kardiovaskulär händelse minskar risken för en ny händelse med 20-30% med statinbehandling.

juni 2005 statiner Ny värdering av risk och nytta hos statiner Vid införande av behandlingsprinciper ingår en värdering av de behandlingsvinster som förväntas uppnås i förhållande till de oönskade bieffekter som kan uppstå. Statiner som används vid blodfettrubbningar är idag en av de största läkemedelsgrupperna. Senare års studier visar att det är angeläget med en fortlöpande risk-nytta bedömning för dessa läkemedel. Nytta Kolesterolsänkning med statiner har sedan den första stora interventionsstudien, 4S, publicerades 1994 fått ett stort genomslag i behandlingen av hjärt-kärl sjukdom. Bland personer som redan drabbats av en kardiovaskulär händelse minskar risken för en ny händelse med 20-30% med statinbehandling. Detta innebär att vi måste behandla ungefär 20 individer i 5 år för att förhindra en händelse. I den större gruppen av patienter som ännu inte k Läkebladet ges ut av Nordvästra Läkemedelskommittén Västra Götaland och distribueras till alla förskrivare i Läkemedelskommitténs område. redaktion: Thomas Ericson, ordförande, Lena Stroud, sekreterare, Lisbeth Leandersson, Apoteket Björnen NÄL, Hans Klaive, Klaive Kommunikation. grafisk form och layout: Klaive Kommunikation. tryck: Cela Grafiska. upplaga: 2 300 ex. Det går bra att citera oss, glöm ej bara att ange källan. adress: Läkebladet, Apoteket Björnen, 461 85 Trollhättan. telefon: 0520-910 62. fax: 0520-168 63. e-post: thomas.ericson@vgregion.se. 04 Vårterminen är snart slut och Läkebladet gör sommaruppehåll. Våren har varit intensiv som vanligt inte minst när det gäller våra läkemedel och med dem förknippade problem och utmaningar. Vi ser just nu tendenser till kostnadsökningar igen. Ett beräknat underliggande pristryck visar sig. Kostnadsökningen ligger i intervallet 3-4% totalt på regionens läkemedelsnota och utgörs av sjukhusens rekvisitionsläkemedel. Fler läkemedel förs över från recept till rekvisition av olika orsaker. Bl a kan det vara praktiska och medicinska skäl som när läkemedel administreras på sjukhusens mottagningar. Vissa läkemedel omfattas också av särskilda rabatter till följd av upphandlingsavtal som gör användandet på sjukhus förmånligare. Men den viktigaste orsaken till kostnadsökningen är att specialistläkemedlen ofta är dyra. Det rör sig t ex om hormoner, cellgifter och biologiska läkemedel. Ofta motsvarar dessa läkemedel stora behov hos patienter med svåra sjukdomar. Det finns fortfarande patentutgångar att se fram mot som kan lätta kostnadsbördan, dock kanske inte på samma avgörande sätt som vi upplevt de senaste tre åren. För läkemedelskommittén innebär denna utveckling ingen förändring. Vi fortsätter vår satsning på information och utbildning. Vår serie oberoende läkemedelsinformation har blivit en succé, åtminstone när vi ser inkomna utvärderingar av genomförda utbildningar. Vid utvärderingen ställs bl a enkätfrågan:»vad tycker du om e.m. som helhet?«. Då har vi alltid sett poäng över 4 av betyget 1-5. Dessa utvärderingar är viktiga då det ger underlag för planering av nya ämnen som är lämpliga. Stort tack till alla er som lämnat dessa utvärderingar! Vi återkommer med en redovisande artikel om utbildningarna i senare nummer av Läkebladet. Trevlig sommar önskar redaktionen! thomas ericson ordförande läkemedelskommittén thomas.ericson@vgregion.se

k drabbats av allvarligare hjärt-kärlssjukdom ses inte lika stora vinster. Nyare data har dock visat att man hos speciella patientkategorier som exempelvis diabetiker kan göra lika stor nytta med primärprevention som med sekundärprevention hos ickediabetiker. Resultaten från två nyligen publicerade studier (PROVE-IT och TNT) talar för att ju effektivare kolesterolsänkning man uppnår desto högre behandlingsvinst erhålls. Risk Statiner har funnits tillgängliga i mer än 10 år och med vissa undantag befunnits vara säkra läkemedel. De vanligaste biverkningarna är av gastrointestinal karaktär. I sällsynta fall förekommer en påverkan på levertransaminaser. Myalgi är en annan biverkan som kan förekomma. Denna kan övergå i en myopati som i sin tur kan leda till en rabdomyolys och njurinsufficiens. Upptäckt av dessa sällsynta biverkningar görs genom att efterfråga muskelsymtom hos patienten och genom att kontrollera S-CK. Orsaken till varför statiner kan ge muskelsymtom är okänt men det har spekulerats i att statiner hos enskilda individer leder till en förändrad kolesterolomsättning alternativt påverkar vissa proteiner i skelettmuskelcellen. Kombinationsbehandling med fibrater och kolesterolabsorptionshämmare ökar denna risk. Olika statiner har olika nedbrytningsvägar, men ej heller detta kan ensamt förklara statinernas muskelpåverkan då fenomenet ses för samtliga preparat. Undersökningar av förekomst av muskelbiverkningar och rabdomyolys för olika statiner har genomförts och visats jämförbar för samtliga preparat med undantag av cerivastatin (Lipobay). Vid översyn visade sig cerivastatin ha en ökad frekvens av muskelbiverkningar i jämförelse med andra statiner. Av detta skäl avregistrerades Lipobay 2001. Utifrån studierna 4S och HPS kan man beräkna förekomsten av muskelpåverkan, myopati, i relation till hjärtinfarkt. Detta visar att för varje fall av myopati räddar man 166 patienter från en hjärtinfarkt. Crestor (rosuvastatin) som nu marknadsförs i Sverige synes vara något mer effektiv jämfört med äldre statiner. Det föreligger ännu inga data avseende morbiditet/mortalitetssänkning för rosuvastatin. I dagsläget får man därför betrakta rosuvastatin som ett specialistpreparat som främst bör användas på heriditära kolesterolrubbningar. Ett antal fall med rabdomyolys har rapporterats för patienter som behandlats med rosuvastatin. Dessa patienter hade initialt fått en högre dos än den som rekommenderas som startdos. Rapporterna har föranlett en debatt i allmänna media och i medicinska facktidskrifter. Tillverkaren har genomfört en ändring av produkttexten där det framgår att alla patienter skall starta på lägsta dos, 10 mg. Det är viktigt att man som behandlande läkare är medveten om denna allvarliga biverkan och att man rapporterar misstänkta fall till den Regionala biverkningsenheten, SU/Sahlgrenska. Sammanfattning Statiner har en gynnsam nytta-risk profil och betydande hälsovinster kan uppnås under samtidig hög säkerhet. För alla statiner förekommer muskelpåverkan i enstaka fall. Om sådana symtom uppträder skall dessa noga utvärderas, S-CK kontrolleras och läkemedlet eventuellt utsättas. Fall av myopati och rabdomyolys skall rapporteras. De säkerhetsdata vi idag känner visar att samtliga på marknaden tillgängliga statiner har en likvärdig säkerhetsprofil. Den förändring i förhållandet mellan nytta-risk som framöver kan bli alltmer tydlig talar snarast för en underskattning av de hälsovinster vi idag tillskriver statiner. lars ny specialistläkare, docent regionala biverkningsenheten sektionen för klinisk farmakologi, med/s sahlgrenska universitetssjukhuset göteborg Tabell. Förekomst av fatal rabdomyolys för olika statiner läkemedel datum för död rabdomyolys antal antal död rabdomyolys/ registrering antal fall förskrivningar milj förskrivningar Lovastatin 8/31/87 19 99.197.000 0,19 Pravastatin 10/31/91 3 81.364.000 0,04 Simvastatin 12/23/91 14 116.145.000 0,12 Fluvastatin 12/31/93 0 37.392.000 0 Atorvastatin 12/17/96 6 140.360.000 0,04 Cerivastatin 6/26/97 31 9.815.000 3,16 Total 73 484.273.000 0,15 källa: staffa ja et al. n engl j med 2002;346:539-40 Utredning av högt hemoglobin EVF och EPO nyckelanalyser En vanlig frågeställning till oss hematologer är utredning av högt hemoglobin (Hb). Ofta finns två funderingar; hur farligt är ett högt Hb samt vilken typ av polycytemi har patienten? V id förhöjt Hb i kombination med höga trombocyter och leukocyter bör internmedicinare eller hematolog kontaktas för eventuell fortsatt utredning. Följande diskussioner gäller vid isolerat högt Hb. Analysera alltid ett EVF vid högt Hb. EVF säger mer om viskositetsförhållanden än vad Hb gör. I studier har man påvisat en 50% ökning av cerebrala blodflödet då man sänker EVF från 0.47-0.53 till <0.47. Vid EVF mer än 0.52 stiger viskositeten exponentiellt och vid EVF>0.56 bör flebotomi/venesektiobehandling påbörjas snarast (Fig I). Vid EVF>0.60 bör venesektio starta inom några dygn! Som förslag är utredning indicerad vid upprepade EVF>0.51 hos män eller >0.48 hos kvinnor (Fig). Som screeningprov föreslås bestämning av serum/plasma erytropoetin (EPO). Vid låga EPO-värden är det sannolikt polycytemia vera. Dessa patienter har i princip alltid lågt EPO. Polycytemia vera är en sjukdom som kräver noggrann monitorering och behandling av blodvärden för att minska risken för tromboser. Upp till

rapport från sbu-konferens om måttligt förhöjt blodtryck i göteborg den 10 maj 2005 Nya nationella riktlinjer i höst angående blodtrycksbehandling SBU:s första rapport om»måttligt förhöjt blodtryck«publicerades 1994. I den nya från 2004 har många nya studier granskats. De senaste tio åren har tillfört kunskap som styrker värdet av att behandla kvinnor, äldre och de med systolisk blodtrycksförhöjning. SBU granskar underlag och sammanställer resultaten. Läkemedelsverket kommer med nationella riktlinjer och rekommendationer till hösten. Läkemedelsval Vid okomplicerad hypertoni är våra fem läkemedelsgrupper jämförbara vilket innebär att ARB bara ska användas när mer kostnadseffektiva läkemedel inte kan användas. Tänk på att tiazider har anti-osteoporotisk effekt. Biverkningar är i genomförda studier ett litet problem. Färre än en procent avbryter behandlingen med undantag för kalciumflödeshämmare. Biverkningar är dosberoende utom för RAAS-hämmare. Kombinera hellre två läkemedel i låg dos än att ge ett i hög dos. Följande kombinationer rekommenderas i första hand: tiazid och ACE-hämmare, ACE-hämmare och kalciumflödeshämmare och kalciumflödeshämmare med betablockerare. Den metabola påverkan förstärks om tiazid och betablockerare kombineras. Betablockerare tillsammans med ACE-hämmare ger mindre additiv effekt på grund av att båda påverkar reninaktiviteten. Vid vänsterkammarhypertrofi är regress av vänsterkammarmassan viktig för prognosen. Betablockerare synes ha sämre effekt på vänsterkammarmassan. Målblodtryck Målblodtrycket är under 140/90, vid samtidig diabetes under 130/80. Hos yngre och medelålders är de absoluta vinsterna i intervallet 90-99 mm Hg små, hos äldre finns en Anders Himmelmann, klinisk farmakolog och adjungerad till kommittén och Christina Edward tidigare sekr. i läkemedelskommittén. Båda talade på SBU-konferensen om måttligt förhöjt blodtryck. påtaglig behandlingsvinst. Behandling av en initial systolisk blodtrycksnivå på 140-160 mm Hg eller högre har dokumenterad effekt. Systoliskt blodtryck hos kvinnor stiger under hela livet, hos män ses en utplaning vid 70 år. Stroke Något dygn efter en stroke är det värdefullt att starta aggressiv blodtrycksbehandling, effekten är oberoende av initial blodtrycksnivå. Behandla tills patienten får t ex symtomatisk yrsel och minska sedan något. Vid användning av två läkemedel når man 43% riskreduktion och med ett läkemedel endast 5% reduktion. Hälsoekonomiska beräkningar Det är mer kostnadseffektivt att förbättra behandlingen för dem med måttlig-hög risk än att behandla fler med låg risk. Vid val av kostnadseffektiv behandling är det kostnadsbesparande att behandla äldre kvinnor och män samt medelålders män. Vid val av mest kostnadseffektiv behandling kan kostnaden per år och patient sänkas från 1804 kronor till 1076 kronor. Detta innebär att den miljon som ej har den behandling de borde ha kan behandlas effektivt och att totalkostnaden blir lägre än nuvarande 1,7 miljarder kronor. Riskvärdering De flesta riktlinjer inom hypertoniområdet rekommenderar numera en total riskbedömning, som innebär att man tar hänsyn till riskfaktorer, organskador och etablerad hjärt-kärlsjuklighet. De viktigaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdomar är hög ålder, manligt kön, hypertoni, höga blodfetter, rökning, diabetes, övervikt, fysisk inaktivitet och högt alkoholintag. Härtill kommer psykosociala riskfaktorer och stress. Tabell med riskvärdering enligt europeiska riktlinjer finns även i den korta sammanfattningen av SBU:s riktlinjer. Denna tabell och även SCORE (finns i REK-listan) är användbara hjälpmedel även i ett pedagogiskt syfte. k 40% av patienterna har haft trombos och då majoriteten strax före och vid diagnos. Emellertid har även knappt 10% av patienter med pseudopolycytemi subnormalt EPO. Pseudopolycytemi Den vanligaste orsaken till högt Hb är emellertid pseudopolycytemi då man oftast finner sänkt plasmavolym som förklaring till ett förhöjt EVF. Det rör sig oftast om manliga patienter med viss övervikt och hypertoni. Mekanismen är inte helt klarlagd men en förklaring kan vara ett ökat påslag av stresshormoner som ger en reduktion av plasmavolymen. Förslagsvis bör man flebotomera patienter med EVF>0.52 och vid Utredning vid isolerat högt EVF (dvs LPK och TPK ua) män evf>0,51 svårare hjärt-kärlsjukdom bör hematokriten ej överstiga 0.50. kvinnor evf>0,48 kontrollera s/p-erytropoetin (epo) peter johansson överläkare, medicin uddevalla sjukhus peter.l.johansson@vgregion.se subnormalt epo dvs <3,1 iu/l normalt s/p-epo förhöjt s/p-epo dvs >15 iu/l remiss till medicinkliniken eventuell polycytemia vera med all sannolikhet pseudopolycytemi. behandla övriga riskfaktorer. ev venesektio vid evf>0,52. sannolik sekundär polycytemi. lungsjukdom? tumör? pseudopolycytemi? ev venesektio vid evf>0,52.

Rapportera biverkningar! Det uppmanar Mari Louise Johansson, sjuksköterska, vid Biverkningsenheten på Sahlgrenska. Över 10 % av patienterna som läggs in på våra sjukhus gör det pga biverkningar av läkemedel. Det rör sig om 20-40 000 inläggningar per år i hela landet. R edan 1965 strukturerades biverkningsrapporteringen i Sverige i och med att Svenskt biverkningsregister, Swedis, grundades och 1975 infördes anmälningsplikt för allvarliga biverkningar. För att stimulera förskrivare att verkligen anmäla misstänkta läkemedelsbiverkningar decentraliserades verksamheten under 90-talet. Samtliga regionala centra, det finns ett i varje region, samarbetar med varsin avdelning för klinisk farmakologi men är organisatoriskt knutna till Läkemedelsverket. Av inkomna biverkningsrapporter tillhör merparten ca 75 %, typ A, dvs sådana biverkningar som kan förklaras av läkemedlets farmakokinetiska eller farmakodynamiska effekter. Värre är det med resterande 25 %, typ B, som kan vara immunologiskt betingade eller på annat sätt både oförutsägbara och svåra att förstå orsaken till. Tänk till när du misstänker en läkemedelsbiverkan. Är det ett nytt läkemedel eller ett äldre och väl beprövat? Syftet med rapporteringen är att fokusera på nya läkemedel under de första åren och givetvis alltid på allvarliga biverkningar även om läkemedlet är väl beprövat. Observera att det är din misstanke som är avgörande för om du ska rapportera. Längst bak i FASS finns ett blankettunderlag att använda/kopiera. Här finns även adressen till Biverkningsenheten i Väst, telefonnummer och mailadress. På den regionala biverkningsenheten har Mari Louise Johansson nästan dagligen rond tillsammans med klinisk farmakolog eller annan specialistläkare för bedömning av ev samband mellan läkemedlet och patientens reaktion. I bedömningen ingår bakomliggande sjukdom och sjukdomsförlopp samt andra läkemedel som administrerats vid tillfället. Som underlag för bedömning av samband finns också kriterier utarbetade av WHO. Alla rapporter går sedan vidare till Läkemedelsverket som följer utvecklingen i landet och därmed får signaler om förändringar i biverkningsmönstret. Läkemedelsverket publicerar regelbundet nya fakta på nätet och i sin tidskrift, Information från Läkemedelsverket. Det kan resultera i förändringar i FASS-texter och när det gäller verkligt allvarliga fall kan det innebär att ett läkemedel tas bort från marknaden. Senast det hände i Sverige var när Lipobay (cerivastatin) drogs in 2001. Ett annat exempel är Ticlid, ett trombocytaggregerande medel, som nästan inte används alls idag pga rapporterna om allvarlig neutropeni, en biverkan som idag också finns med i FASS-texten. Vid ev behov av trombocytaggregerande medel rekommenderas idag Plavix. Biverkningsenheten är givetvis angelägen om att ha ett så fullgott underlag som möjligt när den ska göra sina bedömningar. Samtidigt vet man att förskrivarnas arbetssituation ibland kan vara pressad. Därför säger Mari Louise att det i dessa fall räcker att sända in en journalkopia som täcker misstankarna och så arbetar Biverkningsenheten vidare utifrån detta material. Det viktiga är att få en rapportering som speglar verkligheten! Mer om läkemedelsbiverkningar samt hur och vad du ska rapportera finns i FASS sidorna 2208 2212. Blankettunderlaget sitter längst bak! inger helmstein inger.helmstein@apoteket.se rapportering Vilka läkemedelsbiverkningar ska rapporteras? För samtliga läkemedel och naturläkemedel ska följande biverkningar rapporteras: 2 Dödsfall 2 Livshotande tillstånd 2 Permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning pga biverkan 2 Sjukhusvård eller förlängning därav pga biverkan 2 Nya, oväntade biverkningar och interaktioner 2 Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad Alla misstänkta biverkningar på nya läkemedel som inte står som»vanliga«i FASS. För kosmetika/hygienprodukter är det önskvärt att nya och allvarliga biverkningar rapporteras. Det är aldrig fel att rapportera en misstänkt biverkan! Rapporten skickas till: Biverkningsenheten Avd. för klinisk farmakologi SU/Sahlgrenska 413 45 Göteborg Tel: 031-342 2720 eller 031-342 2797 E-mail: biverkningsenheten@pharm.gu.se k Livsstil Värt att notera är att medellivslängden sjunker i USA trots tillgång på läkemedel. Att rökning är en kraftig riskfaktor för hjärtkärlsjukdom är känt men att fysisk inaktivitet är likställt med rökning är mindre känt. Högt blodtryck är en kraftfull och åtgärdbar riskfaktor. Cirka 1 miljon svenskar har idag ej den behandlig de borde ha. En behandlat hypertoni ger bättre livskvalitet oavsett val av läkemedelsgrupp. Kostnadseffektiv behandling är mycket viktigt för att alla som behöver behandling ska kunna få den. maj-britt elmvik maj-britt.elmvik@apoteket.se

Brist på Betapred Enligt information som kommit till Läkemedelsverket föreligger för närvarande en så kallad restsituation för Betapred. Tillgången på apotek är ytterst begränsad. Inga ytterligare förpackningar finns hos grossist för leverans. I dagsläget är det oklart när och i vilken omfattning det åter finns tillgång till Betapred. Enligt Swedish Orphan, det företag som marknadsför Betapred i Sverige, beror situationen på problem hos den italienska tillverkaren. Betapred tabletter 0,5 mg, som innehåller den vattenlösliga glukokortikoiden betametason (kortisonliknande medel), ingår i den svenska terapitraditionen för behandling av allergiska reaktioner. Patienter som har råkat ut för allergiska reaktioner förses ofta med recept för att ha medicinen tillgänglig om allergisk reaktion skulle uppträda igen. Råd till patienter och förskrivare I den uppkomna situationen rekommenderar Läkemedelsverket att: 2 Förskrivning av det Betapred som i dagsläget finns tillgängligt på apotek och eventuellt blir tillgängligt i nya, begränsade leveranser begränsas till barn och andra patienter som har svårt att svälja tabletter. 2 Övriga patienter kan förskrivas prednisolon tabletter i doseringen 50-60 mg som engångsdos. Prednisolontabletterna skall sväljas med vatten. Prednisolon bedöms i likhet med Betapred ha effekt som är fullt utvecklad efter några timmar. För övrigt framhålles att flera andra läkemedel, t ex adrenalinpenna och antihistaminer, också kan komma ifråga vid en akut allergisk reaktion. Nya riktlinjer kring PPI användning lisbeth leandersson lisbeth.leandersson@apoteket.se De bifogade riktlinjerna innehåller några nyheter jämfört med tidigare riktlinjer från 2003. 2 Användningen av PPI hos äldre då syrarelaterade symtom är ovanliga och det därför finns behov av översyn av pågående PPI terapi särskilt vid apodosordination. 2 Behov av kontroll av vit. B12 status vid behandling med PPI hos äldre med marginellt upptag av vit. B12 från den dagliga kosten. 2 Synpunkter på interaktioner mellan PPI och warfarin samt andra läkemedel som bryts ned via CP450 systemet. thomas ericson ordförande läkemedelskommittén thomas.ericson@vgregion.se referat från läkemedelskommitténs oberoende läkemedelsinformation. föreläsare anders lindgren, borås. Misstänkt B12-brist H os patienter med serum-b12-koncentrationer under 130 pmol/l fann man vid biopsi förändringar förenliga med B12-malabsorption hos 60 procent av patienterna men också hos hela 30 procent vid serumkoncentrationer mellan 130-200 pmol/l. B12-brist orsakas praktiskt taget alltid av malabsorption undantag är bristande intag av vitamin som ses hos veganer. Eftersom B12-brist orsakas av atrofisk corpus gastrit i 90 procent av fallen rekommenderas i första hand analys av serum pepsinogen och gastrin. Celiaki kan utvecklas i vuxen ålder och vara orsak till malabsorption. Har patienten förhöjt s-gastrin och/eller lågt s-pepsinogen har patienten med största sannolikhet kronisk atrofisk corpusgastrit och skall ha livslång behandling med B12. I siffran 90 procent ingår inte ventrikel- eller tunntarmsopererade, patienter med Mb Crohn i tunntarmen och veganer. Patienter med förhöjt serumkreatinin utreds med gastroskopi eftersom falskt förhöjda värden på gastrin och pepsinogen förekommer. Neurologiska eller neuropsykiatriska symtom. Normalt homocystein utesluter B12-brist. Vid förhöjt värde bör provtagning ske enligt ovan. Det finns ett starkt samband mellan njurfunktion och förhöjda homocysteinvärden. Det finns stark anledning att tro att en stor andel äldre patienter har förhöjda värden på grund av med åldern avtagande njurfunktion. Orsaken är troligen ateroskleros och därmed sammanhängande nefroskleros. Frågor och svar Metoden att en vecka efter en intramuskulär injektion testa och se om homocystein sjunker, är den användbar? Detta är vanligt och utgör inget bevis för att brist förelegat. Ska en 70-årig med konstig känsla i fötterna med t ex serum B12 170 pmol/l behandlas? Enkelt är att prova med B12 i ett år och sedan värdera om symtomen minskat. B12 vid behandling med omeprazol? Flera års behandling kan ge malabsorption av födoämnesbundet B12. Värdet av B12 vid kognitiva störningar? Svårt att värdera om effekt föreligger. Det saknas kliniska studier om vitamin B12:s effekt vid neuropsykiatriska symtom. Det finns skäl att tro att förhöjda homocysteinnivåer vid Alzheimers sjukdom endast är en markör för ökad ateroskleros i njuren eftersom det föreligger ett klart samband mellan Alzheimers sjukdom och aterosklerotisk sjukdom. Injektioner eller tabletter? Tablettbehandling ger sannolikt en jämnare serumnivå. Patienter som får injektion upplever trötthet som försvinner vid ny injektion. Behandling med B12, folat eller båda? Behandling med B12 räcker. Till patienter som behandlas med folat kan det vara klokt att även ge B12 för att inte maskera eventuella hematologiska tecken på B12-brist. Triobe rekommenderas inte! maj-britt elmvik maj-britt.elmvik@apoteket.se