Patienter med psykisk ohälsa i det prehospitala vårdrummet

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Patienter med psykisk ohälsa i det prehospitala vårdrummet En kvalitativ intervjustudie Författare: Angelica Ekström Anna Torstensson Examensarbete i vårdvetenskap 15hp Specialistsjuksköterskeprogrammet Inriktning ambulanssjukvård 60hp 2019 Handledare: Camilla Fröjd Examinator: Åsa Muntlin Athlin

SAMMANFATTNING Bakgrund: Ambulanssjuksköterskan arbetar i en komplex miljö med varierande patientklientel, vilket medför krav på bred kompetens inom många områden. Tidigare forskning påvisar svårigheter gällande omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa i det prehospitala vårdrummet, dock framkommer begränsad mängd forskning i ämnet. Syfte: Att genom ambulanssjuksköterskors erfarenheter beskriva det prehospitala vårmötet mellan ambulanssjuksköterskor och patienter lidandes av psykisk ohälsa samt identifiera eventuella problemområden. Metod: En kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats genomfördes. Tio ambulanssjuksköterskor inkluderades genom ett ändamålsenligt urval. Analysen utfördes med hjälp av en kvalitativ, manifest innehållsanalys. Resultat: Ambulanssjuksköterskan kom, i samband med omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa, i kontakt med varierande situationer. I mötet med patienten gav ambulanssjuksköterskan utrymme i såväl samtal som i den fysiska kontakten i syfte att skapa trygghet, lugn och förtroende. Det framkom att en begränsad mängd beslutsunderlag eller riktlinjer fanns att använda i samband med mötet av denna patientgrupp. Slutsats: Att möta patienter med psykisk ohälsa är en komplex situation med många faktorer att ta hänsyn till. En av ambulanssjuksköterskans viktigaste omvårdnadsåtgärder, är att skapa förutsättningar för att etablera ett förtroende hos patienten, i syfte att kunna bedöma och validera patientens hälsotillstånd på bästa möjliga sätt. De bedömningsunderlag och riktlinjer ambulanssjuksköterskan hade tillgång till var begränsade, vilket medförde önskemål om att det utveckla sådana för att tydliggöra vården gällande denna patientkategori. Nyckelord: Psykisk ohälsa, bemötande, prehospital vård, sjuksköterskor relation patienten

ABSTRACT Background: Ambulance nurses work in a complex environment and encounter a variety of different patient clientele, which requires a broad competence. Previous research indicates difficulties regarding the care of patients with mental illness in the prehospital care setting, though limited amount of research on the subject is available. Aim: To describe ambulance nurses experiences of meeting patients suffering from mental illness and to identify possible problem areas. Method: The study is a qualitative interview study with an inductive approach. Ten ambulance nurses were included through a purposeful sample. The results were analysed with a qualitative content analysis. Results: Ambulance nurses were exposed to various situations such as suicide attempts as well as threats. Furthermore, it emerged that the ambulance nurses in the meeting with the patient gave space in both conversation and in the physical contact to create a calm and confident environment. It was found that a limited number of guidelines were available to help the ambulance nurses in the meeting with the patients. Conclusion: Meeting patients with mental illness is a complex situation with many factors to consider. It is of importance to the nurses to create an environment that will enable them to establish patients trust. Assessment guidelines that ambulance nurses in this area exist but are limited, therefore it is requested that such are developed further in order to clarify the care regarding this category of patients. Keywords: Mental health, treatment, pre-hospital care, nurses - relationship patient

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND. 1 Prehospitalt vårdrum..1 Prehospital omvårdnad..2 Psykisk ohälsa..3 Psykiatrisk omvårdnad..4 Psykisk ohälsa och psykiatrisk omvårdnad i den prehospitala vården..4 Teoretisk referensram...7 Problemformulering 8 Syfte. 8 METOD...9 Design 9 Urval...9 Kontext..9 Datainsamlingsmetod. 10 Tillvägagångssätt 10 Forskningsetiska överväganden.. 11 Bearbetning och analys... 11 RESULTAT... 12 Beskriven patientsituation 13 Förberedelser inför vårdmötet. 14 Strategier i vårdmötet... 15 Patientens reaktioner i vårdmötet.. 17 Beskrivna svårigheter i vårdmötet... 18 Avlämning till mottagande enhet.......21 Beskriven förekomst av beslutsunderlag i vårdmötet... 23 DISKUSSION 24 Resultatdiskussion 24 Metoddiskussion.. 28 Författarnas förförståelse. 31 Forskningsetiska överväganden.. 31 Förslag på vidare forskning. 32 Slutsats. 32

REFERENSER... 33 BILAGA 1. INTERVJUGUIDE 39 BILAGA 2. INFORMATIONSBREV 40 BILAGA 3. SAMTYCKESAVTAL 42

BAKGRUND Prehospitalt vårdrum Den prehospitala sjukvården återfinns ofta först i den akuta vårdkedjan, förutsättningarna gällande denna typ av sjukvård är därför annorlunda i jämförelse med den sjukvård som bedrivs på sjukhus. I denna studie definieras det prehospitala vårdrummet som den miljö vilken ambulanspersonalen arbetar i, från det att personalen får uppdraget och sätter sig i bilen, fram till överlämnandet av patienten till nästa vårdenhet. Ambulanspersonalen behöver både vårdvetenskaplig och medicinsk kunskap i syfte att ge adekvat behandling och omvårdnad inom en kort tidsperiod utan tillgång till de specialistkunskaper som finns att erbjuda inom sjukhusets väggar. Vidare krävs kunskap om hur ambulanspersonalen ska förhålla sig till aktuell symtombild och samtidigt skapa trygghet för patienten och dennes närstående i varierande miljöer. Den prehospitala sjukvården består ofta av många och korta patientmöten, unikt är fokus på en patient i taget varför konkurrensen om vårdarens uppmärksamhet minskar (Nyström & Herlitz, 2016). Den prehospitala sjukvården kan vara bland den första och enda kontakt patienten har med sjukvården. Ambulanspersonal möter patienter från alla samhällsklasser, omhändertar och genomför den primära bedömningen av patienten i dennes vardag antingen i hemmet eller på offentliga platser. Ambulanspersonalen anses därför vara en av få kategorier vårdpersonal, som möter patienten i dennes kontext (Ford Jones & Chaufan, 2017). Det prehospitala arbetet innefattar grundläggande medicinsk administration och specialiserade ingrepp som exempelvis insättandet av larynxmask, ett hjälpmedel som används för att åstadkomma fri luftväg vid exempelvis hjärtstillestånd, samt direkttransporter till akutmottagningar eller specialiserade avdelningar om patienten exempelvis har en misstänkt hjärtinfarkt eller är i behov av psykiatrisk vård. Kompetens, arbetssätt och struktur gällande den prehospitala sjukvården varierar både inom och mellan länder. Det gemensamma uppdraget är att hantera akuta nödsituationer av sjukvårdskaraktär samt ansvara för hälso- och sjukvård vilken är bestämd och lagstadgad av respektive lands regering (Bigham, Kennedy, Drenan & Morrison, 2013). I Sverige reglerar hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) den prehospitala sjukvården, vilken ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den i största behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. 1

Prehospital omvårdnad Enligt kompetensbeskrivningen gällande ambulanssjuksköterskor skall en ambulanssjuksköterska med utgångspunkt från patientens individuella behov och stundtals komplexa sjukdomstillstånd, självständigt med begränsade resurser, ansvara för avancerad omvårdnad i en prehospital miljö, ibland under pressade arbetsförhållanden (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). I en studie av Wihlborg och medarbetare (2014) framkommer tiotalet skilda ämnesområden ambulanssjuksköterskan bör inneha kunskap om. Två av dem är att ha en god kommunikationsförmåga samt att kunna utföra en professionell bedömning väl. Wihlborg och medarbetare (2017) påvisar i en senare studie, att just kommunikationsförmåga och erfarenheter är två viktiga aspekter att ta hänsyn till i samband med ambulanssjuksköterskors hantering av kliniskt svåra situationer. Ambulanssjuksköterskan förväntas vidare kombinera medicinska och omvårdnadsmässiga kunskaper samt ha ett öppet förhållningssätt inför patientens upplevelser. Detta främjar patientperspektivet då patienten tillåts formulera sin version av situationen, vilket skapar en djupare förståelse för hur patientens symtom uppstått och varför denne kontaktar larmcentralen. Ett symtom i form av buksmärta kan vara en bakomliggande orsak till ett medicinskt tillstånd, men kan också bero på psykisk oro. Den information patienten lämnar är därför viktig för helhetsbilden och den bedömning ambulanssjuksköterskan förväntas göra (Nyström & Herlitz, 2016). Den personcentrerade vården bygger bland annat på att lyssna på patientens berättelse om hur denne upplever sin situation gällande ohälsa eller lidande. För att tillhandahålla en personcentrerad omvårdnad, behöver en trygg relation byggas mellan patienten och vårdaren (Ekman & Norberg, 2018). Ambulanssjuksköterskan förväntas vidare, identifiera patienter som riskerar att skada sig själva eller andra samt kunna samverka med andra vårdenheter och myndigheter i syfte att undanröja eventuella akuta risker (Bremer, 2016). I de omvårdnadssituationer patienten motsätter sig vård, exempelvis på grund av medvetslöshet eller psykisk ohälsa, är det svårt att optimera patientens delaktighet i omvårdnaden. I dessa situationer får sjuksköterskans professionella erfarenhet en framträdande roll då denne förväntas avgöra vad som är bästa möjliga vård för patienten och vad som orsakar minsta möjliga lidande (Nyström & Herlitz, 2016). Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde vilket beskrivs som ett kunskaps- och forskningsområde samt en verksamhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Enligt Van der 2

Cingel (2014) är det inte endast är den evidensbaserade vården som utgör den goda omvårdnaden. Relationen mellan patienten och sjuksköterskan är minst lika viktig, då det är i denna relation sjuksköterskan utövar god omvårdnad baserad på hennes induktiva kunskaper. Omvårdnadens mål oavsett specialistområde, är att främja hälsa och välbefinnande, förebygga ohälsa samt lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Ambulanssjuksköterskor har i samband med utövandet av omvårdnaden prehospitalt, ett patientperspektiv med patienten i fokus. Målet är att lindra patientens lidande samt förbättra möjligheterna till delaktighet i omvårdnaden (Nyström & Herlitz, 2016). Togher och medarbetare (2014) undersökte hur patienterna upplevde den prehospitala omvårdnaden. Resultatet visade att ett stort antal deltagare reflekterade kring samma typer av aspekter, vilka var att det fanns en ångest, rädsla och skuldkänsla i att kontakta ambulansen, när denna enligt studiedeltagarna, värdefulla resurs eventuellt kunde behövas av någon annan människa med större behov av hjälp än de själva. Vidare var det viktigt att ambulanspersonalen både bekräftade deras oro och konstaterade att patienterna handlat rätt som kontaktade ambulansen. Patienterna önskade vidare bli bekräftade i sin oro, denna bekräftelse uppnåddes genom att ambulanspersonalen agerade professionellt, att väntetiden på att ambulansen anlände var kort och att ambulanspersonalen var lugn, vänlig och informativ. Studier visar att patienter anser att den existentiella- och personcentrerade vården har en stor och livsviktig del i akuta situationer när känslan av maktlöshet infinner sig (Elmqvist, Fridlund & Ekebergh, 2008). Psykisk ohälsa World Health Organisation (2014) definierar hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom eller svaghet. Psykisk hälsa beskrivs som ett tillstånd av välbefinnande där varje individ inser sin egen potential, klarar av normala påfrestningar i livet, kan arbeta produktivt och därmed bidra till samhället. WHO har därmed ingen uttalad definition av begreppet psykisk ohälsa, i Sverige innefattar detta däremot, både psykiska besvär och psykisk sjukdom. Svenska folkhälsomyndigheten använder begreppet, likt en övergripande benämning på psykiska besvär innefattande exempelvis ångest, nedstämdhet eller oro samt kliniskt fastställda diagnoser såsom psykos och bipolär sjukdom (Folkhälsomyndigheten, 2017). De senaste folkhälsorapporterna påvisar att den psykiska ohälsan ökar avsevärt sedan 1990-talets början och framåt i Sverige (Wieselgren, 2018). Enligt Socialstyrelsen (2017) har en kraftig ökning av psykisk ohälsa 3

skett de senaste 10 åren, särskilt hos barn och unga vuxna med ungefär 70 100%. Enligt Lawrence, Park, Carlos och Zarate (2019) har den psykiska ohälsan också ökat i andra delar av världen, vilket har resulterat i att psykisk ohälsa blivit ett folkhälsoproblem. Vidare menar Lawrence och medarbetare (2019) att patienter som försöker begå självmord, några få dagar före självmordsförsöket, kontaktat sjukvården för sina psykiska besvär. Psykiatrisk omvårdnad Utgångspunkten för psykiatrisk omvårdnad, är att alla människor har möjlighet att växa och utvecklas. Alla patienter med psykisk sjukdom eller psykiska funktionsnedsättningar har rätt till kvalitativt god och säker personcentrerad vård som stödjer dennes oberoende och självständighet. Omvårdnad inom psykiatrisk vård innebär insatser syftande till att stärka patientens känsla av att ha kontroll över sitt liv, förmåga att hantera känslor av meningslöshet, utveckla strategier, lära sig att hantera sin sjukdom och dess konsekvenser, samt formulera rimliga livsmål och uppnå personlig utveckling. I psykiatrisk omvårdnad betonas hälsoprocesser ur ett helhetsperspektiv liksom de livsförhållanden och levnadsvillkor som bidrar till hälsa (Psykiatriska Riksföreningen För Sjuksköterskor, 2014). Vårdande i den intensiva psykiatrin omfattar möten med patienter, vilka uttrycker psykisk ohälsa i olika former som bland annat rädsla, förvirring, irritabilitet och aggressivitet. Oavsett patientens problematik handlar omvårdnaden om att lugna i syfte att återställa stabiliteten i patientens fluktuationer. Att lugna är betydelsefullt, dels möjliggörs en dialog vilket skapar förutsättning för att komma vidare i ett samtal kring vad som oroar patienten vilket kan stabilisera patientens fluktuationer (Salzmann- Eriksson, 2011). Johansson & Eklund (2003) har beskrivit öppen- och slutenvårdspatienters erfarenheter av psykiatrisk omvårdnad. Den viktigaste aspekten gällande patienternas upplevelse av kvaliteten på omvårdnaden, var att bli förstådd. Oavsett om patienten var nöjd eller uttryckte missnöje med vården, var en god relation mellan vårdare/terapeut och patienten viktig. Patienterna ansåg vidare att den goda vården och en god relation utgjordes av bland annat förståelse och empati samt förståelse för den enskilda individens problem och situation. Vidare ansåg patienterna att det var viktigt, att de fick tid att presentera sig och skapa förtroende, samt att terapeuten eller vårdaren inte gjorde förhastade antaganden. Psykisk ohälsa och psykiatrisk omvårdnad i den prehospitala vården 4

I allt högre grad ökar förekomsten av de uppdrag, gällande människor i behov av psykiskoch/eller social omvårdnad. Ambulanspersonalens uppgift innebär omhändertagande av identifierade medicinska tillstånd, dock förekommer stor variation gällande de icke medicinska tillstånden med etiketten "psykosociala som ska hanteras prehospitalt. I de situationer som resulterar i ett telefonsamtal till larmcentralen, ses en frekvent ökning bland samtalen gällande psykisk ohälsa. Dessa patienter identifieras som återkommande användare av ambulanssjukvården (Ford-Jones & Chaufan, 2017). Ovanstående bekräftas av statistik från larmcentralen i den region där denna studie utförts. År 2019 sågs en ökning gällande samtal om psykiska besvär samt vålds- och suicidhot. Mellan år 2016 och 2018 hade en ökning av dessa samtal skett med 64 %. I en studie av Emond, O'Meara och Bish (2019) beskrivs psykisk ohälsa som ett erkänt globalt hälsoproblem. Enligt författarna föreslås en förbättring gällande den psykiatriska hälsovården, genom att tillhandahålla ambulanspersonalen lämpliga verktyg för att kunna möta patienter med psykisk ohälsa. Vidare framkom brist på litteratur inom ämnet, trots att ambulanspersonalen fått en allt större roll i omhändertagandet av denna patientkategori. Parsons och O Briens (2011) studie bekräftar detta. De beskriver tillgången på litteratur i ämnet som mycket liten, särskilt kring hur ambulanspersonalen hanterar patienter med psykisk ohälsa och vilka strategier de använder för att mildra de riskfaktorer som finns i samband med att patienten upplever en svår psykisk situation. Författarna påvisar att ny forskning kring hur kliniska beslut fattas och de tillvägagångssätt dessa utförs på, är särskilt betydelsefulla för den prehospitala sjukvården. Tillvägagångssätten har genererat viktiga faktorer som påverkar beslutsfattandet bland ambulanspersonalen, exempelvis tidigare erfarenhet och outtalad kunskap. Enligt Rees, Rapport, Snooks, John och Patel (2017) är ambulanspersonalen bland de första att möta patienter med bland annat självskadebeteende. Dock är lite känt kring omhändertagandet och de problem som uppstår i mötet. Enligt författarna ses ett ökat erkännande för den roll ambulanspersonalen utövar i samband med omhändertagandet av patienter med självskadebeteende, tidigare ansvarade poliser för denna typ av uppgift. Vidare har McCann, Savic, Ferguson, Cheerham, Witt, Emond,...Lubman (2018) studerat ambulanspersonalens attityder till patienter som drabbats av bland annat depression eller psykos. Resultatet visade att ungefär hälften av respondenterna, fått måttlig eller ingen 5

utbildning kring att möta denna patientkategori. Rees, Rapport och Snooks (2015) beskriver i en ytterligare studie att ambulanspersonalen känner ett ökat behov av ytterligare kunskap kring olika psykiatriska tillstånd, samt behandlingsriktlinjer för att kunna göra adekvata bedömningar och riskanalyser kring dessa patienter. I en studie av McCann och medarbetare (2018) framkommer att ambulanspersonal upplever vården av denna patientkategori som en rutinmässig del av det prehospitala arbetet. Därför efterfrågas utökad utbildning på grundnivå i omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa, samt utökad praktisk övning i att möta dessa patienter i syfte att förbättra omhändertagandet av denna patientgrupp. Likt tidigare studier beskriver, framkom ett önskemål kring att utvidga ambulanspersonalens kompetens, i syfte att tillmötesgå patienter med psykisk ohälsa genom att förbättra vårdkvaliteten, minska behovet av transport till skilda akutavdelningar och därmed minska arbetsbelastningen på dessa. Flertalet studier påvisar svårigheter i mötet med patienter lidandes av psykisk ohälsa inom sjukvården. Gällande den prehospitala sjukvården finns som tidigare nämnt få studier kring omhändertagandet och ambulanssjuksköterskans upplevelser av, att omhänderta denna patientkategori. Akutmottagningen får anses vara den vårdenhet med närmast koppling till den prehospitala sjukvården i den akuta vårdkedjan, därför får denna enhet anses vara likartad gällande personalens upplevelser kring omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa. Giandinoto och Edward (2015) studerade hälso- och sjukvårdspersonalens erfarenhet av att vårda patienter med fysisk och psykisk sjukdom på akutmottagningar. Resultatet visade att personalen upplevde brist på kompetens, kunskap och erfarenhet kring att vårda patienter med både fysisk och samtidigt psykisk sjukdom, samt att det fanns en övergripande rädsla för det okända som tog sig uttryck i att personalen kände sig osäkra i mötet med dessa patienter och beskrev dem därför som oförutsägbara. Sharrock och Hapell (2006) samt Innes och medarbetare (2014), styrker i sina studier, att svårigheter finns i bemötandet av patienter med psykisk ohälsa på akutmottagningar, samt att den fysiska arbetsmiljön kan försvåra bedömningen och omhändertagandet av denna patientkategori. Conlon och O Tuathail (2012) menar att sjuksköterskan är den första kontakten patienten har med sjukvården, för att erbjuda patienten adekvat vård, är det därför viktigt att sjuksköterskan identifierar tecken på psykisk ohälsa i tidigt skede. Författarna beskriver att sjuksköterskors attityder till patienter lidandes av psykisk ohälsa, varierar beroende på sjuksköterskans ålder, sociala bakgrund och utbildning. Enligt Harris och 6

medarbetare (2016) upplever patienter med psykisk ohälsa på akutmottagningar ofta mötet med personalen som svårt, då de många gånger upplever att de blir dömda av personalen. Teoretisk referensram För att på ett djupare plan öka förståelsen för och belysa vikten av, att i tidigt skede identifiera patientens lidande i samband med dennes upplevelse av psykisk ohälsa, används i föreliggande studie omvårdnadsteoretikern Katie Erikssons (1994) teori om lidandet som teoretisk referensram. Förståelsen syftar till att underlätta bemötandet av patienten med psykisk ohälsa prehospitalt, genom att vara lyhörd för patientens lidande och därmed identifiera dennes behov av hjälp och visa förståelse för patientens upplevelser och egna erfarenheter i det akuta skedet. Teorin ser lidandet som grundmotivet till all vård. Skilda orsaker medför att patienten söker sjukvård, såsom exempelvis ådra sig en fraktur, hjärtinfarkt eller psykisk ohälsa. Oavsett anledning, uttrycker patienten ett lidande som kan ha skilda ursprung och beskrivas på olika sätt. Detta lidande förväntas ambulanssjuksköterskan kunna identifiera och på lämpligt sätt åtgärda, det vill säga erbjuda en individanpassad omvårdnad. Teorin beskriver lidandet som en fortlöpande del av det mänskliga livet, i vilket en ständig kamp pågår mellan det friska och det sjuka, det onda och det goda, det levande och det döda. Likväl som människan kan finna en mening i livet, kan också en mening finnas med dennes lidande. Människan framställs som en oskiljbar enhet, innefattande kropp, själ och ande. Begreppet hälsa beskrivs som en helhet, därmed utsätts människan för ett lidande när han/hon skiljs från denna helhet. Människan alternerar mellan olika nivåer i begreppet, beroende på upplevelsen av skilda problem. Människan kan till fullo inte förstå meningen med hälsa innan hen utsatts för lidande eller sjukdom. Detta perspektiv medvetandegör människan om vad hälsa innebär, vilket i sin tur gör det möjligt för hen att uppskatta hälsa. Om människan befinner sig i ett lidande, kan hen bli beroende av andra medmänniskor. Hur mycket människan klarar av att göra själv för att lindra sitt lidande, blir direkt beroende av dessa medmänniskor. I grunden ses alla människor som naturliga vårdare, i detta finns en strävan att hjälpa andra människor till hälsa och helhet. Enligt teorin förväntas det onödiga lidandet elimineras och i dom fall så inte är möjligt, ska sjukvårdspersonalen sträva efter att lindra lidandet. Förutsättningen är en respekterande miljö och vårdkultur, vilken respekterar patienten och tillåter denne att känna en trygghet i att få vara sig själv. Detta förutsätter att 7

vårdaren respekterar patientens integritet och inte missbrukar makt och erbjuder patienten ändamålsenlig vård. Sjukvårdspersonalen kan minska människors lidande genom att exempelvis uppmuntra, stödja eller trösta. Lidandet beskrivs också kunna lindras genom att sjukvårdspersonalen förmedlar en känsla av att finnas till för människan, när denne behöver vårdaren. Teorin om lidandet guidar ambulanssjuksköterskan i mötet med patienter lidandes av psykisk ohälsa, då den beskriver lidandet på ett djupare plan. Människan och hälsan framställs som en helhet, vilket ambulanssjuksköterskan bör ha i åtanke i syfte att skapa en bra vårdrelation, både på det fysiska och existentiella planet genom att bekräfta, lyssna, tolka och hjälpa patienten vidare i målet mot att uppnå hälsa. Teorin beskriver en tillåtande vårdkultur utan maktstruktur, vilket är viktigt att förhålla sig till då ambulanssjuksköterskan ofta kommer hem till en människas mest privata sfär, dennes hem och genom sin uniform och position, har ett naturligt överläge i mötet med patienter inom alla kategorier. Problemformulering Ambulanssjuksköterskan arbetar i en komplex miljö med varierande patientklientel, vilket medför krav på bred kompetens inom många områden. Tidigare forskning påvisar svårigheter gällande omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa på akutmottagningar, beträffande detta område prehospitalt, framkommer begränsad mängd forskning i ämnet. Enligt författarnas kliniska erfarenheter, finns svårigheter gällande omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa i det prehospitala vårdrummet. Patientkategorin innefattar många tillstånd med varierande uttryck och medför komplexa patientmöten, ambulanssjuksköterskan behöver därför fördjupade kunskaper kring förhållningssättet i mötet. För att möjliggöra detta och i syfte att förbättra kvaliteten på omvårdnaden gällande patienter med psykisk ohälsa samt eventuellt utveckla nuvarande kunskapsunderlag såsom behandlingsriktlinjer för ambulanssjuksköterskor inom området vård av patienter med psykisk ohälsa, krävs ytterligare forskning. Syfte Att genom ambulanssjuksköterskors erfarenheter beskriva det prehospitala vårdmötet mellan ambulanssjuksköterskor och patienter lidandes av psykisk ohälsa samt identifiera eventuella problemområden. 8

METOD Design Det studerade fenomenet i denna studie, var det prehospitala vårdmötet mellan ambulanssjuksköterskor och patienter med psykisk ohälsa. Därför lämpade sig en kvalitativ studiedesign där avsikten var att studera personers erfarenheter av ett fenomen (Henricson & Billhult, 2014). Föreliggande studie är av kvalitativ design med en kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman och Hällgren- Graneheim (2015). Urval Ett ändamålsenligt urval genomfördes till studien, vilket innebar att informanterna valdes ut beroende på lämplighet att ingå i studien (Danielson, 2014). Det viktigaste urvalskriteriet i relation till syftet, var att inkludera personer med erfarenhet av det fenomen som skulle studeras (Persson & Sundin, 2014). Specialistsjuksköterskor inom ambulanssjukvård arbetandes inom ambulanssjukvården i en region i Mellansverige tillfrågades om deltagande i studien. Inklusionskriterierna var att informanterna skulle ha en specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning ambulanssjukvård samt ha arbetat inom ambulanssjukvården under minst tre år, detta för att få omfångsrika svar som kunde besvara studiens syfte. Det ändamålsenliga urvalet resulterade i att 10 informanter inkluderades i studien. Informanternas ålder och antal tjänsteår varierade, medelvärdet gällande ålder var 56,7 år och medelvärdet gällande tjänsteår var 12,3 år. Ett riktmärke sattes vid studiens början att inkludera tio till femton informanter, men skulle anses som tillräckligt när materialet uppnått mättnad, det vill säga, när informationen upprepade sig eller blev överflödig (Polit & Beck, 2014). Insamlat material ansågs ha uppnått mättnad efter att de tio personer som givit sitt samtycke intervjuats, därmed tillfrågades inga ytterligare personer om att delta i studien. Kontext Studien utfördes i en region innehållandes fyra ambulansstationer. Antalet ambulanser på varje station är beroende av ortens storlek ur befolkningssynpunkt. Dagtid disponeras 18 stycken ambulanser i hela regionen, nattetid är antalet 14 stycken. Inom ambulanssjukvården i denna region, arbetar både grundutbildade sjuksköterskor och sjuksköterskor med specialistkompetens inom bland annat ambulanssjukvård, samt ambulanssjukvårdare. Gemensamt för regionen är ett universitetssjukhus med flertalet specialistområden som 9

exempelvis neurologi, kardiologi och psykiatri. Utöver detta universitetssjukhus återfinns sammanlagt ett mindre sjukhus och två jourmottagningar på de mindre orterna dit patienter hänvisas vid enklare och mindre komplicerade sjukdomsfall. Regionens psykiatriska vård har möjlighet att ta emot patienter inom områdena affektiva sjukdomar, akut-, beroende- och neuropsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, psykosvård samt rättspsykiatri. En mobil psykiatrienhet innefattande två skötare utgåendes från en psykiatrisk enhet, finns att tillgå från klockan 15:30 till 24:00. Datainsamlingsmetod Semistrukturerade intervjuer genomfördes med fem öppna frågor enligt en intervjuguide (bilaga 1). Därmed behövde frågorna inte tas i samma ordning utan författarna kunde anpassa sig till varje enskild intervjusituation och till vilken information informanterna lämnade i intervjuerna. Författarna ställde följdfrågor när vissa aspekter behövde klargöras. Genom att författaren hade möjlighet att alternera mellan frågorna, fick intervjuerna ett flyt där interaktionen mellan informant och författare inte förstördes (Henricson & Billhult, 2012). Intervjuguiden med tillhörande intervjufrågor skapades för att besvara denna studies syfte och innehöll frågor rörande mötet mellan ambulanssjuksköterskan och patienter med psykisk ohälsa, förberedelserna inför mötet samt vilket bemötande patienter med psykisk ohälsa erhåller i det akuta skedet. Vidare tillfrågades informanterna om bland annat ålder och antal tjänsteår inom ambulanssjukvården, därmed fick författarna en uppfattning om variationen inom dessa områden hos informanterna. Tillvägagångssätt Berörd verksamhetschef för ambulanssjukvården i en Region i Mellansverige kontaktades för godkännande om att genomföra studien. Efter erhållet tillstånd kontaktades vid behov respektive avdelningschef på varje enskild ambulansstation i regionen via mail för att få information om vilka medarbetare utifrån inklusionskriterierna, som lämpade sig för studien. Därefter kunde ett informationsbrev (bilaga 2) mailas till respektive medarbetare, vilken ansågs vara intressant för studien. Några medarbetare tillfrågades även personligen. I samband med intervjutillfället gav deltagarna sitt medgivande till att delta i studien genom att skriva under ett samtyckesavtal (bilaga 3). Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplatser i ett enskilt rum för att skapa en lugn och ostörd intervjumiljö. Tre av intervjuerna genomfördes via telefon med hjälp av en mobilapplikation som möjliggjorde 10

inspelning under telefonsamtal. Orsaken till detta var svårigheter i att genomföra ett fysiskt möte på grund av bland annat arbetstider som i vissa fall resulterade i övertidsarbete vilket medförde att intervjutillfället fick ställas in. Ljudfilerna ansågs ha god kvalitet och transkriberingen genomfördes utan ord eller meningsbortfall. Författarna hade också innan studiens start, enats om att under intervjun inte analysera informanternas kroppsspråk varför telefonintervjuerna ansågs lämpliga att inkludera i studien. De informanter som genomförde sin intervju via telefon fyllde i samtycke om deltagande före eller efter intervjutillfället. Intervjuerna ägde rum i femton till trettiofem minuter. Vid ett tillfälle genomfördes intervjun tillsammans med båda författarna, resterande intervjutillfällen genomförde författarna var och en för sig. Intervjuerna spelades in via mobiltelefon, fördes över till en dator i nära anslutning till intervjun och transkriberades sedan, därefter raderades ljudfilerna. Informanterna kodades i samband med intervjun genom att tilldelas ett nummer. Transkriberingar sparades på en dator och ett inlåst USB-minne fram till dess studien blivit godkänd och raderas därefter. Forskningsetiska överväganden För att säkerställa att ingen kränkning skett av informanterna, kodades intervjuerna med ett nummer och inte med namn. Informanterna erhöll muntlig och skriftlig information (bilaga 2) för ställningstagande om deltagande i studien eller ej, där framkom även information gällande frivilligheten att delta. Deltagarna kunde enligt svensk författningssamling (SFS, 2003:460) när som helst under studiens gång, avbryta sitt deltagande utan att förklara vidare orsak till varför. Informanterna kan ha upplevt ett visst intrång i sin integritet, då de förväntades informera om situationer de varit med om i sin egen arbetsmiljö och informerades också om möjligheten att avstå från att svara på frågor de inte kände sig bekväma med. Denna studie förväntades dock ge en kunskapsvinst i form av en samlad bild och därmed ökad förståelse för det prehospitala vårdmötet mellan ambulanssjuksköterskan och patienter med psykisk ohälsa. Bearbetning och analys Insamlade data analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys med ett induktivt förhållningssätt enligt Lundman och Hällgren- Graneheim (2015). Materialet som samlades in utifrån intervjuguiden genom intervjuerna och svarade på studiens syfte analyserades efter denna metod. Materialen från intervjuerna tolkades utifrån det manifesta innehållet, det vill säga, det uppenbara innehållet från intervjuerna, vilka under analysen uttrycktes på en 11

beskrivande nivå i form av kategorier. I det första skedet transkriberades allt material ordagrant från ljudfil till text, detta gjordes löpande kort efter att respektive intervju var genomförd. Varje intervju och informant tilldelades ett nummer. Därefter lästes materialet igenom av båda författarna flera gånger. Författarna fick därmed en överblick av materialet, den gemensamma genomläsningen säkerställde att ingen information förbisågs. Det insamlade materialet lästes igenom förutsättningslöst. I nästa steg av analysen kunde författarna urskilja och lyfta ut meningsbärande enheter i materialet som överensstämde med studiens syfte. De meningsbärande enheterna kondenserades och förkortades utan att väsentlig information förbisågs. Därefter kodades dom kondenserade meningsenheterna och sorterades sedan in i underkategorier och kategorier utifrån dess likheter. Se tabell 1 för exempel på bearbetning av materialet i analysfasen. Tabell 1. Exempel på bearbetning av materialet under analysfasen Meningsenhet Och så kunde jag ju bekräfta in henne i det då eftersom jag också visste vad hon pratade om. (1) Kondenserad meningsenhet Kunde bekräfta henne då jag visste vad hon pratade om Bekräfta patienten Kod Underkategori Kategori Skapa förtroende Strategier i vårdmötet RESULTAT Studiens resultat presenteras med sju kategorier, vilka används som rubriker i resultatet. Den enskilda kategorin innehåller att antal underkategorier, under analysarbetet identifierades totalt fjorton stycken. Fördelningen av kategorier och underkategorier presenteras i tabell 2. Tabell 2. Översikt av kategorier och underkategorier. Kategorier Beskriven patientsituation Förberedelser inför vårdmötet Strategier i vårdmötet Patientens reaktioner i vårdmötet Beskrivna svårigheter i vårdmötet Avlämning till mottagande enhet Beskriven förekomst av beslutsunderlag i vårdmötet 12

Underkategorier Misstänkt hot- och våldssituation Suicidhot eller suicidförsök Somatisk sjukdom i kombination med övriga psykiska besvär Förutsättningslös inställning Förberedande kommunikation Ge utrymme Möta på patientens nivå Skapa förtroende Positiva och negativa reaktioner hos patienten i vårdmötet Svårigheter i interaktionen Praktiska svårigheter Ambulanssjuksköterskornas erfarenheter i samband med avlämning Rutiner i samband med avlämning Befintliga beslutsunderlag och riktlinjer Beskriven patientsituation Ambulanssjuksköterskorna beskrev i vilken situation de mötte patienten med psykisk ohälsa, vilka skilde sig från varandra så till vida att de representerade olika händelser. Kategorin utgörs av följande underkategorier: misstänkt hot- och våldssituation, suicidhot eller suicidförsök samt somatisk sjukdom i kombination med övriga psykiska besvär. Misstänkt hot- och våldssituation I intervjuerna med ambulanssjuksköterskan framkom att de i samband med omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa, kunde de få i uppdrag att arbeta i situationer innefattande hot och våld. Patienten kunde exempelvis vara agiterade, ha tillhyggen eller var hotfull med risk för att skada ambulanspersonalen. Vid misstanke om hot- och våldssituationer, skedde ett tätt samarbete med polisen, varpå ambulansen fick avvakta på annan plats, en så kallad brytpunkt, samtidigt som polisen säkrade platsen och därmed kunde ge ambulanspersonalen tillträde att utföra sin bedömning av patienten. I vissa fall beskrev ambulanssjuksköterskorna att det initialt kunde vara lugnt på plats hos patienten men att patienten under mötet blivit aggressiv och hotfull vilket medförde att ambulanspersonalen fick lämna platsen. Det slutade med att jag och kollegan fick springa ut ur lägenheten med patienten springandes efter oss (Informant 3) Suicidhot eller suicidförsök 13

Ambulanssjuksköterskorna beskrev att de kunde möta patienter som hotat med att ta sitt liv eller genomfört försök att ta sitt liv. Detta kunde ha skett genom att patienten intoxikerat sig med tabletter och/eller alkohol, skadat sig själv med diverse tillhyggen, försökt ta sitt liv genom att hoppa framför tåg eller hotat med att hoppa från en bro. Jag har ju varit där folk liksom har hoppat framför tåget till exempel och inte avlidit (Informant 7) Somatisk sjukdom i kombination med övriga psykiska besvär Ambulanssjuksköterskorna beskrev i intervjuerna att patienter kunde söka för somatiska symtom såsom bröstsmärta eller andningsbesvär. Under samtal med patienten beskrev ambulanssjuksköterskan att det ibland framkom att det funnits en underliggande psykisk ohälsa med depression och suicidtankar hos patienten sedan tidigare. I ett fall visade det sig att patienten var psykotisk och aggressiv när ambulanspersonalen anlände till platsen....en patient som har ringt på ambulans på grund av ont i bröstet...men han uppgav då att han mådde psykiskt dåligt då och har gjort en längre tid (Informant 8) Förberedelser inför vårdmötet Ambulanssjuksköterskorna beskrev att de förberedde sig på flertalet skilda sätt inför mötet med patienten, bland annat genom att ha ett öppet förhållningssätt till situationen och gentemot patienten samt att ha en öppen kommunikation med kollegan inför mötet med patienten. Kategorin utgörs av följande underkategorierna: förutsättningslös inställning och förberedande kommunikation. Förutsättningslös inställning Ambulanssjuksköterskorna beskrev att de förberedde sig genom att försöka ha ett öppet sinne och inte vara dömande inför mötet med patienten, i syfte att skapa en förtroendefull relation och vara medveten om att situationen kunde innebära flera alternativa möjligheter. Vidare framkom att ambulanssjuksköterskan läste den information som framkom från larmcentralen, med en förutsättningslös inställning i syfte att inte låsa sig vid en viss typ av situation eller tillstånd. 14

Jag försöker att vidga mina vyer, att inte försöka vara trångsynt, utan att jag ser på situationen ur flera aspekter (Informant 1) Förberedande kommunikation Ambulanssjuksköterskan samtalade med sin kollega kring vilken eventuell situation de kunde möta hos patienten, samt vilken utrustning de kunde behöva ta med. Det framkom att ambulanssjuksköterskan och hens kollega kommunicerade kring säkerheten inför mötet med patienten och ett ställningstagande till om polis behövde tillkallas. Det kan ju vara vad som helst. Vi förberedde så vi hade både läkemedelsväskan, deffen och syrgas med oss (Informant 2) Ambulanssjuksköterskan förberedde sig på att behöva upprepa och ställa flertalet frågor till patienten i syfte att få klarhet kring dennes hälsotillstånd och vad denne behövde hjälp med. I förberedelserna inför mötet ingick att gå igenom vilka eventuella vårdenheter ambulanssjuksköterskan behövde kontakta i syfte att få patienten till rätt vårdnivå. Så man får nog förbereda sig på att man kommer behöva ställa fler frågor och man kommer nog behöva ställa samma frågor flera gånger, bara för att få någon typ av klarhet (Informant 8) Strategier i vårdmötet Det framkom i intervjuerna att ambulanssjuksköterskan när de skulle möta patienten strävade efter att skapa ett förtroende och använde sig av olika strategier för att uppnå detta. Ambulanssjuksköterskorna beskrev också att dom i mötet med patienten kunde förekom en obalans mellan ambulanssjuksköterska och patient. Kategorin utgörs av följande underkategorier: ge utrymme, möta på patientens nivå och skapa förtroende. Ge utrymme Ambulanssjuksköterskan gav patienten utrymme att berätta om sin situation genom att ställa öppna frågor och ge patienten tid att besvara dem. Vidare anpassade sig ambulanssjuksköterskan till situationen genom att backa och ge patienten utrymme att leda 15

mötet. Ambulanssjuksköterskan var också lyhörd och forcerade inte mötet utan detta fick ske på patientens villkor för att inte uppröra eller oroa patienten. Genom att sätta sig hos patienten förmedlade ambulanssjuksköterskan känslan av att hen hade tid att finnas där. Ja och att man liksom visar att man har tid. Sätter man sig ner då så visar man ju att man har tid att sitta där, och sen kan man bara sitta där tills de har gråtit klart (Informant 7) Vidare kunde ambulanssjuksköterskan ta ett steg tillbaka eller avvakta i den fysiska kontakten då denna kontakt kunde upplevas obehaglig av patienten. Därmed skedde ett försiktigt närmande där ambulanssjuksköterskan från situation till annan, avgjorde hur nära hen kunde komma patienten fysiskt och när så var praktiskt möjligt. En del vill ju inte att man ska ta på dom heller eller någonting sånt, då måste man ju vara väldigt lyhörd där (Informant 6) Möta på patientens nivå Ambulanssjuksköterskan beskrev att hen lyssnade på och försökte möta patienten på dennes nivå både gällande den fysiska kontakten i förhållande till patienten men också gällande samtalet. Det kunde vara att placera sig på samma nivå fysiskt för att inte visa sig hotfull eller auktoritär, exempelvis genom att gå ner på knä. Det var ju bara låta henne prata, möta henne på hennes nivå och låta henne prata (Informant 1) Mötet börjar med att jag presenterar mig och att jag går ner jag vet att jag går ner och sätter mig på knä för att jag ska komma i samma nivå (Informant 1) Skapa förtroende Ambulanssjuksköterskan beskrev att hen försökte skapa förtroende hos patienten på skilda sätt, exempelvis genom att vara vänlig, inte låta dömande, ifrågasättande eller anklagande i tonen. Inte heller visa rädsla inför att närvara hos patienten, utan visa att hen fanns där, 16

lyssnade genom att bekräfta det patienten berättade. Ambulanssjuksköterskan försökte förmedla lugn och trygghet i syfte att skapa en förtroendefull relation, samt informerade patienten kontinuerligt. Sen ska man ju inte låta dömande eller ifrågasättande, eller anklagande (Informant 6) Ja, jag tänker på att vara lugn och försöka inge lugn och trygghet, eller förmedla lugn och trygghet till patienten och att, ja men försöka skapa en förtroendefull relation på något vis (Informant 10) Patientens reaktioner i vårdmötet I vårdmötet mellan ambulanssjuksköterskan och patienter lidandes av psykisk ohälsa beskrev ambulanssjuksköterskan att patienten kunde reagera på olika sätt, vidare kunde reaktionen skifta under mötets gång. Kategorin utgörs av underkategorin: positiva och negativa reaktioner hos patienten i vårdmötet. Positiva och negativa reaktioner hos patienten i vårdmötet Ambulanssjuksköterskan beskrev att patienter lidandes av psykisk ohälsa kunde reagera på skilda sätt i mötet, både positivt och negativt. Variationen kunde bero på vilken ambulanssjuksköterska patienten mötte eller vilken typ av patient som var hjälpsökande, men också beroende på vilka tidigare erfarenheter patienterna haft i möten med ambulanssjuksköterskan. Ja, det är som två patientkategorier nästan, ena är ju glad eller vad man ska säga, de känner ett förtroende när man kommer och pratar, den andra är ju mer att de ska hugga på saker (Informant 5) Så ofta beror det ju på patientens tidigare erfarenhet, hur dom reagerar (Informant 1) Vidare framkom att patienten enligt ambulanssjuksköterskan, fick en känsla av lugn i mötet med ambulanssjuksköterskan då patienten kunde känna sig bekräftad och det fanns ett 17

förtroende mellan patient och ambulanssjuksköterska. Mötet med patienten var som regel lugnt och patienten medföljde oftast frivilligt till sjukhuset. Och hon kände sig bekräftad när jag förstod vad hon pratade om, så hon vart lugn (Informant 1) Ibland reagerade dock patienterna med att inte öppna sig för ambulanssjuksköterskan vilket enligt informanterna, grundade sig på upplevelsen av att ambulanssjukvården inte kunde hjälpa patienterna under den korta tid de hade till sitt förfogande i samband med mötet. De vill inte förklara hela sin psykiska ohälsa bara för att vi kan inte hjälpa dem i alla fall, det är så kort möte, det har jag varit med om flera stycken som säger det (Informant 2) Reaktionerna i mötet med ambulanssjuksköterskan kunde också skifta från att patienten varit agerad och reagerat med osäkerhet till att denne uppförde sig på ett sätt som visat att det byggts upp ett förtroende mellan ambulanssjuksköterskan och patienten. Det var liksom inte det här, det vart liksom ett annat tonläge och han börjar då liksom kommunicera såhär med ögonkontakt och sånt här då (Informant 8) Beskrivna svårigheter i vårdmötet Ambulanssjuksköterskorna beskrev att det förekom svårigheter i mötet med patienter lidandes av psykisk ohälsa. Det kunde vara att patienten inte ville ta emot hjälp eller att ambulanssjuksköterskan och patienten inte hittade fram till varandra i mötet. Vidare kunde bristande tillgänglighet på andra mottagningar eller tidsaspekten skapa svårigheter för ambulanssjuksköterskan i mötet. Kategorin utgjordes av följande underkategorier: svårigheter i interaktionen och praktiska svårigheter. Svårigheter i interaktionen De svårigheter som framkom i resultatet gällande mötet mellan ambulanssjuksköterskan och patienter lidandes av psykisk ohälsa, var att patienten ibland kunde vägra att följa med till 18

sjukhuset eller motta den vård som ambulanssjuksköterskan erbjöd trots att det ansågs som nödvändigt. Hon ville inte åka med oss, hon ville inte gå in på jouren för vi var i närheten där, hon ville inte göra någonting som jag erbjöd henne (Informant 1) Vidare kunde patientens tidigare erfarenhet av att möta ambulanssjuksköterskan eller den psykiatriska vården försvåra det aktuella mötet, på grund av en bristande tilltro till sjukvården. Detta då patienterna inte tyckte sig få någon hjälp alternativt att hjälpen som erbjudits, inte haft önskad effekt. Svårigheter uppstod i mötet med patienten när ambulanssjuksköterskan och patienten inte lyckades hitta fram till varandra, vilket försvårade kommunikationen och möjligheten att skapa tilltro och kunde resultera i att kollegorna fick byta plats med varandra. Många gånger är det ju det att man måste skapa tilltro mellan sjukvården och patienten där och det är där det har brustit många gånger för dom här människorna och då har dom inte tilltro till systemet (Informant 8) I flera fall beskrev ambulanssjuksköterskorna att det uppstod en konflikt i form av ett överläge och en ojämn maktbalans mellan ambulanssjuksköterskan och patienten, då patienten var den som sökte hjälp och ambulanssjuksköterskan kom till patientens hem, iklädd sin uniform....kommer ju vi i våra gröna kläder, jag menar det blir ju en konflikt, en krock där va så att säga (Informant 7) Även brist på tidigare erfarenheter av att möta patienter med psykisk ohälsa, kunde ses som en svårighet för personalen, där ambulanssjuksköterskan sällan hade stött på eller kommit i kontakt med denna patientkategori. 19

Alltid en svårighet det där hur man ska bemöta, som jag sa, man har ju inte lika stor erfarenhet av att bemöta de här patienterna som fysiskt sjuka patienter (Informant 10) Ambulanssjuksköterskorna uppgav att svårigheter fanns i att bedöma patienternas sinnesstämning exempelvis om de plötsligt kunde bli våldsamma eller om situationen skulle förbli lugn. Det är det som är det svåra med dem psykiatriska patienterna att man vet inte, man kan tycka att det här känns lugnt, vi har hittat en balans... samtidigt vet man att det där kan ju svänga på fem millisekunder... (Informant 9) Praktiska svårigheter De praktiska svårigheterna i att möta patienter med psykisk ohälsa beskrev ambulanssjuksköterskan som varierande. Bland annat handlade det om bristande tillgänglighet hos andra enheter, det var svårt för ambulanssjuksköterskan att veta vad hen kunde göra vid vissa tider på dygnet, speciellt kvällar och nätter när många avdelningar eller mottagningar var stängda. Svårigheten är ju att se vad vi som ambulanspersonal kan göra en fredagskväll för den här människan, när många avdelningar och mottagningar har stängt (Informant 8) Även tidsaspekten i själva mötet betraktades som en svårighet då ambulanssjuksköterskan endast mötte patienten under en mycket begränsad tid, vilket kunde leda till en känsla av uppgivenhet hos ambulanspersonalen. Ambulanssjuksköterskorna beskrev också att det kunde vara svårt att skapa en relation med patienten under den korta tid hen hade till sitt förfogande i mötet. Det är det som är svårt i det här mötet, att få just det att funka på så kort tid (Informant 3) 20

Man träffas ju en ganska kort tid så man har ju inte all tid i världen att skapa en relation (Informant 10) Vidare framkom att det kunde finnas bristande eller måttlig information från larmcentralen, gällande patienter med psykisk ohälsa. Det kunde bero på att patienten själv inte berättade om exempelvis tillhyggen men också att patienten i mötet med ambulanssjuksköterskan inte berättade hela bakgrunden om sin sjukdom, vilket kunde försvåra bedömningen och den mentala förberedelsen hos ambulanssjuksköterskan. Om det är någon som har haft en kniv framme till exempel och hotat att skära sig, sådan information kan man ju få på larmet men det är ju inte alltid den informationen kommer fram om patienten ringer själv (Informant 10) Avlämning till mottagande enhet Ambulanssjuksköterskorna beskrev omhändertagandet av patienter lidandes av psykisk ohälsa i det akuta skedet i samband med avlämning på mottagande enhet. Dels beskrev ambulanssjuksköterskan att det varierade vilken mottagande enhet de lämnade patienten på, samt att det ibland kunde finnas en oro i samband med överlämnandet av patienten. Kategorin utgjordes av underkategorierna: ambulanssjuksköterskornas erfarenheter i samband med avlämning och rutiner i samband med avlämning Ambulanssjuksköterskornas erfarenheter i samband med avlämning Ambulanssjuksköterskorna beskrev en att det fanns en oro vid avlämning av patienterna både på den somatiska och psykiatriska akuten, då ambulanssjuksköterskan inte visste vad som hände efter det att ambulansen lämnat respektive akut. Oron grundades i om patienterna fick den vård de upplevdes behöva för sina psykiska besvär samt att tillsynen av dessa patienter på akutmottagningarna var bristfälliga. Miljön på den somatiska akuten beskrevs som mer kaosartad, vården ansågs vara densamma gällande patienter med psykisk ohälsa likväl som övriga patienter som sökte på grund av andra besvär. Vidare beskrevs att bemötandet ibland kunde vara hårdare mot patienter med personlighetsstörningar eller avvikande beteendemönster. 21

Vad som händer med patienten när jag går vet jag inte. Jag är rädd för att om jag lämnar dem på den somatiska akutmottagningen på grund av de till exempel skurit sig och därför behöver sys, att de inte får den hjälp de behöver psykiskt så det kan kännas svårt ibland (Information 3)...det enda man får när man kommer in på akuten det är bara töm dina grejer i skåpet och sen kan du stå där på en plats och så tittar dom bort i reception och vi bara jahapp okej då lämnar man här. Men sen vet man ju inte vad som händer men känns inte som att dom får något varmt välkomnande direkt (Informant 4) Rutiner i samband med avlämning Ambulanssjuksköterskorna beskrev att de kunde lämna patienter med psykisk ohälsa både på den psykiatriska- och den somatiska akutmottagningen. Detta beroende på vilka faktorer som orsakat att patienten sökt vård. Vid de tillfällen patienten skadat sig själv, druckit stora mängder alkohol eller tagit stora mängder tabletter, hade inte psykiatriakuten möjlighet att ta emot patienten, även om detta varit i ett suicidsyfte och patienten av ambulanssjuksköterskan, bedömdes vara i behov av psykiatrisk vård. Patienten överrapporterades då initialt till den somatiska akuten i syfte att få de fysiska symtomen eller skadorna omhändertagna. Beslut om lämplig vårdenhet skedde i en kommunikation mellan ambulanssjuksköterskan och personalen på somatiska respektive psykiatriska akuten under transporten om vilken enhet ambulansen skulle lämna patienten till i det akuta skedet. Men annars, man ringer ju in, har de tagit tabletter eller gjort någonting mot sig själv då åker man ju till stora akuten, annars åker man ju till psykakuten men det är ju lika där också, man måste ju ringa till dem och prata med dem det är ju så (Informant 2) Men sen så kan det, om de tagit tabletter så har man kontrollerat doser och så och sett att det inte är farliga doser, då kan man samtala med psykiatrin och köra patienten dit direkt, men de är väldigt kinkiga så fort det gäller något medicinskt för de kan inte medicin, det säger de själva (Informant 5) 22

Beskriven förekomst av beslutsunderlag i vårdmötet Det framkom att ambulanssjuksköterskan har behandlingsriktlinjer att tillgå i olika situationer i mötet med patienter lidandes av psykisk ohälsa, men att det inte fanns något tydligt flödesschema i hanteringen av dessa patienter där ambulanssjuksköterskan istället tog hjälp och stöd av sin arbetslivserfarenhet. Kategorin utgjordes av en underkategori: befintliga behandlingsunderlag och riktlinjer. Befintliga behandlingsunderlag och riktlinjer Det fanns få underlag för ambulanssjuksköterskan att ta hjälp av i bedömningen och omhändertagandet av patient med psykisk ohälsa. Behandlingsriktlinjer fanns gällande hur ambulanssjuksköterskan skulle hantera patienter som överdoserat vissa preparat vid administrering av exempelvis antidot....det är ju ifall om de har tagit läkemedel har vi ju med Lanexat och allting och det här, så det är ju sådant men sen så vet jag inte (Informant 2) Vidare fanns också en stödmall, prehospitalt omhändertagande av suicidnära patienter (POSP), innehållande specifika frågor att ställa i mötet med patienter som hotat med att, eller försökt, ta sitt liv. Jag använder POSP till självmordskandidaterna, den tycker jag är tydlig och klar, den är bra. Och det är väl den enda vi har där när det gäller den psykiska biten egentligen, vi har ju liksom inget annat att gå efter på övriga psykiska sjukdomar om man säger så (Informant 9) Vidare beskrev ambulanssjuksköterskan att beslutsunderlag eller riktlinjer tillgängliga för ambulanssjuksköterskan var begränsade och att det fanns ett behov att utveckla sådana för att tydliggöra vården prehospitalt gällande denna patientkategori. Jag tror inte egentligen många av mina kollegor vet vad är flödesschemat för en psykiatrisk patient, jag tror att det borde vi bli bättre på att liksom ta fram riktlinjer (Informant 8) 23

Jag upplever inte att vi har något annat verktyg att använda på plats med sådana här patienter (Informant 10) Det framkom vidare att ambulanssjuksköterskan använde sin arbetslivserfarenhet i mötet med patienter lidandes av psykisk ohälsa i brist på andra riktlinjer eller underlag....nej jag tror inte det, jag tror att jag går på min arbetslivserfarenhet (Informant 1) Det blir ju lättare och lättare ju fler patienter man har som har psykisk ohälsa, att erfarenhet ger... ger... tryggare och man blir bättre på det tror jag (Informant 10) DISKUSSION Studien syftade till att beskriva mötet mellan ambulanssjuksköterskan och patienten med psykisk ohälsa i det prehospitala vårdrummet. Resultatet påvisade att ambulanssjuksköterskan i samband med omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa, kom i kontakt med varierande situationer såsom exempelvis suicidhot/suicidförsök samt hot- och våldssituationer. Vidare framkom att ambulanssjuksköterskan i mötet med patienten, gav utrymme i såväl samtal som i den fysiska kontakten och att hen i syfte att skapa trygghet, lugn och förtroende, försökte möta patienten på dennes nivå. Det framkom att en måttlig mängd beslutsunderlag eller riktlinjer fanns att använda i samband med mötet av denna patientgrupp. Resultatdiskussion Resultatet visade att ambulanssjuksköterskan i samband med omhändertagandet av patienter som lider av psykisk ohälsa möter varierande typer av situationer, något som stämmer överens med Ford- Jones och Chaufans (2017) studie som beskrev vårdmötet i flera olika kontexter och miljöer. Nyström och Herlitz (2016) menar att det i dessa varierande miljöer krävs kunskap om hur ambulanssjuksköterskan ska förhålla sig till aktuell symtombild och situation. Dock beskrev ambulanssjuksköterskorna i föreliggande studie att inte alltid var lätt 24

att i förväg bedöma om till exempel en säkerhetsrisk förelåg, men att de ändå förberedde sig inför situationen på olika sätt. Författarna i föreliggande studie reflekterar över vikten av kommunikation och hur denna i situationer där det föreligger en säkerhetsrisk eventuellt kan möjliggöra en god situationsmedvetandet och samförstånd kollegorna emellan, vilket möjligen skulle kunna minska risken för att patienten eller personalen skadas. Detta överensstämmer med Wihlborg och medarbetares studie (2017) som menar att kommunikation är en viktig aspekt i mötet. Vidare betonar Wihlborg och medarbetare (2017) också erfarenheten som en väsentlig och viktig aspekt. Detta är något som ambulanssjuksköterskorna i föreliggande studie beskriver sig använda i mötet med patienter som lider av psykisk ohälsa. Ambulanssjuksköterskorna reflekterar kring en ökad trygghet i sin arbetsroll, ju fler patienter från denna patientkategori ambulanssjuksköterskan möter. Författarna i föreliggande studie menar också att ambulanssjuksköterskan med erfarenhet, möjligen lättare kan föreställa sig vad de kan förvänta sig i samband med mötet av dessa patienter. Dock uttrycker ambulanssjuksköterskorna en variation gällande dessa situationer och en situation är förmodligen inte den andra lik varför den individuella erfarenheten troligen spelar roll i deras bemötande av patienten med psykisk ohälsa. En viktig aspekt som framkom i resultat var att ambulanssjuksköterskan i mötet, ansträngde sig för att ge patienten utrymme både i samtalet och på det fysiska planet, i syfte att skapa förtroende. Detta överensstämmer med grunden till den personcentrerade vården likt Ekman och Norberg (2018) beskriver i sin litteratur där den trygga relationen bland annat utgörs av att skapa utrymme för patienten att berätta om sina upplevelser. Vidare uttryckte patienterna i Johansson och Eklunds (2003) studie att den viktigaste aspekten i upplevelsen av den psykiatriska omvårdnaden var att bli förstådd, men också att det var viktigt att de fick den tid och det utrymme de behövde för att skapa ett förtroende till personalen och berätta om sin situation. I föreliggande studie beskrev ambulanssjuksköterskorna återkommande den förtroendefulla relationen, där informanterna beskrev att det var viktigt för dem att skapa en förtroendefull relation med patienten under så bra förhållanden som möjligt. Författarna menar att det kan vara en utmaning i, att på den korta tiden ambulanssjuksköterskan har till sitt förfogande i mötet med patienten, bygga denna förtroendefulla relation. Tidsaspekten är något som ambulanssjuksköterskorna i studien reflekterar kring som en svårighet i mötet med denna patientkategori. 25

Vidare poängteras den förtroendefulla relationen även i tidigare forskning, exempelvis anser Van der Cingel (2014) att relationen mellan patienten och sjuksköterskan är viktig då denna ger sjuksköterskan möjlighet att utöva god omvårdnad. Gemensamt beskriver dessa studier, att den goda vården ska ha som mål att lindra lidandet och förebygga ohälsa. Temat återkommer även i Katie Erikssons (1994) teori om lidandet. Teorin skildrar människan likt en oskiljaktig enhet, bestående av kropp, själ och ande. Begreppet hälsa uppfattas som en helhet, därför utsätts människan för ett lidande när hen skiljs från denna helhet. Författarna har reflekterat kring vikten av och utmaningen i, att vara lyhörd för hur patienten med psykisk ohälsa mår. Varför kommunikation via ord ibland får stå åt sidan, till förmån för den kommunikation som innebär att patientens kroppsspråk och anhörigas tolkningar, möjligen är den information som får ligga till grund för hur ambulanssjuksköterskan fattar sina beslut angående patientens hälsa och fortsatta vård. Ambulanssjuksköterskan kan i och med detta, sägas göra ett försök att tolka och lindra patientens lidande, samt identifiera dennes behov av hjälp. Enligt teorin om lidandet (Eriksson, 1994) skall vårdpersonalen i de situationer lidandet inte går att eliminera, sträva efter att lindra detsamma. I föreliggande studie förmedlade ambulanssjuksköterskorna att en känsla av maktförhållande kunde uppstå mellan dem och patienten då denne befann sig i en beroendeställning i förhållande till ambulanssjuksköterskan, som enligt informanterna kunde manifestera detta maktförhållande med hjälp av uniformen och sitt kroppsspråk. Enligt teorin om lidandet skall vårdpersonal främja en respekterande miljö och vårdkultur, i syfte att underlätta för patienten att få vara där hen är och utgår från att vårdpersonalen inte missbrukar sin makt, eller ifrågasätter patientens integritet. Ambulanssjuksköterskorna beskrev vidare att de försökte förmedla en känsla till patienten av att finnas just där och då, något som enligt teorin om lidandet är viktigt för att lindra patientens lidande. I resultatet framkom ytterligare svårigheter i mötet med patienter som led av psykisk ohälsa. Enligt ambulanssjuksköterskorna kunde situationer uppstå när patienten inte ville ha eller inte ville ta emot, den hjälp ambulanssjukvården erbjöd. Även tidigare studier belyser denna aspekt och menar att ambulanssjuksköterskan åläggs ett större ansvar kring avgörandet om vilken typ av sjukvård som orsakar minsta möjliga lidande i dessa situationer (Nyström & Herlitz, 2016). När patienten hotar skada sig själv men inte vill ta emot den hjälp som erbjuds, menar författarna att en konflikt uppstår. Enligt tidigare beskriven litteratur (Riksföreningen 26

för ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2012) förväntas ambulanssjuksköterskan främja egenvård och personcentrerad vård. Författarna i föreliggande studie reflekterar över att i situationer där tvångsvård blir aktuellt, konkurrerar den bedömning av patienten som sjuksköterskan gjort, med patientens upplevelse av sin situation. Det kan tänkas att en krock uppstår mellan de normer och grundpelare ambulanssjuksköterskan arbetar efter i omvårdnadsarbetet, varför den personcentrerade vården där patienten deltar i beslutsfattandet åsidosätts, till förmån för en vård där patientens autonomi och självbestämmande tillfälligt ställs åt sidan. Otillräckliga erfarenheter och tillgång till en begränsad mängd beslutsunderlag eller behandlingsriktlinjer, att använda i mötet med patienter lidandes av psykisk ohälsa var ytterligare svårigheter som framkom i denna studies resultat. Det är överensstämmande med tidigare forskning där ambulanspersonal uttrycker en vilja och ett ökat behov av fördjupad kunskap kring olika psykiatriska tillstånd, men även behandlingsriktlinjer som underlättar bedömningar och riskanalyser i mötet med denna patientgrupp (Rees et al., 2015). Även i en studie av McCann, Savic, Ferguson, Bosley, Smith, Roberts, Emond och Lubman (2018) efterfrågas utökade riktlinjer samt fördjupad utbildning då denna patientkategori anses öka inom den prehospitala sjukvården. Vidare påvisar statistik framtagen av avdelningschefen på regionens larmcentral, att antalet samtal av karaktären psykiska besvär och suicidhot har ökat. Vilket också överensstämmer med tidigare forskning som besrkiver att en ökning ses av patienter som är i behov av psykisk omvårdnad (Ford- Jones & Chaufan, 2017). Författarna anser därför att en väl fungerande sjukvård behövs gällande dessa patienter i det akuta skedet, då ambulanssjuksköterskorna i denna studie beskrev svårigheter och problemområden. Författarna reflekterar vidare kring att en fördjupning samt förtydligande kring rådande beslutsunderlag och behandlingsriktlinjer, eventuellt skulle kunna resultera i att arbetet möjligen underlättas för ambulanssjuksköterskan i mötet med dessa patienter. Detta skulle därmed eventuellt leda till att patienter hänvisas eller transporteras till rätt vårdenhet. Därmed skulle omvårdnaden i det akuta skedet kunna förbättras, men också få betydelse för omvårdnaden sett över ett längre perspektiv, en aspekt som även McCann och medarbetare (2018) diskuterar i deras studie. Författarna i föreliggande studie har övervägt det faktum att detta eventuellt resulterar i ett minskat vårdlidande för patienten med minskade väntetider som följd, tack vare att patienter hänvisas till rätt vårdenhet. Vidare skulle en eventuell vinst i 27

form av minskade samhällskostnader tack vare en möjligen mer effektiv, följsam och tillgänglig omvårdnad ses. Metoddiskussion Föreliggande studies design är kvalitativ, vilken författarna anser vara lämplig då man vid genomförandet av intervjuer, kan skapa sig en djupare förståelse för fenomenet. Studiedesignen betraktas således ha medfört giltighet då resultatet svarar på syftet vilket var att genom ambulanssjuksköterskans erfarenheter beskriva det prehospitala vårdmötet mellan ambulanssjuksköterskor och patienter lidandes av psykisk ohälsa. Resultatet har därmed medverkat till en ökad förståelse för ambulanssjuksköterskans erfarenheter av att möta patienter med psykisk ohälsa. Vidare kunde författarna också identifiera svårigheter och problemområden, vilka framkom i samband med studien. För att besvara detta syfte, som hade ett mer subjektivt förhållningssätt, ansåg författarna att en kvalitativ ansats var bäst lämpad och därmed uteslöts en kvantitativ metod (Henricson & Billhult, 2012). Författarna ansåg att ett ändamålsenligt urval lämpade sig för denna studie med hänsyn tagen till den begränsade tidsperiod som fanns till förfogande i samband med studiens genomförande. Genom det ändamålsenliga urvalet var förhoppningen att en större variation i lämnad information kunde erhållas, vilket i sin tur skulle möjliggöra en djupare förståelse för fenomenet. Urvalet möjliggjorde inklusion av informanter i varierande åldrar och antal tjänsteår inom ambulanssjukvården (Lundman & Hällgren- Graneheim, 2015). Vidare menar författarna, att befintliga inklusionskriterier i studien möjligen kan ha försvårat urvalet, då inklusionskriterierna exkluderar delar av ambulanspersonalen. Dock anser författarna att inklusionskriterierna var nödvändiga för att säkerställa att informanterna hade samma utbildningsnivå och minsta arbetslivserfarenhet, vilket möjligen skulle kunna påverka informanternas agerande och hanterade av specifika situationer. Totalt tio informanter inkluderades i studien vilket ansågs tillräckligt av författarna då den informationen som framkom till slut bedömdes vara mättad. Frågan om mättnad kan i och för sig alltid diskuteras då det ändå är möjligt att fortsatt datainsamling eventuellt skulle kunna tillföra något ytterligare. Författarna i denna studie har reflekterat kring att en negativ aspekt med ett ändamålsenligt urval skulle kunna vara att författarna fångat personer som ger de svar författarna söker. Författarna har dock strävat efter variation i urvalet av deltagare och undvikit att tillfråga nära kollegor. 28

Sedan tidigare fanns en ytlig bekantskap mellan författarna och en del av informanterna, då författarna disponerade sin verksamhetsförlagda utbildning på en av regionens ambulansstationer, och delar av informanterna arbetade på en av de i studien deltagande ambulansstationerna. Detta kan ha påverkat studiens resultat positivt, då informanterna möjligen kände sig mer avslappnade vid intervjutillfället, därmed framkom eventuellt en mer sanningsenlig information. Dock kan den ytliga bekantskapen medfört att informanterna antog att det fanns en förförståelse hos författarna och därmed antagit att viss information inte behövde förtydligas eller förklaras ytterligare. Med tanke på tillförlitligheten har författarna genom hela intervjuprocessen och analysarbetet strävat efter att ha ett öppet förhållningssätt och åsidosatt sin egen förförståelse för att minska påverkan under intervjusituationen och resultatets utformning. Lundman och Hällgren- Graneheim (2015) menar dock att det kan vara svårt att sätta sin egen förförståelse inom parentes, då en del av vår tolkning sker omedvetet och uppger att andra författare menar att denna förförståelse bör utnyttjas under forskningsprocessen, de den ger oss möjlighet att upptäcka ny kunskap och få en djupare förståelse. I studiens resultat presenterades citat från intervjuerna, på så sätt kan läsaren ges möjlighet att bedöma studieresultatets giltighet. En provintervju genomfördes av båda författarna tillsammans i syfte att åskådliggöra om intervjuguiden var lämpad för studien och för att författarna skulle få en känsla av förberedelse inför övriga intervjuer. Då inga redigeringar gjordes av den framtagna intervjuguiden i samband med provintervjun, inkluderades denna i studieresultatet (Danielson, 2014). Intervjuerna genomfördes enskilt av författarna då det på grund av bland annat arbete, var svårt att genomföra dem tillsammans. Under intervjusituationerna strävade författarna efter ett öppet och tillåtande klimat och försökte utelämna egna åsikter och förförståelse för att istället låta informanterna delge sin information i syfte att förstärka föreliggande studies tillförlitlighet. Enligt Denscombe (2010), kan tillförlitligheten vara svår att garantera då det insamlade materialet är unikt på grund av sin sammansättning, beroende på de specifika individerna som deltagit i studien, detta kan därför ha en negativ inverkan på studiens tillförlitlighet. Lämnad information i intervjuer, grundas på vad informanterna säger snarare än vad de gör, dessa två områden kanske inte överensstämmer med varandra. Vad informanterna säger att de gör, vad de uppger att de föredrar och vad de förmedlar att de tror, kan inte automatiskt säga spegla sanningen. Då det 29

inte går att kontrollera att de lämnade svaren i intervjuerna överensstämmer med verkligheten i och med användandet av denna metod, kan trovärdigheten påverkas i denna studie, vilket kan ses som en svaghet. Att använda inspelningsutrustning under in en intervju, kan hämma informanten, då intervjusituationen är en konstlad situation där informanten förväntas tala med en inspelningsanordning vilket kan vara skrämmande för en del människor. Författarna övervägde till en början att använda sig av en fenomenologisk hermeneutisk tolkningsmetod, men på grund av den begränsade tidsperiod studien skulle pågå, och att denna analysmetod var okänd för författarna sedan tidigare, ansågs denna vara för komplex och tidskrävande. Istället valdes en kvalitativ, manifest innehållsanalys. Bearbetningen av det insamlade materialet, gjordes vid det första tillfället tillsammans av båda författarna, därefter arbetade författarna enskilt, vid eventuella tveksamheter kontaktade författarna varandra och diskuterade oklarheter för att komma vidare i analysen. När analysen färdigställts gick författarna tillsammans igenom materialet för att säkerställa en samförståelse. Genom att båda författarna läste intervjuerna samt tillsammans analyserat delar av materialet kan tillförlitligheten av resultatet öka då olika tolkningar kan diskuteras och det finns en följsamhet i koder och kategorier. Vidare har även har tabeller, koder och kategorier granskats av en forskningskunnig handledare för att säkerställa att dessa överensstämmer med texten i resultatet (Lundman & Hällgren- Graneheim, 2015). Resultatet i studien bedöms vara överförbart främst till personal inom den prehospitala sjukvården, i första hand sjuksköterskor arbetandes i ambulansen, med eller utan specialistutbildning, men också till viss del ambulanssjukvårdare. Studien beskriver erfarenheter i mötet med patienter lidandes av psykisk ohälsa i den komplexa prehospitala vårdmiljön, vilket är något som samtlig ambulanspersonal har kommit eller förväntas komma i kontakt med. Däremot är det sjuksköterskan, med eller utan specialistkompetens, som är patientansvarig i det prehospitala vårdteamet och som oftast upprättar kontakten med andra enheter och är medicinskt ansvarig vid svårare sjukdomstillstånd, varför resultatet främst är överförbart till denna profession. Resultatet kan också till viss del, vara överförbart till andra situationer inom den prehospitala sjukvården, då omvårdnaden grundar sig på en humanistisk människosyn och bemötandet i dessa situationer, kan liknas vid bemötandet i situationer med patienter lidandes av psykisk ohälsa. 30

Författarnas förförståelse Med förförståelse menas en föregripande förståelse som rymmer de kunskaper och den samhällsuppfattning forskaren redan har och hur forskaren i förväg uppfattar de fenomen som ska undersökas (Carlstedt & Forssèn, 2012). Författarnas förförståelse innebar att de hade erfarenhet av att möta och utöva omvårdnad till patienter med psykisk ohälsa i det prehospitala vårdrummet. Författarna hade innan studiens start, en tanke om att ambulanssjuksköterskorna skulle tycka att det var svårt att möta denna patientkategori på grund av, den oftast komplexa sjukdomsbilden patienten uppvisar. Vidare att det eventuellt skulle framkomma ett behov av fördjupad kunskap inom själva sjukdomsbilden samt eventuellt praktiska kunskaper såsom exempelvis att möta en utåtagerande patient. Vidare hade författarna en aning om att det skulle framkomma en svårighet i att tillåtas lämna patienten på den psykiatriska akutmottagningen, något som framkom i resultatet och som visade sig vara betydligt mer förekommande än vad författarna kunnat förutse. Forskningsetiska överväganden Som etisk vägledning under studiens gång, användes Northern Nurses Federation (2003), där principen om autonomi, att göra gott, att inte skada samt rättviseprincipen, beskriver etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden. I syfte att säkerställa att informanterna inte utsattes för kränkning, kodades varje intervju med ett nummer. Informanterna erhöll ett informationsbrev med bifogat samtyckesavtal, i samband med intervjutillfället, innehållande skriftlig information kring studiens syfte, att deltagande var frivilligt och kunde avslutas utan vidare förklaring (SFS, 2003:460), uppgifter till kontaktansvariga för studien samt information om hur det inspelade materialet skulle hanteras och förvaras. I samband med intervjutillfället påmindes informanten om att inte lämna sådana uppgifter som kunde spåras till en enskild patient eller situation (SFS, 2009:400). I samband med omhändertagandet av patienter med psykisk ohälsa, kan frågan om etiska svårigheter aktualiseras när en etisk konflikt kan sägas uppstå i det fallet ambulanssjuksköterskan bedömer att patienten är i behov av sjukvård men patienten ifråga inte ser det behovet, på grund av sin psykiska sjukdom. Vidare kan etiska svårigheter uppstå i mötet med patientens anhöriga som kan ha en annan åsikt om patientens bästa, varför ambulanssjuksköterskans bedömning blir viktig för hur patienten bemöts ur ett etiskt perspektiv. Som stöd kan ambulanssjuksköterskan använda International Council of Nursing (ICN) (Svenska sjuksköterskeförening, 2017) etiska kod för sjuksköterskor, innehållandes 31

fyra grundläggande ansvarsområden vilka är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Utmaningen i mötet är att skapa ett förtroende, vilket hoppas kunna medföra att patienten trots sin sjukdom och situation, vågar lita på att ambulanssjuksköterskan kan och vill hjälpa hen. Författarna önskar att studien ur ett samhällsetiskt perspektiv, kunde bidra till att underlätta för patienter med psykisk ohälsa att söka akutsjukvård i situationer av exempelvis suicidtankar eller självskadebeteende. Vidare är det av vikt att den psykiatriska sjukvården organiseras så att tillgängligheten ökar och blir lättåtkomlig för patienterna, vilket eventuellt skulle kunna bidra till att skapa förutsättningar för övriga patientkategorier att komma till rätt vårdenhet och därmed slippa långa väntetider och att ambulanssjukvårdens resurser fördelas på ett optimalt sätt. Förslag på vidare forskning I och med föreliggande studie, har författarna identifierat ytterligare områden där utökad kunskap är nödvändig för att kunna effektivisera och kvalitetssäkra vården gällande patienter med psykisk ohälsa. Det skulle det vara av intresse att studera patienternas upplevelser av den befintliga akutpsykiatriska vården men också vidare kring, hur andra delar av den akuta vårdkedjan är uppbyggd. På så sätt kan en helhetsbild skapas av hur denna typ av sjukvård fungerar. Det framkom att ambulanssjuksköterskan är i större behov av beslutsunderlag och styrdokument som tydliggör flödesschemat i vården för denna patientkategori. Nuvarande underlag behöver eventuellt revideras och hänsyn tas till aktuellt forskningsläge angående dessa patienter och den kunskap ambulanspersonal säger sig efterfråga. Slutsats Att möta patienter med psykisk ohälsa är en komplex situation med många faktorer att ta hänsyn till. En av ambulanssjuksköterskans viktigaste omvårdnadsåtgärder, är att skapa förutsättningar för att etablera ett förtroende hos patienten, i syfte att kunna bedöma och validera patientens hälsotillstånd på bästa möjliga sätt. De bedömningsunderlag och riktlinjer ambulanssjuksköterskan hade tillgång till var begränsade, vilket medförde önskemål om att utveckla dessa i syfte att tydliggöra vården gällande denna patientkategori. 32

REFERENSER Bigham, B.L., Kennedy, S.M., Drenan, I. & Morrison, L.J. (2013). Expanding paramedic scope of practice in the community: a systematic review of the literature. Prehospital Emergency Care, 17(3), 361 372. doi: 10.3109/10903127.2013.792890. Bremer, A. (2016). Dagens ambulanssjukvård. I B.O. Suserud & L. Lundberg (Red.), Prehospital akutsjukvård (2. uppl., s. 48 64). Stockholm: Liber. Carlstedt, G. & Forssèn, A. (2012). Feministisk forskning - ett exempel. I M. Granskär & B. Höglund - Nielsen (Red.), Tillämpad forskning inom hälso- och sjukvård (s. 75-94). Lund: Studentlitteratur. Conlon, M. & O Tuathail, C. (2012). Measuring emergency department nurses attitudes towards deliberate self-harm using the Self-Harm Antipathy Scale. International Emergency Nursing, 20(1), 3-13. doi: 10.1016/j.ienj.2010.08.001 Danielson, E. (2014). Kvalitativ forskningsintervju. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (s. 163-174). Lund: Studentlitteratur. Denscombe, M. (2010). The Good Research Guide For Small-scale Social Research Projects. Open University Press: McGraw-Hill Education Ekman, I. & Norberg, A. (2018). Personcentrerad vård- teori och tillämpning. I A.K. Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, H. Wijk & J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå- kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (s. 29-61). Lund: Studentlitteratur. Elmqvist, C., Fridlund, B. & Ekebergh, M. (2008). More than medical treatment: The patient s first encounter with prehospital emergency care. International Emergency Nursing, 16(3),185-192. doi:10.1016/j.ienj.2008.04.003 Emond, K., O'Meara, P. & Bish, M. (2019). Paramedic management of mental health related presentations: a scoping review. Journal of Menthal Health, 28(1), 89-96. doi: 10.1080/09638237.2018.1487534 33

Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber utbildning. Folkhälsomyndigheten. (2017). Begrepp. Stockholm: Folkhälsomyndigheten. Hämtad 28 januari, 2019, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykiskhalsa-och-suicidprevention/psykisk-halsa/begrepp-psykisk-halsa/ Ford- Jones, P.C. & Chaufan, C. (2017). A critical analysis of debates around mental health calls in the prehospital setting. The Journal of Health Care, 54(5). doi:10.1177/0046958017704608 Giandinoto, J.A. & Edward, K.L. (2015). The phenomenon of co-morbid physical and mental illness in acute medical care: the lived experience of Australian health professionals. Biomedical Research Notes, 8(295), 1-9. doi: 10.1186/s13104-015-1264-z. Harris, B., Beurmann, R., Fagien, S. & Shattel, M.M. (2016). Patients' experiences of psychiatric care in emergency departments: A secondary analysis. International Emergency Nursing, 26, 14-19. doi: 10.1016/j.ienj.2015.09.004 Henricson, M. & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (s. 129-137). Lund: Studentlitteratur. Innes, K., Morphet, J., O'Brien, A.P. & Munro, I. (2014). Caring for the mental illness patient in emergency departments- an exploration of the issues from a healthcare provider perspective. Journal of Clinical Nursing, 23(13-14), 2003-2011. doi:10.1111/jocn.12437 Johansson, H. & Eklund, M. (2003). Patients opinion on what constitutes good psychiatric care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 17(4), 339-346. Lawrence, T., Park, M.D., Carlos, A. & Zarate, Jr. M.D. (2019). Depression in the Primary Care Setting. The New England Journal of Medicine, 360(6), 559-568. doi:10.1056/nejmcp1712493 34

Lundman, B. & Hällgren- Graneheim, U. (2015). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär, & B. Höglund-Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s. 187 201). Lund: Studentlitteratur McCann, T., Savic, M., Ferguson, N., Cheerham, A. Witt, K., Emond, K,...Lubman, D.I. (2018). Recognition of, and attitudes towards, people with depression and psychosis with/without alcohol and other drug problems: results from a national survey of Australian paramedics. British Medical Journals, 8(12), 1 11. doi: 10.1136/bmjopen-2018-023860 McCann, T., Savic, M., Ferguson, N., Bosley, E., Smith, K., Roberts. L., Emond, K & Lubman, D.I. (2018). Paramedics' perceptions of their scope of practice in caring for patients with non-medical emergency-related mental health and/or alcohol and other drug problems: A qualitative study. Public Library of Science One, 13(12), 1-16. doi: 10.1371/journal.pone.0208391. Northern Nurses Federation. (2003). Ethical guidelines for nursing research in the Nordic countries. Hämtad 2 maj, 2019, från https://ssn-norden.dk/wp-content/uploads/2016/01/ssnsetiske-retningslinjer.pdf Nyström, M. & Herlitz, J. (2016). Möte mellan två kunskapsområden. I B.O. Suserud & L. Lundberg (Red.), Prehospital akutsjukvård (2. uppl., s. 17-25). Stockholm: Liber. Parsons, V. & O Brien, L. (2011). Paramedic clinical decision-making in mental health care: a new theoretical approach. International Paramedic Practice, 1(2), 72-79. doi: 10.12968/jpar.2011.3.10.572 Persson, C. & Sundin, K. (2014). Fenomenologisk hermeneutisk tolkningsmetod - ett dialektiskt förhållningssätt. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (373-387). Lund: Studentlitteratur. Polit, F. & Beck, C.T. (2014). Essentials of nursing research- Appraising evidence for nursingpractice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 35

Psykiatriska Riksföreningen för Sjuksköterskor. (2014). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård. Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor. Hämtad 2 maj, 2019, från https://psykriks.se/wpcontent/uploads/2018/07/kompetensbeskrivning_specialist_psykiatri.pdf Rees, N., Rapport, F. & Snooks, H. (2015). Perceptions of paramedics and emergency staff about the care they provide to people who self-harm: Constructivist metasynthesis of the qualitative literature. Journal of Psychosomatic Research, 78(6), 529-535. doi: 10.1016/j.jpsychores.2015.03.007 Rees, N., Rapport, F., Snooks, H., John, A. & Patel, C. (2017). How do emergency ambulance paramedics view the care they provide to people who selfharm? Ways and means. International Journal of Law and Psychiatry, 50, 61-67. doi: 10.1016/j.ijlp.2016.05.010 Salzmann- Erikson, M. (2014). Stabilitet, rytm och rörelser - att konstruera vårdande i intensiv psykiatri. I L. Wiklund Gustin (Red.), Vårdande vid psykisk ohälsa på avancerad nivå (2 uppl., s. 344-358). Lund: Studentlitteratur. Riksförbundet för ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivning- Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. Riksförbundet för ambulanssjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 15 februari, 2019, från http://ambssk.se/wpcontent/uploads/2016/10/ras_komp_beskr_ambssk2012.pdf SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 16 juni, 2019, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag- 2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460 SFS 2009:400. Offentlighets- och sekretesslagen. Stockholm: Justitiedepartementet. Hämtad 23 februari, 2019, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/offentlighets--och-sekretesslag-2009400_sfs-2009-400 36

SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 15 februari, 2019, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30 Sharrock, J. & Happell, B. (2006). Competence in providing mental health care: a grounded theory analysis of nurses experiences. Australian Journal of Advanced Nursing, 24(2), 9-15. Socialstyrelsen. (2017). Kraftig ökning av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 15 februari, 2019, från https://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2017/kraftigokningavpsykiskohalsahosbarnochungavu xna Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 3 mars, 2019, från https://www.swenurse.se/globalassets/01- svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etikpublikationer/vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016.pdf Svensk sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 15 maj, 2019, från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensksjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf Thorèn- Jönsson, A.L. (2012). Grounded theory. I M. Granskär, & B. Höglund-Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s. 140-151). Lund: Studentlitteratur Togher, J. F., O Cathain, A., Phung, V.H., Turner, J. & Niroshan Siriwardena, A. (2014). Reassurance as a key outcome valued by emergency ambulance service users: a qualitative interview study. Health Expectations, 18(6), 2951-2961. doi: 10.1111/hex.12279 Van der Cingel, M. (2014). Compassion: The missing link in quality of care. Nurse Education Today, 34, 1253-1257. doi: 10.1016/j.nedt.2014.04.003 37

Wieselgren, I.M. (2018). Psykisk hälsa, jämlik vård. skl.se. Hämtad 7 mars, 2019, från https://skl.se/halsasjukvard/jamlikvardochhalsa/psykiskhalsajamlikvard.9588.html Wihlborg, J., Edgren, G., Johansson, A. & Sivberg, B. (2014). The desired competence of the Swedish ambulance nurse according to the professionals A Delphi study. International Emergency Nursing, 22(3), 127-133. doi: 10.1016/j.ienj.2013.10.004 Wihlborg, J., Edgren, G., Johansson, A. & Sivberg, B. (2017). Reflective and collaborative skills enhances Ambulance nurses competence A study based on qualitative analysis of professional experiences. International Emergency Nursing, 32, 20-27. doi: 10.1016/j.ienj.2016.06.002 World health Organization. (2014). Mental health - a state of well-being. World health Organization. Hämtad 4 mars, 2019, från https://www.who.int/features/factfiles/mental_health/en/ 38

BILAGA 1. INTERVJUGUIDE Intervjuguide Ålder? Antal år som legitimerad grundutbildad sjuksköterska? Antal år som legitimerad specialistutbildad ambulanssjuksköterska? Antal år du jobbat på ambulansen? Fråga 1: Kan du berätta om en för dig, specifik situation du upplevt i samband med att du omhändertagit/vårdat en patient med psykisk ohälsa prehospitalt? Kan du berätta mer om varför just denna situation utmärkte sig? Fråga 2: Kan du berätta mer om hur du förbereder dig inför mötet med patienter lidande av psykisk ohälsa? Fråga 3: Kan du berätta mer om hur patienter med psykisk ohälsa reagerar i mötet med ambulanssjuksköterskan? Kan du berätta mer om eventuella svårigheter/problemområden som finns i mötet med patienter som lider av psykisk ohälsa? Fråga 4: Kan du berätta mer om den vård som patienten med psykisk ohälsa får av vårdpersonal i det akuta skedet? Fråga 5: Kan du berätta mer om vilket beslutsunderlag eller liknande som du har tillgång till? 39

BILAGA 2. INFORMATIONSBREV Patienter med psykisk ohälsa i det prehospitala vårdrummet Du tillfrågas härmed om Du vill delta i en studie där vi genom ambulanssjuksköterskans erfarenheter kommer beskriva det prehospitala vårdmötet mellan ambulanssjuksköterskan och patienter lidande av psykisk ohälsa. Bakgrund Den prehospitala vårdmiljön är komplex där ambulanssjuksköterskan ska möta många patientkategorier i olika vårdrum. En patientkategori som ökar är bland annat patienter som lider av psykisk ohälsa. Tidigare men begränsad forskning visar att det finns svårigheter gällande bemötande och omhändertagande av dessa patienter i den prehospitala vården. Syfte Att genom ambulanssjuksköterskors erfarenheter beskriva det prehospitala vårdmötet mellan ambulanssjuksköterskor och patienter lidandes av psykisk ohälsa samt att identifiera eventuella problemområden. Vad innebär det för dig som vill delta? Vi kommer att genomföra semistrukturerade intervjuer där frågor och följdfrågor kommer att ställas om situationer där du mött patienter med psykisk ohälsa. Intervjuerna kommer att genomföras på din arbetsplats innan eller efter arbetstid och kommer ta ca 30-60 minuter. Intervjuerna kommer att spelas in och efter detta transkriberas. Hur garanteras anonymiteten? Varje deltagare i studien kommer att kodas och avidentifieras med ett nummer vilket innebär att ditt namn eller andra personuppgifter inte kommer synas i studiens resultat. Vidare kommer alla uppgifter och material såsom transkriberingar förvaras inlåst i ett skåp med alla 40