Datum: 2019-03-11 Händelseanalys Patient med Bechterews sjukdom upptäcks ha instabil fraktur i halsryggen Analysledare: Vo Akut Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1
Sammanfattning Patient med Bechterews sjukdom inkommer till akutmottagningen med ambulans efter fall i hemmet under natten med trauma mot ryggen. Har tidigare opererat vänster höftled med protes 2004, hypertoni och opererats för perforerad divertikulit 2011. Patienten bor hemma tillsammans med make och är uppegående och rör sig obehindrat. På akutmottagningen uppger patienten smärta i bröstryggen och förnekar huvudskada. Har på akutmottagningen svårigheter att röra sig på grund av smärtan. Patienten undersöks och en slätröntgen utförs av bröstryggen som inte påvisar någon skelettskada. Halsryggen undersökes inte med röntgen på grund av att patienten var symtomfri avseende halsryggen. Datortomografi (DT) utförs inte. Patienten förflyttas till Geriatriken för fortsatt vård och behandling där patienten får mer besvär från axlar, armar och händer på båda sidorna. Ny slätröntgen utförs av bröstryggen och en slätröntgen av halsryggen som inte heller påvisar någon fraktur. På grund av ökade besvär remitteras patienten för en magnetröntgen (MR) av halsrygg och bröstrygg som påvisar fraktur på kota C7 där kotan är kraschad och tryckt mot märgen. Patienten har kvarvarande besvär. Syftet med analysen var att identifiera systemfel och föreslå åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inträffar igen. De bakomliggande orsakerna som identifierats är: Sjukhusets gällande riktlinjer säger att man i första hand väljer en slätröntgen vid trauma mot bröstrygg/ländrygg. DT utförs i första hand vid trauma mot halsryggen. En DT hade eventuellt kunnat påvisa en fraktur men på akuten utfördes ingen sådan på grund av att det inte fanns något status från halsryggen som tydde på fraktur. På geriatriken utfördes ingen DT i första hand eftersom patienten inte ömmade i halsryggen vid förnyad undersökning åtta dagar senare och det är upp till två veckors väntetid på en sådan röntgenundersökning. När patienten uppvisade nytillkomna symtom konsulterades ingen ortoped vilken kanske hade kunnat förkortat tiden till upptäckt av frakturen men däremot visade förnyad slätröntgen av bröstryggen och en röntgen av halsryggen inte heller någon ingen påvisad fraktur. Patienten lider av minnessvikt vilket försvårar bedömning och diagnostisering. En brist på kunskap kring bedömning och diagnostisering av patienter med bechterews sjukdom som varit med om trauma mot kotpelaren kan vara en bakomliggande faktor. Analysteamet förslår följande åtgärdsförslag: Förnyad undersökning av kotpelaren några dagar efter trauma hos denna patientgrupp. Upprätta rutiner för undersökning av kotpelaren hos RA/bechterews sjukdom efter trauma. Upprätta rutin för vilka röntgenologiska metoder som lämpar sig bäst vid undersökning för patienter med RA/bechterews sjukdom. Eftergranskning av röntgenbilder tillsammans med ortoped hos patienter med RA/bechterews sjukdom. Förslag till Geriatriken: att upparbeta en rutin för att ha möjlighet att göra en akut datortomografi inom ramen för deras verksamhet tex avtal med befintlig röntgenorganisation. 2
Utbildning i ryggbedömningar, neurologiskt status och radiologi hos patienter med RA/bechterews sjukdom för akutläkarna. Återkoppling till berörda medarbetare och patient/närstående. Ta upp patientfallet på akutens M&M. 3
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...5 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...5 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...5 4.5 Åtgärdsförslag...5 5 Tidsåtgång...6 6 Uppdragsgivarens kommentarer...7 6.1 Åtgärder...7 6.2 Återkoppling...7 6.3 Uppföljning...7 7 Ordförklaringar...8 8 Bilagor...9 4
1 Uppdrag Syftet med analysen är att identifiera systemfel och föreslå åtgärder som kan förebygga att liknande händelse inträffar igen. 1.1 Uppdragsgivare Sari Ponzer, verksamhetschef, Vo Akut Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2019-03-04 Startdatum: 2019-03-11 1.3 Återföringsdatum 2019-04-18 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Enhet Södersjukhuset AB/Vo Akut Södersjukhuset AB/Vo Ortopedi Praktikertjänst N.Ä.R.A AB / Handengeriatriken Södersjukhuset AB/Vo Akut 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: 5
- Klagomål - Journalhandlingar - Skriftlig redogörelse från direkt/indirekt involverad personal 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Händelsen som beskrivs i texten nedanför bygger på vad som har framkommit i samband med faktainsamlingen. Se även den grafiska presentationen i bilaga 1. Förutsättning: Maj 2018 Patient med Bechterews sjukdom, operation av vänster höftled med protes 2004, hypertoni, pågående minnesutredning, tidigare yrselproblematik och opererats för perforerad divertikulit 2011. Patienten bor tillsammans med make och är uppegående och rör sig obehindrat och är inte i behov av hjälpinsatser i hemmet. Patienten inkommer med ambulans till akutmottagningen efter fall i hemmet under natten. Uppger smärta i bröstryggen, nekar huvudskada. Har svårigheter att röra sig på grund av smärtan. 1. Akutmottagningen 7 Maj. Uppger smärta i bröstryggen efter fall, nekar huvudskada. Patienten väntar några timmar på akutmottagningen innan läkarbedömning och smärtan uppges ha förbättrats under vistelsen men är ej helt smärtfri. Är på akutmottagningen uppegående med lite hjälp. Vid läkarundersökningen noteras en palpationssmärta över spinalutskott ca Th 6, ej uttalad. Ingen smärta i nacken. Patienten genomgår en slätröntgen av bröstryggen med frågeställning: skelettskada? Enligt röntgensvar är bedömning av bilderna försvårade på grund av osteoporotiskt skelett. Läkaren avstod röntgen utav halsryggen eftersom patienten varken slagit i huvud eller nacke, inte hade några neurologiska avvikelser eller utstrålande smärta. Röntgenläkaren skriver i sitt utlåtande att en datortomografi hade kunnat vara av värde men läkaren kompletterade inte med en sådan röntgenundersökning eftersom patienten inte hade något tydligt status som man får vid en fraktur och eftersom smärtlindring och mobilisering på akuten fungerade väl. Patientens smärtor bedöms som muskuloskelettal smärta. Patienten rapporteras över till kollega vid skiftbyte som fortsatte bevaka mobiliseringen och planeringen för fortsatt vård på Geriatrisk avdelning. Patienten förflyttas sedan till Geriatriken. 2. Inskrivningssamtal/Geriatriken. Läkarundersökning vid inskrivning. Patienten beskriver att ryggsmärtan är bättre och är vid tillfället inte smärtpåverkad. 6
3. 11 Maj/Geriatriken. Under läkarronden påtalar patienten en krampliknande smärta i vänster arm som strålar ner från axeln till underarmen. Uppger även att hon haft en liknande smärta i den högra armen dagen innan. Denna krampkänsla kommer flera gånger om dagen och även i vila. Kramperna bedöms möjligen bero på bakomliggande Bechterews sjukdom. 4. 14 Maj/Geriatriken. Patienten beskriver vid nästa läkarrond att den krampliknande smärtan i händer och axlar fortfarande finns kvar. Beskriven även en ryggsmärta och är för det mesta sängliggande. Patienten ordineras träning med sjukgymnaster för att lära sig metoder att ta sig upp ur sängen och för att lindra ryggsmärtan. 5. 15 17 Maj/Geriatriken. Fortsatta besvär med smärta i nacken som strålar ut i axlar och armar på båda sidor. Läkaren beställer en ny slätröntgen utav bröstryggen och en röntgen av halsryggen. Läkemedlet Paraflex sätts in. Patienten genomgår röntgen som var mycket smärtsam och upplevs klart försämrad då hon tidigare har kunnat röra sig hemma utan hjälpmedel. Röntgensvaret visar ingen skelettskada, ankylos mellan kotkropparna dvs atypiska bechterewförändringar. Patienten försämras med stigande CRP 159 och uppger täta trängningar och sveda vid miktion. Klagar på fortsatta smärtor från nacken och axlarna och distalstatus i händer och armar uppges vara utan anmärkning. Normal sensorik och motorik i händer och armar. Ryggen undersöks med kraftig kyfos (kutryggighet) i bröstryggen, palpömhet över spinalutskott i övre delen av bröstrygg cirka TH 3 4. Det framkommer också i ett samtal med patientens make att patienten tidigare överkonsumerat smärtstillande läkemedel och sömnmedel. 6. 21 Maj/Geriatriken. Uppger fortsatt kraftig smärta från nacke, axlar och armar vid minsta rörelse. Nya tillkomna symtom är stickningar i fingrarna (dig 2 och 3) på båda händer. Läkaren funderar på ifall de nya besvären kan bero på diskbråck eller spondylit men att det nu sjunkande CRP talar emot detta. Patienten sätts in på läkemedel för nervsmärtan. Patienten överflyttas till korttidsboende. Remiss för MR halsrygg och bröstrygg skrivs med frågeställningarna: Diskbråck?, Rotpåverkan?, Spinal stenos?, Spondolyodiskit?. 7. 2018-06-08. Ansvarig läkare på korttidsboendet blir uppringd av röntgenläkare. MR visar kotfraktur i halsryggen. Röntgenläkare tar kontakt med ortoped specialiserad inom ryggkirurgi som noterar att patienten har en fraktur C7 där kotan är kraschad och tryckt mot märgen. Patienten hänvisas till akutmottagning för inläggning och operation. 8. 12 juni. Patienten opereras för sin fraktur i nacken. Patienten har kvarvarande besvär. 7
4.2 Bakomliggande orsaker Följande bakomliggande orsaker har identifierats i analysen och är beskrivna i avsnittet nedan. Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Omgivning & organisation och teknik, utrustning & apparatur Kommunikation & information Patienten hade minnessvikt vilket försvårar bedömningen av symtomen. Patienten hade även haft en överkonsumtion av smärtstillande läkemedel och sömnmedel vilket försvårar bedömningen ytterligare och gör det ännu viktigare att vara mer frikostig med undersökningar. Denna information verkar inte ha kommit fram vid akutbesöket och kom fram sent under vårdtiden på Geriatriken. Procedurer/rutiner & riktlinjer Sjukhuset har en gällande riktlinje som säger att man i första hand väljer en slätröntgen vid trauma mot bröst och ländrygg på akutmottagningen. Datortomografi utförs i första hand vid trauma mot halsryggen. Frakturen hade kunnat setts på en datortomografi av halsryggen men en sådan undersökning ska inte göras om det inte finns något status vid undersökning. Patienten borde haft ont vid palpation eftersom det var en fraktur där men det framkommer inte ifall patienten har tagit mycket smärtlindring hemma innan ankomst till akutmottagningen. Det är möjligt att eventuellt se en fraktur på slätröntgen av halsryggen. På Geriatriken finns det slätröntgen beläget inne i byggnaden och behövs en datortomografi eller magnetröntgen så får patienten remitteras till andra röntgenavdelning med en väntetid på två veckor. En slätröntgen går det att få svar på snabbt. Får att få en datortomografi akut från geriatriken behöver patienterna skickas in till akutmottagning. Geriatriken hade kunnat be om en ortopedkonsultation vid nytillkomna symtom och då hade frakturen eventuellt kunnat upptäckas lite tidigare. Utbildning & kompetens Det råder det en bristande kunskap kring bedömning och diagnostisering av patienter med bechterews sjukdom efter trauma mot kotpelaren. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker 1. Geriatriken beskriver besvär med sin röntgenavdelning avseende bedömningar. Det går eventuellt att se en fraktur på de första slätröntgenbilderna som togs 15 maj. 2. Det var en mycket hög belastning på akutmottagningen denna dag/kväll/natt och långa väntetider till läkare. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Inga merkostnader för vårdskadekostnader har uträknats inom ramen för denna analys. 8
4.5 Åtgärdsförslag Kommunikation & information Förnyad undersökning av kotpelaren några dagar efter trauma hos denna patientgrupp. Procedurer/rutiner & riktlinjer Upprätta rutiner för undersökning av kotpelaren hos RA/bechterews sjukdom efter trauma. Upprätta rutin för vilka röntgenologiska metoder som lämpar sig bäst vid undersökning för patienter med RA/bechterews sjukdom. Eftergranskning av röntgenbilder tillsammans med ortoped hos patienter med RA/bechterews sjukdom Förslag till Geriatriken: att upparbeta en rutin för att ha möjlighet att göra en akut datortomografi inom ramen för deras verksamhet tex avtal med befintlig röntgenorganisation. Utbildning & kompetens Utbildning i ryggbedömningar, neurologiskt status och radiologi hos patienter med RA/bechterews sjukdom för akutläkarna Återkoppling till berörda medarbetare och patient/närstående. Ta upp patientfallet på akutens M&M. Vad Detaljer Ansvarig Klart 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 22 För analysteam 6 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 3 SUMMA 31 9
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Föreslagna åtgärder godkänns. 6.2 Återkoppling Återkopplas till verksamhetschefen på Geriatriken för kännedom. Återkoppling till ST-läkarna på akuten. 6.3 Uppföljning Följs upp på akutens patientssäkerhetsgrupp. 10
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten 11
8 Bilagor 12