Sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relation

Sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relation Freja Lindberg Malin Rudeklint Sjuksköterska 2019 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

1 Abstrakt Introduktion: Våld mot kvinnor är ett stort folkhälsoproblem som existerar i alla världens länder oavsett religion, kultur, social- eller socioekonomisk status. Förutom de uppenbara skadorna som våldet orsakar kan det resultera i större konsekvenser för hälsan. WHO rapporterar även starka samband mellan våld och psykisk samt fysisk ohälsa. I Sverige anmäldes under 2017 cirka 12 000 misshandelsbrott där offret hade en nära relation till förövaren. Kvinnor utsätts generellt för grövre våld vilket medför ett större behov av sjukvårdsinsatser. Sjuksköterskor får en viktig roll i omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor och står därför inför flertalet utmaningar. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relation. Metod: En kvalitativ manifest innehållsanalys valdes som analysmetod och åtta vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats ingick i resultatet. Analysen resulterade i fyra slutgiltiga kategorier. Resultat: Det framkommer att våldet är svårt att upptäcka och sjuksköterskor upplever ett kunskapsbehov i hur de ska möta och stödja våldsutsatta kvinnor. Mötet upplevs komplext och påverkar sjuksköterskor emotionellt- och professionellt vilket väcker många svårhanterliga känslor. Relationen anses vara den centrala och grundläggande delen i omvårdnaden för att mötet ska bli bra. Slutsats: Det är viktigt att rutiner och riktlinjer för vårdpersonal tas fram gällande omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor. Detta för att även tidigare forskning tyder på att sjukvårdspersonal saknar kunskap kring våldsbrott och hur ämnet ska tas upp med våldsutsatta kvinnor. Kunskap om ämnet våld i nära relation bör därför fördjupas då sjuksköterskor möter dessa kvinnor överallt i vården. Nyckelord: Våld i nära relation, partnervåld, upplevelse, erfarenhet, sjuksköterska, kvalitativ studie.

2 Våld i nära relationer är en av de vanligaste formerna av våld gentemot kvinnor och utförs oftast av deras manliga partner (World Health Organization [WHO], 2017). Könsrelaterat våld är ett globalt omfattande folkhälsoproblem och innebär en kränkning av de mänskliga rättigheterna (WHO, 2017). Detta kan komma att leda till negativa konsekvenser för kvinnans fysiska, psykiska, sexuella och reproduktiva hälsa. WHO presenterade år 2013 forskning som visade på att 35 % av världens kvinnor någon gång under sin livstid kommer att uppleva fysiskt, psykiskt och/eller sexuellt våld av sin partner. Antal misshandelsbrott i Sverige som anmäldes 2017 var omkring 12 000 där gärningspersonen visade sig vara i en nära relation med offret (Brottsförebyggande rådet [BRÅ], 2018). Våld i nära relation definieras enligt Van Lawick (2013, s. 7) som psykiskt, fysiskt eller sexuellt våld i hemmet. Alla dessa är begrepp där det finns en avsikt att visa respekt- och kärlekslösa beteenden som strider mot en persons autonomi, integritet, säkerhet och värde. Enligt WHO(2002, refererad i Modi, Palmer & Armstrong, 2014) kan våld i nära relationer vara psykisk misshandel - exempelvis förödmjukande, förminskande och skrämmande beteende. Fysisk misshandel - exempelvis att slå och sparka. Sexuellt våld - exempelvis påtvingat samlag samt andra ofrivilliga sexuella handlingar. Våld i nära relation kan även innebära kontrollerande beteenden, till exempel att isolera en person från vänner och familj, att övervaka samt begränsa en människa till information, rörelsefrihet eller bistånd. Begreppet nära relation definieras enligt Polisen (2018) som att personerna är eller har varit gifta, sambos, särbos eller har gemensamma barn. Under mitten av 1800-talet tvingades många kvinnor att leva under förtryck och utstå misshandel från sina makar och ända fram till 1900-talets mitt betraktades fysisk bestraffning av kvinnor inte som våld (Van Lawick, 2013, s. 7). Under 60-talet växte en våg fram av kvinnors frigörelse från deras underordnade position i familjen där den tidigare äktenskapsrätten tillät män att slå kvinnor. Under denna tidsperiod kom lagstiftningen om familjevåld att ändras i västvärlden. Våld mot kvinnor eller barn klassas efter detta som en brottslig handling (Van Lawick, 2013, s. 15-17). Förenta nationernas (FN, 1993) generalförsamling upprättade en deklaration år 1993 som antogs om avskaffandet av våld mot kvinnor där tre huvudpunkter fastställdes: definitionen av begreppet våld, våldets grundläggande orsak samt medlemsstaternas ansvar.

3 Vid vårdkontakt blir kvinnor sällan tillfrågade om de utsatts för våld i nära relation och därför utelämnas ämnet ofta (Baird, Salmon & White, 2013). Våldsutsatta kvinnor beskriver enligt Pratt-Eriksson, Bergbom och Lyckhage (2014) att mötet med sjukvårdspersonal kan upplevas som svårt dels då kvinnorna ofta tar på sig skulden men även känner att de upptar sjukvårdspersonalens tid. Kvinnorna beskriver vidare att det lätt kan uppstå en rädsla över att behöva återvända hem utan den begärda hjälpen och istället ångrar att de sagt något om att de blivit utsatta för våld. Pratt-Eriksson et al. (2014) menar på att kvinnorna upplever att vårdpersonal ger den största uppmärksamheten åt de fysiska skadorna och ofta glömmer bort det emotionella behovet och därför skulle uppskatta om sjuksköterskan tog initiativ till ämnet. Den övervägande delen av kvinnor som söker sjukvård för problematik som buksmärtor, huvudvärk, depression, missbruk, självmordsförsök eller vaginala blödningar är utsatt eller har varit utsatt för psykisk eller fysisk misshandel någon gång i sitt liv (Kramer, Lorenzon & Mueller, 2004). Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK, 2010) uppger att kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation finns överallt inom hälso- och sjukvården och enligt en rapport publicerad av WHO (2005) så är det vanligast att kvinnor söker sig till sjukvården för hjälp. Sjuksköterskan står inför många olika utmaningar i mötet med kvinnor som upplevt våld i nära relation (Allard, 2013). Att våld, hot och kränkningar har negativa konsekvenser på hälsan pekar en stor mängd forskning på. Vanligt är att kvinnan själv inte är medveten om sin livssituation på ett fullständigt sätt, vilket gör det viktigt för sjukvårdspersonal att ta upp ämnet om våldsutsatthet i synnerhet om en behandling inte har avsedd effekt eller vid alla långvariga besvär (NCK, 2010). I arbetet med våldsutsatta kvinnor får sjuksköterskan en viktig roll i att kunna identifiera tecken på våldsutsatthet och ge ett gott bemötande för att minska lidandet. Våldsutsatta kvinnor upplever det som viktigt att vårdpersonal vågar ta upp ämnet om våld i nära relation eftersom det ger dem möjlighet att sätta ord på sin situation. Kvinnorna önskar information om vilka rättigheter och olika hjälpinsatser som finns att tillgå för att deras säkerhet ska värnas (Bradbury-Jones, Clark & Taylor, 2017). Alshammari, McGarry och Higginbottom (2018) fastställer att en god färdighet inom kommunikation anses vara det mest viktigaste verktyget vid mötet med kvinnor utsatta för partnervåld och sjuksköterskans färdigheter

tillsammans med sin etiska- och känslomässiga kompetens har ett viktigt inflytande på utvecklingen av vårdrelationen. 4 Hälsokonsekvenser för våldsutsatta kvinnor är att de löper högre risk för depression, ångest, posttraumatiskt stressyndrom, alkoholproblem, ätstörningar och självmordsförsök än kvinnor som inte utsatts för våld i nära relation. Sjukdomar som är associerade till kvinnor utsatta för våld i nära relation är kronisk huvudvärk, mag- och ryggsmärtor samt fibromyalgi (Hegarty, Tarzia, Hooker & Taft, 2016). Ett tidigt omhändertagande av dessa kvinnor kan minska riskerna att drabbas av vidare hälsokonsekvenser som våldet kan medföra, sjuksköterskan får därav en betydande roll i omvårdnaden (Hegarty et al., 2016). Mot denna bakgrund var syftet med denna studie att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation. Metod Författarna har genomfört en litteraturstudie vilket innebär att en översikt skapas av aktuellt kunskapsläge av befintlig forskning. Förförståelsen kring ämnet är låg då författarna inte har egna erfarenheter om detta. Endast studier med kvalitativ ansats ingick då erfarenheter och upplevelser var fokus för denna litteraturöversikt. Litteraturstudien har ett inifrånperspektiv då avsikten var att beskriva sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser. Vetenskapliga studier med kvalitativ design förväntades ge en beskrivande bild av upplevelser, erfarenheter och förväntningar (Friberg, 2012, s. 121). Litteratursökning En pilotsökning utfördes inledningsvis för att få en övergripande bild över vilken relevant vetenskaplig litteratur som fanns inom ämnet. Söktermer togs fram via Svensk MeSH och Cinahl headings med mål att vara precisa inom vårt område som vi avsett att inventera. Dessa söktermer har som avsikt att fånga in relevant litteratur inom området men även att minimera risken för irrelevant litteratur (Backman, 2016, s. 169-170). Vi valde att söka med fritextsökning (FT) eftersom det gav ett tillfredsställande resultat där författarna har använt sig av exakt samma termer som våra sökord. För att få en heltäckande bild av kunskapsläget så användes de bibliografiska

5 referensdatabaserna PubMed, CINAHL och PsychINFO. Pubmed är en av de mest omfattande databaserna inom ämnen som omvårdnad och medicin. Databasen CINAHL är mer inriktad på artiklar med omvårdnadsvetenskaplig karaktär där publikationerna sker i omvårdnadstidskrifter (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 81). Databasen PsychINFO innehåller referenser som har fokus på psykologi och psykologiska aspekter inom områden som bland annat omvårdnad och medicin (Willman et al., 2011, s. 84). En fritextsökning genomfördes där sökorden kombinerades ihop med hjälp av booleska sökoperatorer. Booleska sökoperatorer som användes var AND och OR vilket effektiviserar sökningen. Asterisktecken har använts på Nurs*, vilket anger trunkering i syfte att få en bredare sökning och variation av termen (Backman, 2016, s. 175). Sökorden som användes var: Domestic violence, Intimate partner violence, Nurs*, Patient, Experience. Begränsningar i sökningen var: English language, peer reviewed, publication date year 2000-2019. Abstrakt och titlar lästes igenom och värderades samt ett urval av 8 relevanta artiklar som överensstämde med syftet valdes ut (se tabell 1). Tabell 1. Översikt av litteratursökning Syftet med sökning: Beskriva sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relation. PubMed 2019 01 23 Begränsningar: English language, publications date 2000-2019 Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda 1 FT Domestic violence 44,418 2 FT Intimate partner violence 11,819 3 1 OR 2 47,258 4 FT Nurs* 901,077 5 FT Patient 6,433,507 6 FT Experience 598,349 7 3 AND 4 AND 5 AND 6 128 3 CINAHL 2019 01 23 Begränsningar: English language, peer reviewed, publication date 2000-2019 1 FT Domestic violence 9,348 2 FT Intimate partner violence 9,876 3 1 OR 2 17,159 4 FT Nurs* 763,225

5 FT Patient 1,649,138 6 6 FT Experience 276,697 7 3 AND 4 AND 5 AND 6 78 2 Tabell 1 Forts. Översikt av litteratursökning Syftet med sökning: Beskriva sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relation. PsycInfo2019 01 21 Begränsningar: English language, peer reviewed, publication date 2000-2019 1 FT Domestic violence 15,917 2 FT Intimate partner violence 9,239 3 1 OR 2 22,278 4 FT Nurs* 156,836 5 FT Patient 735,331 6 FT Experience 542,722 7 3 AND 4 AND 5 AND 6 84 3 *FT = Fritextsökning Kvalitetsgranskning av artiklar Kvalitetsgranskning genomfördes med hjälp av ett protokoll framtaget av Willman et al. (2006, s. 175-176) för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier. Protokollet bedömde huruvida artiklarna sammanfattningsvis var av hög, medel eller låg kvalitet och frågorna besvarades med antingen ja, nej, eller vet ej. Protokollet bestod av frågor som berörde studiens urval, metod, giltighet, kommunicerbarhet, kontext och etiskt resonemang. Båda författarna genomförde en gemensam bedömning av studierna, då detta ger en större tyngd till granskningen av kvaliteten (Willman et al., 2011, s. 93). För att gradera studierna tilldelades varje positivt svar ett poäng och motsvarande negativt eller inadekvat svar noll poäng. Utifrån detta resulterade en poängsumma som sedan räknades om i procent. Genom att använda sig av beräkning av procent ökar möjligheten att ge särskild vikt åt studierna och blir på så sätt lättare att jämföra (Willman et al., 2011, s. 108). Utifrån denna procentsats bedöms artiklarna till hög (80 100%), medel (70 79%) eller låg (60 69%) kvalitet (Willman et al., 2006, s. 96). Studierna kvalitetsgranskades systematiskt var för sig och bedömdes vara av medel respektive hög vetenskaplig kvalitet vilka presenteras i tabell 2.

Tabell 2: Översikt över urvalsprocessen (n=8) 7 Författare (År) Land Bradbury- Jones et al. (2011) Skottland Goldblatt (2009) Israel Jack et al. (2016) Kanada Umeda et al. (2017) Japan Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/ Analys Kvalitativ 17 Semistrukturera de intervjuer/ Tematisk analys Kvalitativ 22 Djupintervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys Kvalitativ 62 Fokusgruppinte rvjuer/ Kvalitativ innehållsanalys Kvalitativ 8 Semistrukturera de intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys Huvudfynd Sjuksköterskor behöver förbättra sin förmåga att ge information om vad som ingår i vårdnätet samt uppföljningar. Att ha ett icke-dömande förhållningssätt viktigt. Relationen kan antingen uppmuntra eller förhindra kvinnors användning av vårdtjänster Möten med våldsutsatta kvinnor utmanar sjuksköterskors personliga och professionella attityder samt påverkar privatlivet genom svårigheter i att distansera sig från kvinnans erfarenheter. Emotionella utmaningar uppstår ofta i möten. Sjuksköterskor önskar mer kunskaper och färdigheter när det gäller screening av våldsutsatthet. Även vägledning i hur man initierar ämnet önskades. Att skapa en pålitlig relation är tidskrävande. Användning av screeningverktyg och frågeformulär främjande inte ett avslöjande. Vikten av att förstå kvinnan som självständigt individ. Sjuksköterskor bidrar med sin specialiserade kunskap, erfarenheter och resurser. Bekräftelse, respekt, tillit och medvetenhet ansågs viktiga komponenter Kvalitet Hög 86% Hög 93% Medel 79% Hög 86%

Pereira Gomes et al. (2013) Brasilien Sprague et al. (2015) Sydafrika van der Wath et al. (2013) Sydafrika Webster et al. (2006) Kanada Kvalitativ 52 Semistrukturera de intervjuer/ Grounded theory Kvalitativ 25 Semistrukturera de intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys Kvalitativ 11 Ostrukturerade intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys Kvalitativ 22 Djupintervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys Professionella förberedelser, strategier och skapandet av ett band till patienten av stor vikt. Utrymme bör skapas för vårdpersonal att diskutera ämnet. Vetskap om vilka instanser som finns att erbjuda då remittering behövs. Universitet bör få mer utbildning inom ämnet. Egna erfarenheter av våld i nära relation skapar bättre förståelse för våldsutsatta kvinnor. Alla deltagare uttryckte en önskan om utbildning inom ämnet. Sjuksköterskor inom akutvård upplevde mötena som fysiskt och psykiskt påfrestande. Det bör utvecklas riktlinjer i hur man stödjer sjuksköterskor att hantera situationen. Sjuksköterskor upplevde det svårt att bekanta sig med begreppet våld i nära relation. Beredskap ansågs viktigt samt utbildning och möjlighet till debriefing önskades. Medel 79% Hög 86% Hög 86% Hög 86% 8 Analys En kvalitativ manifest analys utfördes i enlighet med metoden beskriven av Graneheim och Lundman (2004). Den manifesta ansatsen syftar till att ge en så textnära beskrivning som möjligt av innehållet. Kategorier skapas vilka utgör kärnan i den kvalitativa innehållsanalysen. Artiklarna har lästs igenom upprepade gånger för att få en helhetskänsla av innehållet. Fraser och meningar som överensstämde mot studiens syfte valdes ut, vilket resulterade i 180 meningsenheter. Varje meningsenhet tilldelades sifferkoder vilket underlättar för att kunna gå tillbaka till ursprungskällan. Artiklarna tilldelades ett nummer från ett till åtta och följs av ett nummer som beskriver vilken ordning meningsenheterna har extraherats. De extraherade meningsenheterna har översatts till svenska för att därefter kondenseras, vilket innebär att meningsenheterna kortas ner utan att kärnan i innehållet försvinner. Skillnader och likheter jämfördes i enheternas innehåll och sorterades därefter.

Kategoriseringen skedde i flera steg och kodades med bokstäver från A-J där varje meningsenhet tilldelades en bokstav med liknande innehåll. De bokstäver som ansågs ha ett gemensamt innehåll kodades med en färg som slutligen bildade fyra huvudkategorier. Kategorierna utgör kärnan i den kvalitativa innehållsanalysen vars innehåll delar en samhörighet (Graneheim & Lundman, 2004). Genom denna analysmetod har likheter och skillnader kunnat synliggöras och därigenom resulterat i att det mest relevanta i datamaterialet kunnat identifierats. 9 Resultat Resultatet presenteras i löpande text under respektive kategori som stärks av citat. Kategorierna presenteras i tabell 3. Tabell 3. Översikt av kategorier Att våldet är svårt att upptäcka En tillitsfull relation är avgörande Mötet väcker svårhanterliga känslor Att känna behov av ökad kompetens i ämnet Att våldet är svårt att upptäcka I studier (Bradbury-Jones, Duncan, Kroll, Moy & Taylor, 2011; Jack, Ford-Gilboe, Davidov & MacMillan, 2016; Pereira Gomes et al., 2013)beskrev sjuksköterskor att det var svårt att upptäcka och känna igen tecken på våld och att tecken ofta kan vara dolda. Probably many things can go on without us even noticing. They don t come and talk about it openly. (Pereira Gomes et al., 2013, s. 786) Sjuksköterskor beskrev det som viktigt att använda sig av magkänslan, men samtidigt beskrevs en svårighet hur sjuksköterskor ska agera utifrån instinkten och magkänslan. Dessa tecken eller symptom beskrevs som ledtrådar sjuksköterskor använde sig utav vilket underlättade att ta upp frågan om våld förekom (Jack et al., 2016; Sprague, Hatcher, Woolett & Black, 2015). Sjuksköterskors medvetenhet om att våld förekommit ökade då kvinnor uppvisade skador som inte gick att dölja (Sprague et al., 2015). Våldsutsatta kvinnor hade också lättare att berätta om det inträffade medan de fortfarande var upprörda över våldshändelser som nyligen skett (Webster, Bouck, Wright & Dietrich, 2006). Sjuksköterskor

10 beskrev att kvinnorna kände skuldkänslor efter att de berättat om sin situation, vilket gjorde att kvinnorna undvek att rapportera händelsen (Sprague et al., 2015). Hög personalomsättning och tidsbrist upplevdes av sjuksköterskor som hindrande faktorer i att upptäcka våldet kvinnorna utsatts för. Den höga personalomsättningen begränsade sjuksköterskornas arbete i att kunna ge en kontinuerlig helhetsvård till kvinnorna, detta medförde att resurser som kvinnorna behövde inte fanns att tillgå vilket försvårade arbetet (Pereira Gomes et al., 2013). Möten med våldsutsatta kvinnor beskrevs som tidskrävande (Pereira Gomes et al., 2013; Sprague et al., 2015) vilket resulterade i att många sjuksköterskor försökte stänga av sina känslor i vårdmötet. Sjuksköterskorna upplevde att de inte hade tid till känslosamma samtal och därför blev våldet svårare att upptäcka (Goldblatt, 2009). I find it hard to talk about feelings...i don t think about emotions during work, because...i have no time. (Goldblatt, 2009, s. 1649) En god teamsamverkan ansågs underlätta för sjuksköterskor att upptäcka våldet och kunna möta samt tillgodose behov hos våldsutsatta kvinnor (Pereira Gomes et al., 2013; Umeda, Kataoka & Miller, 2017). Genom förståelse för vilka olika hjälpinsatser som fanns att tillgå i vårdteamet kunde insatser göras i ett tidigare skede (Bradbury-Jones et al., 2011) och vidare remittering av våldsutsatta kvinnor underlättas (Pereira Gomes et al., 2013). Att inte få möjligheten att möta kvinnan enskilt blev en hindrande faktor för att lyckas länka kvinnan vidare till tillgängliga resurser och tjänster (Bradbury-Jones et al., 2011). Sjuksköterskor berättade att kvinnor utsatta för våld i nära relation i första hand sökte sig till sjukvården där de litade på att få mer hjälp än hos andra myndigheter, därför var sjuksköterskans roll att vara en bro till andra instanser viktig (Sprague et al., 2015; Webster et al., 2006). Sjuksköterskorna upplevde deras del i den långa processen som meningsfull och betydande när kvinnor som levt i en destruktiv relation lyckats ta sig ur den och skapat sig ett bra liv med stöd av sjukvården (Umeda et al., 2017). En tillitsfull relation är avgörande Eftersom våldet många gånger kan vara dolt blev observationer av kroppsspråk av stor betydelse. Att kunna uppmärksamma kroppsspråk och lita på de icke-verbala signalerna vid

11 tecken på våld hos kvinnor ansågs viktigt för att bjuda in till samtal (Pereira Gomes et al., 2013; Sprague et al., 2015). När sjuksköterskor visade öppenhet och empati då kvinnorna nämnde ett psykosocialt problem, till exempel stress, upplevde de att kvinnorna lättare kunde berätta om våldsutsatthet. Genom att bara samtala med kvinnan och använda sig av andra samtalsämnen exempelvis relationer, säkerhet och föräldraroller, kunde frågan om våld lättare introduceras. Det var bättre att prata från hjärtat än att använda sig av färdiga frågeformulär (Jack et al., 2016; Sprague et al., 2015; Umeda et al., 2017). Aktivt lyssnande beskrevs av många sjuksköterskor som ett effektivt sätt i att stärka kvinnors empowerment till förändring. Detta genom att vara mottaglig och validera det kvinnorna sa och remittera dem vidare vid behov (Pereira Gomes et al., 2013). Sjuksköterskor beskrev att det var viktigt att föra en dialog med kvinnorna snarare än att leda dem i vad de ska göra och poängterade vikten av att gå bredvid. Att föra en dialog beskrevs av sjuksköterskor därför som viktigt då det skapade bekräftelse och engagemang från båda parter (Jack et al., 2016; Umeda et al., 2017) samt främjade ett snabbare avslöjande (Jack et al., 2016). The nurses emphasised the importance of conversing with clients rather than a traditional approach of telling or educating clients about what to do. (Jack et al., 2016, s. 2221) Genom skapandet av en god relation till kvinnor som är i kontakt med vården, menade sjuksköterskor på att tecken kunde identifieras i ett tidigt skede och därmed underlätta det preventiva arbetet mot våld i nära relation (Pereira Gomes et al., 2013; Webster et al., 2006). Sjuksköterskor upplevde det tidskrävande att etablera en förtroendefull relation, men att denna var avgörande för att våldsutsatta kvinnor skulle kunna berätta om sin situation (Bradbury-Jones et al., 2011; Jack et al., 2016; Sprague et al., 2015). They come to us with the bruises and what not, that s when we see [they are being abused]. Or, if they trust you enough they can be able to come to you and say Nurse, can I talk to you about this and this and this? Even if the patient came in with a leg injury, if they trust you enough, if they feel safe enough, they can be able to call you and say that this is what is happening. (Sprague et al., 2015, s. 1605) En förtroendefull, terapeutisk relation ansågs vara den viktigaste faktorn i mötet med våldsutsatta kvinnor enligt sjuksköterskor. Kvaliteten på relationen ansågs antingen kunna

12 vara en främjande eller en hindrande faktor för att kvinnorna skulle söka hjälp (Bradbury- Jones et al., 2011; Jack et al., 2016). I mötet med våldsutsatta kvinnor upplevdes strategin vara viktig för att sjuksköterskor skulle kunna skapa ett band med kvinnorna. Om kvinnan litar på sjuksköterskan kan hon lättare berätta om hennes situation (Pereira Gomes et al., 2013; Sprague et al., 2015). För att detta förtroende inte skulle förstöras så menade några sjuksköterskor att de måste lita på det kvinnorna sa och denna ömsesidighet blev viktig för att kunna ge kvinnorna ett effektivt stöd (Umeda et al., 2017). En tillitsfull vårdrelation stärkte kvinnorna i att kunna lämna den destruktiva relationen (Pereira Gomes et al., 2013; Umeda et al., 2017). Hindrande faktorer i bemötandet beskrevs av många sjuksköterskor vara dömande, skuldbeläggande och styrande vilket förstörde samarbetet samt framkallade känslor av skuld, hjälplöshet och förnekelse hos kvinnorna. Om sjuksköterskor hade ett icke-dömande förhållningssätt underlättades skapandet av relationen då detta vann förtroende hos kvinnorna (Bradbury-Jones et al., 2011; Umeda et al., 2017). Mötet väcker svårhanterliga känslor Studier visar att mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relation var professionellt utmanande då det väckte svårhanterliga känslor (Goldblatt, 2009; Sprague et al., 2015; Umeda et al., 2017; van der Wath, van Wyk & Janse van Rensburg, 2013; Webster et al., 2016). I studien av Webster et al. (2006) upplevde sjuksköterskor arbetslivserfarenhet som viktigt i arbetet med våldsutsatta kvinnor (Webster et al., 2006) då detta avspeglade attityder och beteenden i mötet (Sprague et al., 2015). Att ta upp ämnet beskrevs av många sjuksköterskor som en plikt (Sprague et al., 2015). Ett fåtal sjuksköterskor upplevde inte detta som ett ansvar och stängde av sina känslor då de ansåg att våldsutsatta kvinnor inte var samarbetsvilliga (Goldblatt, 2009). Den varierade kompetensen om våld i nära relation gjorde att vissa sjuksköterskor var mer bekväma att närma sig ämnet än andra (Webster et al., 2006). Några sjuksköterskor menade att det psykiska och känslomässiga engagemanget kring ämnet var mer påfrestande än fysiskt vårdarbete (Goldblatt, 2009). Många sjuksköterskor upplevde möten med våldsutsatta kvinnor som professionellt utmanande då det var svårt att inte känna ilska och döma förövaren och sympati väcktes för

13 kvinnan då hennes sårbarhet och maktlöshet blottades (Goldblatt, 2009; van der Wath et al., 2013). Medkänsla, empati och en stark ansvarskänsla väcktes i mötet med den lidande kvinnan, men samtidigt en irritation och avsaknad av förståelse för kvinnans val att stanna kvar i relationen (Goldblatt, 2009; van der Wath et al., 2013). Vissa möten medförde oförglömliga och obehagliga mentala bilder av det kvinnan fått utstå (van der Wath et al., 2013) och för att lättare kunna hantera dessa påfrestningar utvecklade sjuksköterskor egna copingstrategier. Det kunde vara med hjälp av debriefing, fysisk aktivitet eller andra aktiviteter utanför arbetet (Webster et al., 2006). Att ta del av våldsutsatta kvinnors historier upplevdes av många sjuksköterskor som smärtsamt och även historier från kollegor som mött utsatta kvinnor kunde väcka obehagliga känslor (van der Wath et al., 2013). En del sjuksköterskor beskrev en känsla av att tappa kontakten med sina egna känslor och en obotlig frustration över att inte kunna hitta en lösning och hjälpa den våldsutsatta kvinnan (Goldblatt, 2009; Umeda et al., 2017; van der Wath et al., 2013). When I met an abused woman], I felt awful that day. I wept with her and did nothing but think about how to help her. I tried putting myself in her position, think what I would do, but couldn t find a solution I felt trapped in a vicious circle, and couldn t find my way out...even today when recalling the incident, I feel the same and hardly verbalize my feelings. This frustration is incurable. (Goldblatt, 2009, s. 1648-1649) Att ha kännedom om sina egna begränsningar beskrevs av sjuksköterskor som främjande i omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor och medvetenhet kring detta motverkade utbrändhet (Umeda et al., 2017). Sjuksköterskor beskrev att med medvetenhet om sin maktposition i mötet med kvinnorna kunde de undvika att återskapa minnen från maktmissbruket kvinnorna levt under. De upplevde sin roll som medmänniska istället för ledare i mötet med kvinnorna och motiv var att stärka deras autonomi och eget beslutsfattande (Umeda, 2017; Webster, 2009). Studier visade på att sjuksköterskor hade erfarenheter av att kvinnor med en våldsutsatt bakgrund ofta såg våld som något normalt (Jack et al., 2016; Umeda et al., 2017). En frustration beskrevs då detta blev ett hinder för kvinnorna att göra en förändring vilket oroade sjuksköterskorna (Jack et al., 2016). Sjuksköterskor beskrev sina erfarenheter av att varje kvinna hanterade sin situation på sitt unika sätt för att överleva och att förståelse för dessa strategier inte alltid fanns hos sjuksköterskorna (Umeda et al., 2017).

14 Processen som kvinnorna genomgick beskrevs kunna vara olinjär och en förståelse för detta ansågs viktig. Sjuksköterskorna menade på att inte se det som ett misslyckande om kvinnan inte lämnade partnern eftersom det slutgiltiga beslutet var kvinnans. Sjuksköterskor beskrev att de var medvetna om att det inte var lätt att lämna en destruktiv relation, därför blev det viktigt att visa sig tillgängliga när kvinnorna var redo att lämna relationen (Umeda et al., 2017). Känslor av glädje och lättnad väcktes då sjuksköterskorna fick erfara kvinnor som lyckats gå vidare och de såg att deras arbete gjort skillnad (van der Wath et al., 2013). En del sjuksköterskor beskrev att erfarenheten efter möten med våldsutsatta kvinnor formade dem på ett positivt sätt (Goldblatt, 2009) trots att det upplevdes jobbigt att behöva se skadorna kvinnorna uppvisade (van der Wath et al., 2013). Studier visar att mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relation var emotionellt utmanande (Goldblatt, 2009; Jack et al., 2016; Sprague et al., 2015; Umeda et al., 2017; van der Wath et al., 2013; Webster et al., 2016). I studien gjord av Goldblatt (2009) och van der Wath et al., (2013) beskrev sjuksköterskor svårigheter att distansera sig från kvinnornas erfarenheter av våldet och kände sig emotionellt överväldigade. Detta symboliserade en stark identifikation med kvinnorna som beskrevs vara skrämmande och dränerande. Det känslomässiga engagemanget orsakade stor stress, ångest och depressiva känslor hos många sjuksköterskor (Goldblatt, 2009; van der Wath et al., 2013). Dessa känslor gjorde att många sjuksköterskor istället valde att enbart fokusera på de fysiska aspekterna av omhändertagandet och ville utesluta den psykiska omvårdnaden (Goldblatt, 2009). Att uppleva känslor lik kvinnans, att bli känslosam och ledsen vid mötet gjorde att sjuksköterskorna behövde påminna sig själv om att det inte handlade om dem själva utan om kvinnorna (van der Wath et al., 2013; Webster et al., 2016). Intensiva och motsägelsefulla känslor uppstod ofta i mötet vilket var emotionellt utmanande och väckte tvivel över sjuksköterskans professionella förmåga. Rädsla, ilska, frustration, oro och hjälplöshet var vanliga känslor som beskrevs av sjuksköterskor och för att skydda sig själv mot dessa försökte de undertryckta dessa (Goldblatt, 2009). Sjuksköterskor försökte att inte bli påverkade då de såg vad kvinnorna gick igenom och en känslomässig kamp uppstod inombords (Goldblatt., 2009; van der Wath., 2013). Vid möten med kvinnor tillsammans med deras partner vilken uppvisade respektlöshet i sjuksköterskans närvaro, växte en stark oro

15 över hur illa det förmodligen är bakom låsta dörrar. Efter mötet med kvinnan och hennes partner kunde en känsla av oro stanna kvar då kvinnan valde att gå tillbaka till den destruktiva situationen, sjuksköterskorna kände både sympati för kvinnan men även hat mot förövaren (Jack et at., 2016; van der Wath et al., 2013). Sjuksköterskor utan personlig erfarenhet av våld i nära relation upplevde mötet med kvinnorna som svårt. I studier av Umeda et al. (2017) och Sprague et al. (2015) beskrevs att sjuksköterskor som varit med om liknande händelser och blivit utsatta för våld i nära relation hade lättare att kommunicera samt möta dessa kvinnor. When you were in an abused [an abusive situation], you have a better chance to say something to somebody who is going through that rough time. (Sprague et al., 2015, s. 1606) Studier visar att mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relation utmanade privatlivet (van der Wath et al., 2013; Webster et al., 2016). I studier av Goldblatt (2009) och van der Wath et al. (2013) beskrev sjuksköterskor att det var en ständig kamp att inte ta med sig jobbet hem vilket resulterade i en utmaning att separera på yrkesliv och privatliv. Sjuksköterskor beskrev ett tryck över bröstet som kunde uppstå efter ett arbetspass till följd av oron efter möten med våldsutsatta kvinnor (van der Wath et al., 2013). Många obesvarade frågor fanns kvar hos sjuksköterskor och en ovisshet huruvida kvinnorna fått den hjälpt de behövt (Goldblatt, 2009; van der Wath et al., 2013). En negativ påverkan beskrevs kunna uppstå en lång tid framåt hos sjuksköterskor som mött kvinnor utsatta för våld i nära relation (van der Wath et al., 2013). En del sjuksköterskor beskrev att de inte fungerade på ett normalt sätt hemma, att de inte kunde ge sin fulla uppmärksamhet till familjen till följd av den känslomässiga påverkan mötet med våldsutsatta kvinnor kunde medföra (van der Wath et al., 2013; Webster et al., 2006). Insikten av att ingen är immun mot våld i nära relation skrämde många sjuksköterskor. Det medförde ett ökat bekräftelsebehov i deras egna partnerrelationer som garanti för att det inte skulle hända dem (Goldblatt, 2009; Webster et al., 2006). When I came home, I would talk to him...i felt the need for emotional encouragement; I needed his extra special attention to feel safer, to confirm that it would not happen to me, and that I had chosen the right person to live with. (Goldblatt, 2009, s. 1650)

16 Att känna behov av ökad kompetens i ämnet I studierna av Jack et al. (2016), Pereira Gomes et al. (2013) och Webster et al. (2006) uttryckte sjuksköterskor ett kunskapsbehov kring identifierandet av tecken på våld i nära relationer (Jack et al., 2016; Webster et al., 2006) och då personliga erfarenheter av våld i nära relation saknades uppstod svårigheter i att förstå ämnet (Webster et al., 2006). Sjuksköterskor beskrev en känsla av skam på grund av att de tidigare inte lärt sig mer om ämnet (Jack et al., 2016), därför önskades fler inlärningsmöjligheter till hälso- och sjukvårdspersonal för att öka medvetenheten om våldsprevalensen i nära relationer (Pereira Gomes et al., 2013; Webster et al., 2006). Att utrymme skulle skapas för att belysa ämnet hos vårdpersonal beskrevs som ett önskemål av många sjuksköterskor. Sjuksköterskor uttryckte en tacksamhet då våld i nära relation som ämnet kom att bli mer uppmärksammat i forskning. De uttryckte även att universitet borde ta del av mer evidensbaserad forskning för att våldsutsatta kvinnor ska kunna erbjudas god omvårdnad (Pereira Gomes et al., 2013). Sjuksköterskor önskade även mer synlig information om ämnet för att kvinnorna skulle få en ökad medvetenhet om deras rättigheter (Pereira Gomes et al., 2013) vilket ansågs kunna bidra till att de lättare berättade om deras situation (Jack et al., 2016). Vissa sjuksköterskor upplevde det svårt i hur de skulle gå tillväga vid misstanke om att kvinnan blivit utsatt för våld och uttryckte ett behov av riktlinjer i hur ämnet ska introduceras på ett lämpligt sätt (Jack et al., 2016; Webster et al., 2006). Sjuksköterskorna uttryckte även en rädsla av att inte veta vad de ska göra av informationen om kvinnan berättat om sin situation (Webster et al., 2006). I m not sure why, but I am a bit fearful. It goes back to...my feeling of maybe not being able to be helpful. I think that s sort of my greatest fear that you ask the question but then what do you do with that. (Webster et al., 2006, s. 143) Nurses identified that they specifically needed guidance about when and how to take the initiative in raising the issue of abuse again with clients. (Jack et al., 2016, s. 2223) Framtagna strategier beskrevs kunna öka beredskapen vid svårigheter som kunde uppstå i mötet. Detta tillvägagångssätt underlättade vid screening och omhändertagandet av våldsutsatta kvinnor (Pereira Gomes et al., 2013; Webster et al., 2006). Sjuksköterskor beskrev en vilja av att veta hur kvinnorna på bästa sätt skulle tas hand om för att förhindra de att återgå till den destruktiva relationen (Pereira Gomes et al., 2013). De beskrev även en önskan om att få en större förståelse för konkreta hjälpinsatser för att hjälpa kvinnorna

(Webster et al., 2006). 17 Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relation. I resultatet identifierades fyra huvudkategorier: Att våldet är svårt att upptäcka, en tillitsfull relation är avgörande, mötet väcker svårhanterliga känslor och att känna behov av ökad kompetens i ämnet. Resultatet visade att sjuksköterskor tyckte det var svårt att upptäcka våldet vilket överensstämmer med sjuksköterskors beskrivningar i studien av DeBoer, Kothari, Kothari, Koestner och Rohs (2013). Vidare beskrev de att det var svårt att veta hur de ska gå tillväga för att närma sig ämnet. I Socialstyrelsen föreskrift om att upptäcka och ställa frågor om våld i nära relation rekommenderas det att all hälso- och sjukvårdspersonal ska erbjudas mer utbildning inom ämnet samt rutinmässigt fråga kvinnor som uppsöker mödrahälsovård eller psykiatrisk vård (Socialstyrelsen, 2014) vilket ska underlätta för upptäckt av våld i nära relation. Att som vårdpersonal inom alla hälso- och sjukvårdsverksamheter ställa frågan om våld förekommer i relationen motiveras av den höga våldsprevalensen mot kvinnor som råder i samhället. På så sätt skulle en större möjlighet kunna skapas att uppmärksamma våldsutsatta kvinnor vilket även litteraturstudiens resultat påvisar. Inom vården förekommer en stor mängd olika screeninginstrument ämnade för olika områden, däremot då det kommer till screening av partnervåld har det visat sig att den inte uppfyller kraven som tillförlitlig (SBU, 2016). I kategorin en tillitsfull relation är avgörande framkommer det att sjuksköterskor upplever att frågeformulär är mindre effektiva när det kommer till att samtala med våldsutsatta kvinnor. Vi diskuterar att screeningformulär med fördel kan användas om en förtroendefull relation redan är etablerad med kvinnan då en tillit redan byggts upp. Enligt SBU (2016) leder screeningförfaranden till att fler kvinnor utsatta för våld i nära relation kan identifieras. Färdiga frågeformulär kan antas öka säkerheten i hur sjukvårdspersonal ska gå tillväga i mötet då det i resultatet framgår att många sjuksköterskor inte anser sig besitta tillräckligt med kompetens om ämnet och därför känner en osäkerhet. Förutsättningarna är då att screeningverktyg inom våld i nära

relation måste bli mer utvecklade och mer forskning kan komma att behövas. 18 I litteraturstudiens resultat framkommer det att en tillitsfull relation är avgörande för att våldsutsatta kvinnor lättare ska kunna berätta om sin situation (Bradbury-Jones et al., 2017). I Joyce Travelbees existentiella omvårdnadsteori beskriver relationen och mellanmänskliga processerna som grunden i omvårdnaden. En god kommunikationsförmåga anses vara det viktigaste verktyget i mötet med våldsutsatta kvinnor påvisar resultatet, vilket även stöds av Travelbees teori. Hon hävdar att kommunikationen i omvårdnadsprocessen är sjuksköterskans viktigaste redskap och det är med hjälp av denna som sjuksköterskan knyter band till individen (Travelbee, 1971, s. 104-105). I resultatet fastställs att ett effektivt sätt att kommunicera på var att tala från hjärtat och detta kan kopplas till Travelbees beskrivning av ett terapeutiskt användande av sig själv. Det innebär att bruka sina egna kunskaper och personlighet i syfte att medverka till en förändring hos individen (Travelbee, 1971, s.19). I resultatet framkommer att engagemangen med våldsutsatta kvinnor var professionellt och emotionellt utmanande för sjuksköterskor. Vi diskuterar betydelsen som emotionellt stöd har för att sjuksköterskor lättare ska kunna hantera kritiska incidenter. Bristen på bearbetning kan medföra både personliga och professionella konsekvenser (Huff, 2016, refererad i Maloney, 2012). Sjuksköterskor har en professionell uppgift i att vara omtänksamma och medkännande och ska agera stöd till alla typer av hjälpsökande individer. En medvetenhet bör finnas om att det kan medföra stora risker i att kontinuerligt ge av sig själv och sin medkänsla (Harris & Quinn-Griffin, 2015). I resultatet framkommer risk att sjuksköterskor drabbas att utbrändhet och vi anser att vidare specifika insatser behöver erbjudas för stöttning och bearbetning. Debriefing är då en konversation i grupp sker där information och upplevelser av händelser delas (Hanna och Romana, 2007). Gruppmedlemmarna blir informanter om händelser de varit med om och en professionell ledare genomför sessionen. Ledaren bör ha den professionella färdigheten att hjälpa gruppens medlemmar att återhämta sig från stressen de upplevt. En viktig aspekt i debriefing är att ledaren bedömer behovet av ytterligare individuell hjälp och ger rekommendationer för individuell uppföljning. Hanna och Romana (2007) berättar vidare om att en fördel med debriefing är att hälsosamma copingstrategier från medlemmarna kan delas med andra medlemmar som använder sig av mindre hälsosamma copingstrategier. Att delta är inte obligatoriskt men alla involverade inbjuds till debriefing. Debriefing sessioner

ger möjlighet till att förstå ofta förekommande reaktioner efter en händelse och en ökad ömsesidig förståelse i arbetsgruppen. Debriefing kan hjälpa arbetsgruppen att tillsammans arbeta sig igenom svåra situationer (Hanna & Romana, 2007). 19 I resultatkategorin att känna behov av ökad kompetens i ämnet framkommer det att sjuksköterskor som har personliga erfarenheter av våld i nära relation upplever sig ha lättare att sätta sig in i den situation våldsutsatta kvinnor befinner sig i, vilket upplevs underlätta arbetet. Vi diskuterar vidare om detta har att göra med empatisk förmåga. Empati är ett mångfacetterat begrepp men kan definieras som en förmåga att kunna sätta sig in i den andres situation och i hur den andre uppfattar, upplever och reagerar (Hojat et al., 2004 refererad i Pagano et al., 2018).Vår förförståelse är att liknande erfarenheter av våld i nära relation ger större förutsättningar i att kunna förmedla en bättre empatisk förmåga i mötet mellan kvinnan och sjuksköterskan. Enligt Travelbees teori är empati inte är något som uppstår utan vidare. Empati förutsätter att personer som har liknande erfarenheter att ta utgångspunkt i, lättare har en förmåga att se behov och kunna förutspå den andres handlingar (Travelbee, 1972, s.135). I överensstämmelse med Jackson, Brunet, Meltzoff och Decety (2006) förklaras att empati är en nödvändig förutsättning för att kunna ta den andre personens perspektiv och uppleva den andres situation. Det är rimligt att förmoda ju fler liknande erfarenheter sjuksköterskan har, desto lättare blir det att förstå kvinnans situation och ger därför större möjlighet till empatisk förmåga. Detta är en väletablerad tankegång som diskuteras i studier (Jackson et al., 2006; Ozcan et al., 2010), men förklaringen till detta är fortfarande obesvarad. Trots att egna erfarenheter av liknande situationer kan ses som en fördel i utvecklandet av den empatiska förmågan, behöver inte detta vara nödvändigt för att kunna möta kvinnorna på ett empatiskt sätt. Empati är något som kan utvecklas genom erfarenhet och även genom utbildning beskriver Ozcan, Oflaz och Sutcu Cicek (2010). Vidare kan det diskuteras huruvida sjuksköterskans professionalism åsidosätts om hen sätter sin egen historia i centrum om våld i nära relation. Att kunna bibehålla professionaliteten i mötet och samtidigt nyttja sina personliga erfarenheter i välvilja kan därför bli en svår balansgång. Sjuksköterskan bör kunna förhålla sig till individens lidande och sjukdom snarare än till sin egen (Travelbee, 1971, s.52). Att mötet med våldsutsatta kvinnor väcker

20 känslor hos sjuksköterskor gör det svårt att skilja på kvinnornas och sjuksköterskornas egna känslor (Häggblom & Möller, 2016) vilket även framkommer i resultatet av litteraturstudien. I resultatkategorin att våldet är svårt att upptäcka framkommer betydelsen av att sjuksköterskan bör ha beredskap då kvinnan är i det skedet att hon berättar om sin situation och är mottaglig för hjälp. Resultatet visar på att sannolikheten är högre att kvinnorna berättar om våldet i anslutning till att en akut eller allvarlig våldshändelse inträffat. Detta kan förstås och förklaras med Walkers teori från 1979 om våldscykeln The cycle of Violence där våld i nära relation beskrivs bestå av tre grundläggande stadier (Burge et al.,2016). I det första stadiet byggs spänningar upp mellan personerna, den som blir utsatt för våldet går som på nålar och gör sitt yttersta för att undvika konflikt. Det andra stadiet består av att akut och allvarligt våld uppstår och efter detta kommer personerna in i ett stadie av försoning. Det sista stadiet kännetecknas av ett lugn som infinner sig och förövaren uttrycker ångest och är lyhörd inför den våldsutsattas behov. Den våldsutsatta får efter detta förhoppningar till att förövaren ska återgå till den älskande personen som den våldsutsatta en gång förälskade sig i. Efter detta återuppbyggs spänningarna som stadie ett kännetecknas av och förloppet av våldscykeln fortsätter (Burge et al., 2016). Sjuksköterskor bör ha förståelse för våldscykelns tre stadier, detta för att få en bättre förståelse för hur viktigt det är att kunna uppmärksamma och fånga upp kvinnor i det rätta ögonblicket. Sjuksköterskor besitter en unik position att identifiera, hjälpa och stödja kvinnor som är utsatta för eller riskerar utsatthet för våld i nära relation när dessa kvinnor söker hjälp (Khumisi, De Waal & van Wyk, 2015). I Patientlagen (2014:821 5 kap. 3) fastställs att närstående till patienten ska ges möjlighet att medverka vid utformningen och genomförandet av vården, om det är lämpligt. En medvetenhet hos sjuksköterskor bör finnas om att närvaron av kvinnans partner inte nödvändigtvis behöver betyda trygghet. En miljö där samtal kan hållas enskilt där kvinnorna ges utrymme att berätta om sin situation bör skapas. DeBoer et al., (2013) stärker detta och förklarar att samtal där en tredje part var närvarande begränsade kvinnors möjlighet att berätta om våldsutsattheten. Detta är inte alltid möjligt på grund av platsbrist då det blir svårt att hålla enskilda samtal. Integritet, säkerhet och trygghet kan därför komma att riskeras och skapa hinder i vården med våldsutsatta kvinnor.

21 I litteraturstudiens resultat framkommer att sjuksköterskor uttrycker ett behov av mer utbildning för att öka kunskapen om ämnet, vilket även Häggblom & Möller (2016) visar. Vi ser risker med att bristen på erfarenhet och kompetens inom området kan medföra att sjuksköterskor inte vågar ställa frågan om våld i nära relation trots att misstankar finns (Allard, 2013). Resultatet av detta kan därför innebära att våld i nära relation inte betraktas som ett utbrett samhällsproblem. En komplicerande faktor var gäller sjuksköterskors behov av utbildning, ibland annat bemötande, ge stöd och att identifiera kvinnor som utsatts för våld i nära relationer, är ämnets komplexitet förklarar Williston och Lafreniere (2013). Detta motiverar till behov av utbildning då det för många våldsutsatta kvinnor är mer farligt att lämna partnern än att stanna kvar i den destruktiva relationen. Vidare berättar Williston och Lafreniere (2013) att det ofta tar flera försök till att lämna en destruktiv relation innan kvinnan kan upprätthålla separationen. Sjuksköterskor kan tillgodose en personcentrerad vård genom att vara medvetna om att en och samma standardlösning inte fungerar för alla kvinnor. Detta kan förklara nackdelarna med screeningverktyg så som färdiga frågeformulär där en strukturerad mall ofta används. Om kvinnan inte känner att vården hon erbjuds är lämplig och relevant för henne finns risken att sjuksköterskans arbete gör mer skada än nytta i frigörelsen från våldet. Detta ger motiv för att ett personcentrerat förhållningssätt kan vara det mest lämpliga alternativet för sjuksköterskor att använda sig av i omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor (Williston & Lafreniere, 2013). McCabe (2004) refererad i McCormack och McCance (2006) menar att ett personcentrerat förhållningssätt kan bidra till god kommunikation men att möjligheten till att ge personcentrerad omvårdnad påverkas starkt av sjuksköterskors kompetens och organisationens vårdkultur. Metoddiskussion Begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet indikerar om forskningsarbeten med kvalitativ design är av god vetenskaplig kvalitet (Lincoln & Guba, 1985, refererad i Henricson, 2017, s. 431). Med begreppet trovärdighet menas att författarna tydligt visar för läsaren att den skapade kunskapen är rimlig och att resultatet är giltigt. Ett sätt att påvisa trovärdighet i en studie är att författarna har använt sig av utomstående personer som tittat på samstämmigheten av kategorier och underkategorier. En fördel med att

22 använda sig av utomstående personer kan vara att resultatet även blir mer tydligt för författarna själva (Mårtensson & Fridlund, 2017, s 432). Trovärdigheten i vår studie har påvisats genom att utomstående personer såsom handledare och kurskamrater kontinuerligt läst igenom arbetet samt opponerat på det. Henricson (2017, s. 432) menar att genom användandet av opponenter kan trovärdigheten stärkas. En begränsning till följd av detta kan vara att opponenterna inte haft möjlighet att ta del av hela arbetsprocessens gång. Vi diskuterar även om trovärdigheten kan påverkas av att meningsenheterna vi använt oss av är översatta och kondenserade från engelsk till svensk text. Under den processen har vi tagit lexikon till hjälp för att minimera risken att det väsentliga i meningsenheterna försvinner. Pålitligheten i kvalitativa studier påvisas genom att författarnas förförståelse redovisas i metodavsnittet. En fördel är om frågor kring tidigare erfarenhet hos författarna har klarlagts och om detta påverkat insamling och analys av data (Mårtenson & Fridlund, 2017, s. 432). Vi diskuterar begränsningar i pålitligheten då författarnas förförståelse kan påverka hur data analyseras och artiklarna tolkas. Genom att ha en tydligt beskriven analysprocess kan studiens bekräftelsebarhet verifieras (Henricson, 2017, s. 432). En begränsning i detta kan vara att data färgas om inte författarna är neutrala. Utomstående personer har fått inblick i vår analysprocess med citat och meningsenheter samt beskrivning av resultatet vilket talar för hög bekräftelsebarhet (Henricson, 2017, s. 432). Om begreppen trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet i studien är säkerställda och resultatet i studien är beskrivet på ett tydligt sätt kan överförbarheten av resultatet bedömas. En studies överförbarhet handlar om huruvida resultatet kan överföras till ett annat kontext, en annan situation eller grupp (Lincoln & Guba, 1985, refererad i Henricson, 2017, s. 433). Vi har i studien angett från vilka länder artiklarna i analysprocessen härstammar från för att kontext ska kunna diskuteras. Vi diskuterar vidare om sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relationer skiljer sig åt beroende på i vilken del av världen yrkesprofessionen utövas.