Information Den som inte kan bo kvar i sin vanliga bostad kan ansöka om att få flytta till ett så kallat särskilt boende. För att kommunen ska kunna beräkna rätt avgift ska man lämna in aktuell inkomst- och utgiftsuppgift. Kontakta kommunen för mer information. Detta formulär kan kräva flera underskrifter Har du en maka/make, registrerad partner eller sammanboende ska även den personen skriva under formuläret. När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Sökande Civilstånd * (Endast ett val) Ensamstående Gift/registrerad partner/sambo Sökande Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) Maka/make, registrerad partner, sammanboende Även maka/make, registrerad partner eller sammanboende ska underteckna ansökan. När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. 1
Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 2) Hemmahörande barn under 21 år Finns det hemmahörande barn under 21 år? * (Endast ett val) Nej Ange födelseår för varje barn (exempelvis 2004, 2010) * Tolk Finns behov av tolk? * (Endast ett val) Nej Språk * Inkomstuppgifter Vill du/ni lämna inkomst- och utgiftsuppgifter? * (Endast ett val) Nej, jag/vi accepterar att maximala avgifter påförs Inkomster per månad före skatt, kr Pension (tjänstepension/avtalspension) Privat pensionsförsäkring 2
Utlandspensioner Skattepliktig livränta Lön Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Bostadsbidrag/bostadstillägg Övriga inkomster per år före skatt, kr Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Utgifter per månad, kr Inkomstskatt Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Andra utgifter per månad, kr Inkomster per månad före skatt, kr Sökanden Pension (tjänstepension/avtalspension) Medsökande Pension (tjänstepension/avtalspension) Privat pensionsförsäkring Privat pensionsförsäkring Utlandspensioner Utlandspensioner Skattepliktig livränta Skattepliktig livränta Lön Lön 3
Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Sjukpenning Bostadsbidrag/bostadstillägg Bostadsbidrag/bostadstillägg Övriga inkomster per år före skatt, kr Sökanden Inkomst av kapital Medsökande Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Inkomst av näringsverksamhet Utgifter per månad, kr Sökanden Inkomstskatt Medsökande Inkomstskatt Fördyrad kost pga sjukdom Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Underhåll för minderårig Andra utgifter per månad, kr Boendekostnad för maka/make, registrerad partner eller sambo Typ av boende * (Endast ett val) Hyrd bostad Bostadsrätt Småhus Äldreboende Boendekostnad per månad * Bostadsbidrag/bostadstillägg per månad 4
Eventuella övriga upplysningar Medgivande Medger du/ni att erforderliga uppgifter för bedömningen av detta ärende får inhämtas från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten. * (Endast ett val) Nej Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Maka/make, registrerad partner, sammanboende') Namnförtydligande 5
Bilagor/Information Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om (1., 2.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 6