ANMÄLAN/ANSÖKAN OM YRKESMÄSSIG ANVÄNDNING AV BEKÄMPNINGSMEDEL (SNFS 1997:2) Anmälan/ansökan enligt Naturvårdsverkets föreskrifter om spridning av kemiska bekämpningsmedel ska vara miljönämnden tillhanda senast sex veckor före planerad bekämpning. Vid anmälan enligt 11 SNFS 1997:2 bör beslut avvaktas innan spridning sker och vid ansökan om tillstånd enligt 14 SNFS 1997:2 får spridning inte ske förrän eventuellt tillstånd beviljats. För handläggning av anmälan/ansökan debiteras avgift enligt av kommunfullmäktige fastställd taxa. SÖKANDE (den som avser att utföra spridningen) Verksamhet/företag/förening Adress (gata, box) Postnummer Ort Kontaktperson Telefon (även riktnummer) Telefon mobil (även riktnummer) Fax (även riktnummer) E-post UPPDRAGSGIVARE Verksamhet/företag/förening Adress (gata, box) Postnummer Ort Kontaktperson Telefon (även riktnummer) Telefon mobil (även riktnummer) Fax (även riktnummer) E-post OMRÅDESTYPER Anmälan om spridning (enligt 11 SNFS 1997:2) Banvall Idrottsanläggning Områden större än 1000 m 2 där allmänheten fritt får färdas (ej åkermark) OMRÅDESTYPER Ansökan om tillstånd för spridning (enligt 14 SNFS 1997:2) På jordbruksmark inom skyddsområde för vattentäkt På annan mark inom skyddsområde för vattentäkt Vid planerings- och anläggningsarbete På tomtmark för flerfamiljshus På gård till förskola eller allmän lekplats Ange fastighetsbeteckning/-ar och adress/er samt markera området på kartan som bifogas
Kopiera denna sida om anmälan/ansökan avser fler områden med olika behandlingar. UPPGIFTER OM SPRIDNINGEN Storlek (ha) Skäl för spridning 1 Preparatnamn Preparatnummer Beräknad dos (l/ha) för respektive preparat Planerad tid för spridning (månad) Spridningsmetod 2 1) Skäl för spridning t.ex. bekämpa ogräs, svampangrepp 2) Spridningsmetod t.ex. sprutning, avstrykning REDOGÖRELSE FÖR PREPARATENS EGENSKAPER Preparatnamn Nedbrytning Ange t.ex. hastighet, ev. nedbrytningsprodukter vid förhållanden som gäller aktuell spridning Markrörlighet Vid förhållanden som gäller aktuell spridning Information om preparat kan fås genom Kemikalieinspektionen www.kemi.se eller preparatblad för aktuellt preparat. Naturvårdsverkets allmänna råd 2000:7 har en lista på medel som är olämpliga inom skyddsområden för vattentäkt, www.naturvardsverket.se.
Kopiera denna sida om anmälan/ansökan avser fler områden med olika behandlingar. MARKOMRÅDETS EGENSKAPER Markanvändning 3 Jordart 4 Är marken dränerad? Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Avstånd i meter till närmaste: - dricksvattenbrunn - dagvattenbrunn - vattendrag, öppet dike eller damm - strandkant för sjö eller hav - bostadstomt - förskola/skola - lekplats - koloniträdgårdar - annat objekt som kräver extra hänsyn 5 3) Med markanvändning avses art av jordbruksgröda, odling, gräsmark, grusad eller asfalterad yta osv. 4) Med jordart avses lera/morän/sand och liknande geologiska beteckningar. 5) T.ex. ekologiska odlingar, våtmarker, stenmurar, alléer. Jämför Naturvårdsverkets allmänna råd 97:3 om spridning av kemiska bekämpningsmedel. VATTENSKYDDSOMRÅDE För vattenskyddsområde anges även Lerhalt (%) Mullhalt (%) Mark-pH högre än 7,3 Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej
ALTERNATIVA METODER/TEKNIKER Miljöbalken ställer krav på att alternativa metoder och tekniker ska övervägas. Vilka alternativ till kemisk bekämpning har ni övervägt och varför har dessa valts bort? NEDTRAPPNINGSPLAN Redogör nedan kortfattat för hur ni arbetar för att minska användningen av kemiska bekämpningsmedel.
Till ansökan/anmälan ska bifogas Kopia av preparatblad för aktuella bekämpningsmedel. Kopia av sprutcertifikat vid användning av klass 1-/2-preparat. Karta som visar Områden där spridning planeras Eventuell områdesnumrering enligt sid 3-4 denna blankett Eventuella spridningsfria zoner Plats för påfyllning, rengöring och förvaring av spridningsutrustning (får inte ske inom skyddsområde för vattentäkt). I detta ärende kan Miljöförvaltningen komma att använda sig av förenklad delgivning. Det innebär att beslutet kan komma att delges er genom att handlingen skickas som ett vanligt brev till den adress som vi fått uppgift om att ni kan nås på. Minst en dag senare skickar vi till samma adress ett kontrollmeddelande om att handlingen har sänts. Ni får alltså två brev från oss. Ni anses delgiven handlingen två veckor från det att vi skickat kontrollmeddelandet. Den tid ni har att överklaga beslutet är tre veckor efter det datum ni anses delgiven. Tänk på detta så länge ärendet pågår: Anmäl alltid adressändring till oss så att ni inte missar tidsfrister eller annat. Ange alltid ärendenummer. Om ni inte kan ta del av posten varannan vecka så bör ni meddela oss det. Om ni fått kontrollmeddelandet men inte det första brevet med beslutet, så kontakta oss snarast. UNDERSKRIFT Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande Blanketten skickas till Miljö- och hälsoskyddskontoret Södergatan 20 195 85 Märsta