Personnr: -- Dagens datum: Namn: Postadress: Postnummer: Telefon hem: Postort: Telefon arbete: Mobil: E-post: Yrke: Sjukskriven Nej Ja, på % Arbetslös Nej Ja, på % Familj: Din längd: Dina tidigare deltagande i viktminskningsprogram (ange vilket/vilka, antal tillfällen och årtal): Jag erhåller gärna information om aktiviteter på mf Hälsocenter via e-post. Allt innehåll i denna hälsodeklaration samt innehållet i samtal mellan kund och rådgivare/coach omfattas av mf Hälsocenters princip om tystnadsplikt och kommer således ingen tredje part tillhanda.
1. Vad är målet med ditt besök? 2. Rangordna de 3 största hindrena i din vardag för att du ska leva hälsosammare? 1) 2) 3) Allmänna frågor 3. Hur uppskattar du din generella fysiska hälsa i dagsläget? Mycket dålig Mycket god 4. Hur uppskattar du din generella psykiska hälsa i dagsläget? Mycket dålig Mycket god
5. Hur upplever du din energinivå i genomsnitt under en dag? Mycket låg Mycket hög 6. I vilken utsträckning känner du av humörsvängningar under en dag? I liten utsträckning 7. I vilken utsträckning känner du dig deprimerad/nedstämd? 8. Hur bedömer du din sömnkvalitet? Mycket dålig Mycket god 9. Hur många dagar per vecka känner du dig utvilad på morgonen? 1.. 2...3.. 4...5. 6...7
10. I vilken utsträckning lider du av magknip efter matintag? 11. I vilken utsträckning lider du av uppsvälld mage/gaser? 12. Hur bedömer du din motståndskraft mot förkylningar och andra infektioner? Mycket svagt Mycket starkt 13. Hur många kraftigare förkylningar har du haft under de senaste 12 månaderna som inbegripit sänkt allmäntillstånd/halsont och hosta? 1.. 2...3.. 4 eller fler 14. I vilken utsträckning lider du av regelbunden huvudvärk?
15. I vilken utsträckning har du sötsug? Mycket ofta 16. I vilken utsträckning lider du av värk i någon led/några leder? 17. I vilken utsträckning lider du av GENERELL muskelvärk som inte är träningsrelaterad? 18. I vilken utsträckning lider du av eksem? 19. I vilken utsträckning lider du av någon form av allergi?
20. I vilken utsträckning lider du av värk/smärta/stelhet i ländrygg/höft? 21. I vilken utsträckning lider du av värk/smärta/stelhet i nacke/axlar? 22. Har du/har du haft någon medicinskt diagnosticerad sjukdom? Nej Ja Om ja, ange vilken samt graden av aktuella symtom: 1).: Stora besvär Inga besvär alls 2).: Stora besvär Inga besvär alls 3).: Stora besvär Inga besvär alls
4).: Stora besvär Inga besvär alls 5).: Stora besvär Inga besvär alls 23. Tar du regelbundet medicin mot de aktuella medicinska diagnosticerade sjukdomarna? Nej Ja Om ja, ange vilken medicin samt den dagliga dosen: 1)..med dosen mot 2)..med dosen mot 3)..med dosen mot 4)..med dosen mot 5)..med dosen mot 24. Tar du regelbundet kosttillskott? Nej Ja Om ja, ange vilket tillskott samt den dagliga dosen: 1)..med dosen mot 2)..med dosen mot 3)..med dosen mot 4)..med dosen mot 5)..med dosen mot
Kost Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor. 23) Hur många måltider per dag äter du i genomsnitt inklusive mellanmål? 1 måltid 2 måltider 3 måltider 4 måltider 5 måltider 6 måltider 24) Hur många dagar i veckan anser du dig äta en ordentlig frukost? 2 0-2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar 6 dagar Alla dagar 25) Hur många gånger genomför du tarmtömning? 1-2 ggr/vecka 3-4 ggr/vecka 1 ggr/dag 2-3 ggr/dag 26) Hur många dagar i veckan äter du uppenbara onyttigheter som exempelvis glass, godis, kakor, chips och pizza? 0-2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar 6 dagar Alla dagar 27) Hur många dagar i veckan äter du halvfabrikat/färdigmat? 0-2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar 6 dagar Alla dagar
28) Hur många dagar i veckan äter du på lunchrestaurang? 0-2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar 6 dagar Alla dagar 29) Under hur många dagar i veckan äter du pasta, ris, potatis, bulgur, couscous, amaranth, bovete eller andra stärkelserika tillbehör? 0-2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar 6 dagar 7 dagar 30) Hur många normalstora glas vin ( 15 cl) dricker du per vecka? Dricker inte vin 0-2 glas 3-4 glas 5-6 glas 7-8 glas > 9 glas 31) Hur många öl ( 33 cl) dricker du per vecka? Dricker inte öl 0-2 st 3-4 st 5-6 st 7-8 st > 9 st 32) Hur många skivor ljust eller grovt bröd/knäckebröd (gjort på vete, korn, råg eller havre) äter du i genomsnitt? 6-8 skivor per dag 1-5 skivor per dag 5-6 skivor per vecka 3-4 skivor per vecka 1-2 skivor per vecka äter inte bröd
34) Vänligen ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 veckodagar 35) Vänligen ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 helgdagar
TRÄNING Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor. 36) Hur ofta vardagsmotionerar du minst 30 minuter (dvs promenad, cykeltur till och från arbetet, trädgårdsarbete, städning, golfrunda mm)? aldrig sporadiskt någon gång i månaden 1 dag per månad 2-3 dagar per månad 1 dag per vecka 2-4 dagar per vecka 5-6 dagar per vecka varje dag 37) Hur ofta avsätter du tid för konditionsträning/gruppträning (på en nivå där du åtminstone blir flåsig och lite svettig)? avsätter aldrig tid för konditionsträning/gruppträning sporadiskt någon gång i månaden 1 dag per månad 2-3 dagar per månad 1 dag per vecka 2-4 dagar per vecka 5-6 dagar per vecka varje dag 38) Hur ofta avsätter du tid för styrketräning (på en nivå där du åtminstone blir trött och får mjölksyra i dina muskler)? avsätter aldrig tid för styrketräning sporadiskt någon gång i månaden 1 dag per månad 2-3 dagar per månad 1 dag per vecka 2-4 dagar per vecka 5-6 dagar per vecka varje dag 39) Hur ofta avsätter du tid för att utöva bollsporter (dvs tränar eller spelar i minst 20 minuter i sträck på en nivå där du åtminstone blir flåsig)? aldrig sporadiskt någon gång i månaden 1 dag per månad 2-3 dagar per månad 1 dag per vecka 2-4 dagar per vecka 5-6 dagar per vecka varje dag
40) Vänligen ange dina motions-/träningsvanor under en normalvecka: Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag
ÖVRIGA LIVSSTILSVANOR Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor. 41) Hur många gånger vaknar du i genomsnitt per natt med svårighet att somna om? 0 gånger ( inträffar aldrig) 1.. 2... 3.. 4... 5. 6... 7... 8.. 9.. 10 ggr 42) I vilken utsträckning känner du dig stressad i vardagen? Mycket ofta 1.. 2... 3.. 4... 5. 6... 7... 8.. 9.. 10 ggr 43) Hur många cigaretter röker du per dag? Jag röker inte 1.. 2... 3.. 4... 5. 6... 7... 8.. 9.. 10 ggr 44) Hur många gånger per dag snusar du? Jag snusar inte 1.. 2... 3.. 4... 5. 6... 7... 8.. 9.. 10 ggr
45) Hur tillfredsställande är din relation till din partner? Jag är ensamstående tillfredsställande Mycket tillfedsställande 1.. 2... 3.. 4... 5. 6... 7... 8.. 9.. 10 ggr 46) Hur tillfredsställande är din relation till övriga anhöriga? tillfredsställande Mycket tillfedsställande 1.. 2... 3.. 4... 5. 6... 7... 8.. 9.. 10 ggr Övriga kommentarer Tack för din medverkan!