Forskningens dag 2004 Stroke ett slag mot hjärnan EN BOK FRÅN FORSKNINGENS DAG 2004 MEDICINSKA FAKULTETEN UMEÅ UNIVERSITET
Stroke ett slag mot hjärnan Utgiven av Medicinska fakulteten, Umeå universitet, 2004 Författare: Kjell Asplund, Birgitta Stegmayr, Birgitta Bernspång, Lars Nyberg, Per Wester. Debattledare: Sverker Olofsson Redaktörer: Hans Fällman, Bertil Born Fotograf: Bertil Born Ljudupptagning: Christer Blomgren Utskrifter: Ingrid Råberg Layout: Pär Andersson, Print & Media, Umeå universitet. Första tryckningen ISBN 91-7305-729-0
Du kan också bidra... till den medicinska forskningen vid Umeå universitet och Norrlands universitetssjukhus Boken Du har framför dig beskriver en del av all den forskning som pågår just nu. Forskningens betydelse kan knappast överskattas, men om vi ska behålla den på högsta internationella nivå krävs ekonomiska resurser. Ett bra sätt att stödja forskningen i Umeå är genom Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet. De insamlade medlen fördelas årligen av en sakkunnig kommitté och går direkt till den lokala forskningen. Stiftelsen har stor betydelse för universitetet och bygger på donationer från olika håll. Alla bidrag, oavsett storlek, tas emot med tacksamhet Inge-Bert Täljedal Rektor Umeå universitet Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet är den äldsta, största och mest kända av insamlingsstiftelserna, grundad 1967 av Umeå universitet. Som givare kan du skänka till den medicinska forskningen rent allmänt eller öronmärka din gåva för forskning om exempelvis hjärt-kärlsjukdomar, hjärt-lungsjukdomar, cancer eller demens. Skriv i så fall vilket område Du vill skänka till på inbetalningskortet som följer med boken. Förutom till forskning ger stiftelsen också bidrag för rekryteringar av goda forskare till Umeå. Postgiro 95 06 13 0 Bankgiro 950 6130
6
Innehåll Inledning... 9 Varför får man stroke?... 11 Hjärnblödning ovanligare... 12 Fyra förebyggande faktorer... 13 Fetma och diabetes... 14 Samspelet mellan arv och livsstil... 16 Samhällsförhållanden och strokerisk... 16 Stroke många drabbas men allt fler överlever... 21 Konstant antal insjuknade... 22 Dödsfallsrisken halverad... 24 Riks-Stroke jämför sjukhusen... 25 Stroke-enheter förbättrar... 25 Att leva med stroke... 30 En strokedrabbad behöver anpassningar... 32 Neglect när vänster försvinner... 32 Stor frustration bland yngre... 33 Stroke drabbar även de anhöriga... 34 Motion som medicin... 35 Den anpassningsbara hjärnan... 37 Tekniker för att studera hjärnans funktioner... 38 Den plastiska hjärnan... 39 Olika områden har olika funktioner... 40 Fascinerande anpassning till skador... 42 Generell princip för anpassningen... 43 En modell för återhämtning... 44 7
Optimismen inför framtiden... 46 Många åtgärder för att förbättra prognosen... 46 Stroke-enheter en effektiv vårdform... 47 Amfetamin och CI-terapi... 47 Begränsning av hjärnskadan... 48 Ingen anledning att dröja... 51 Flera tidsfördröjande faktorer... 52 Trombolysbehandlingen ger brådska... 53 Bedömning av behandlingsnyttan... 54 Hjärnkylning dämpar skadans utbredning... 55 Att lyfta på hatten... 56 Stamcellsbehandling bakom hörnet... 57 Livsstilsfaktorer viktiga... 58 Svensk strokevård i världsklass... 59 Frågestund och diskussion... 61 Män är ömtåligare... 62 Stress svårbedömd orsak... 63 Kan tröttheten behandlas?... 64 Framloben påverkar känslorna... 65 Primärvårdens roll... 66 Infektionskänslighet efter stroke... 66 Hur svår är diagnosen?... 68 Migrän ökar strokerisken... 69 Utvecklingen kan vändas... 69 Varför minskar inte stroke?... 70 Stroke och demens... 71 Samlivet efter stroke... 72 Behandling av depression... 73 Forskning om blödningar... 75 8
Inledning Torgny Stigbrand Ordförande i medicinska fakultetens informationskommitté Professor i immunkemi Medicinska fakultetens informationskommitté har som ambition att försöka sprida kunskap om den forskning som sker vid vår fakultet. Ett led i denna information har varit att ordna Forskningens Dag. Det har vi gjort varje år de senaste sex åren. Socker upp och ner benämndes det första mötet. En annan Forskningens Dag har behandlat barnlöshet, ett tredje tema har varit Reservdelsmänniskan, och ett fjärde Ihärdiga infektioner. För ett halvår sedan hade vi en sammankomst under rubriken Pigg eller opigg i knoppen. Några av er var säkert där och lyssnade. Det kom så många människor den gången att vi var tvungna att dubblera föreläsningarna. Med tanke på den stora publik som har kommit idag förstår jag att också dagens ämne, stroke, är angeläget. Vi kommer att ge ut också det här mötet i bokform. Dra er inte för att ställa frågor för det är det som ger karaktär åt ett evenemang av den här sorten. De som ska framträda här idag är Kjell Asplund, professor och tillträdande generaldirektör i Socialstyrelsen; Birgitta Stegmayr, docent i medicin; Birgitta Bernspång, professor i arbetsterapi; Lars Nyberg, professor i psykologi; och Per Wester, professor i medicin. Den här kvintetten har alla profilerat sig på det här området och är experter på olika aspekter av stroke och hur den sjukdomen manifesterar sig. Flera av de som medverkar idag har nyligen författat artiklar i bl.a. Läkartidningen och är verkligen att betrakta som experter på just stroke. Vi är tacksamma att ha den typen av forskning här vid Medicinska fakulteten. 9
10
Varför får man stroke? Kjell Asplund, professor i medicin, MONICA-projektet, Socialstyrelsen Jag ska tala om orsakerna till stroke och då ur två aspekter: Vad är det som händer i kroppen när man får en stroke och varför drabbas man? Dessutom ska jag berätta om hur vi kan förebygga sjukdomen utifrån vad vi vet om orsakerna. Det finns två olika former av stroke: Infarkt (blodpropp) och blödning, se Figur 1. Infarkterna i sin tur kan grovt uppdelas i två typer: Om proppen bildas på plats, dvs. direkt i något av hjärnans blodkärl, kallas det trombos. Alternativet är en proppvandring: Proppen kommer vandrande i blodbanan någon annanstans ifrån, fastnar uppe i hjärnan, täpper till och orsakar infarkt; det brukar kallas emboli. En vanlig källa för embolier är proppbildning i hjärtat och den vanligaste orsaken till det är förmaksflimmer, se Figur 2 (nästa sida). På grund av flödesförhållandena hamnar merparten av de proppar som lämnar hjärtat uppe i hjärnan. Figur 1. De båda huvudtyperna av stroke. T.v. den normala hjärnan på skiktröntgen (datortomografi). Mittenbilden visar en blodpropp, det mörka området vid pilen. Där är syreförsörjningen otillräcklig och då utvecklas en infarkt i hjärnan på samma sätt som den kan uppstå i hjärtat. T.h. en blödning inne i hjärnan. Den framstår vid datortomografi som ett dramatiskt, vitt område. 11
Figur 2. T.v. hjärtat på en patient som avlidit efter att ha drabbats av stroke. Här syns en stor proppbildning i förmaket. Det är lätt att föreställa sig att en liten del av proppen kan brytas loss och vandra ut i kroppen. Med ekokardiografi (ultraljudsundersökning) av hjärtat (t.h.) ser man en propp i det s.k. hjärtörat. Det kan också bildas proppar på andra ställen längs vägen upp från hjärtat till hjärnan. Det gäller bl.a. i aortabågen, den stora kröken på kroppspulsådern, där det ofta blir åderförkalkningsförändringar och där det kan brytas loss proppar. Ett annat ställe ligger precis vid käkvinkeln på halsen, där de stora kärlen delar sig och antingen går in i hjärnan eller försörjer utsidan av huvudet, se Figur 3. Också detta kan man se med ultraljud, se Figur 4. Det här kan påvisas vid en ofarlig och snabb ultraljudsundersökning och man behöver då inte göra en mer avancerad kärlkontraströntgen som på Figur 3. Hjärnblödning ovanligare Det folkliga namnet är ju att man har drabbats av hjärnblödning, men blödningarna är bara ett eller två av tio strokefall. Merparten är de infarkter som jag har beskrivit hittills. Också bland hjärnblödningarna finns det två typer. Den ena uppstår inne i själva hjärnvävnaden och brukar kallas intracerebral blödning. Den andra kallas subaraknoidalblödning och uppstår på hjärnans yta, mellan hjärnhinnorna. Det kan t.ex. vara en medfödd bråckbildning på ett blodkärl som brister i en sprutande blödning. En sådan bristning kan drabba också mycket unga personer i samband med ansträngning, tunga lyft och liknande. Det slår till som en blixtsnabb huvudvärk och kan snabbt bli livshotande. 12
Figur 3. En kärlkontraströntgen av delningsstället för blodkärlden på halsen. T.v. framgår hur det ser ut i normala fall och t.h. syns en allvarlig förträngning (inringad). Här återstår bara en smal kanal som kan täppas till helt och orsaka stroke; alternativt bryts delar av det skrovliga materialet loss och vandrar upp till hjärnans kärl. Figur 4. På vänstra sidan av denna ultraljudsbild flödar blodet lätt (åt höger i bild), men i mitten finns en förträngning som orsakar virvelbildningar och långsammare blodflöde. Det visar sig på originalbilderna som färgskiftningar i blått och grönt. 13
Fyra förebyggande faktorer Bland orsakerna till att man drabbas av stroke ska jag ta upp fyra som kan påverkas och på så sätt förebygga många strokeinsjuknanden. I Sverige drabbas varje år 30 000 personer av stroke, i Västerbotten fler än 1 000. Med måttliga förebyggande insatser skulle vi kunna få ner totalantalet åtminstone till 20 000, och jag ska försöka visa hur: Den första insatsen handlar om rökning. Rökning fördubblar risken för stroke, och om vi får hälften av dem som idag röker att sluta skulle vi kunna undvika åtminstone 2 000 insjuknanden och därmed komma ner från 30 000 till 28 000. Nästa insats handlar om motion. Avsaknad av motion är en riskfaktor. De som inte motionerar regelbundet löper ungefär dubbelt så stor risk att drabbas av stroke. Räknar man med att hälften av dem som idag är inaktiva börjar motionera regelbundet, skulle vi kunna komma undan ytterligare mellan 2 000 och 3 000 insjuknanden och nå ner till drygt 25 000. Den tredje insatsen har jag redan talat om: Proppbildning inne i hjärtat och proppvandring upp till hjärnan kan i hög grad förhindras med blodförtunnande läkemedel. Det finns en risk med de här medlen och alla ska inte ha dem, men om hälften av dem som har förmaksflimmer behandlas med blodförtunnande läkemedel skulle vi kunna undvika ytterligare 2 000 insjuknanden i landet per år. Den blodförtunnande behandlingen är emellertid ganska omständlig. Man måste gå på regelbundna kontroller varje till var fjärde vecka, och det krävs en fininställning av doseringen. Nu kommer dock en ny generation av läkemedel som gör att man slipper detta och som tycks ha samma proppförebyggande effekt. Det blir dyrare förstås, men samtidigt mycket bekvämare för patienterna. Den fjärde och sista åtgärden riktar in sig mot att upptäcka och behandla högt blodtryck bättre. Det är kanske den viktigaste av de riskfaktorer som vi kan åtgärda. Om hälften av dem som idag går omkring med högt blodtryck skulle upptäckas och behandlas på ett riktigt sätt och vi är långt ifrån det målet idag skulle ytterligare fler än 3 000 strokeinsjuknanden kunna förhindras. 14
Fetma och diabetes Med de här fyra insatserna, som handlar om rökning, motion, embolikällorna i hjärtat och blodtrycket, skulle man alltså kunna förhindra en tredjedel av insjuknandena. Nu finns det ju en mängd andra riskfaktorer och förebyggande insatser. Ett sådant område är fetma. Övervikt höjer blodtrycket och öker risken för diabetes, men det finns också en egen negativ effekt i själva övervikten som ökar strokerisken. En annan förebyggande åtgärd är mindre saltintag som ger lägre blodtryck. Kylskåp/frys och andra moderna sätt att bevara föda har genom att minska beroendet av salt bidragit mycket till att dödligheten i stroke har gått ner ganska kraftigt i västvärlden. Det finns en rad andra riskfaktorer som jag bara tänkte gå igenom översiktligt: Diabetes ger dubbel eller tredubbel risk. Det går delvis att förebygga diabetes genom att framför allt undvika övervikt. En väl reglerad diabetes innebär mindre risk för stroke än en illa behandlad diabetes. Alkohol är kontroversiellt i det här sammanhanget. Det finns ett U-format samband så att den lägsta risken och det gäller inte bara stroke utan också hjärtinfarkt löper den som har en måttlig alkoholkonsumtion. Det är stor diskussion om vad som är måttligt, men det ligger troligen under två glas vin om dagen. Måttlighetsbrukarna löper en lite lägre risk än absolutister. Storkonsumenter har en kraftigt ökad risk. Akut alkoholförgiftning ( fylla ) ökar dessutom risken kraftigt. Det var finländarna som först påpekade det här: När de tittade på män som drabbades av stroke i relativt unga år, visade det sig att de kom in på sjukhus nästan bara på fredagar, lördagar och söndagar. Frukt och grönsaker är ju nyttigt ut många aspekter, och huvudskälet för ett högt intag är inte att förebygga stroke utan det har bredare effekter än så, men också för stroke finns numera en klart vetenskapligt belagd lägre risk vid ett högt intag, framför allt av grönsaker. Svår psykisk stress man säger: Herregud, jag är så stressad så jag får slag! Det finns en del som faktiskt talar för ett samband mellan stress och stroke, men det är halvdana vetenskapliga studier och man måste vara försiktig med slutsatserna. Det är relativt vanligt i försäkringsärenden att någon säger att jobbet har orsakat stroke för att det var så stressigt, och det finns exempel på att man har fått igenom det som arbetsskada. 15
Sedan finns det en hel del riskfaktorer som vi inte råder över. Ett exempel är åldern. För vart tjugonde år vi åldras tiodubblas risken, så att den som är 60 löper 10 gånger högre risk än den som är 40. Den som är 80 år löper i sin tur 10 gånger högre risk än den som är 60. Könet har inte lika stor betydelse som vid hjärtinfarkt. Där gäller tre gånger högre risk för en man att drabbas än för en kvinna i samma ålder. För stroke har männen en viss överrisk, ca 40 procent. Det ska man då väga mot det faktum att i de mest strokebenägna åldrarna medelåldern bland dem som drabbas är 75 år finns det långt fler kvinnor i samhället. Totalt sett balanserar de här faktorerna varandra så att nästan precis lika många män som kvinnor drabbas av stroke. Samspelet med arv och livsstil Sedan finns det ju också en ärftlighet, och den kan vara av tre slag. Man ärver delvis levnadsvanorna: Hur man äter, hur man dricker och hur man motionerar. Man kan också ärva benägenheten för riskfaktorer. Det finns ett arv bakom högt blodtryck, diabetes m.m. Sedan finns det också ett arv i själva benägenheten för att drabbas av stroke, i hur känslig man är för att påverkas negativt av riskfaktorerna. Mycket av dagens forskning handlar just om samspelet mellan arv, dvs. den genetiska uppsättningen, livsstilsfaktorer och miljöfaktorer. Vi har också i Umeå sysslat med detta. En hel del av kroppens egen proppupplösande förmåga styrs från en gen i kromosom 7. Det händer att man drabbas av dramatiska strokesymtom med halvsidig förlamning, men bara 15 20 minuter senare är anfallet helt överståndet. I sådana fall är det kroppen själv som klarat att lösa upp proppen. Det är i princip samma mekanism som när man ger behandling med proppupplösande läkemedel. Detta kroppens eget propplösande system styrs delvis genetiskt. I den norrländska befolkningen förekommer en genavvikelse som kan förklara en del av insjuknandena i stroke. Den andra kromosomen som är särskilt intressant är nr 5. Här har man på Island lokaliserat en stroke-gen. Mycket av ärftligheten när det gäller stroke skulle gå genom den, och vi håller i samarbete med islänningarna på att undersöka om deras fynd kan återupprepas i den norrländska befolkningen. Arvet kan man ju inte göra något åt, så vad ska vi med den här kunskapen till? Man tänker sig framför allt att kunna identifiera familjer som löper hög 16
risk och där göra särskilt stora insatser för att förebygga högt blodtryck, behandla diabetes särskilt väl etc. Kunskapen om samspelet mellan livsstilsfaktorer och genetik skulle på så sätt komma till nytta. Samhällsförhållanden och strokerisk Nu har vi talat om genetiken, men om man går till den andra extremen: Vad betyder förhållandena i samhället för strokerisken? Figur 5 bygger på uppgifter från Norrbottens och Västerbottens län. Man kan tycka att det svenska samhället är rätt jämlikt och att man inte skulle kunna se olika risker att drabbas. Här har vi försökt justera för olikheter i rökvanor och andra livsstilsfaktorer, men ändå kvarstår en rätt stor skiktning. Figur 6 på nästa sida visar motsvarande uppgifter för kvinnor. Här finns precis samma skiktning, dvs. att akademiker löper den lägsta risken. Det finns också en skiktning över Europa: I Ryssland, Lettland och stora delar av Östeuropa råder fem gånger högre risk att avlida i stroke än i Frankrike och Schweiz, se Figur 7 på nästa sida. I öst har man något högre blodtrycksnivåer och lite fler röker än t.ex. männen i Frankrike. Kvinnorna röker emellertid mycket mindre i Ryssland än i Frankrike. Inte heller i kolesterolnivåerna finns det några större skillnader, utan här finns alltså riskökande samhällsfak- Figur 5. Risken för män att drabbas av stroke i olika samhällsklasser och utifrån utbildningsnivå och yrke. Akademiker har lägst risk. De med manuella yrken har ungefär 50 procent högre risk. 17
Figur 6. Risken för kvinnor att drabbas av stroke i olika samhällsklasser och utifrån utbildningsnivå och yrke, jfr Figur 5. Figur 7. Europiska skillnader i strokedödlighet: Ju mörkare färg på kartan, desto högre risk för att dö i stroke. torer som är mycket kraftfulla. Figur 8 visar att de fattiga länderna, visserligen med stor spridning, har mycket högre dödlighet än de rika länderna. Sverige har ungefär den strokedödlighet som vi förtjänar, skulle man kunna säga. Sverker Olofsson: Jag ska passa på att ställa ett par frågor innan du får lämna oss. Jag tänkte på det här med ärftlighet. Jag vet inte riktigt hur ni som tillhör yrket definierar detta, men för mig är ärftligheten att pappa dog i hjärtinfarkt och mamma har haft problem. Om jag har en sådan bakgrund, är det rim- 18
Figur 8. Samband mellan genomsnittlig inkomstnivå och dödlighet i stroke per 100 000 inv. i ett urval europeiska länder, ligt att jag tar kontakt med en läkare och ber att få kontrollerat om jag behöver äta medicin? Kanske det här nya medlet som du talade om? Kjell Asplund: Nästan alla har ju någon kontakt med primärvården. Om man har ärftlighet för någon form av hjärt-kärlsjukdom, alltså inte bara stroke utan också t.ex. många i släkten som drabbats av hjärtinfarkt, finns det särskilt stor anledning att kontrollera att man inte går och bär på högt blodtryck eller höga blodfetter. Röker man ska man försöka få hjälp att sluta. Sverker Olofsson: Ett råd från dig är alltså: Vid oro, då kontaktar man sjukvården? Kjell Asplund: Ja. Sverker Olofsson: Nu ska jag ställa två väldigt privata frågor men ni får gärna lyssna. När jag är ute och springer nuförtiden har jag alltid med mig mobilen för att kunna ringa om det händer något. Då har jag fått en idé om att när jag springer åker blodet ganska snabbt runt i kroppen och då ökar ju risken för att det här skräpet som du visade ska lossna och åka upp i hjärnan. Stämmer det? 19
Kjell Asplund: Ja, det stämmer. Nyttan med motion gäller på lång sikt, men just när man motionerar stiger blodtrycket och om man t.ex. bär på en sådan åderbråcksbildning som jag talade om uppstår det en något ökad akut risk just i samband med motion. Det finns också en ökad risk att en proppbildning i hjärtat eller kärlen bryts loss under motionen. Den riskökningen är emellertid väldigt liten jämfört med den stora riskminskning som motionen ger på längre sikt genom att man får friskare kärl. Sverker Olofsson: Så fortsätt att springa alltså? Kjell Asplund: Ja. Sverker Olofsson: Sedan en sån där fånig sak till: Jag som är nykterist och alltid har varit det, bör jag äta barnmagnecyl? Kjell Asplund: Nej, det moderna sättet att tänka på det här är att väga en massa risker mot varandra. Du har ju redan sagt att du motionerar och jag kan inte tänka mig att du röker..? Sverker Olofsson: Nej. Kjell Asplund: Då har du låg risk och behöver inte börja med förebyggande medicinering. Fortsätt du att motionera. 20
Stroke många drabbas men allt fler överlever Birgitta Stegmayr Docent i medicin Stroke är en vanlig sjukdom. Här i Sverige drabbas troligen 30 000 35 000 personer per år av ett slaganfall, som också är en av de vanligaste dödsorsakerna. Risken för en 45-årig svensk man att få stroke före 85 års ålder är ungefär 1 på 4, motsvarande för en kvinna är 1 på 5. Omkring en tredjedel av de människor som drabbas av ett slaganfall får en bestående skada. Ca 75 procent av dessa personer behöver hjälp med förflyttningar, med kommunikation och med att klara det dagliga livet. Det som Kjell Asplund var inne på tidigare, att kontrollera riskfaktorerna, är det mest effektiva sättet att slippa slaganfall och att reducera konsekvenserna av slaganfallet. Han visade på stora skillnader i dödlighet mellan olika länder i Europa, höga tal i de östliga länderna och lite lägre i väster. Därför startade man ett internationellt projekt vid mitten av 1980- talet. Projektet heter Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease, men det är förstås enklare att använda förkortningen MONICA. Från början deltog nära 40 länder, framför allt i Europa men också bl.a. Kanada, USA, Australien och Nya Zeeland var med. Vi hade två svenska MONICA-centra: Norra Sverige, dvs. Norrbottens och Västerbottens län, samt Göteborg. Inget centrum fanns i Norge, men de övriga nordiska länderna var med. För vår del är MONICA en studie som är befolkningsbaserad, vilket innebär att vi registrerar alla som drabbas, både hjärtinfarkt och slaganfall. Hjärtinfarkt registreras numera upp till 75 års ålder och slaganfall har vi hela tiden registrerat mellan 25 och 75 år. Inte bara de som drabbas och kommer till sjukhus utan även de som söker primärvård kommer med i registret. Jag kan tänka mig att några här har fått brev om att vi har registrerat er i projektet. Med 4 5 års mellanrum har vi också genomfört riskfaktorundersökningar i båda länen. Den femte avslutades nu i april i år. 21
Konstant antal insjuknade I MONICA-projektet kan vi se hur vanligt det är i de båda nordligaste länen med stroke, åtminstone upp till 75 års ålder. Bland männen drabbas ungefär 250 per 100 000 inv. av ett första slaganfall. Fortfarande drabbas lika många som när vi startade projektet 1985. Om vi lägger ihop alla slaganfall, även hos dem som drabbas ytterligare en eller flera gånger, ligger andelen insjuknanden på ungefär 350 per 100 000 inv. och år. Motsvarande tal för kvinnor är ungefär 40 procent lägre: ca 175 per 100 000 i den här åldersgruppen, se Figur 1. När det gäller insjuknande i hjärtinfarkt har vi sett en rejäl nedgång, men inte för slaganfall. Figur 1. För varken män eller kvinnor har andelen insjuknanden i stroke gått ner sedan MONICA-projektet startade 1985. Figur 2. Andelen strokedrabbade inom de europeiska områden som ingår i MONICA-projektet. Ryssland och Finland noterar höga tal. Minst insjuknar folk i Göteborg och i Italien. 22
Hur ser det då ut i de andra länderna inom MONICA-projektet? Figur 2 visar stora skillnader. Vårt område, norra Sverige, ligger på den nedre halvan, både för män och för kvinnor. Stroke är ju en sjukdom som man kan avlida av, men dödligheten har gått ned ganska rejält sedan 1985, se Figur 3. När vi började projektet 1985 avled nära 20 procent av männen av sitt slaganfall, nu är vi nere i ca 10 procent. Samma utveckling kan noteras för kvinnor, se figur 4. Figur 3. Andelen avlidna män inom 28 dagar efter ett insjuknande. Figur 4. Andelen avlidna kvinnor inom 28 dagar efter ett insjuknande har efterhand sjunkit ungefär samma nivå som männen, jfr Figur 3. 23
Dödsfallsrisken halverad Risken för att avlida i stroke har i vårt område nästan halverats under den tid MONICA-projektet har pågått. Letaliteten, som detta kallas, är inte lika låg i alla länder. Figur 5. jämför oss med några andra länder som var med i MO- NICA-projektet. De här siffrorna har några år på nacken, eftersom de flesta länder avslutade sina MONICA-projekt i mitten av 1990-talet, och vi får hoppas att det har blivit lite bättre nu. Figur 5. En relativt högre andel strokedrabbade avlider i Ryssland, Polen och Jugoslavien. Figur 6. Åldersfördelning m.m. för insjuknanden i stroke i Sverige 2003, data från kvalitetsregistret Riks-Stroke. 24
Som Kjell Asplund var inne på är medelåldern hög för slaganfall i Sverige, se Figur 6. Medelåldern 2003 var drygt 73 år för män och 78 år för kvinnor. Den har ökat något för varje år som vi registrerat, men ni ser också att människor i alla åldrar kan insjukna. Framför allt är det emellertid äldre som drabbas. Riks-Stroke jämför sjukhusen Riks-Stroke är ett nationellt kvalitetsregister som vi faktiskt driver här från Umeå. Avsikten är att öka vårdkvaliteten för strokepatienter på sjukhus. I det här registret ingår alla åldrar, inte bara upp till 75 år. Alla som drabbas av stroke och kommer till sjukhus ingår. Dessutom registreras en uppföljning av varje patient ungefär tre månader efter insjuknandet. Vi sammanställer årliga rapporter som jämför sjukhusen med varandra. När vi började 1994 deltog inte alla, men från ungefär år 2000 ingår samtliga svenska sjukhus i det här kvalitetsregistret. Varje år tillkommer 22 000 23 000 människor i registret, som totalt täcker 171 200 strokefall. Lite fakta från Riks-Stroke: Ungefär 90 procent av dem som idag insjuknar i stroke bor i eget boende, 15 procent har hjälp från kommunen och 10 procent har serviceboende. Ungefär hälften av de insjuknade har pågående blodtrycksbehandling. En femtedel av dem som drabbas har diabetes. Ungefär 16 procent är rökare. Förmaksflimmer, som oftare drabbar allt äldre människor, förekommer hos var fjärde patient. För lite drygt 70 procent är det fråga om ett första slaganfall. Stroke-enheter förbättrar Numera har vi nått därhän att över 75 procent av de strokedrabbade vårdas på en stroke-enhet, se Figur 7 på nästa sida, men det går ändå inte riktigt lika snabbt som vi skulle önska. En mängd översiktsartiklar visar att dödligheten hos de patienter som får vård på en stroke-enhet är 15 20 procent lägre. Också behovet av vård eller serviceboende efteråt minskar med ungefär 30 procent. Egentligen har alla, oavsett ålder och svårighetsgrad, nytta av vård på strokeenhet jämfört med vanlig vårdavdelning. Inom Riks-Stroke har vi t.ex. funnit att en större andel av de patienter som vårdas på stroke-enhet kommer hem utan kommunal hjälp, fler kan gå utan hjälp och fler klarar sina dagliga akti- 25
Figur 7. En ökande andel av de drabbade vårdas på en särskild stroke-enhet jämfört med vanlig vårdavdelning. Figur 8. Dödligheten i olika tidsintervall efter insjuknandet var lägre hos dem som hade vårdats på en stroke-enhet. viteter som att klä sig och att gå på toaletten själv. Figur 8 visar att också dödligheten var lägre hos dem som hade vårdats på en stroke-enhet. Få av de patienter som är vid fullt medvetande när de kommer in till sjukhus dör inom 28 dagar. Värre är det tyvärr för dem som är medvetandesänkta när de kommer, men även här såg vi en skillnad jämfört med vanlig vårdavdelning: Det gick bättre för dem som hade fått vård på stroke-enheten. Ett litet räkneexempel: Om 1 000 patienter skulle få vårdas på stroke-enhet istället för vanlig vårdavdelning skulle ytterligare 72 återvända hem, 41 färre hamna på sjukhem och 28 fler överleva. I Sverige har några sjukhus 26
Figur 9. Andelen strokepatienter som vårdas på stroke-enheter vid svenska sjukhus. Varje stapel representerar ett sjukhus som är med i Riks-Stroke. Några har över huvud taget inte etablerat någon strokeavdelning medan andra har nästan alla strokepatienter där. över huvud taget inte etablerat någon strokeavdelning, se Figur 9. Den ljusare stapeln i högra delen av bilden är NUS i Umeå; här får nästan alla strokepatienter vård på stroke-enhet. Motsvarande stora variationer mellan sjukhusen finns när det gäller hur stor andel av patienterna med förmaksflimmer som får blodförtunnande medel efter en propp i hjärnan. Det är skillnader som inte kan förklaras på annat sätt än genom olika behandlingsrutiner vid det enskilda sjukhuset. Det finns sjukhus som i mindre grad än andra sätter in åtgärder för att minska risken för att patienten drabbas igen. Bland dem som bodde hemma vid slaganfallet kan här i Umeå ungefär 70 procent återvända till hemmet, en del av dem med kommunal hjälp. Övriga återfinns på kommunalt särskilt boende eller har avlidit. En del sjukhus är duktiga på att få hem patienterna till eget boende, som i Umeå, medan andra lyckas mindre bra. Väldigt få strokepatienter är missnöjda med den vård de får på sjukhus, se figur 10 på nästa sida. I Västerbotten är mindre än två procent missnöjda med vården. En del bland de 6,8 procent som svarar Vet ej kan förstås också vara missnöjda men säger i så fall inte det. En förvånansvärt stor andel av patienterna säger att hälsan är god eller ganska god efter ett slaganfall. Bara ca 20 procent tycker att de mår dåligt tre 27
Figur 10. Bara ca tre procent i Riks-Stroke 2003 uttalar klart att de är missnöjda eller mycket missnöjda, störst andel i Stockholmsregionen. Figur 11. Patienternas egen bedömning av sin hälsa tre månader resp. två år efter insjuknandet. (Riks-Stroke 2003). månader efteråt. Efter två år anser 20 25 procent att de mår dåligt, se figur 11. Vi vet att de anhöriga gör en mycket stor insats. Tre månader efter slaganfallet anser 36 procent att de inte alls är beroende av hjälp från anhöriga, 45 procent anser sig vara delvis beroende av anhöriga och hela 17 procent är helt beroende av anhöriga. Två år efteråt syns i stort sett ingen förändring. Fortfarande är 16 procent helt beroende av sina anhöriga. 28
Sammanfattningsvis kan man säga att antalet personer som insjuknar i stroke inte har förändrats på de senaste 15 åren, i alla fall inte i åldrarna upp till 75 år. Andelen som avlider av sitt slaganfall har däremot nästan halverats i den här gruppen. Vi kan också se att strokevården skiljer sig mellan sjukhus i Sverige. Med en åldrande befolkning och fler som överlever sin stroke kommer vi att få allt fler människor i samhället som har haft denna sjukdom. Sverker Olofsson: Om jag nu inte missförstod dig, är Västerbotten ett bra län att få stroke i? Birgitta Stegmayr: Ja, vi ligger bra till. Vi har låg andel som avlider och bra vård. De allra flesta vårdas på en stroke-enhet. Sverker Olofsson: Vad är skillnaden i hur jag behandlas på stroke-enheten jämfört med en vanlig avdelning? Birgitta Stegmayr: Vad de goda resultaten vid vård på stroke-enhet beror på har diskuterats mycket. Man kan inte sätta fingret på en enda faktor utan det är hela konceptet. Personalen arbetar på ett helt annat sätt än på en vanlig vårdavdelning. De är specialutbildade för just strokepatienten och kan parera för de risker och komplikationer som förekommer efter ett slaganfall. Sverker Olofsson: Enligt en av dina bilder säger 85 procent av dem som haft stroke att de mår bra. Är det verkligen sant om man definierar det utifrån dina värderingar? Birgitta Stegmayr: Jag tycker att man ska gå efter patientens värderingar här när patienten svarar på frågan Hur uppskattar du din hälsa? anser 85% sig må bra. Sverker Olofsson: Jag tänker på en person som jag känner mycket väl och som verkligen tycker sig må bra men ändå är ganska beroende av tekniska hjälpmedel. Han mår ju bra därför att han har ett kusligt alternativ. De här som säger sig må bra, är de tillbaka i maskineriet? Birgitta Stegmayr: Nej, det behöver det inte alls betyda. Medelåldern är hög, men många har en hög livskvalitet. 29
Att leva med stroke Birgitta Bernspång, professor i arbetsterapi Jag visar en videofilm för att ni ska förstå vad vi talar om när vi talar om människor som drabbats av stroke. Den ger en liten inblick i det liv som många av de här personerna lever varenda stund av dagen. Det är inte bara en liten stund, som på videon, utan varenda stund. Det är dessa personer som vi som arbetsterapeuter jobbar väldigt mycket med, de som lever med att ha haft en stroke. Nu ser det väldigt olika ut och jag har bara visat en av de många som har drabbats. Jag tänkte idag tala utifrån tre olika perspektiv. Jag ska tala om personen som har drabbats av stroke. Jag ska också berätta lite om de anhöriga som också har drabbats av stroke i familjen, och lite om andra personer, framförallt om den personal som träffar de här personerna. Om vi börjar med personen som har fått en stroke, får man ju en mängd olika symtom varav en hel del kroppsliga. Man får förlamningar; det kan vara halva kroppen, en del av kroppen, munnen, ansiktet, del av ansiktet m.m. Man kan få känselbortfall, svårt att känna när man stöter i saker och ting. Man kan få synfältsbortfall, inte alla får det men en del, och olika delar av synen kan försvinna. Man kan också få urininkontinens och det finns även många andra kroppsliga symtom. Förutom de kroppsliga symtomen finns det också det man kallar kognitiva eller mentala symtom. Det är svårigheter som är svårare att upptäcka hos en person. Man kan kalla det för nedsatt varseblivning, vilket med ett finare ord kallas för perception. Det innebär att man har svårt att ta in intryck från synen, hörseln, känseln osv. Man får svårt att förstå och svårt att uppfatta vad som händer omkring en och förstå vad det innebär. Man kan också få nedsatt minne, man kommer inte ihåg lika väl som man gjorde tidigare. Man kanske inte kommer ihåg det som hände i morse när man ska prata om det senare under dagen. Man kan också få problem med det som man kan kalla komplext tänkande. Man kan få problem med att logiskt förstå hur saker och ting hänger ihop när man upplever flera olika saker samtidigt. Man kan 30
inte förstå vad de där sakerna som händer just nu beror på, och koppla ihop dem med en annan händelse vid samma tillfälle och i samma situation. Man kan också bli deprimerad när man har fått sin stroke, dels på grund av att detta med att få en stroke i sig är en anledning till att bli deprimerad, men det finns också andra, rent medicinska anledningar till att man kan få en depression. En del patienter känner stark ångest när de har fått sin stroke och det finns också andra mentala symtom som man kan drabbas av. Man kan också få talsvårigheter. Det handlar om att producera tal, det vill säga att kunna forma orden, forma uttrycken i munnen så att det kommer ut ord, men också om att man inte riktigt förstår tal. Det är som om det inte finns någon mottagare som kan ta in orden och förklara vad de betyder. En del kan också drabbas av beteendeförändringar. Man förändras från den person man en gång var till att bli en annan efter det att man fått sin stroke. Man kan bli väldigt lättirriterad, vilket anhöriga ofta uppfattar som annorlunda och frustrerande. Det som många patienter också berättar är att de ofta blir mycket trötta, och hela tiden känner en stor och tung trötthet. Det är mycket vanligt. Ibland delar man in allt detta i dels de synliga symtomen, dels de dolda symtomen. De synliga är ju dem man kan se och uppfatta när man träffar personer ute på gatan: Där går en person som har fått en stroke. Man ser att de har ett speciellt haltande eller går lite speciellt. Andra symtom som varseblivningsproblem, språkliga problem osv. syns inte lika tydligt. En del patienter uppfattar det som oerhört obehagligt att inte bli trodd och inte förstådd, för det syns ju inte att man är sjuk om man inte har förlamning utan bara några av de här dolda symtomen. Det här får konsekvenser i det dagliga livet. Jag är arbetsterapeut och har jobbat med strokepatienter i det dagliga livet: När jag ska göra i ordning min frukost, hur ska jag då handskas med min stroke? Hur ska jag kunna göra min frukost trots att jag har problem? Vi jobbar väldigt mycket med olika aktiviteter och det gäller delvis det som har att göra med den personliga vården: Att kunna ställa sig upp på morgonen, tvätta sig, borsta tänderna, duscha, äta osv. Vi tittar också på andra uppgifter som personen är van vid och brukar göra hemma. Kan personen göra det fortfarande eller hur ska vi hantera det så att det blir möjligt att göra det fortsättningsvis? T.ex. putsa sina skor, 31
kratta gräsmattan, bädda sängen eller laga mat. Sådana vardagsbestyr är viktiga och kan drabbas av stora konsekvenser efter ett slaganfall. En strokedrabbad behöver anpassningar En del strokedrabbade som är yngre än 65 år har ett arbete som de ska försöka gå tillbaka till, och det är inte heller alltid lätt. Ibland behövs förändrade arbetsuppgifter eftersom de kanske inte kan göra precis det som de har gjort tidigare. Många av dem som går tillbaka till arbete kanske gör det under en kortare period eller på deltid. De uppger även väldigt många gånger den här tröttheten som ett stort hinder. De orkar inte lika mycket som tidigare, de orkar inte jobba på samma sätt osv. Fritiden är också ett viktigt aktivitetsområde där vi som arbetsterapeuter försöker ta reda på vad som finns: Vad är viktigt för den här personen att kunna göra? Har man sommarstuga, fjällstuga, vill man fiska, jaga eller vad det nu kan vara för någonting? Vi försöker ta reda på sådant och möjliggöra för den här personen att kunna fortsätta att odla sina intressen och göra det som personen tycker är viktigt även efter en stroke. Andra konsekvenser i det dagliga livet handlar om det man idag kallar delaktighet i olika vardagssituationer, dels i hemmet och dels i familjen. Många patienter känner att de har väldigt svårt att vara delaktiga på samma sätt nu som de var före sjukdomen. De känner att de inte kan göra allt som de gjorde tidigare. De gör det inte lika bra, känner sig lite avtrubbade och lite på sidan om. Man känner sig inte heller delaktig i vänkretsen på samma sätt eftersom man inte kan följa med i ett samtal som det förs runt ett trevligt middagsbord osv. Det blir svårt att känna att man är med och svårt att umgås socialt med andra. Neglect när vänster försvinner En kollega i Stockholm, Kerstin Tham, har intervjuat några individer med ett speciellt symtom som heter neglect. Neglect är ett av de här varseblivningseller perceptionssymtomen. Framförallt de som har en skada i höger hjärnhalva kan få neglect, som innebär att intryck som kommer från vänster saknar mottagare. De intrycken finns inte för patienten. Det enda som finns för dessa personerna är det som råkar vara till höger, något som gör att hela livet blir väldigt komplicerat. Om de här personerna ska ta reda på vad som finns till vänster kan de göra det genom att se till att det hamnar till höger, 32
dvs. genom att vända sig om i en cirkel så att detdet som i utgångsläget låg till vänster någon gång kommer till höger och då kan uppfattas av patienten. De här personerna har väldigt svårt att inse vad som har hänt. För dem är det normalt att bara varsebli det som är till höger. Det blir också väldigt konstigt för dem om man säger att de måste titta till vänster. De tittar redan så långt åt vänster de bara kan, men det är fortfarande höger för oss som är på sidan om. Det här ställer till svårigheter i rehabiliteringen. Kerstin Tham intervjuade de här människorna under fyra månader, en ganska lång period, för att se hur de så småningom inser att de faktiskt har de här svårigheterna. Hon har beskrivit det i artikeln Upptäckarprocessens 7 steg. Det första som händer är att de börjar inse att det är något nytt och ovanligt som har hänt, att saker inte är som de har varit. Sedan börjar de inse att det inte är som förut och börjar försöka jämföra det som var förr med det som har hänt nu. De försöker förstå och jämföra Förut gjorde jag ju så här, men det fungerar inte så nu och de försöker förstå vad som har hänt. De försöker hitta förklaringar till det som har hänt. Så blir de mera vana vid detta nya, att det är i stort sett bara den högra världen som existerar. Ja, jag vet att det finns någonting som är vänster men jag tycker att det är så stort det där vänster, sade en patient. Det är något ogreppbart. Så småningom börjar de förstå att det är någonting som de har problem med: Jag kan inte riktigt göra saker som jag gjorde tidigare, jag har vissa svårigheter. Då börjar de försöka hantera det här i vanliga situationer för att kunna göra det som man vill göra och har gjort tidigare. De försöker arbeta fram nya strategier för att handskas med detta vänster som är så långt borta, och gör då så att de måste gå ett varv runt för att någon gång få det vänstra till höger. På det sättet kan de hitta det som man inte hittar när de får öppna alla skåp till höger i köket. Stor frustration bland yngre Det finns en forskargrupp här i Umeå (Jenny Röding m.fl.) som har undersökt unga strokepatienter. Även yngre personer får stroke idag, och gruppen har undersökt personer som var 55 år och yngre vid insjuknandet för att ta reda på hur de uppfattade detta att få stroke. Många kände en väldigt stor frustration över vad som har hänt när de fortfarande är kvar i ett aktivt yrkesliv. Vad är det som har hänt och hur ska jag kunna handskas med det här? 33
Jag som måste jobba vidare, och jag som måste osv. De har också beskrivit att det som stör deras arbete och deras situation mest är att de har en så oerhörd trötthet. De kan inte alls göra lika mycket som tidigare och varje gång de ska göra någonting känner de väldigt snabbt en stor trötthet. De måste nu orientera sig i den nya situationen och försöka förstå vad som har hänt och hur de ska handskas med det. De känner väldigt ofta att de inte kan leva upp till de förväntningar som de har på sig. Kvinnorna har varit de som har hållit reda på barnen i familjen, sett till att alla sköter sig och gör sina uppgifter i hemmet. De orkar inte det längre, klarar det inte. Männen som hade känt att de hade ett ekonomiskt ansvar i familjen hade svårt att bära det ansvaret igen. De här förväntade könsrollerna var väldigt svåra att fylla efter en stroke. De kände sig utanför och osynliga för att de inte var riktigt med i olika grupper som de deltog i, och folk brydde sig inte riktigt om dem för att de inte var helt där. Man fick inte riktigt kontakt med dem. De kände sig därför inte heller delaktiga i det som hände runt omkring dem. En del uttalade att de kände att den rehabilitering som de fick inte var riktigt anpassad efter deras ålder utan kanske mer utformad för äldre individer. Idag ligger medelåldern för stroke på 75 år, så det är möjligt att man har anpassat de rehabiliteringsåtgärder som finns till den gruppen. De yngre är ju fortfarande mer ovanliga. En del av dem menade också att de inte hade fått riktigt bra information om vad som hade hänt dem. Stroke drabbar även de anhöriga De anhöriga påverkas i väldigt stor utsträckning. Gunilla Forsberg-Wärleby i Göteborg har gjort en undersökning om hur livet ser ut för en anhörig till en strokepatient. Alla aktiviteter i hela familjen påverkas om en person har fått en stroke, och det förändrar också rollerna i familjen. Dessutom påverkas den emotionella hälsan i hög grad. Hon har också frågat den make eller maka som inte har stroke om hur de ser på framtiden. Då framgår det att sjukdomen också påverkar den icke drabbade maken/makans aktiviteter, roller och livssituation. Det påverkar också den anhöriges syn på den egna förmågan att stå pall när något sådant händer: Hur ska jag handskas med det här, allt som händer omkring mig, hur ska jag kunna ta det här? Den förmågan kan ha förändrats när en person i familjen 34
har drabbats av stroke. I sin avhandling konstaterar hon att också de anhöriga har väldigt stort behov av stöd. Makar behöver hjälp med kommunikation, att kunna samtala med varandra om det som har hänt. De behöver hjälp med att kunna hantera det som har hänt och det som kommer framöver. De behöver hjälp och stöd i den sociala situationen hur de ska handskas med familjen eller sitt umgänge med andra. De behöver också stöd i fritidssituationen. Många av oss som har jobbat och jobbar med personer med stroke vill fortsätta att ha fokus på patienten. Vi vill veta vem den här personen var innan han eller hon fick stroke, så att vi kan se till att våra åtgärder blir så adekvata för den här personen som möjligt i det akuta skedet, i eftervården och i rehabiliteringen. Motion som medicin Som ni hörde är rehabiliteringen inte alltid rätt åldersanpassad. Vad är det man kan göra åt den situationen när man har en stroke? När det gäller motion finns det faktiskt en bok som heter Fyss, att jämföra med apotekens Fass om mediciner. Fyss handlar om lämpliga motionsformer och rörelser efter olika sjukdomstillstånd. I den står det bland annat om vad man bör göra när man har fått en stroke och hur man ska försöka förebygga stroke. Den finns hos Statens Folkhälsoinstitut. Boken föreslår bl.a. att man ska ha dagliga aktiviteter. Det kan behöva bli på ett nytt sätt eftersom man kan fortsätta som tidigare med förlamningar som stör, men man bör fortsätta med aktiviteter i så stor utsträckning som bara är möjligt. Det är viktigt att bibehålla rörelseförmågan och att öka styrkan och konditionen. Ju bättre kondition man får desto bättre kan man handskas med alla de här situationerna som uppkommer. Man bör också fortsätta att umgås och återuppta sina intressen. Det kanske blir på ett annat sätt än tidigare, men det är oerhört viktigt att återuppta dem. Slutligen lite om var man kan hitta mer information. Det finns en organisation som heter Riksförbundet Stroke och ger ut en del böcker och skrifter. En heter Stroke mitt i livet, en annan Skillnader i livsvillkoren mellan män och kvinnor efter stroke och en tredje Varseblivning. Den sistnämnda handlar om det här med perception som jag nämnde tidigare. De har också fler skrifter som man kan beställa. Från Socialstyrelsen, som Kjell representerar, finns något som kallas Nationella riktlinjer för strokesjukvård och därutöver material för tre olika målgrup- 35
per: För dem som har fått stroke och för deras anhöriga, för hälso- och sjukvårdspersonal och för beslutsfattare som ska se till att de ordnar vården i stroke-enheter. Dessutom finns det faktiskt en del böcker som handlar om stroke. En del av er känner till Anita Jekander som var nyhetsuppläsare i TV innan hon fick stroke och då skrev boken Det gick en propp. Lite mer grundinformation om stroke hittar man i Strokeboken. Sedan finns det en intressant bok där olika författare beskriver den här situationen när man drabbas av någonting precis när det inte ska hända. Den heter Åh Herregud, mitt i semestern! Det är flera olika berättelser om när något oväntat händer och hur man ska handskas med det. Sverker Olofsson: När man åker på en stroke som kanske inte är så allvarlig men ändå är en ordentlig stroke, kan man räkna med att man i något avseende blir en annan människa? Birgitta Bernspång: Ja, man blir en annan människa. Vare sig man har en förlamning eller inte är det fråga om förändringar. Sverker Olofsson: Den andra då, ens partner, mannen eller kvinnan, som fortfarande är frisk. Kan hon, för det kanske mest är en hon eftersom det är fler män som drabbas, räkna med att få leva med ett normalt liv igen? Birgitta Bernspång: Jag tror inte att man kan svara så rakt av på det. Det är så stor skillnad i hur människor drabbas. Jag tror att det blir förändringar, mindre eller större men ändå förändringar. Sverker Olofsson: Man kanske kan säga att i den mån man som anhörig vill behålla sina intressen, t.ex. akvarellmålning eller träning, innebär det då att man ska gå med ständigt dåligt samvete? Birgitta Bernspång: Det tycker jag absolut inte. Jag tycker att det är viktigt att man som anhörig har stöd i kommunikationerna, i att kunna förstå att vi måste ändå kunna fortsätta våra liv så att t.ex. makan kan fortsätta gå på akvarellmålning och att mannen som har stroke har något annat vid det tillfället, t.ex. går på en dagvårdsavdelning eller annan aktivitet så att hon kan frikopplas och får vara den person som hon faktiskt också är. 36
Den anpassningsbara hjärnan Lars Nyberg, professor i psykologi Fortfarande är hjärnans funktioner ett stort mysterium, men lite har vi lärt oss genom åren, och Figur 1 visar var några viktiga hjärnfunktioner sitter. Vi får t.ex. in syninformation längst fram via ögonen. Den skickas längst bak i hjärnan och sedan jobbar den vidare med syninformationen. Färger kodas längst bak i hjärnan, medan ansiktsinformation kodas längre fram, i tinningloben. Viss information går vidare i en övre bana upp mot hjässloben (parietalloben) och bl.a. är den delen känslig för det s.k. neglect-syndromet som Birgitta Bernspång nämnde. Man har börjat kartlägga vilka regioner som är viktiga för språkfunktioner, för beröring, för hur vi ska kunna uppleva olika typer av stimulering, smärta. Vidare är de regioner som är viktiga för motoriska funktioner identifierade. Den stora frontalloben (pannloben) förknippas med mer komplexa, s.k. högre funktioner: Minne, tänkande och problemlösning. I den här presentationen kommer jag att säga en del om just frontalloben, en del om den motoriska delen av hjärnan som är markerad i mitten på Figur 1, och på slutet även lite om hjärnans synområde. Figur 1. Några av de hjärnfunktioner som fortfarande är mysterier för forskningen. På bilden ligger främre delen av hjärnan till vänster. 37
Tekniker för att studera hjärnans funktioner Hur kan vi då lära oss mer om hjärnans funktioner? Ni vet ju alla att vi har metoder för s.k. strukturell hjärnavbildning till förfogande sedan ganska många år, t.ex. magnetkamera med vars hjälp vi kan ta detaljerade bilder av hjärnans struktur. Sedan ett tiotal år är de här teknikerna utvecklade så att vi även kan studera hjärnans funktioner, se hur hjärnan aktiveras samtidigt som den arbetar. En av de två magnetkameror som finns här vid NUS har utrustats för s.k. fmri-teknik, dvs. funktionell magnetkameraundersökning. Vi har etablerat en centrumbildning här i Umeå just för funktionell hjärnavbildning, se Figur 2. Det här låter väl lite science fiction-artat, men här kommer en liten filmsnutt som illustrerar detta, se Figur 3. Vi får titta in i en hjärna bakifrån och Figur 2. Funktionell hjärnavbildning, t.ex. med magnetkamera, fmri (Functional Magnetic Resonance Imaging), är en metod för att studera hur hjärnan arbetar. Figur 3. Olika områden i hjärnan aktiveras när man tittar på olika saker. Det kan visualiseras med en magnetkamera (stillbild ur filmavsnitt). 38