storlek. NaCl 9 mg/ml och 5-ml spruta att använda vid indrypning. Ev. kuffspruta. Trakealkompress/slitskompress och trakealband att fixera trakealkanyl med (Truman et al, 2007). Akuta åtgärder vid hinder i trakealkanyl Om patienten trots rensugning har intorkat slem som inte går att få bort, har andnöd, är cyanotisk eller visar andra tecken på att trakealkanylen inte fungerar så måste den avlägsnas på samma sätt som vid byte av trakealkanyl.

2010-04-01 Sida 23 (33) Töm kuff om detta finns.. Klipp av trakealbandet. Avlägsna befintlig trakealkanyl genom ett dra den ned mot bröstkorgen. Använd nässpecula eller örontratt för att hålla stomat öppet. Larma narkosläkare. Tänk igenom situationen innan den inträffar så att du har en egen planerad handlingsberedskap. Rengöring av innerkanyl Om patienten har en trakealkanyl med innerkanyl tags denna ut och rengörs 2 gånger per dag samt vid behov. Tag ut innerkanyl och rengör invändigt och utvändigt med varmt kranvatten och flytande oparfymerat handdiskmedel genom att dra rena, blöta kompresser genom innerkanylen med hjälp av böjd peang eller liknande. Skölj ur innerkanylen med varmt vatten. Låt lufttorka eller torka torrt med ren kompress. Sätt tillbaka innerkanylen (Russel, Matta, 2004; Eber, 2006; Björling b, 2007). Byte av trakealkanyl Om kuffad kanyl - töm kuffen, känn efter att kontrollblåsan är platt och tömd. Klipp av trakealbandet. Avlägsna trakealkanylen, drag den ned mot patientens bröstkorg. Fukta ny kanyl med NaCl. Vid behov sätt örontratten eller nässpeculum i stomat för att hålla det öppet. Rensugning i stomat kan ibland behövas, sug då igenom örontratt/nässpeculum. Ny trakealkanyl införs. Fäst trakealkanylen med band. Sätt fast ny trakeal/slitskompress. Kolla att bandet sitter lagom hårt dvs. du får plats med två fingrar mellan hals och band.

2010-04-01 Sida 24 (33) Dekanylering När patientens bakomliggande orsak till trakeotomin är åtgärdad och den vanliga luftvägen är fri från hinder kan dekanylering bli aktuell. Inför dekanylering minskas oftast kanylstorlek till 6 eller 7. Patienten kan prova hur luftvägen fungerar genom att sätta ett finger för kanylöppningen. Har patienten fortfarande en trakealkanyl med kuff måste denna tömmas. Ibland tar trakealkanylen för stor plats i trakea och målet före dekanylering är att patienten har minsta möjliga trakealkanylstorlek. Successivt ökas användandet av talventil och kork /dekanylerinshatt. När patienten kan andas bra med sin trakealkanyl proppad dvs. trakealkanylen avstängd med en kanylhatt/propp, minst ett dygn (dag och natt) kan trakealkanylen tas bort. Reservtrakealkanyl skall finnas hos patienten minst 24 timmar efter dekanylering om andningsproblem uppstår och trakealkanylen åter måste insättas (Laws-Chapman et al, 2000; Russel, 2005). Trakeostomat tejpas ihop med stabil häfta och lufttätt tryckförband för att förhindra fortsatt luftflöde genom trakeostomat. Förbandet inspekteras och byts vid behov då det läcker luft eller förbandet blivit fuktigt. Det är viktigt att instruera patienten att trycka över stomat vid hosta och tal för att ge stöd åt trakeostomat och främja läkning. Läkningsprocessen tar ofta tre veckor, Ibland kan suturering av stomat bli aktuellt efter långvarigt bärande av trakealkanyl. (Russel, 2005). Nutrition Patientens förmåga att känna lukt och smak försämras betydligt vid en trakeostomi, vilket innebär en stor social förlust. Maten måste serveras på ett tilltalande sätt för att aktivera andra sinnen. Patientansvarig läkare ordinerar när patienten kan börja äta och dricka. Hjälp patienten att sitta upp så rak i ryggen som möjligt. Individualisera dryck och kost utifrån patientens behov, för att minimera risk för aspiration. Hos patienter med känd dysfagi (tendens att svälja fel), bör trakealkanylens kuff blåsas upp innan patienten äter och dricker för att förhindra att mat och dryck rinner ned bredvid trakealkanylen till lungorna. Trakealkanylen skall vara kuffad en timme efter måltid och därefter tömmas, mängden som skall sprutas in i kuffen läkarordineras individuellt. Talventil eller kork placerad på trakealkanylen kan underlätta sväljning.

2010-04-01 Sida 25 (33) Initiera logopedkontakt vid nytillkomna dysfagibesvär. Logopeden instruerar patienten om olika tekniker vid sväljning. Dietistkontakt är viktigt om patienten har otillräckligt kaloriintag eller behöver konsistensanpassning av maten (Handbok för Hälsooch sjukvård, 2008). Hud/vävnad Trakeostomat och området runt omkring är alltid koloniserat av bakterier från hudens normalflora. Basala hygienrutiner skall alltid tillämpas. Omläggning Utför omläggningen med varsamma mjuka rörelser. Ta bort den smutsiga trakeal/slitskompressen. Trakeostomat tvättas med mild tvållösning och torkas/baddas sedan torrt. Glöm inte att tvätta runt halsen. Smörj ev. med någon fukt/barriärsalva. Lägg en ren trakealkompress med glatta/blanka sidan mot patientens hud runt trakeostomat och under fästvingarna. Avsikten med denna är att sekretion ska sugas upp på framsidan av kompressen, och inte ligga fuktig mot huden (Scase, 2004). Trakeal/Slits-kompress byts minst en gång per dag och vid behov dvs. när kompressen är fuktig eller smutsig. Trakealkanylbandet byts vid behov, kontrollera att det sitter lagom hårt dvs. det skall få plats två fingrar mellan hals och band. Hudbarriär Behandling och förebyggande av rodnad eller irritation runt trakeostomat. Chironsalva - används efter rengöring av trakeostomat när huden är torr. Stryk salvan över huden som behöver skyddas. Inotyolsalva - skyddar huden mot väta. Cavilonsvabb - skyddsfilm som varar i 72 timmar. Stryk svabben på det område som skall skyddas. Låt lufttorka.

2010-04-01 Sida 26 (33) Alsollösning (10mg/ml) renar och torkar upp vid lätt hudinfektion. Fukta en liten ren torr kompress, veckla ut och vira runt trakealkanylen mellan hud och trakealkompress. Låt sitta kvar cirka 10 minuter och lägg om igen som vanligt. Kanylband Det finns olika typer av kanylband. De vanligaste har kardborrefäste och är både mjuka, bekväma och säkra. Vissa band (bomull) knyts fast med dubbelknut. Knuten skall läggas på sidan av halsen för att undvika tryckskador. Knuten skall inte kunna glida och öppna sig och därför är inte rosett lämpligt. Vid byte av kanylbandet bör två personer medverka eftersom det finns risk för att trakealkanylen kan åka ut om patienten hostar. Kanylbandet skall spännas så att det får plats med två fingrar mellan band och hals. Tryckskador Trakealkanylen kan orsaka tryckskador på slemhinnan i luftstrupen, framförallt när kanylen är kuffad. Ibland kan patientens anatomi i luftvägarna innebära att tryckskador kan utvecklas hos patient med trakealkanyl utan kuff. En trakealkanyl som inte passar, trycker på vävnaden och kan orsaka irritation, ökad slembildning, hosta, granulom (nybildad inflammatorisk vävnad) och sår. Tryckskador kan också uppträda på grund av tryck från kanylvingarna. Infektion Vid misstanke om infektion runt trakeostomat tas ett prov i stomat för odling enligt ordination. Vid misstanke om övre luftvägsinfektion tas ett prov av slem från trakealkanylen för odling enligt ordination. Inspektera, rapportera och dokumentera trakeostomats utseende och eventuella förändringar (Handbok för Hälso- och sjukvård, 2008). Psykosocialt Själva bärandet av trakealkanyl medför sällan något obehag i sig. Däremot kan kanylbytet och sugning av sekret upplevas obehagligt. Sugning ger ibland patienten en obehagskänsla som leder till att patienten kan uppleva att luften tar slut. Detta kan

2010-04-01 Sida 27 (33) underlättas genom ett lugnt och säkert bemötande. Patienten bör känna sig väl insatt i proceduren innan den påbörjas. Trygghet och kontinuitet i vårdrelationen bör eftersträvas. En viss smärta/obehag kan uppstå vid trakealvård. Trakealteam För att förbättra situationen för patienter med trakeostomi har ett trakealteam bildats, detta är knutet till Öron-Näsa-Hals-kliniken på CSK. Trakealteamet på CSK har fått i uppdrag att genom ett multidiciplinärt och konsultativt arbetssätt skapa förutsättningar för utbildning och stöd till patienter, närstående och till de verksamheter som vårdar trakeostomerade patienter. När patienten läggs in på CSK eller överflyttas från Intensivvårdsavdelningen skall vårdavdelningen ta kontakt med trakealteamet. Trakealteamet kan hjälpa till med stöd och rådgivning bedside eller på Kliniskt Tränings Centrum. Riktlinjer för individuell vårdplanering IVP Vid avvikelser från standardvårdplanen noteras det i fältet under standardvårdplanen under avvikelse. Riktlinjer för dokumentation på avdelningen Det är viktigt att för patienter med trakeostomi kvalitetssäkra vårdarbetet, för patientens trygghet och välbefinnande, dokumentationen kring denna patientkategori skall fungera oavsett var patienten vårdas eller befinner sig. Trakealkanylmall Vad skall dokumenteras? Trakealkanyltyp och storlek. Var, när och hur byts trakealkanylen. Behov av sugning. Behov av anfuktning av luftvägar. Skötsel av trakeostoma. Patientens andning. Patientens upplevelse.

2010-04-01 Sida 28 (33) Hur kommunicerar patienten. Eventuella komplikationer. Bedömningen bör inkludera riskbedömningar och vilken grad av tillsyn patienten behöver.

2010-04-01 Sida 29 (33) REFERENSER Anniko, 2001, Bjälie Haug Sjaastad, Toverud 1998. Billau, C. (2004) Humidification. I: Russel, C & Matta, B. (edit) Tracheostomy A multiprofessionell handbook. Cambridge University Press. Billau, C. (2004) Suctioning. I: Russell, C. & Matta,B (edit) Tracheostomy A multiprofessionell handbook. Cambridge University Press. Björling, G., Axelsson, S., Johansson, U-B., Lysdahl, M., Markström, A., Schedin, U., Aune, R.E., Frostell, C & Karlsson, S. (2007a) Clinical use and material wear of polymeric tracheostomy tubes. Laryngoscope 117, September. Björling, G., Belin, A-L., Hellström, C., Schedin, U., Ransjö, U., Ålenius, M.& Johansson, U-B. (2007b) Tracheostomy inner cannula care: a randomized crossover study of two decontamination procedures. American Journal Infection Control, AJIC, 35:600-5. Björling, G., Axelsson, S., Johansson, U-B., Lysdahl, M., Markström, A., Schedin, U., Aune, R.E., Frostell, C.&Karlsson, S. (2007c) Long-term tracheostomy-material wear and healthrelated quality of life. Submitted. Bower & Scase, 2007. Brashers, V.L. & Daevy, S.S. (1998). Structure and function of the pulmonary system. In K.L McCane&S.E. Huether (Eds.), Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children (3 rd ed., 1158-1200). St.Louis:Mosby. Clin Otolaryngologi. 33(6):596-9. Cooper RM, Use and safty of percutanoeous tracheostomy in intensive care. Report of a postal survey of ICU practice. Anaesthesia 1998:53:1209-1212. Cummings Otolaryngologi, 2005. De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, Depuydt P, Lawers G, Sokolov Y, Van Meerhaege A, Van Shil P. (2007). Tracheotomy: clinical review and guidelines. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 32, 412-21. Dhand,R. (2006) Care of chronic tracheostomy, Respiratory Care, September, 51(9): 984-1004. Donnely, F. & Wiechula, R. (2006) The lived experience of a tracheostomy tube change: a phenomenological study Journal of clinical nursing, 15, 412-421. Eber, E. & Oberwaldner, B. (2006) Tracheostomy care in hospital. Paediatric Respiratory Reviews 7:175-184.