Patienters upplevelser i samband med en amputation av nedre extremitet - en systematisk litteraturstudie

Självständigt arbete 15hp. Patienters upplevelser i samband med en amputation av nedre extremitet - en systematisk litteraturstudie Författare: Alice Malmqvist Handledare: Lise-Lotte Gunnarsson Examinator: Gunilla Lindqvist Termin: VT19 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Kandidatexamen Kurskod: 2VÅ61E

Abstrakt Bakgrund: Amputation innebär att en kroppsdel kirurgisk opereras bort. En amputation kan medföra fysiska och psykiska förändringar i en patients liv, och omvårdnaden av dessa patienter kan vara komplex. Travelbee s teori beskriver omvårdnadens mellanmänskliga aspekter och människors lidande. Syfte: Syftet var att belysa patienters upplevelser i samband med en amputation av nedre extremitet. Metod: Metoden utgjordes av en systematisk litteraturstudie där åtta kvalitativa artiklar valdes, kvalitetsgranskades och analyserades genom en innehållsanalys. Resultat: Resultatet beskrevs utifrån tre kategorier, där varje kategori hade två underkategorier. Resultatets tre kategorier var: Beslutsfattandet som beskrev hur patienter saknade information och vägledning när de skulle ta ställning. En förändrad livssituation innebar isolering, en förändrad självbild och en känsla av osjälvständighet. Att återhämta sig gick ut på att få stöd och att kunna acceptera situationen och uppleva hopp inför framtiden. Slutsats: Det framkom att personer som ska genomgå en amputation kände att de saknade information och vägledning. När patienterna hade genomgått en amputation upplevde de en förändrad livssituation. Vikten av att ge information och att fokusera på ett helhetsperspektivet av patienten belystes. Nyckelord Amputation, Nedre extremitet, Upplevelser, Patient. Tack Tack till handledare Lise-Lotte Gunnarsson för stöd och handledning under arbetes gång.

Innehållsförteckning 1 Inledning 1 2 Bakgrund 1 2.1 Att bli amputerad 1 2.2 Omvårdnad preoperativt 2 2.3 Omvårdnad postoperativt 3 3 Teoretisk referensram 5 3.1 Joyce Travelbee s omvårdnadsteori 5 4 Problemformulering 6 5 Syfte 6 6 Metod 6 6.1 Sökförfarande 7 6.1.1 Cinahl 7 6.1.2 PubMed 8 6.2 Urval 8 6.3 Kvalitetsgranskning 8 6.4 Analys 9 7 Forskningsetiska överväganden 9 8 Resultat 10 8.1 Beslutsfattandet 10 8.1.1 Brist på information och vägledning 10 8.1.2 Att ta ställning 11 8.2 En förändrad livssituation 11 8.2.1 Isolering och förändrad självbild 11 8.2.2 Känsla av osjälvständighet 12 8.3 Att återhämta sig 12 8.3.1 Att få stöd 12 8.3.2 Acceptera situationen och få hopp om framtiden 13 9 Metoddiskussion 14 9.1 Sökförfarande 14 9.2 Urval 15 9.3 Kvalitetsgranskning 16 9.4 Analys 16 10 Resultatdiskussion 17 10.1 Kroppens betydelse 17 10.2 Omgivningens betydelse 18 11 Kliniska implikationer 20 12 Slutsatser 20 Referenser 22

Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Artikelmatris över valda artiklar Söktabell Cinahl Söktabell PubMed Exempel på analysprocess Granskningsmall

1 Inledning I Sverige utförs cirka 2250 amputationer av nedre extremitet årligen och kan bero på olika typer av bakgrundsproblematik (Gudmundson, 2019). En amputation medför att en kroppsdel tas bort permanent och kan innebära stora förändringar i en patients liv. Intresset för ortopedi väcktes under verksamhetsförlagd utbildning och en kunskapsbrist kring amputationer uppmärksammades. Frågor och nyfikenhet angående hur patienter upplevde en amputation av nedre extremitet och hur livet förändrades när benen inte längre kunde stötta, samt hur sjuksköterskan kan hjälpa dessa patienter i deras situation uppstod och är grunden till denna studie. 2 Bakgrund 2.1 Att bli amputerad Amputation innebär beskära runt om, avhugga eller avskära. Det betyder att man kirurgiskt avlägsnar en del av ett organ eller en kroppsdel (Rydholm, Öwall, Bauer & Malmquist, 2019). Den vanligaste orsaken till amputation är svår smärta sekundärt till dålig blodcirkulation. Aterosklerotiska kärlsjukdomar samt diabetes kan ge dålig blodcirkulation som följd (Järhult & Offenbartl, 2013). Kraftig cirkualtionsinsufficiens leder till att vävnaden nekrotiseras och gangrän uppkommer (Lindgren & Svensson, 2014). Gangrän är i sin tur en indikation för amputation (Järhult & Offenbartl, 2013). Av alla amputationsfall utförs 99 % på den nedre extremiteten. Extremitet innebär lem och känns igen som armar och ben hos människan. Med nedre extremitet menas ben (Rydholm et al., 2019). Den förlust av en kroppsdel som en amputation innebär går aldrig att kompensera, det funktionella bortfallet kan dock minskas med modern protesteknik (Lindgren & Svensson, 2014). Järhult och Offenbartl (2013) belyser samtidigt att framgång inom kärlkirurgin har förbättrar situationen för patienter med svår ischemi i benen och ibland kan en amputation undvikas eller kan amputationsnivån sänkas från lårben till underben (Järhult & Offenbartl, 2013). Vid svåra cirkulationsstörningar då kärlkirurgi eller annan behandling inte hjälper måste amputation tillgripas, och för 1(25)

patienten kan det vara bättre än att ha ett svårt värkande ben (Larsson & Rundgren, 2010). Människan som vårdas används inom vårdvetenskapen om begreppet patient och kan knytas till sjukdom, diagnos och behandling. Vårdande relationer betecknas som vårdrelationer där patientens lidande lindras (Kasén, 2017). I vardagen tar vi hälsan för given och kroppen bara finns där med sina resurser och förmågor. Sjukdom upplevs som ett hälsohinder som har tagit plats i kroppen och kroppen kan inte uppföra sig som vanligt (Lindwall, 2017). En amputation av en nedre extremitet medför livsförändringar i en patients liv. Faktorer som kan påverka en patients liv efter en amputation är bland annat en förändrar kroppsbild (Virani, Werunga, Ewashen & Green, 2015). I vårdvetenskapen kan kroppen ses som något mer än bara ett biologiskt ting. Kroppen kan förstås som ett subjekt med levda erfarenheter och den levda kroppen är fylld med upplevelser, tankar och känslor (Dahlberg & Segesten, 2010). Det är via kroppen människan har tillgång till livet och kroppen är människans integritet och identitet. Genom att ha en stark och fungerande kropp kan människan visa sin självständighet, medan en avvikande eller sjuk kropp blir hotfull och något som måste rättas till (Lindwall, 2017). En förändrad kroppsbild efter en amputation kan leda till ett lidande hos patienten med ångest och depression som följd (Virani et al., 2015). 2.2 Omvårdnad preoperativt Indikation för en amputation är att lindra smärta, rädda liv samt möjliggöra rehabilitering (Larsson & Rundgren, 2010). Vid planering av en amputation måste allmänkonditionen bedömas hos patienten och amputationsnivån bestäms (Lindgren & Svensson, 2014). Bosemark och Hommel (2016) menar att beslutet om att genomföra en amputation många gånger är svårt för patienten och görs i samråd med en läkare. Det måste ges tid för patienten att förbereda sig. Undervisning och skriftlig information innan en amputation är viktiga aspekter och där har sjuksköterskan en viktig roll att fylla. Preoperativt är det också av vikt att patienten har slutat röka, om patienten är rökare. Sjuksköterskan kan vara till hjälp med detta genom att bland annat erbjuda nikotinersättningsmedel. Optimering av 2(25)

näringstillförsel är angeläget för de patienter som är undernärda innan en amputation för att förbättra läkningen postoperativt (Bosemark & Hommel, 2016). Preoperativ ges profylaktisk antibiotikabehandling och sedan delas mjukdelar och ben så att tillräcklig yta med mjukdelar finns för att därefter suturera ihop utan spänning. För att underlätta protesanpassning bör stumpen göras minst 1,5 gånger så lång som bred vid underbens och lårbensamputationer. Skelettet delas på ett sätt att det inte blir några skarpa kanter och till sist lindas stumpen med syntetvadd, elastisk binda och ett tunt gips läggs (Lindgren & Svensson, 2014). Benämningen stump används på den distala ände på den del som blir kvar av extremiteten efter en amputation (Järhult & Offenbartl, 2013). 2.3 Omvårdnad postoperativt Enligt Schreiber (2017) är omvårdnaden av en person som har genomgått en amputation komplex. Initialt i den postoperativa perioden bör sjuksköterskan prioritera bland annat smärtlindring, utbildning, säkerhet, rörlighet och känslomässiga behov hos patienten (Schreiber, 2017). Sjuksköterskans roll är att hjälpa patienten och dess familjemedlemmar genom flera utmaningar som upplevs till följd av förlust av en nedre extremitet (Virani et al., 2015). Den direkta perioden efter en amputation ges det möjlighet att vidta åtgärder för sekundär prevention av kärlsjukdomar. Optimering av medicinsk behandling, råd angående rökning samt optimering av diabeteskontroller är viktiga överväganden för att minska risken för ännu en amputation (Melsom & Danjoux, 2011). Läkningskomplikationer så som postoperativa infektioner är vanliga (Lindgren & Svensson, 2014). Otillräcklig blodförsörjning till det amputerade området kan leda till infektion och dålig läkning. Detta kan innebära att en ny amputation kan behöva göras på en högre nivå (Järhult & Offenbartl, 2013). Amputation och protesförsörjning är rekonstruktiva ingrepp som avser att höja en patients funktionsnivå. Tidig mobilisering och en hög grad av aktiv medverkan från patienten postoperativt är av vikt (Lindgren & Svensson, 2014). Snarast efter en amputation bör patienten hänvisas till rehabilitering för mobilisering och fysioterapi (Melsom & Danjoux, 2011). Vad det gäller amputationsnivå innebär ju högre amputationsnivå, desto sämre funktion vid protesförsörjning postoperativt (Lindgren 3(25)

& Svensson, 2014). Rehabilitering innebär att patienten återfår en, vad patienten själv anser, accepterad nivå av funktion. Rehabilitering för de som har amputerat en nedre extremitet bör innebära att individens funktionella rörlighet förbättras samt att individen integreras i samhället på ett framgångsrikt sätt. Patienten bör även stödjas i sitt lärande av att använda en protes (Kelly & Dowling, 2007). Patienter som tidigare har varit gångare eftersträvas om möjligt även att bli protesgångare (Bosemark & Hommel, 2016). För att underlätta funktionen i en kroppsdel används en funktionell ortos som hjälpmedel. Proteser är ett exempel på en funktionell ortos och kan användas efter en amputation (Järhult & Offenbartl, 2013). En protes måste anpassas individuellt och ofta krävs justeringar och ändringar (Lindgren & Svensson, 2014). Virani et al. (2015) menar att sjuksköterskan har en viktig del i amputationsvården och påverkar hur framgångsrikt resultatet blir. Patienternas känslor bör respekteras och det måste ges tid till patienten att acceptera deras nya kroppsbild då reaktionen av en amputation är mycket individuell. Sjuksköterskan bör även involvera och utbilda patienten och deras anhöriga i den postoperativa vården (Virani et al., 2015). Sjuksköterskan har en funktion i rehabiliteringen och rehabiliteringen är avgörande för att förbättra resultatet och kvaliteteten i vardagen efter en amputation (Kelly & Dowling, 2007). Sjuksköterskor kan ibland förlora den psykologiska aspekten hos patienter som har förlorat en nedre extremitet. Den postoperativa vården kan variera och kan till exempel orsaka förvirring och ökad ångest hos patienten (Bennett, 2016). Smärta efter en amputation är vanligt och därför är smärthantering betydande för sjuksköterskan (Virani et al., 2015). Fantomsmärta uppkommer vanligen inom de första sju dagarna efter en amputation och därför ska samtliga patienter få regelbunden analgetika postoperativt samt preoperativ smärtbehandling (Melsom & Danjoux, 2011). Fantomsmärta innebär smärtor som upplevs komma från en amputerad kroppsdel (Rydholm et al. 2019). Fantomsmärtor kan bero på att amputationen har föregåtts av ett svårt smärttillstånd (Järhult & Offenbartl, 2013). Smärtorna kan utlösas centralt, men kan också bero på någon mekanisk orsak som neurom eller nervkompression (Lindgren & Svensson, 2014). Sjuksköterskan kan också hjälpa patienten med att hantera sina fantomsmärtor genom att undervisa om 4(25)

att fantomsmärtan inte är farlig eller onormal, lära patienten att fantomträna, medvetandegöra stumpen genom massage, kompressionsbehandla och värme-och kylbehandla stumpen (Bosemark & Hommel, 2016). 3 Teoretisk referensram 3.1 Joyce Travelbee s omvårdnadsteori Kirkevold (2000) beskriver Joyce Travelbee s teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter. Utgångspunkten tas i att människan är en unik, oersättlig individ som bara existerar en gång i denna värld. Lidandet är en fundamental allmänmänsklig erfarenhet och är en ofrånkomlig del av att vara människa. Lidande är ett helt personligt fenomen och en erfarenhet som ger en individ insikt om innebörden i fysisk, emotionell eller andlig smärta (Kirkevold, 2000). Lidande är en erfarenhet som upplevs och genomlevs av individen, och var och en upplever det på sitt eget sätt (Travelbee, 2001). Lidandet kan bero på olika typer av förluster som till exempel är en minskad känsla av egenvärde eller separation från närstående. Människor reagerar olika på lidande och det finns två typiska reaktionssätt. Dessa är varför just jag respektive varför inte jag. Den förstnämnda reaktionen är vanligast och innebär att individen inte förstår varför just denne har drabbats av lidande eller sjukdom. I lidandet är det av grundläggande betydelse att finna mening i livets skiftande upplevelser. Upplevelsen av mening kopplas till en känsla av att någon eller något behöver en och det gör livet värt att leva (Kirkevold, 2000). Travelbee menar att det viktigaste syftet med omvårdnaden är att få människor att känna mening i sina olika livserfarenheter. Genom att etablerar mellanmänskliga relationer kan omvårdnaden uppnå sitt syfte. Sjuksköterskan behöver få en förståelse för patientens upplevelser av sin situation, samtidigt som patienten bör betrakta sjuksköterskan som en individ snarare än en roll. Sjuksköterskan ska undvika att tolka patienten utifrån egna eventuella likheter med andra patienter denne har vårdat. Genom att sjuksköterskan har empati kan en förmåga av att gå in i eller förstå och dela en annan individs psykologiska tillstånd i ett visst ögonblick uppstå. Empati är en önskan att förstå den andra personen. Genom att förmedla tankar och känslor i en ömsesidig process kan en god kommunikation uppstå. 5(25)

Kommunikation är en förutsättning för att uppnå målet med omvårdnaden, vilket är att få patienten att bemästra lidande och sjukdom samt att finna mening i sin upplevelse (Kirkevold, 2000). 4 Problemformulering Att behöva amputera en kroppsdel kan innebära ett lidande för den som drabbas. Den vanligaste orsaken till en amputation är kärlsjukdomar och diabetes som ofta utvecklas under lång tid och innebär att patienten får en nedsatt cirkulation. När kärlförsörjningen i de nedre extremiteterna inte går att reparera kan en amputation bli det enda alternativet för att överleva. För patienten kan det innebära stora förändringar som påverkar vardagen. Att genomgå en amputation innebär en fysisk förändring av kroppen, då en kroppsdel opereras bort. Det kan även innebära en psykisk förändring av patientens liv med bland annat förändrar kroppsbild som följd. Kroppen kan förstås som ett subjekt med levda erfarenheter och det är via kroppen människor lever. För att återfå hopp om framtiden och minska lidandet behöver sjuksköterskor uppmärksamma vilka behov dessa patienter har. Utan empati och kommunikation kan inte mellanmänskliga relationer uppstå och omvårdnaden kan inte uppnå sitt syfte. Genom att belysa patienters upplevelser i samband med en amputation av nedre extremitet kan sjuksköterskans kunskaper öka. 5 Syfte Syftet var att belysa patienters upplevelser i samband med en amputation av nedre extremitet. 6 Metod Den metod som användes var är en systematisk litteraturstudie. Forsberg och Wengström (2016) beskriver detta som en systematisk sammanställning av tidigare forskning som har genomförts inom ett särskilt område. En litteraturstudie innebär 6(25)

att systematiskt söka efter litteratur inom det fält som är valt som forskningsfråga, därefter värderas och sammanställs denna litteratur. I systematiska litteraturstudier kan patientens upplevelser beskrivas, vilket lämpar sig för detta arbete. Avsikten med arbetssättet var att sammanställa data från tidigare studier. 6.1 Sökförfarande Sökningar gjordes i databaserna Cinahl och PubMed. Till en början utfördes fritextsökningar för att få en uppfattning om nuvarande forskning i valt ämne. Ord som amputation, experiences och lower extremity användes inledningsvis. Därefter genomfördes en konsultation med en bibliotekarie på Linnéuniversitetets universitetsbibliotek gällande effektiva och användbara ämnesord i de olika databaserna. Detta gjordes för att effektivisera sökningen (Forsberg & Wengström, 2016). 6.1.1 Cinahl I databasen Cinahl kan forskning med inriktning mot omvårdnad hittas. Ämnesord i Cinahl benämns som Cinahl Headings. Ämnesordssökning ger en mer begränsad träfflista än en fritextsökning då artiklarna som återfinns i en ämnesordsökning är mer inriktade mot det aktuella sökordet. De ämnesord som valdes i sökningen i Cinahl var amputation och amputees. Dessa kombinerades med den booleska operatorn OR vilket innebär att artiklar som innefattar det ena eller det andra sökordet hittas. Därefter gjordes fritextsökningar på ord som experience*, psychosocial factors, adaptation, psychological och patient* för att få fram artiklar om patienters upplevelser. Ordet lower extremity användes också för att avgränsa sökningen till amputationer på den nedre extremiteten. Trunkering användes på vissa ord och innebar att sökningen täckte in olika varianter av ett begrepp. Därefter användes operatorn AND för att hitta referenser som innehöll olika typer av ord (Forsberg & Wengström, 2016). Slutligen gjordes begränsningar i sökningen. Artiklarna skulle vara Peer Reviewed, publicerade mellan åren 2009-2019 och skrivna på engelska. Sökningen presenteras i Bilaga 2. 7(25)

6.1.2 PubMed PubMed är en databas som innehåller forskning inom medicin, omvårdnad och odontologi (Forsberg & Wengström, 2016). I denna databas gjordes fritextsökningar på orden amputation, lived experience och adaption för att få fram relevanta artiklar till valt syfte. Även ämnesord användes till ordet amputation i form av MeSH-term. Sökorden kombinerades med de booleska operatorerna AND och OR. Därefter gjordes en begränsning att artiklarna skulle vara publicerade de senaste tio åren. Ulrichs web användes för att se att artiklarna var vetenskapligt granskade. I Bilaga 3 presenteras sökningen. 6.2 Urval I studien inkluderades vetenskapliga artiklar som svarade an till det valda syftet. Avgränsningar i sökningarna innefattade att artiklarna skulle vara publicerade mellan år 2009-2019 och vara Peer Reviewed. Artiklarna skulle vara publicerade på engelska eller svenska, dock gjordes ingen geografisk avgränsning. I de artiklar som inkluderades skulle patientperspektivet lyftas fram och artiklarna skulle ha en kvalitativ metod. Artiklar med amputationer i samband med trauma samt artiklar ur sjuksköterskans perspektiv exkluderades manuellt genom att läsa titel, och i vissa fall även abstrakt. I avsikt att hitta relevanta artiklar till studien lästes först titlar och sedan abstrakt. De artiklar med ett abstrakt som svarade an på valt syfte lästes sedan i fulltext. Totalt inkluderades tio stycken artiklar, som sedan gick vidare till kvalitetsgranskning. 6.3 Kvalitetsgranskning De artiklar som valdes till att genomgå en kvalitetsgranskning granskades genom en förbestämd mall. Mallen kom från Malmö högskola och var en bedömningsmall för studier med kvalitativ metod (Carlsson & Eiman, 2003). Mallen visas i bilaga 5. Alla artiklar som inkluderades till kvalitetsgranskningen hade en kvalitativ metod. Kvalitetsgranskningen genomfördes för att undersöka om artiklarna hade tillräckligt god kvalitet för att inkluderas i studien och analyseras. Poängsättningen utgjordes enligt frågor kring abstrakt, introduktion, syfte, metod, resultat, diskussion och slutsatser. Frågan angående patienter med lungcancerdiagnos under metod valdes att uteslutas då denna studie inte hade till syfte att undersöka det. Poäng sattes sedan på 8(25)

de valda artiklarna utifrån varje artikels nivå. I granskningsmallen var maxpoäng 45 poäng och enligt mallen bedömdes 60% som låg nivå, 70% som medel nivå och 80% som hög nivå. Utav de tio artiklar som kvalitetsgranskades bedömdes fyra stycken ha hög nivå, fyra stycken medel nivå och två stycken låg nivå. De artiklar med låg nivå exkluderades från att analyseras då deras metodbeskrivningar var bristfälliga och artiklarnas resultat hade en bristfällig kvalitet. Totalt valdes åtta artiklar till analys och dessa presenteras i bilaga 1. 6.4 Analys Den analys som genomfördes var en innehållsanalys. Detta är ett sätt att stegvis och systematiskt klassificerar data för att enklare kunna identifiera mönster och finna likheter och skillnader. Analysen gjordes enligt Forsberg och Wengström (2016) och inledningsvis lästes de valda artiklarna ett flertal gånger i sin helhet för att bekanta sig med materialet. Därefter lästes resultatet i artiklarna mer grundligt och utsagor valdes ut. De utsagor som valdes ut svarade an på det valda syftet i denna studie. Utsagorna översattes och kondenserades för att få bort överflödig text. Efter detta tilldelades utsagorna en kod. Koderna hade till syfte att finna likheter och skillnader i materialet. De koder som hade likheter kunde sedan föras in under en underkategori. Liknande underkategorier hamnade under samma kategori och det uppstod tre tydliga kategorier, där varje kategori hade två underkategorier. Dessa kategorier kunde sedan utgöra resultatet. Exempel på analysprocessen presenteras i bilaga 4. 7 Forskningsetiska överväganden Forsberg och Wengström (2016) beskriver att etiska överväganden bör göras innan arbetet med en systematiskt litteraturstudie börjar. Den etiska aspekt som har tagits till hänsyn i denna studien innefattar att metoden som har använts har tydligt beskrivits och följts. Inga artiklar har valts bort utifrån eget tycke och plagierat material, förvrängning av forskningsprocessen eller frånvaro av källa förekommer inte. Ett objektivt förhållningssätt har använts under analysprocessen då ingen felaktig tolkning ska påträffas och innebörden i de valda artiklarna har inte ändrats 9(25)

utifrån bästa förmåga. Alla valda artiklar i studien hade ett etiskt godkännande (Forsberg & Wengström, 2016). 8 Resultat Resultatet presenteras i tre kategorier, där varje kategori har två underkategorier. Se tabell 1. Tabell 1 Resultat Beslutsfattandet En förändrad livssituation Att återhämta sig Brist på information och vägledning Isolering och förändrad självbild Att få stöd Att ta ställning Känsla av osjälvständighet Acceptera situationen och få hopp om framtiden 8.1 Beslutsfattandet 8.1.1 Brist på information och vägledning Det framkom att många patienter kände att de inte fick tillräckligt med information angående amputationen under sjukhusvistelsen (Liu, Williams, Liu & Chien, 2010: Torbjörnsson, Ottosson, Blomgren, Boström & Fagerdahl, 2016: Livingstone, Van De Mortel & Taylor, 2011). Patienterna kände sig utelämnade och upplevde att sjukhuspersonalen inte hade tid att förklara all information angående amputationen. Patienterna saknade att ha någon att diskutera med och kände en ovisshet inför framtiden. Flera patienter kände att de hade blivit övergiva på sjukhuset vilket försvårade beslutsfattandet (Torbjörnsson et al., 2016: Norlyk, Martinsen & Kjaer- Petersen, 2013). Brist på information medföljde att patienterna fick en känsla av ångest då de inte visste hur framtiden skulle se ut (Torbjörnsson et al., 2016). Patienterna kände att de tog en passiv roll gentemot sjukvårdspersonalen och valde vilka de kunde lita (Madsen, Hommel, Bååth & Berthelsen, 2016). Vissa patienter 10(25)

upplevde att de inte möttes med tålamod från personalen samt att vissa saknade empati (Madsen et al., 2016: Livingstone et al., 2011). 8.1.2 Att ta ställning Beslutet om att genomgå en amputation var svårt för patienterna att ta (Liu et al., 2010: Hamill, Carson & Dorahy, 2010). För många kom beskedet som en chock och patienterna blev överväldigade (Madsen et al., 2016: Torbjörnsson et al., 2016). Känslor som hopplöshet och hjälplöshet beskrivs när patienterna var tvungna att ta ställning till amputationen (Liu et al., 2010). De potentiella förlusterna av en amputation vägdes mot riskerna som kan uppstå i samband med att inte genomföra amputationen (Hamill et al., 2010). Den faktorn som beskrivs som avgörande för beslutsfattandet i många fall var smärtlindring (Hamill et al., 2010: Washington & Williams, 2014: Senra, Oliveira, Leal & Vieira, 2011: Torbjörnsson et al., 2016: Madsen et al., 2016). Patienterna insåg att amputation var det bästa beslutet ur en medicinsk synvinkel och att det inte fanns någon annan väg ut. Trots detta var beslutet svårt att acceptera (Liu et al. 2010: Torbjörnsson et al., 2016). Vissa patienter beskrev att de behövde komma till den punkten att det inte fanns något annat val (Hamill et al., 2010). 8.2 En förändrad livssituation 8.2.1 Isolering och förändrad självbild Att genomgå en amputation var en mycket personlig upplevelse för patienterna (Washington & Williams, 2014). Många patienter beskrev att amputationen medförde en förändrad kroppsbild då den tidigare kända kroppen helt hade förändrats (Liu et al., 2010: Torbjörnsson et al., 2016: Madsen et al., 2016: Norlyk et al., 2013). Vissa patienter undvek att titta på sin stump så länge som möjligt (Madsen et al., 2016). Amputationen påverkade även patienternas integritet och de kunde uppleva en form av förlust av värdighet (Hamill et al., 2010: Senra et al., 2011: Norlyk et al., 2013). Patienterna upplevde en ny identitet och det uppfattades även att amputationen var ett hot mot deras könsidentitet och självbild. Deras kvinnlighet och förmågan att uppfylla vissa manliga könsroller uppfattades som utsatta och hotade (Hamill et al., 2010). Följden av den förändrade självbilden blev 11(25)

bland annat att patienterna isolerade sig. Patienterna menade att de kände sig förlägna i social sammanhang, var rädda att andra personer skulle se ner på dem och ha en stigmatiserad syn på funktionshindrade individer (Hamill et al., 2010: Washington & Williams, 2014: Liu et al., 2010: Torbjörnsson et al., 2016: Madsen et al., 2016). Isolering efter en amputation berodde även på att de kände att de inte hade någon att prata med (Hamill et al., 2010). 8.2.2 Känsla av osjälvständighet Efter en amputation upplevde många patienter en begränsning av sin självständighet. Patienterna kände att amputationen orsakade begränsningar och minskad rörlighet. Detta kunde sedan påverkade ett brett spektrum av olika aktiviteter negativt i deras livssituation (Washington & Williams, 2014: Madsen et al., 2016: Norlyk et al., 2013). Övergången från sjukhus till hemmet upplevdes svår och patienterna stötte på problem i det vardagliga livet (Washington & Williams, 2014: Liu et al., 2010: Norlyk et al., 2013). Självständigheten påverkades av att inte kunna utföra vardagliga sysslor och patienterna kunde känna sig som en börda för sina familjemedlemmar då de kände sig beroende av dessa (Norlyk et al., 2013: Madsen et al., 2016). Å andra sidan beskrevs deras familjer ibland som överbeskyddande då de tog över uppgifter som patienterna kunde göra själva, vilket bidrog till en ökad känsla av osjälvständighet (Washington & Williams, 2014: Livingstone et al., 2011). En annan faktor som påverkade självständigheten negativt var problem med sårläkning då detta fördröjde tiden till att bli mer självständig igen (Torbjörnsson et al., 2016). De begränsningar som en amputation medförde orsakade att patienterna inte kände sig fria och deras livsvärld krympte (Norlyk et al., 2013). Patienterna längtade efter att ha en normal kropp och de kände ångest över att de kanske aldrig mer skulle kunna gå igen (Torbjörnsson et al., 2016). 8.3 Att återhämta sig 8.3.1 Att få stöd Flertalet av patienterna beskrev att stöd och uppmuntran från familj och vänner var av stor betydelse för deras återhämtning efter en amputation (Washington & Williams, 2014: Liu et al., 2010: Senra et al., 2011: Torbjörnsson et al., 2016). Det 12(25)

framställdes som viktigt att få bekräftelse av närstående att amputationen hade varit rätt beslut för att patienten skulle acceptera beslutet på ett bra sätt (Madsen et al., 2016). Stöd genom sjukvården och psykologisk hjälp upplevdes som en möjlighet att prata med en extern person om sina känslor (Torbjörnsson et al., 2016). Det beskrivs att sjukvårdspersonalens interaktioner med patienter framför allt borde vara personliga snarare än bara funktionella (Hamill et al., 2010). Den rätta typen av hjälp kunde öka patienternas livskvalitet avsevärt (Norlyk et al., 2013). Många patienter fick även stöd i att prata med andra individer som redan hade genomgått en amputation (Hamill et al., 2010: Liu et al., 2010: Torbjörnsson et al., 2016). Genom att se andra patienter som hade genomgått en amputation kunde de få en bild av hur deras framtid kunde bli (Torbjörnsson et al., 2016). Det gavs även möjlighet att skapa nya vänner och dela sina gemensamma erfarenheter med andra personer som har gått igenom samma sak (Liu et al., 2010). 8.3.2 Acceptera situationen och få hopp om framtiden Trots de radikala förändringarna en amputation medför upplevde patienter att förändringen var kopplad till hopp. Amputation var den enda vägen ut ur en hopplös situation och även om livet var förändrat för alltid, var det fortfarande värt att leva. (Norlyk et al., 2013). Genom att patienterna beslutade att tänka positivt kunde de börja acceptera situationen och inte låta amputationen begränsa dem (Washington & Williams, 2014: Liu et al., 2010: Madsen et al., 2016: Livingstone et al., 2011). Genom att tänka positivt kunde de få styrka till att anpassa sig till livet med en amputation, återhämta sig och samtidigt förbereda sig på motgångar som kunde uppstå (Livingstone et al., 2011). Patienter beskrev att kampen för att anpassa sig till förlusten av en nedre extremitet handlade om att acceptera sin nya identitet och en lägre nivå av funktionalitet (Hamill et al., 2010: Madsen et al., 2016). De patienter som hade påverkats av smärta före amputationen kände att det var en lättnad att bli av med den och de kände att deras liv hade blivit bättre efter operationen (Torbjörnsson et al., 2016: Madsen et al., 2016). För andra patienter var det viktigt att inte låta fantomsmärtor ta över (Norlyk et al., 2013). Många patienterna utformade personliga mål relaterat till rehabilitering och återhämtning. Patienterna upplevde att rehabiliteringen och protesen gav dem hopp för framtiden och att 13(25)

kunna gå igen var ett tydligt mål för många (Torbjörnsson et al., 2016: Senra et al., 2011: Madsen et al., 2016: Norlyk et al., 2013: Livingstone et al., 2011). 9 Metoddiskussion 9.1 Sökförfarande För att finna lämplig litteratur i enlighet med syftet för arbetssättet gjordes systematiska sökningar i två olika databaser, Cinahl och PubMed. Henricson (2017) menar att söka i flera databaser med omvårdnadsfokus kan stärka trovärdigheten i arbetet, då det ökar chansen att finna relevanta artiklar. Till en början gjordes provsökningar i form av fritextsökningar i databaserna för att få en inblick i den befintliga forskningen. En styrka i sökförfarandet var att författaren har tagit hjälp av bibliotekarie för att få hjälp med att fastställa relevanta sökord. Forsberg och Wengström (2016) beskriver att bibliotekarier känner till de olika databasernas struktur och indexeringssätt och kan vara till hjälp för att databassökningen ska bli så effektiv som möjligt. Därefter kunde sökningen preciseras och lämpas efter litteraturstudiens syfte och vissa av fritextorden blev istället ämnesord eller MeSHtermer i PubMed och Cinahl Headings i Cinahl. Samma eller liknande sökord som amputation och experience användes i de olika databaserna vilket ökade möjligheten att få liknande resultat och styrker sökningarna. Flera sökningar gjordes med de olika ämnesorden och fritextorden i kombination med varandra för att få fram relevanta artiklar. Det utfördes sökningar både med och utan sökordet patient, eftersom det både kunde bidra till bortfall av relevanta artiklar samt ge en fördjupad sökning som var relevant till syftet. En manuell exkludering gjordes av artiklar med amputationer i samband med trauma för att inte avgränsa sökningen mer än vad som var tänkt och därigenom gå miste om relevanta artiklar. Begränsningar som gjordes i sökningen var att alla artiklar skulle vara Peer reviewed. Henricson (2017) belyser att detta stärker trovärdigheten då de valda artiklarna är bedömda som vetenskapliga. Sökningarna är redovisade i tabeller och presenters i bilaga 2 och bilaga 3. Kristensson (2014) menar att detta är viktigt för att läsaren ska kunna ta ställning till om sökningarna verkar relevanta och genomtänkta samt att sökningen kan göras om av någon annan. Bristen på 14(25)

triangulering och flera olika perspektiv på sökningarna är dock en genomgående svaghet i studien. 9.2 Urval Ett inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara publicerade de senaste tio åren vilket kan ses både som en styrka och svaghet. Genom att välja att inkludera aktuella artiklar från de senaste tio åren kunde resultatet bli mer aktuellt och möjligt att överföra till dagens vård. Om tidsavgränsningen istället hade varit på fem år kunde relevant forskning ha gåtts miste om. Östlundh (2017) belyser dock att forskning i den kliniska verksamheten en färskvara då verksamheter förändras snabbt och forskning kan fort blir gammal. Därför är det av värde vilket år en studie är publicerad. Artiklarna skulle vara publicerade på antingen svenska eller engelska eftersom dessa språk behärskas av författaren. Detta kan utgör en svaghet för litteraturstudien då relevanta artiklar på andra språk kan ha exkluderats. Enligt Östlundh (2017) är dock är det mesta vetenskapliga materialet skrivet på engelska. Urvalet är inte begränsat geografiskt för att få en bred sökning med många träffar och samtidigt inte utesluta relevant forskning. Av de åtta valda artiklarna är sex stycken genomförda i Europa, en i Australien och en i Taiwan. Genom att inte begränsa sökningarna geografiskt kan överförbarheten nationellt i Sverige ha minskat och kan därför ses som en svaghet. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) beskriver att överförbarheten handlar om hur väl resultatet kan överföras till andra situationer och grupper. Dock har den breda sökningen gett en bred träfflista, variation och flera perspektiv i resultatet. Resultatet visar att erfarenheter i samband med en amputation av nedre extremitet upplevdes på liknande sätt i flera delar av världen och på så sätt kan innehållet och överförbarheten i resultatet styrkas. Det gjordes ingen begränsning att artiklarna bara skulle finnas tillgängliga i fulltext vilket är en styrka i studien. Östlundh (2017) belyser att om sådana begränsningar görs prioriteras informationens form framför innehållet. Det utfördes manuella sökningar på internet på de artiklar som kostade pengar att ta hem i fulltext. Där återfanns en artikel i fulltext som gick att ta hem utan kostnad, och denna återfinns i resultatet. 15(25)

Alla valda artiklar hade en kvalitativ metod vilket är en styrka i denna studie som handlar om patienters upplevelser. Forsberg och Wengström (2016) menar att genom en kvalitativ forskningsmetod kan fenomen och dess egenskaper beskrivas eller tolkas så noggrant som möjligt. Det innebär att forskaren har utvecklat teorier eller begrepp för att förstå sociala fenomen i den naturliga miljön. Resultaten av kvalitativ forskning blir ofta att gå på djupet och är ett bra sätt att beskriva patienters upplevelser. 9.3 Kvalitetsgranskning Speciella granskningsmallar används för att kunna göra bra systematiska granskningar. Den valda mallen kom från Malmö högskola och var en bedömningsmall för studier med kvalitativ metod. Alla valda artiklar hade en kvalitativ metod och har därför bedömts utifrån samma granskningsmall vilket kan stärka tillförlitligheten. Genom en tydlig och strukturerad mall kan trovärdigheten öka och det lämnas ingen möjlighet åt stora öppna frågor eller tolkningar och värderingar från författarens sida. Kvalitetsgranskningen har dock endast gjorts av författaren själv och det kan därför sänka tillförlitligheten. De artiklar som ansågs ha en accepterad kvalitet inkluderades i studien. Fyra artiklar bedömdes som hög kvalitet och fyra artiklar som medel kvalitet vilket kan stärka trovärdigheten. Två artiklar exkluderades efter kvalitetsgranskningen då det fick låga poäng och deras kvalitet på metodbeskrivning och resultat var bristfälligt. Alla valda artiklar hade ett godkännande från en etisk kommitté vilket är en styrka i studien. 9.4 Analys Analysen utfördes av en författare vilket kan ses som en svaghet och därigenom kan andra perspektiv ha missats. Däremot har utsagor, koder, underkategorier och kategorier bearbetats flertalet gånger i syfte att ge en tydlig och rättvis beskrivning av fynden för att styrka studiens resultat. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) menar att om analysarbetet väl har beskrivits i metoden kan det bidra till att stärka resultatets tillförlitlighet. De utsagor som har valts ut är presenterade i bilaga 4 och har varit tillräckligt stora för att utgöra grunden för analysen. Lundman och Hällgren Graneheim (2017) belyser att för stora meningsenheter eller utsagor kan 16(25)

rymma flera olika betydelser och kan vara svåra att hantera. För små meningsenheter eller utsagor kan däremot medföra att resultatet blir fragmenterat. Under arbetets gång har en handledningsgrupp funnits till hands för att diskutera och undvika feltolkningar. Ytterligare en styrka med studien är att handledare har kritiskt granskat, kontrollerat resultatbeskrivningarna och väglett genom arbetets gång. Henricson (2012) beskriver att om materialet har granskats ur olika synvinklar kan det stärka studiens trovärdighet. Det finns dock en genomgående brist på triangulering i analysprocessen, resultatet eller resultatdiskussionen. 10 Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevelser i samband med en amputation av nedre extremitet. De mest utmärkande resultaten presenterades i tre kategorier och de främst framträdande fynden i resultatet kommer att diskuteras. 10.1 Kroppens betydelse Det framkom i resultatet att den förändrade livssituationen för personer som har genomgått en amputation innebar kroppsliga förändringar med förändrad självbild, isolering och osjälvständighet som följd. Lindwall (2017) beskriver att när kroppen drabbas av sjukdom och förändras försvinner känslan av helhet hos människan. Den tidigare bilden av kroppen har förändrats och detta medför ett lidande hos patienterna (Lindwall, 2017). Joyce Travelbee s teori beskriver lidandet som en erfarenhet som är oundviklig för människan. Lidandet är ofta knutet till sjukdom som kan resultera i förlust av kroppslig integritet (Kirkevold, 2000). Resultatet i litteraturstudien visade hur amputationen påverkade patienternas integritet och identitet. Amputationen kunde uppfattas som ett hot mot patienternas könsidenitet och självbild. Detta kan jämföras med Verschuren et al. (2015) som beskrev hur patienter kände sig mindre attraktiva och upplevde en försämrad självbild efter en amputation. Skamkänslor över den nya kroppen kunde uppträda och detta ledde till att patienter inte ville visa sig i vissa kläder. Dessa skamkänslorna över kroppen påverkade även patienterna i deras intima relationer (Verschuren et al., 2015). Kroppens utseende har en stor betydelse och inflytande på människors 17(25)

välbefinnande. Kroppen har även betydelse för hur människan är i olika sammanhang och påverkar tillhörigheten i livet. När kroppen drabbas av sjukdom kan detta sättas på spel (Dahlberg & Segesten, 2010). Detta kan jämföras med studiens resultat där patienterna isolerade sig för att de kände sig förlägna i sociala sammanhang relaterat till deras förändrade självbild. De var rädda att andra personer skulle se ner på dem. Efter kirurgiska ingrepp som en amputation har kroppen omskapats och de kroppsliga funktionerna har förändrats. Då tvingas människan att lära om och anpassa sitt liv efter de krav som den nya kroppen ställer (Lindwall, 2017). Travelbee menar att genom att genomgå, försonas med sitt lidande och acceptera det, kan lidandet stärka personen i framtiden (Kirkevold, 2000). I resultatet framkom det att de personer som kunde acceptera situationen och sin nya kropp och självbild, kunde uppleva hopp inför framtiden. Benzein (2017) beskriver hopp som en hanteringsmekanism och inre kraft som kan innebära att uppnå uppsatta mål. Travelbee (2001) menar att hopp gör det möjligt för människor att klara av smärtsamma och svåra situationer, förluster, tragedier, nederlag och lidanden. Flertalet av patienterna som beskrivs i resultatet utformade personliga mål som de kopplade till hopp inför framtiden. Målen kopplades till rehabilitering av kroppen och att kunna gå igen. Detta kan liknas med Murray (2009) som beskrev att när patienterna började använda sin protes och kunde vara aktiva igen var ett ögonblick när de fick sitt liv tillbaka. 10.2 Omgivningens betydelse Resultatet framhäver omgivningens betydelse för personer som genomgått en amputation både före och efter operationen. Omvårdnadens betydelse beskrevs innan en amputation när patienterna tvingades ta ställning. Patienter upplevde brist på information och vägledning vilket bidrog till ett lidande. Detta kan ställas emot Tingströms (2014) beskrivning att alla patienter har rätt till information om sin sjukdom och hälsotillstånd. Sjuksköterskan ska ha förmåga att kommunicera med patienter, informera och utbilda samt förvissa sig om att patienten förstår given information (Tingström, 2014). Travelbee beskriver det första mötet mellan patient och sjuksköterska. Det beskrivs att i denna första interaktionsfas är det viktigt för 18(25)

sjuksköterskan att vara medveten om sina stereotypa uppfattningar som präglar intrycket av patienten. Det handlar om sjuksköterskans förmåga att se patienten, gå utanför sig själv och att ha intresse för andra människor som enskilda individer (Kirkevold, 2000). Mellanmänskliga relationer etableras genom en process mellan sjuksköterskan och patienten. Travelbee menar att det är sjuksköterskan som ansvarar för att relationen etableras och upprätthålls (Kirkevold, 2000). Tvärtemot förekommer det i detta resultat att patienterna kände sig övergiva och saknade vägledning. Även efter en genomförd amputation visar resultatet på omvårdnadens betydelse. Här framkom det att rätt typ av hjälp kunde öka patienternas livskvalitet och att interaktionerna framför allt borde vara personliga snarare än bara funktionella. Psykologisk hjälp ansågs hjälpa patienterna i deras återhämtning. Detta överensstämde med Bennett (2016) som beskrev hur patienterna uttryckte att de skulle föredra känslomässigt stöd i samband med medicinsk hjälp efter en amputation. Travelbee beskriver en ömsesidig förståelse och kontakt som essentiellt i den mellanmänskliga relationen. Genom empati kan sjuksköterskan förstå patientens psykologiska tillstånd i ett visst ögonblick och uppleva patientens personlighet tydligare. Kommunikation bidrar till interaktionen mellan sjuksköterska och patient och kan hjälpa patienten att bemästra sjukdom och lidande (Kirkevold, 2000). Ännu ett viktigt resultat var att stöd genom att träffa andra personer som har gått igenom en amputation var gynnsamt för patienternas återhämtning. Resultatet från denna studie tycks överensstämma med Virani et al. (2015) som beskrev att framgångsrika resultat har setts när patienter har blivit kopplade till support- och terapigrupper med personer som har gått igenom samma sak. Resultatet i denna studie visar även på vikten av att ha närstående som stöd efter en amputation. Dahlberg och Segesten (2010) lyfter fram de närstående som en avgörande faktor för patientens möjlighet att återfinna hälsa och uppleva välbefinnande, och människor är beroende av samspel med andra. 19(25)

11 Kliniska implikationer I studien kommer det fram att patienter kände att de inte fick den information och vägledning de behövde när de skulle ta beslutet om att genomgå en amputation. Detta är viktigt att belysa kliniskt och förbättringsarbeten genom utbildning för sjuksköterskor angående hur de ska bemöta och ge rätt och tillräcklig information till patienter som ska genomgå en amputation kan vara av vikt. Kännedomen om den förändrade självbilden hos patienter efter en amputation bör belysas och psykologisk hjälp och stöd kan vara till nytta. Sjuksköterskan kan erbjuda kuratorstöd eller hjälp från psykolog för att säkerställa att patienterna får hjälp att hantera sin förändrade situation. Det bör även ges information och stöd till anhöriga då dessa har en viktig del i patienternas återhämtning. Insikten om de positiva fördelarna med att träffa andra personer som har genomgått en amputation kan också användas kliniskt. Både innan och efter en amputation kan sjuksköterskan med fördel erbjuda patienter att träffa andra som har eller ska genomgå samma sak. Genom att sjuksköterskan försöker motivera patienter att delta i sociala sammanhang med personer i liknande situationer kan isolering motverkas. Det kan även vara en möjlighet för patienterna att stärka sin självkänsla och ta del av andras erfarenheter. Genom att ta del av hur rehabiliteringen har gått för andra i samma situation kan patienterna få hopp inför framtiden och sätta upp mål för sig själva. 12 Slutsatser Resultatet som framkommit i denna studie har gett kunskap om patienters upplevelser i samband med en amputation av nedre extremitet. Det framkom att personer som ska genomgå en amputation känner att de saknar information och vägledning, vilket försvårar situationen när beslutet ska tas. När patienterna har genomgått en amputation upplever de en förändrad livssituation med bland annat svårigheter att hitta sin identitet, att acceptera den förändrade kroppen och minskad självständighet som följd. Stöd från anhöriga samt från andra individer som har genomgått en amputation ses som gynnsamt för en patients återhämtning. Studien 20(25)

belyser vikten av att ge information och att fokusera på ett helhetsperspektivet av patienten då det har betydelse för patientens rehabilitering. 21(25)

Referenser Referenser markerade med (*) är inkluderade i analysen och presenteras i bilaga 1. Bennett, J. (2016). Limb loss: The unspoken psychological aspect. Journal of Vascular Nursing, 34(4), 128-130. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvn.2016.06.001 Benzein, E. (2017). Hopp. I Wiklund Gustin, L. & Bergbom (2. upplagan. ed.), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (sid. 317-326). Lund: Studentlitteratur AB. Bosemark, P., & Hommel, A. (2016). Ortopedi. I Kumlien, C., & Rystedt, J. (1. uppl.. ed.). Omvårdnad & kirurgi (sid. 453-476). Lund: Studentlitteratur. Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad: Studiematerial för undervisning inom projektet Evidensbaserad omvårdnad - ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola (Rapport nr. 2). Hämtad 2019-04- 17 från: http://muep.mau.se/bitstream/handle/2043/660/rapport_hs_05b.pdf Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. Stockholm: Natur & kultur. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4. utg.. ed.). Stockholm: Natur & kultur. Gudmundson, L. (2019) Benamputation, vård och behandling. I Vårdhandboken. Hämtad 2019-04-18 från https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/hudoch-sar/benamputation-vard-och-behandling/oversikt/ * Hamill R, Carson S, & Dorahy M. (2010). Experiences of psychosocial adjustment within 18 months of amputation: an interpretative phenomenological analysis. Disability & Rehabilitation, 32(9), 729 740. https://doi.org/10.3109/09638280903295417 22(25)

Henricson M. (2017) Diskussion. I Henricson, M (2. upplagan. ed.). Vetenskaplig teori och metod : Från idé till examination inom omvårdnad (sid 411-420) Lund: Studentlitteratur AB. Järhult, J., & Offenbartl, K. (2013). Kirurgiboken: Vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar (5. uppl.. ed.). Stockholm: Liber. Kasén, A. (2017). Patient och sjuksköterska i en vårdande relation. I Wiklund Gustin, L. & Bergbom (2. upplagan. ed.), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (sid. 97-112). Lund: Studentlitteratur AB. Kelly, M., & Dowling, M. (2007). Patient rehabilitation following lower limb amputation. Nursing Standard 22(49): 35-40. Hämtad från http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&an=10565182 2&site=ehost-live Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: Analys och utvärdering (2. uppl.. ed.). Lund: Studentlitteratur. Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap (1. utg.. ed.). Stockholm: Natur & Kultur. Larsson, M., & Rundgren, Å. (2010). Geriatriska sjukdomar. (3. uppl.. ed.). Lund: Studentlitteratur. Lindgren, U., & Svensson, O. (2014). Ortopedi (4. uppl.. ed.). Stockholm: Liber. Lindwall, L. (2017). Kropp. I Wiklund Gustin, L. & Bergbom (2. upplagan. ed.), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (sid. 113-124). Lund: Studentlitteratur AB. * Liu F, Williams RM, Liu H, & Chien N. (2010). The lived experience of persons with lower extremity amputation. Journal of Clinical Nursing, 19(15 16), 2152 2161. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2010.03256.x 23(25)

* Livingstone, W., Van De Mortel, T. F., & Taylor, B. (2011). A path of perpetual resilience: Exploring the experience of a diabetes-related amputation through grounded theory. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 39(1), 20 30. https://doi.org/10.5172/conu.2011.39.1.20 Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2017). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär & B. Höglund Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälsooch sjukvård (219-234). Lund: Studentlitteratur. * Madsen, U. R., Hommel, A., Bååth, C., & Berthelsen, C. B. (2016). Pendulating- A grounded theory explaining patients' behavior shortly after having a leg amputated due to vascular disease. International journal of qualitative studies on health and well-being, 11, 32739, 1-10. https://doi:10.3402/qhw.v11.32739 Melsom, H. & Danjoux, G. (2011). Perioperative care for lower limb amputation in vascular disease. Continuing Education in Anesthesia, Critical Care and Pain, 11(5), 162-166. http://dx.doi.org/bjaceaccp/mkr024 Murray CD. (2009). Being like everybody else: the personal meanings of being a prosthesis user. Disability & Rehabilitation, 31(7), 573 581. https://doi.org/10.1080/09638280802240290 * Norlyk, A., Martinsen, B., & Kjaer-Petersen, K. (2013). Living with clipped wings-patients' experience of losing a leg. International journal of qualitative studies on health and well-being, 8, 21891, 1-9. https://doi:10.3402/qhw.v8i0.21891 Rydholm, A., Öwall, B., Bauer, G. & Malmquist, J. (2019) Nationalencyklopedin, amputation. Hämtad 2019-03-12 från http://www.ne.se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/amputation. Schreiber, M. L. (2017). Evidence-Based Practice. Lower Limb Amputation: Postoperative Nursing Care and Considerations. MEDSURG Nursing, 26(4), 274 277. Hämtad från http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&an=12465021 6&site=ehost-live 24(25)