Hälsoutvärdering Denna Hälsoutvärdering är mycket värdefull då den hjälper mig att förstå det som sker i din kropp och för att du ska få så bra hjälp som möjligt. Skriv därför tydligt, men kortfattat. Räkna med att det kan ta några dagar att fylla i denna pga temperaturfrågan. Stryk under eller kryssa för de alternativ som passar bäst in där det är möjligt i stället för att skriva. Använd bläckpenna (ej dator) med normal textstorlek och anpassa mängden information efter det tillåtna utrymmet så det inte blir för mycket text. Kom ihåg att skriva under på sista sidan. Vänligen ändra inte layouten på detta formulär då det gör det svårare för mig att hitta i det. Har du ingen möjlighet att själv skriva ut formuläret gör inget eget, utan be mig posta ett till dig i stället. Sist men inte minst, varmt välkommen! Madeleine 1. Dessa är de 5 främsta skälen till att jag söker hjälp? Numrera dem så att 1 är viktigast och 5 är minst viktig om du kan: 1) 2) 3) 4) 5) 2. Dessa åtgärder har jag gjort hittills för att bli av med mitt/mina problem? 3. Jag har en smittsam sjukdom: JA/NEJ. Om ja, ange vilken/vilka? 4. TIDIGARE VACCINATIONER (injektioner) ange år och typ: 5. LÄKEMEDELSINTAG INKL. PREVENTIVMEDEL: Om betydande intag långt bak i tiden. Nyligen eller nuvarande. Skriv på baksidan om utrymmet inte räcker till: 6. 7. NUVARANDE KOSTTILLSKOTT: Ange namn, ange dosering, ange fabrikat. Skriv på baksidan om utrymmet inte räcker till: Sidan 1 av 8
8. HJÄRNANS TRANSMITTORER: Dopamin: Trötthet/energibrist Svårt att slappna av/gå ner i varv Blir lätt rastlös vid stillasittande Jag upplever brist på glädje eller livslust Uppgifter som kräver mycket tankearbete är utmanande Behöver skriva upp mycket för att komma ihåg Koncentrationssvårigheter Blir lätt distraherad av det som sker i min omgivning Begär av kaffe, kakao, cigaretter eller annat stimuli Begär av bröd, socker, droger, sex, shopping, spel Glömsk Jag har ADHD GABA: Svårt att slappna av Jag upplever inre stress Ångest/panikångest Jag har mycket smärta i kroppen Trötthet Blir lätt arg och har kort stubin Svårt att släppa taget och gå vidare i livet Jag känner mig sur och gnällig Sömnproblem Symptomen blir värre inför mens Acetylkolin: Minnesluckor Jag glömmer lätt personnamn Svårt att hitta ord när jag talar Svårt att vara uppmärksam Blir lätt uttråkad Svårt att bestämma mig Begär efter fet mat Inlärningssvårigheter Lässvårigheter Skrivsvårigheter Svårt att följa instruktioner Jag känner mig inte skärpt i sinnet Svårt att lösa enkla vardagsproblem Känner mig omotiverad Serotonin: Trött och brist på energi Är impulsiv Ökad aptit, sug efter snabba kolhydrater/socker/choklad Muskelsmärtor Tvångstankar eller fobier Ångest eller panikkänsla Koncentrationsproblem Svårt att bearbeta information, särskilt på eftermiddagarna Nedsatt sexlust Symptomen blir värre under hösten/vintern 9. SKÖLDKÖRTEL: Frusenhet Kalla fötter/händer Obefogad viktökning Svullnad i ansikte och kropp Tandavtryck på tungan/svullen tunga Sjögrens syndrom ME Hjärndimma/svårt att tänka Talar och tänker långsamt Mjölksyra i musklerna Hjärtklappning Depression Trötthet Låg puls Känsla av att tarmens står stilla Högt kolesterol Torrt hår/håravfall Torra slemhinnor Torr hud Yttre tredjedelen av ögonbrynen saknas Ökad slembildning Harklingar Sötsug Haft körtelfeber/halsböld/återkommande halsfluss Förstorad sköldkörtel/känsla av klump i halsen Heshet Celiaki/glutenintolerans Ångest Hjärtklappning Hög puls Darrig Nervös utan yttre orsak Utåtbuktande ögon/förstorade ögon Obefogad viktminskning Trötthet Sömnsvårigheter 10. BINJURAR: Depression utan yttre orsak Trötthet/utmattning Ångest utan yttre orsak Hjärtklappning, framförallt när jag vilar Lågt blodtryck/högt blodtryck Svårt att tåla värme Bruna fläckar i ansiktet Återkommande inflammationer Allergier Infektionskänslig Får infektioner av fysisk träning Svårt att tåla stress/ljus/ljud Tinnitus/örontjut Sötsug eller saltsug Tunn, torr hud Svårt att tåla stress Drar mig undan aktiviteter, även de roliga Helt slut efter minsta projekt Vallningar eller känsla av överhettning Sömnstörningar Ökar obefogat i vikt Låg energi, men bäst på kvällen Nedsatt sexlust Smärtkänslig Sidan 2 av 8
11. Ta tempen under armen direkt vid uppvaknandet när du ännu ligger kvar i sängen. Låt termometern sitta kvar i 10 minuter, även om den piper långt innan dess. Skriv upp värdet på termometern, utan att lägga till något. Upprepa detta 4 5 morgnar i rad om möjligt (eller de dagar du hinner ta tempen innan vår session). Temp º Ev. mensdag (ange om det är mensdag 1,2,3 osv) Ev. ägglossning (kryssa i om ja) Ev. infektion (kryssa i om ja) Ev. sömnbrist natten innan (kryssa i om ja) 12. KVINNLIGA KÖNSHORMONER/KÖNSORGAN: Östrogendominans: PMS Ömma bröst/bröstknölar Sömnstörningar Tidiga missfall Infertilitet Menssmärtor Riklig mens Huvudvärk före mens Huvudvärk under mens Obefogad viktökning Flytningar Hjärndimma Ökad oro eller ångest Depression Ökad gråtmildhet Endometrios Myom Lågt östrogen: Torra slemhinnor i underlivet Svettningar på natten Vallningar Minnesproblem Återkommande urinvägsinfektioner Gråtmildhet Nedsatt sexlust Höga androgener: Humörsvängningar Acne Fett hår Ökad ansiktsbehåring Ökad kroppsbehåring Blodsockerstörningar Diabetes Insulinresistens Tunnare hårväxt på huvudet Högre hårfäste PCOS eller utebliven ägglossning Smärtor vid ägglossning Högt testosteron: Överdriven sexlust Ökad ansiktsbehåring Ökad kroppsbehåring Mörkare röst Oregelbunden ägglossning Ökat bukfett Acne Fet eller oljig hy Fet hårbotten Tunnare hårväxt på skalpen Allt högre hårfäste Lågt testosteron: Minskad sexlust Minskad klitoris Svårt uppnå orgasm Minskad känslighet på klitoris Minska känslighet på bröstvårtorna Minskad kroppsbehåring Glesare könshår Ökad gråtmildhet Ökad osäkerhet Ökad muskelsvaghet Övrigt Cellförändringar Återkommande virusinfektioner Återkommande bakterieinfektioner Återkommande svampinfektioner Illaluktande flytningar 13. Jag har ätit p-piller/minipiller/tagit p-spruta/använt hormonspiral/kopparspiral i totalt år av mitt liv. Just nu använder jag följande preventivmedel sedan år. Min menstruationscykel är oftast: dagar och mensen varar i dagar och är riklig/sparsam. Det kan ta dagar med småblödningar före/efter den riktiga mensblödningen. Jag mår i regel bäst: Veckan/dagarna före mens/efter mens/under tiden jag har mens. 14. METABOLISKT SYNDROM (gäller både män och kvinnor): Höga blodfetter (triglycerider) Blodsockerstörningar (insulinresistens) Högt blodtryck Högt kolesterol Högt DHEA Acne på ansikte, bröst eller rygg Minskad muskelmassa Tunnhårighet eller skallighet Ökad hårväxt på ansikte och kropp Viktökning kring midjan Sidan 3 av 8
15. MANLIGA KÖNSHORMONER, KÖNSORGAN & PROSTATA: Högt testosteron: Kort stubin Ökad muskelmassa Förminskade testiklar Depression Bröstförstoring Lågt testosteron: Minskad sexlust Försämrad erektion Minskad muskelmassa Ökad trötthet eller matthet Minskad benmassa Nattsvettningar Nedsatt mental skärpa Omotiverad/apatisk Sömnstörningar Lågt spermieantal Infertilitet Lågt dopamin Övrigt: Återkommande virusinfektioner Återkommande svampinfektioner Återkommande bakterieinfektioner Förhöjt PSA Förstorad prostata Urineringsproblem Efterdropp Sämre urinflöde Inflammation i prostata Impotens Bråttom att urinera 16. Eget tillägg, diagnoser, provsvar etc. gällande de manliga hormonerna/könsorgan/prostata: 17. ÖGON: Klåda, varbildning, torra, rinnande, irriterade, återkommande infektioner, nedsatt mörkerseende, glasögon, linser, påtagligt försämrad syn under senaste året. 18. ÖRON: Ökad vaxbildning, eksem, klåda, nedsatt hörsel, tinnitus, återkommande infektioner. 19. NÄSA OCH BIHÅLOR: Slembildning, varbildning, torra slemhinnor, irriterade slemhinnor, sår, återkommande infektioner. 20. HALS: Slembildning, harklingar, hosta, torra slemhinnor, irriterade slemhinnor, återkommande infektioner. 21. MUN: Torrhet, blödningar, ont i tungan, sprickor på tungan, tandavtryck på tungan, blåsor i munnen eller på tungan, färgförändringar på tungan, jag använder tungskrapa eller borstar tungan pga beläggningar. 22. TÄNDER: Amalgamfyllningar (nuvarande/tidigare), guld, titan, komposit, rotfyllningar, tandlossning, infektioner, inflammation, mycket bildning av karies eller tandsten. 23. Jag har sanerat mina tänder hos en saneringstandläkare med extra skydd och med förebyggande näringsmässigt stöd och eftervård: JA/NEJ Ange årtal 24. FLUOR: Jag använder fluortabletter, munvatten med fluor, fluortandkräm, fluortuggummi flera gånger i veckan: Om du slutat använda fluor, när gjorde du detta? 25. GALLA: Kända problem, operation, stenar, obehag av fet mat (om JA, ge exempel på sådan mat), svårt att gå upp/ned i vikt. Ofta gul/grön/grå/flytande avföring vid fett matintag. 26. MAGSÄCK: Diagnoser, magkatarr, illamående, smärtor vid solarplexus/högt upp i magen, rapningar, sura uppstötningar, halsbränna. Om problem, vilka livsmedel eller situationer ökar besvären? Sidan 4 av 8
27. TARM: Diagnoser, gaser, uppkördhet, kramp, förstoppning, diarré, blod, klåda vid ändtarmen, inkontinens, hemorrojder. 28. Min avföring är oftast: Hård, mjuk (= normal), lös, rinnande, grötaktig, slemmig, kladdig. 29. Jag ser ofta osmält mat i avföringen (stryk under om ja) 30. Min avföring är oftast: Svart, mörkbrun, mellanbrun (= normal), ljusbrun, gulaktig, orangeaktig, grönaktig, gråaktig, vitaktig. 31. Jag har avföring ca gånger per dag/vecka. 32. HUVUD: Yrsel, svimfärdig, matt, dimmig, huvudvärk, migrän. Ange om det finns samband med menscykel, nacke, stress, matintag. 33. URINVÄGAR/NJURAR: Diagnoser, återkommande infektioner, smärta vid ländryggen, täta trängningar, inkontinens, sveda. Jag kissar ofta gånger per natt. 34. IMMUNFÖRSVAR: Jag är sällan sjuk, jag känner mig ofta hängnig men det bryter inte ut, jag är ofta sjuk, jag får oftast samma typ av infektioner (ange i så fall vilken typ nedan), jag får inte feber (enligt termometern) när jag blir sjuk. 35. ANTIBIOTIKAKURER: Antal sista året. Har du haft någon period i livet när du fått många antibiotikakurer? Om ja, när och varför? 36. LUFTVÄGAR: Astma, allergier, bronkit, krupp, återkommande hosta, rökning, kortandad, gäspar ofta, suckar ofta, känner mig spänd, jag röker cigaretter per dag, har rökt tidigare, rökande föräldrar, passiv rökning. 37. HÅR: Livlöst, torrt, fett, onormalt håravfall, håret går lätt av, kala fläckar, allt högre hårfäste, tunnare hår ovanpå huvudet, tunnare hår på hela huvudet, för tidigt/plötsligt grånande. 38. HUD: Diagnoser, eksem, psoriasis, rosacea, klåda, acne, utslag, rodnad, svamp, överdriven svettning, snabb ökning av antalet leverfläckar, bruna fläckar som bara syns vid solbränna, rosa fläckar som bara syns vid solbränna, knappnålssmå röda prickar, torr hud, oljig hud, knottror på överarmarna. 39. HJÄRTA, KÄRL & CIRKULATION: Diagnoser, kalla händer/fötter, kärlkramp, händer/fötter domnar lätt,, ödem i benen, hjärtsvikt, kärlkramp, bröstsmärta, tryck över bröstet, obefogad andfåddhet, åderbråck, lätt få blåmärken, brustna kärl, impotens, jag snusar. 40. BLODTRYCK: Ange nuvarande blodtryck och puls här om du känner till dessa: 41. SKELETT, LEDER, BROSK: Diskbråck, sprickor, benskörhet, förslitningar, pålagringar, inflammation, smärta, skolios, nedsatt rörlighet, stelhet, svullnad. 42. MUSKLER: Spända, ömma, minskad muskelmassa, kramper, sendrag, fibromyalgi, får ovanligt lätt träningsvärk, känns som jag har konstant träningsvärk utan att jag har tränat. 43. KÄNDA ELLER MISSTÄNKTA ALLERGIER ELLER ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTIONER: Pollen, djur, dofter, el, livsmedel som jag känner att jag inte mår så bra av, även om jag inte är allergisk. Sidan 5 av 8
44. LIVSMEDEL SOM JAG VET ATT JAG MÅR BRA AV: 45. LIVSMEDEL SOM JAG LÄNGTAR EFTER (även om jag inte äter dem eller inte mår bra av dem) t.ex. kaffe, kaffebröd, choklad, lakrits, smågodis, glass, kött, feta livsmedel, kryddiga livsmedel, salt, chips, sura livsmedel, grönsaker, kött, pasta, bröd: 46. Jag äter huvudsakligen ekologiska/biodynamiska livsmedel (kryssa i lämplig plats i linjen): 0 % 100 % 47. DRICKSVATTEN: egen brunn, kommunalt vatten, renat vatten, specialbehandlat vatten. Detta vet jag om vattnets egenskaper? 48. Detta äter jag vanligen till frukost. Vilken tid? 49. Detta äter jag vanligen till mellanmål före lunch. Vilken tid? 50. Detta äter jag vanligen till lunch. Vilken tid? 51. Detta äter jag vanligen till mellanmål på eftermiddagen/kvällen. Vilken tid? 52. Detta äter jag vanligen till middag. Vilken tid? 53. Detta äter jag vanligen till mellanmål på kvällen. Vilken tid? 54. Jag äter i genomsnitt frukter och dl bär under en dag. 55. Jag äter i genomsnitt dl grönsaker/rotfrukter (ej potatis inräknat) under en dag. 56. Av de grönsaker och rotfrukter jag äter är så här många procent råa (kryssa i lämplig plats i linjen): 0 % 100% 57. Jag äter mikrad mat ca gånger per dag/vecka. 58. Jag äter halvfabrikat (exempelvis pulversås/soppor, pasta) gånger per vecka. 59. Jag äter helfabrikat (ex. vis såser, korv, köttbullar, fiskbullar, blodpudding, färdigrätter) ca gånger per vecka/månad. 60. Jag äter köpt kaffebröd, efterätter, glass etc. ca gånger per vecka/dag/månad. 61. Jag äter på restaurang ca gånger per vecka/månad (räkna även in luncherna på jobbet). 62. Livsmedel som jag äter/dricker varje dag: 63. Jag dricker dl kaffe (även koffeinfritt inräknat) per dag/vecka/månad. Om koffeinfritt kryssa här 64. Jag dricker dl svart, grönt eller vitt te per dag/vecka. 65. Jag dricker dl alkohol per dag/vecka/månad/år. Det är då oftast öl/ cider/vin/ sprit. Sidan 6 av 8
66. Dessa symptom får jag vid hunger? Enbart hungerkänsla, matthet, trötthet, irritation, aggressivitet, darrningar, frusenhet, magsmärtor, huvudvärk, hjärndimma. 67. Jag har nyligen (sista 6 månaderna) förändrat mat/dryckesvanor på ett omfattande sätt? Om Ja, ange hur? 68. Stryk under vad som passar bäst: När jag är hungrig måste jag äta på en gång/kan jag vänta ännu en timme eller två utan problem. 69. APTIT: Jag är ofta hungrig och vill äta mycket. Jag har normal aptit. Jag är sällan riktigt hungrig. 70. ÄTSTÖRNINGAR: Jag upplever att jag har ätstörningar eller matmissbrukar. Om ja, ange hur. 71. VIKT: Jag ökar lätt i vikt. Jag minskar lätt i vikt. Jag håller en stabil vikt. 72. MOTIONSVANOR: Ange vad och hur ofta: 73. DAGSLJUS: Hur många timmar vistas du utomhus i riktigt dagsljus i genomsnitt per vecka? Mars-maj juni-augusti september-november december-februari 74. SÖMN: Sover bra, somnar men vaknar igen, svårt somna om, vaknar för tidigt, lägger mig för sent, sover för lite, sover för mycket, sover för lätt/för djupt. 75. ENERGI: Jag känner mig oftast: Normalt pigg, inspirerad, hyperaktiv, stressad, omotiverad, oföretagsam, utmattad. 76. Min energi varierar starkt under dagen: JA/NEJ. Om JA, ange när har du mest/minst energi? 77. KÄNSLOMÄSSIGT: Stryk under det som stämmer bäst: Jag har ofta humörsvängningar, är lättirriterad, är nedstämd, kan inte kontrollera mina känslor, känner inte igen mig, känner mig stabil. 78. GENETIK: familjebundna sjukdomar/dödsorsaker: 79. ARBETE/STUDIER: Yrke, trivsel, möjlighet att påverka, utveckling, eget ansvar, kollegor, ledning/lärare, stressnivå. Jag har/har nyligen haft ett arbete/studier som varit mycket påfrestande. 80. LÄNGTAN: Jag lever redan min dröm/längtan. Detta skulle jag velat syssla med om jag hade obegränsade möjligheter att förverkliga mina drömmar? (ekonomi, ålder, mod etc.) 81. Detta är skälen till att jag inte har förverkligat mina drömmar: 82. MILJÖ: Jag misstänker att min arbets-/studiemiljö/boendemiljö är ohälsosam? Om ja, beskriv hur? Sidan 7 av 8
83. TRAUMAN: Tidigare trauman eller starka stressfaktorer (fysiska/känslomässiga)? 84. NUVARANDE STRESSFAKTORER I MIN VARDAG? 85. BOENDE: Jag bor tillsammans med: Make/maka/sambo, barn (antal och ålder), husdjur. 86. ÅTERHÄMTNING: Jag har möjlighet till daglig vila, avslappning och återhämtning i mitt hem? Om nej, vilka är skälen? 87. TIDIGARE/PÅGÅENDE LÄKARBEHANDLING: Ange om möjligt årtal och av vilken orsak: VIKTIG INFORMATION FÖR VÅR GEMENSAMMA TRYGGHET Du går hos en terapeut som erbjuder dig näringsmedicinsk/funktionsmedicinsk behandling. Detta räknas i Sverige till komplementär/alternativ medicin och ska ses som ett komplement till traditionell sjukvård. Behandlingen syftar till att stödja kroppens förmåga att optimera körtel/organfunktioner och med hjälp av diet, individanpassat kosttillskottsprogram och livsstilsförändringar. Patientsäkerhetslagen Enligt patientsäkerhetslagen 5 kapitlet gäller följande begränsningar för komplementärmedicinska utövare: 1 Andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte: - Behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar. - Behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning. - Undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos. - Behandla någon annan med radiologiska metoder. - Utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne, lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling. - Undersöka eller behandla barn under åtta år eller prova ut kontaktlinser. Inga uppgifter lämnas ut Jag är inte skyldig att lämna ut uppgifter till annan part och detta kommer inte heller att ske. Tystnadsplikt Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso-, och sjukvårdens område (1998:531 8 ) gäller tystnadsplikt för all personal inom området. Tystnadsplikten får endast brytas efter särskilt skriftligt tillstånd från dig. Acceptera ovanstående villkor och intyga att du så har fyllt i denna hälsoutvärdering så sanningsenligt du kunnat genom att skriva under här: Ort och datum Underskrift Namnförtydligande (texta) Sidan 8 av 8