Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (egen ansökan)



Relevanta dokument
Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (egen ansökan)

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (ansökan från förvaltare)

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om bistånd enligt socialtjänstlagen (ansökan från förvaltare)

Inkomstuppgift för beräkning av avgift för förskola, fritidshem och pedagogisk omsorg

Ansökan om inackorderingsbidrag vid gymnasial utbildning

Ansökan om ekonomiskt bistånd (ansökan från förvaltare)

Hälsouppgift för elev

Ansökan om kommunalt bostadstillägg för LSS-boende

Ansökan om specialkost i förskola och skola

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Ansökan om ledighet för elev i grundskola och gymnasium

Ansökan om skolskjuts i grundskolan

Högsta avgift Du kan välja att inte lämna inkomstuppgift. Din avgift kan då inte beräknas och du godkänner därmed den högsta avgiften enligt maxtaxan.

Ansökan om färdtjänst (egen ansökan)

Ansökan om plats i förskola och pedagogisk omsorg

1. Personuppgifter Personnummer. Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende Namn maka/make, registrerad partner

Anmälan om behov av god man eller förvaltare

Beräkning av din avgift

Inkomstförfrågan 2016

Ansökan om tillstånd för försäljning av fyrverkerier

Inkomstförfrågan för beräkning av omsorgsavgift

Underlag för beräkning av avgift

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för:

Förteckning över huvudmans/omyndigs tillgångar och skulder

Ansökan om enskilda insatser LSS

Ansökan om färdtjänst

Inkomstförfrågan 2015

Inkomstförfrågan gällande insatser inom vård och omsorg

Information till hemmen om elevens skolgång

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo)

Ansökan om kommunalt bostadstillägg enligt LSS

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

AVGIFTER INOM VÅRD OCH OMSORG...

Inkomstuppgift och boendekostnad inom Vård och omsorg

Val av sophämtningsabonnemang för småhus

ANSÖKAN om parkeringstillstånd för rörelsehindrade

Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen för år 2009

Avgifter inom förvaltningen för Funktionsstöd

Webbansökan. Steg för steg. 1 Klicka på Ansök till komvux. För att göra din ansökan gå in på

Avgifter. Inom verksamheter Riktat till Äldre och funktionsnedsatta

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2017

Ansökan om riksfärdtjänst

Inkomstförfrågan 2019

Rätt till försörjningsstöd

Avgifter enligt SoL för PERSONER UNDER 65 ÅR

Oxelösund. Sida 1 (4)

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden

Anmälan om Yrkesförberedande linje

Endast arbetsmaterial ANSÖKAN OM BIDRAG FÖR KULTUREXPORT INOM LITTERATUR OCH DRAMATIK, SCENKOST SAMT BILD- OCH FORMKONST

Ansökan om ekonomiskt bistånd (egen ansökan)

Ansökan till tingsrätten

Anvisningar och beskrivning av processen vid ansökan om uthyrning i andrahand.

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

HAR DU PLATS FÖR EN TILL?

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd

Lämna uppgifter inför avgiftsberäkning inom vård och omsorg

Ansökan till vuxenutbildning

Endast arbetsmaterial ANSÖKAN OM VERKSAMHETSBIDRAG SCENKONST. För ansökningsperiod, se Kulturrådets webbplats. ANVISNINGAR FÖR BLANKETTEN Observera

Uppgifter för att räkna ut avgiften för vård och omsorgsinsatser

Anvisning till dig som fyller i inkomstförfrågan

Information om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. Gäller från 1 januari 2016

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Avgifter för särskilt boende Information om avgifter för stöd och omsorg för dig som bor i särskilt boende/vårdboende

Avgifter. inom äldreomsorgen 2013

+ + ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND PÅ GRUND AV AU PAIR-STÄLLNING

Omvårdnad och serviceinsatser. inom särskilt boende

Endast arbetsmaterial ANSÖKAN OM INTERNATIONELLT TURNÉBIDRAG FRI SCENKONST. För ansökningsperiod, se Kulturrådets webbplats.

Barnförsäkring Försäkringsbelopp och pris

Jag/vi väljer att inte fylla i denna blankett (Kryssa i så fall i rutan till vänster och skriv under blanketten på sista sidan)

AVGIFTER VÅRD OCH OMSORG

Endast arbetsmaterial REVIDERAD PLAN FÖR BIDRAG TRYCKT OCH ELEKTRONISK KULTURTIDSKRIFT ANVISNINGAR FÖR BLANKETTEN. Observera

Endast arbetsmaterial ANSÖKAN OM PROJEKTBIDRAG MUSIKARRANGÖRER. För ansökningsperiod, se Kulturrådets webbplats. ANVISNINGAR FÖR BLANKETTEN Observera

Avgifter 2015 för vård och omsorg

Nu får du utökad möjlighet att välja vårdcentral. Hälsoval Örebro län

Årsräkning/sluträkning/årsuppgift till överförmyndarnämnden

Instruktioner till blanketten

Riktlinjer för barnomsorgen i Hylte kommun fritidshem

Unga vuxna 2013 boende, studier, sparande och framtidsdrömmar

LITEN HANDLEDNING TILL E-TJÄNSTER I BJUVS KOMMUN. Så här ser inloggningssidan ut. Börja med att skriva ditt användarnamn och lösenord i rutorna.

Dorotea kommun - Ansökan om lotteritillstånd enligt 16 lotterilagen

Vanliga frågor och svar till dig som vårdnadshavare

Du som har har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift

Avgifter för omsorg i ordinärt boende

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

Observera att för sent inkommen eller ofullständig ansökan riskerar att inte bli behandlad vid denna ansökningsomgång.

Skurups kommun Avgifter inom Vård & Omsorg 2016

Anmälan om PCB-sanering av fogmassor

OMVÅRDnad GÄVLE. Maxtaxa Hjälp i hemmet

Anmälan om livsmedelsanläggning

Endast arbetsmaterial REVIDERAD PLAN SKAPANDE SKOLA. För sista dag att inkomma med blanketten, se Kulturrådets webbplats. ANVISNINGAR FÖR BLANKETTEN

Tillämpningsregler. förskola, fritidshem, annan pedagogisk omsorg och betalning

När det finns behov av samordning av stödinsatser från olika verksamheter för ett barn eller ungdom, ska en samordnad individuell (SIP) plan upprättas

Information om avgifter och inkomstförfrågan

Transkript:

Information Den som inte kan bo kvar i sin vanliga bostad kan ansöka om att få flytta till ett så kallat särskilt boende. För att kommunen ska kunna beräkna rätt avgift ska man lämna in aktuell inkomst- och utgiftsuppgift. Kontakta kommunen för mer information. Detta formulär kan kräva flera underskrifter Har du en maka/make, registrerad partner eller sammanboende ska även den personen skriva under formuläret. När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Sökande Civilstånd * (Endast ett val) Ensamstående Gift/registrerad partner/sambo Sökande Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) Maka/make, registrerad partner, sammanboende Även maka/make, registrerad partner eller sammanboende ska underteckna ansökan. När det är flera som ska underteckna måste du som fyller i ansökan uppge personnummer för övriga och de skriver under i Mina engagemang på kommunens webbsida. För att de ska få ett meddelande från Mina engagemang om att de ska skriva under måste e-postadress eller mobiltelefonnummer vara registrerat i Mina engagemang. Finns inte dessa kontaktuppgifter registrerade i Mina engagemang måste du upplysa dem om att de ska gå in och underteckna ansökan. 1

Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 2) Hemmahörande barn under 21 år Finns det hemmahörande barn under 21 år? * (Endast ett val) Nej Ange födelseår för varje barn (exempelvis 2004, 2010) * Tolk Finns behov av tolk? * (Endast ett val) Nej Språk * Inkomstuppgifter Vill du/ni lämna inkomst- och utgiftsuppgifter? * (Endast ett val) Nej, jag/vi accepterar att maximala avgifter påförs Inkomster per månad före skatt, kr Pension (tjänstepension/avtalspension) Privat pensionsförsäkring 2

Utlandspensioner Skattepliktig livränta Lön Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Bostadsbidrag/bostadstillägg Övriga inkomster per år före skatt, kr Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Utgifter per månad, kr Inkomstskatt Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Andra utgifter per månad, kr Inkomster per månad före skatt, kr Sökanden Pension (tjänstepension/avtalspension) Medsökande Pension (tjänstepension/avtalspension) Privat pensionsförsäkring Privat pensionsförsäkring Utlandspensioner Utlandspensioner Skattepliktig livränta Skattepliktig livränta Lön Lön 3

Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Sjukpenning Bostadsbidrag/bostadstillägg Bostadsbidrag/bostadstillägg Övriga inkomster per år före skatt, kr Sökanden Inkomst av kapital Medsökande Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Inkomst av näringsverksamhet Utgifter per månad, kr Sökanden Inkomstskatt Medsökande Inkomstskatt Fördyrad kost pga sjukdom Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Underhåll för minderårig Andra utgifter per månad, kr Boendekostnad för maka/make, registrerad partner eller sambo Typ av boende * (Endast ett val) Hyrd bostad Bostadsrätt Småhus Äldreboende Boendekostnad per månad * Bostadsbidrag/bostadstillägg per månad 4

Eventuella övriga upplysningar Medgivande Medger du/ni att erforderliga uppgifter för bedömningen av detta ärende får inhämtas från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten. * (Endast ett val) Nej Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande Datum och ort Signatur (Sökande 'Maka/make, registrerad partner, sammanboende') Namnförtydligande 5

Bilagor/Information Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om (1., 2.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 6