Hälsosteget - en hälsofrämjande intervention En kvantitativ utvärdering av hälsolitteracitet och delaktighet i vardagens aktiviteter

SAHLGRENSKA AKADEMIN Hälsosteget - en hälsofrämjande intervention En kvantitativ utvärdering av hälsolitteracitet och delaktighet i vardagens aktiviteter Författare: Isabell Carlsson & Jennie Ekstrand Folkhälsovetenskapligt program med hälsoekonomi, 180 hp Examensarbete i folkhälsovetenskap med hälsoekonomi I, 15 hp, Vt 2017 Handledare: Lena Mårtensson Examinator: Ingvar Karlberg

Svensk titel: Hälsosteget - en hälsofrämjande intervention: En kvantitativ utvärdering av hälsolitteracitet och delaktighet i vardagens aktiviteter Engelsk titel: Hälsosteget - A health promotion intervention: A quantitative evaluation of health literacy and participation in daily activity Författare: Isabell Carlsson & Jennie Ekstrand Program: Folkhälsovetenskapligt program med hälsoekonomi 180 hp Examensarbete i folkhälsovetenskap med hälsoekonomi I, Vt 2017 Omfattning: 15 hp Handledare: Lena Mårtensson Examinator: Ingvar Karlberg

SAMMANFATTNING Introduktion: Folkhälsointerventioner kan vara svåra att utvärdera eftersom de ofta sträcker sig över lång tid samt är utsatta för störfaktorer i form av pågående samhällsförändringar och politiska initiativ. Det är därför viktigt att genomföra utvärderingar när det är praktiskt möjligt, för att få kunskap om effektiva metoder. När kausaliteten är osäker kan ekologisk samvariation vara ett alternativ. Bakgrund: Interventionen som är föremål för denna utvärdering har tagits fram av Samordningsförbundet Göteborg Nordost som är en samverkansorganisation för försäkringskassan, arbetsförmedlingen, landstinget och kommunen. Samordningsförbundet arbetar för att stödja personer med fysiska, psykiska eller sociala hinder för ökat deltagande i arbetslivet. Målet med interventionen har varit att öka deltagarnas hälsolitteracitet samt delaktighet i vardagens aktiviteter som i sin tur ska öka möjligheten till självförsörjning. Syfte: Utvärderingens syfte var att undersöka om deltagarnas hälsolitteracitet och delaktighet i vardagens aktiviteter förändrats efter deltagande i interventionen. Metod: Utvärderingen har genomförts som en före-efter studie med individuella, länkade data. Data har samlats in med hjälp av två etablerade mätinstrument. Occupational Gaps Questionnaire (OGQ) har använts för att mäta delaktighet i vardagens aktiviteter och för att mäta hälsolitteracitet har European Health Literacy Survey Questionnaire Short Version (HLS-EU-Q) använts. Resultat: Den uppmätta förändringen av deltagarnas hälsolitteracitet har varierat. Två av frågorna visar en signifikant förändring (p <.05) medan fyra frågor inte visar någon signifikant förändring. Antal gap hos den studerade gruppen har signifikant minskat (p <.05). Slutsats: Utvärderingens slutsats är att det skett en signifikant minskning av antalet gap hos den studerade gruppen. En signifikant förändring av hälsolitteracitet kan inte konstateras och därför rekommenderas att utveckla hälsolitteracitetsdelen i interventionen. Trots avsaknaden av signifikant förändring av hälsolitteracitet bedöms interventionen framgångsrik då deltagarna i interventionen minskat antalet gap vilket betyder att deras delaktighet i vardagens aktiviteter har ökat. Av denna anledning rekommenderas interventionen att upprepas av andra intressenter som arbetar med liknande målgrupp. Nyckelord: Folkhälsa, Hälsofrämjande intervention, Hälsosteget, hälsolitteracitet, HLS-EU- Q, OGQ

ABSTRACT Introduction: Public health interventions may be difficult to evaluate. Long term effects are often confounded by policy decisions and ongoing changes in the society. It is therefore important to evaluate interventions whenever it's possible to gain knowledge of valuable methods and support future public health work. When causality is uncertain, ecological methods can be an option. Aim: The aim of the intervention has been to increase the participants' health literacy and participation in everyday activities to increase the possibility of work and self-sufficiency. The evaluation of the intervention was done to assess whether the capacity among the participants improved during the study period. Methods: The evaluation has a pretest-posttest design with individual, linked data. Data has been collected using two established measuring instruments. Occupational Gaps Questionnaire (OGQ) has been used to measure participation in everyday activities and European Health Literacy Survey Questionnaire Short Version (HLS-EU-Q) has been used to measure health literacy. Results: The measured change in the participants' health literacy has varied. Two of the questions show a significant change (p <.05), while four questions do not show any significant change. The number of gaps in the studied group has significantly decreased (p <.05). Conclusion: The assessment concludes that there has been a significant reduction in the number of gaps in the studied group. A significant change in health literacy cannot be observed and therefore it is recommended to develop the health literacy part of the intervention. Despite the absence of significant change in health literacy, the intervention is considered successful as participants in intervention have reduced the number of gaps, which means their participation in everyday activities has increased. For this reason, the intervention is recommended to be repeated by other stakeholders working with a similar target group. Key Words: Public Health, Health Promotion intervention, Hälsosteget, Health literacy, HLS-EU-Q, OGQ

FÖRORD Stort tack till vår handledare Lena Mårtensson, för stöd och goda råd under arbetets gång. Vi vill också varmt tacka Elin Fäldt och Marielle Paulin på Hälsosteget som tålmodigt svarat på mejl när skrivandet krävde många frågor. Sist men inte minst vill vi tacka samordningsförbundet Göteborg Nordost för förtroendet och möjliggörandet av denna utvärdering som examensarbete. Isabell Carlsson & Jennie Ekstrand Göteborg den 22 maj 2017

Innehållsförteckning INLEDNING... 1 1. Bakgrund... 1 1.1 Hälsa och folkhälsa... 1 1.1.1 Delaktighet i vardagens aktiviteter och hälsolitteracitet... 2 1.2 Teori och bärande begrepp... 3 1.2.1 Hälsofrämjande arbete... 3 1.2.2 KASAM - Känsla av sammanhang... 3 1.2.3 Empowerment... 3 1.3 Hälsofrämjande interventioner... 4 1.3.1 Den hälsofrämjande interventionen Hälsosteget... 5 2. Syfte... 6 3. METOD... 6 3.1 Design... 7 3.1.1 Deltagare och urval... 7 3.1.2 Datainsamling... 7 3.1.2:1 European Health Literacy Survey Questionnaire Short Version... 7 3.1.2:2 Occupational Gaps Questionnaire... 8 3.2 Statistisk analys... 8 3.3 Etik... 9 3.3.1 Forskningsetik... 9 3.3.2 Etiska ställningstaganden... 9 4. RESULTAT... 10 4.1 Mätning av hälsolitteracitet med European Health Literacy Survey Short Version... 10 4.2 Mätning av delaktighet i vardagens aktiviteter med Occupational Gaps Questionnaire... 15 5. DISKUSSION... 16 5.1 Metoddiskussion... 16 5.2 Resultatdiskussion... 18 5.2.1 Förändring av hälsolitteracitet... 18 5.2.2 Förändring av delaktighet i vardagens aktiviteter... 19 5.2.3 Utvärderingens tillämpning i det praktiska folkhälsoarbetet... 20 6. SLUTSATS OCH FORSKNINGSIMPLIKATIONER... 21 7. REFERENSER... 22 8. Bilagor 8.1 Bilaga 1, enkät Occupational Gaps Questionnaire 8.2 Bilaga 2, enkät European Health Literacy Survey Questionnaire Short Version 8.3 Bilaga 3, Mann-Whitney test

INLEDNING För att erfarenheter och resultat ska kunna föras vidare till framtida interventioner och arbete är det viktigt att utvärdera (1). En utvärdering kan undersöka om en intervention uppfyller sitt syfte, bör korrigeras eller avslutas. Utvärderingen blir alltså ett kvitto på framgång eller en dom på misslyckande (2, 3) och kan bidra till kunskap och erfarenhetsspridning av effektiva metoder (4). Att utvärdera anses i många fall som komplicerat och tidskrävande vilket resulterar i att utvärderingsprocessen ofta stannar i en problembeskrivning vilket försvårar kopplingen mellan insatser och effekter (5). I takt med att kraven om evidensbaserade metoder ökar blir det allt viktigare med utvärderingar av olika slag. Dessutom är det av stor vikt att verksamheter som finansieras av offentliga medel utvärderas för att säkerställa att de kommer invånarna till dels (3). Regeringen bedömer det som viktigt att folkhälsoinsatser utvärderas eftersom att kunskapsläget om vilka metoder som är effektiva i arbetet med att främja hälsa och förebygga sjukdom är bristande (6). Folkhälsoinsatser bygger ofta på praktiska erfarenheter och utvärderingar visar att många etablerade insatser som pågått i flera år inte lett till den effekt som avsetts (7). Hälsosteget är en hälsofrämjande intervention som syftar till att öka deltagarnas delaktighet i aktivitet och hälsolitteracitet (8). I samband med Hälsostegets årsrapport 2016 framkom ett behov av att utvärdera interventionen och därför har vi fått i uppdrag att utföra denna utvärdering som examensarbete. 1. Bakgrund 1.1 Hälsa och folkhälsa Hälsa bör inte enbart betraktas som frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning, utan som ett dynamiskt samspel mellan fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande (9). Individ- och miljöbaserade faktorer påverkar människans hälsotillstånd, i både positiv och negativ bemärkelse (10). Enligt World Health Organisation (WHO) är hälsa och välmående essentiella för mänsklig utveckling och har avgörande betydelse för människors tillvaro. Hälsa är en fundamental rättighet som alla människor, oberoende av faktorer som etnicitet, kön, ålder och socioekonomisk status har rätt att åtnjuta (9, 11). Folkhälsa är ett begrepp för befolkningens samlade hälsotillstånd. I ett samhälle med god folkhälsa har invånarna en bra hälsa som samtidigt är jämnt fördelad mellan olika samhällsgrupper (12). Folkhälsans teoretiska kunskapsområde är folkhälsovetenskap och det praktiska arbetsområdet är folkhälsoarbete. Folkhälsoarbetet syftar till att främja befolkningens hälsa samt att förebygga sjukdom (13). Folkhälsoarbetet är en viktig del av samhällsutvecklingen eftersom god hälsa bidrar till ekonomisk utveckling i form av ökat arbetsdeltagande, minskade hälso- och sjukvårdskostnader samt social utveckling i form av inflytande och delaktighet (14, 15). Sverige är ett land med god folkhälsa överlag men det finns en rådande problematik kring stora hälsoskillnader mellan olika samhällsgrupper (16). Dessa skillnader kan förklaras av olika bestämningsfaktorer och uppstår inte av naturliga skäl (17), se figur 1 (14). 1

Figur 1. Hälsans bestämningsfaktorer Bearbetad illustration efter Dahlgrens och Whiteheads original, 1991 (18). Hälsans bestämningsfaktorer påverkar hela hälsopanoramat och bidrar därmed till att hälsoskillnader mellan olika samhällsgrupper uppkommer (13, 19) Som framgår av figur 1 påverkar såväl strukturella som individuella faktorer individens hälsa (17). En stor del av folkhälsoarbetet innebär att motverka hälsoskillnader i samhället. Att motverka hälsoskillnader innebär inte att alla människor ska ha ett identiskt hälsotillstånd, utan att alla människor ska ges lika förutsättningar för en god hälsa (19). 1.1.1 Delaktighet i vardagens aktiviteter och hälsolitteracitet Att vara delaktig i vardagens aktiviteter är viktigt för hälsan och välbefinnandet (20). Aktiviteter bidrar till att människor får en känsla av mening, struktur, personlig tillfredsställelse och identitet (20). Begreppet aktivitet beskrivs i litteraturen som de vardagliga aktiviteter som människor engageras i och utför dagligen (20). Det finns ett inneboende behov hos människor att utföra och engagera sig i såväl simpla som komplexa aktiviteter (21). Människor har i alla tider engagerat sig i olika aktiviteter och delaktighet i vardagens aktiviteter har blivit ett viktigt fundament för hälsan (21). Olika hälsoproblem kan medföra svårigheter att delta och engagera sig i aktiviteter som man tidigare kunde (22). Detta kan beskrivas som ett aktivitetsgap eftersom att det finns en skillnad i vad man vill göra och faktiskt gör. Det är viktigt att främja människors möjlighet till delaktighet i vardagens aktiviteter för att möjliggöra att de får utlopp för förmåga och kapacitet (21). En särskilt viktig aktivitet är arbete eftersom att det skapar förutsättningar för ekonomisk trygghet, social gemenskap och en känsla av sammanhang (20). Dock brister det i kunskap kring hur man på ett effektivt sätt kan rehabilitera och möjliggöra en ökad delaktighet i aktiviteter för personer som är i behov av detta (23). Utan en fullständig förståelse för vikten av delaktighet i aktiviteter för folkhälsan kommer det vara svårt att skapa förutsättningar för hälsa och en hälsosam livsstil (21). 2

En hög och jämnt fördelad nivå av hälsolitteracitet är essentiellt för folkhälsan (24). Hälsolitteracitet kan beskrivas som förmågan att förvärva, förstå, värdera och använda information om hälsa och sjukdom (25-27). Hälsolitteracitet påverkas inte enbart av personliga egenskaper utan även av samhälleliga strukturer som politik, ekonomi och kultur (25). Dessa strukturer påverkar vilka möjligheter individen har att styra över sin egen hälsa vilket i sin tur påverkar folkhälsan (25). En hög nivå av hälsolitteracitet underlättar möjligheten att ta informerade beslut rörande hälsa och en begränsad hälsolitteracitet utgör en risk för ohälsosamma val och beteenden (25, 26). Begränsad hälsolitteracitet bidrar till svårigheter att kritiskt värdera och förstå hälsoinformation vilket kan leda till att man söker vård för sent eller att man söker sig till fel vårdinstans vilket resulterar i ett ökat behov av hälso- och sjukvård (25). Forskning visar dessutom att bristande hälsolitteracitet bör ses som en funktionsnedsättning eftersom att det på olika sätt begränsar individen i livet (25). 1.2 Teori och bärande begrepp 1.2.1 Hälsofrämjande arbete Hälsofrämjande arbete är ett mångfacetterat begrepp men den allmänt erkända definitionen från World Health Organisation är Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health (28). Det hälsofrämjande perspektivet framhäver den positiva delen av hälsa. Det innebär att man fokuserar på människors förmågor och inneboende krafter för att stärka eller öka individers psykiska, fysiska och sociala välbefinnande. Man utgår från ett helhetsperspektiv vilket innebär att man ser välbefinnande som fysiskt, psykiskt, socialt och andligt (13). 1.2.2 KASAM - Känsla av sammanhang Enligt medicinsociologen Aaron Antonovsky, är det en hög eller låg grad av känsla av sammanhang (KASAM) som avgör var en individ befinner sig på kontinuumet hälsa-ohälsa. KASAM innefattar begreppen begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet (29). De tre delarna bör ses som ett samspel där samtliga delar interagerar med varandra. Med en hög grad av KASAM upplever man livets händelser som begripliga och tydliga och kan utifrån personliga resurser hantera livets händelser på ett bra sätt (29). Hög KASAM i livet leder till en ökad förmåga att hantera svårigheter och stressorer samtidigt som samhälleliga faktorer och sociala strukturer påverkar möjligheten att utveckla starkt KASAM (29). 1.2.3 Empowerment Empowerment är ett centralt begrepp inom det hälsofrämjande arbetet som i vid mening innebär att människor genom kunskap, medvetenhet, självkänsla, motivation och känsla av kontroll får större makt över sina liv (13). Kontroll och makt över livet innebär möjlighet att påverka tillvaron och möjliggör handlingskraft. Empowerment kan förstås som både medel, metod och process samt som ett tillstånd som vi vill uppnå (13). Utgångspunkten är att individer själva måste kunna styra över faktorer som påverkar hälsan för att få möjlighet till en god hälsoutveckling. Uppmärksammande av individens inneliggande resurser och förmågor leder till ökat självförtroende och ökad förmåga att styra sitt liv (13). 3

1.3 Hälsofrämjande interventioner Politiska beslut och lagstiftning är verktyg som används för att påverka folkhälsan på samhällsnivå. Exempel på detta är hälsofrämjande hälso- och sjukvård samt reglering av tobak- och alkoholförsäljning. Det utförs även insatser riktade mot specifika grupper i syfte att förbättra hälsan och därmed utjämna hälsoskillnader (30, 31). Individ-, grupp- och samhällsinriktade insatser ses som komplementära i arbetet med att främja befolkningens hälsa (32). Skillnaden mellan insatserna finns i valet av strategier och metoder och man talar om ett underifrån och ett ovanifrånperspektiv för att styra mot en önskvärd riktning (18). Alan Beattie har utarbetat fyra grundläggande strategier som sammanfattar de riktningar interventioner som syftar till att påverka hälsan kan ha och illustreras i modellen nedan (13). Figur 2. Modell av interventionsstrategier utifrån graden av auktoritet/delaktighet samt individ/kollektiv. Bearbetad illustration efter Alan Beatties modell (33). För att hantera hälsoskillnader och främja hälsa finns olika tillvägagångssätt. Hälsofokuserad samhällspolitik, hälsofrämjande hälso- och sjukvård, stödjande miljöer samt stärkandet av lokalt agerande och individuella färdigheter lyfts upp som viktiga i det hälsofrämjande arbetet (31). Studier visar även att universell proportionalism är en strategi som bör tillämpas som innebär att hälsofrämjande insatser kommer alla till del men omfattning och intensitet är proportionellt anpassade utifrån behovet hos olika grupper (14, 34). En litteraturgenomgång av tidigare utförda hälsofrämjande interventioner som syftat till att motverka hälsoskillnader visar att många olika metoder kan användas. En del interventioner har använt informationsspridning, utbildning, aktiviteter, samt tillgängliggörande av hälso- och sjukvård som strategi (35-37). Andra interventioner har innefattat hälsosamtal och personlig träning samt textmeddelanden med hälsoinformation (38-42). Det finns även interventioner som använt sig av community development eller community engagement (43, 44), vilket i stora drag innebär att man arbetar med invånare från ett visst område för att stötta dem i att själva definiera problem och mål för att sedan tillsammans hitta lösningar i syfte att förbättra hälsa och välbefinnande (45). 4

1.3.1 Den hälsofrämjande interventionen Hälsosteget Hälsosteget finansieras av Samordningsförbundet Göteborg Nordost (46). Samordningsförbundet består av representanter från försäkringskassan, arbetsförmedlingen, kommun och landsting/region. Samordningsförbundet beslutar om hur arbetet ska utformas och organiseras utifrån upptagningsområdets lokala behov. Arbetet riktas mot en målgrupp som har en kombination av fysiska, psykiska eller sociala besvär vilket medför arbetsmarknadsrelaterade problem. Det övergripande målet är att verka för att målgruppen får stöd och rehabilitering som ska leda till självförsörjning i form av arbete, studier eller praktik (46). För att uppnå det övergripande målet startas och finansieras olika insatser och projekt och det är av denna anledning som Hälsosteget startade i mars 2016. Hälsosteget är en hälsofrämjande intervention som syftar till att öka deltagarnas hälsolitteracitet samt delaktighet i vardagens aktiviteter (47). Deltagare i interventionen blir remitterade till Hälsosteget av någon av samordningsförbundens parter eftersom att de bedöms ha behov av att komma igång med aktivitet som ett steg i ledet av rehabilitering och framtida aktualisering på arbetsmarknaden. Interventionen består av hälsoutvecklare som träffar deltagare och kartlägger hälsotillstånd, identifierar individuella behov för hälsoutveckling och hittar förhållningssätt samt lösningar på eventuella hälsobesvär som deltagaren har. Interventionen består av; trepartssamtal med remittent, deltagare och hälsoutvecklare, hälsosamtal, koordinering av rehabiliterande insatser samt möten med hälsoutvecklaren individuellt och/eller i grupp en till fem dagar i veckan. Mötet med hälsoutvecklaren inkluderar oftast någon form av fysisk aktivitet vilket till exempel kan vara promenad, bassängträning eller gymträning. Hälsoutvecklarna har tät kontinuerlig kontakt med deltagarna under hela medverkan i interventionen. Ett stort fokus i interventionen är att stärka deltagarnas KASAM och empowerment eftersom att detta bedöms som viktigt för att deltagaren ska kunna ta kontroll över sin egen hälsoutveckling (8). Hälsosteget har ett tydligt bottom-up perspektiv då hälsoutvecklaren utgår från deltagarnas utgångspunkt och identifierade behov av hälsoutveckling. Deltagaren medverkar i insatsen i tre till sex månader och skall efter avslut ha en förbättrad hälsolitteracitet och ökad delaktighet i vardagens aktiviteter (8). Nedan visas Hälsostegets programteori som ger en tydlig överblick av interventionens aktivitetsflöde och vilka effekter aktiviteterna förväntas leda till på kort och lång sikt. 5

RESURSER AKTIVITETER FÖRVÄNTADE EFFEKTER KORT SIKT FÖRVÄNTADE EFFEKTER LÅNG SIKT Hälsoutvecklare Trepartssamtal Ökad hälsolitteracitet Remittenter Samverkansteam på vårdcentral DINO insats för unga vuxna med psykisk ohälsa UC Studie- och jobbinsats för ungdomar AKTIV Träning med sjukgymnast Samarbetspartners Friskvård Vårdinsatser Sociala insatser Hälsosamtal Koordinera rehabiliterande insatser Tät kontakt med deltagaren Deltagaren medverkar i insatsen 3-6 månader KASAM Ökad delaktighet i aktivitet Stegförflyttning mot arbete eller studier EMPOWERMENT Självförsörjning i form av arbete eller studier Figur 3. Hälsostegets programteori (8) som visar resurser, aktiviteter och vilka effekter dessa förväntas leda till på kort och lång sikt. Hälsosteget bedömde det som viktigt att komplettera samordningsförbundets befintliga uppföljningssystem med en egen utvärdering för att få bättre kunskap om och hur deltagarnas hälsolitteracitet och delaktighet i vardagens aktiviteter förändrades. Utifrån detta bestämdes att en enskild utvärdering av interventionen behövdes utföras. 2. Syfte På uppdrag av Samordningsförbundet Göteborg Nordost och Hälsosteget ska en utvärdering genomföras med syftet att undersöka om deltagarna i Hälsosteget har förändrat sin hälsolitteracitet samt delaktighet i vardagens aktiviteter. Detta gav frågeställningarna: Förändras deltagarnas hälsolitteracitet? Förändras deltagarnas delaktighet i vardagens aktiviteter? 3. METOD Anställda i Hälsosteget har utformat interventionen och bestämt utvärderingsmetod. Utvärderingen har därmed utförts med på förhand insamlad data. Vi som författare och utförare av denna utvärdering har därför inte haft någon kontroll över interventionen, eventuella händelser som skulle kunna ha påverkat resultatet och valet av datainsamlingseller utvärderingsmetod. 6

3.1 Design Studien har en kvantitativ ansats och är en longitudinell interventionsstudie med föreefterdesign. Denna design innebär att man mäter deltagarna vid två tillfällen med en interventionsperiod emellan. 3.1.1 Deltagare och urval Interventionen har utförts i ett område beläget i en tätort i Sverige. Området kännetecknas av invånare med lägre socioekonomisk status och höga ohälsotal i jämförelse med snittet i riket (14). Andel människor med förvärvsarbete är lägre och många är i behov av sociala trygghetssystem i form av arbetslöshetsersättning, sjukförsäkring och försörjningsstöd (48). Urvalet är icke slumpmässigt då deltagarna medverkar i interventionen i samband med remiss till Hälsosteget. Remissen skickas av någon av samordningsförbundens parter då personen bedöms ha ett behov av att komma igång med aktivitet som ett steg i ledet av rehabilitering. För att delta i interventionen ska deltagaren vara upp till 65 år och vid eventuell kö för att delta i interventionen så prioriteras personer under 45 år och föräldrar till minderåriga barn. Denna utvärdering består av data från 48 deltagare, se bakgrundsfaktorer för den studerade gruppen i tabellen nedan. Tabell 1. Bakgrundsfaktorer hos deltagare i interventionen 3.1.2 Datainsamling Insamling av data har skett via hälsoutvecklarna med hjälp av två färdigkonstruerade enkäter i samband med deltagarens start och avslut i interventionen. Deltagandet i interventionen har varierat från tre till sex månader. De båda instrumenten resulterade i självrapporterad data. Deltagare som uppvisade svårigheter att besvara enkäterna fick frågan förklarad av hälsoutvecklare och vid bristande språkkunskaper anlitades tolk. Utifrån interventionens syfte har datainsamlingen skett med hjälp av två etablerade mätinstrument. Enkät Occupational Gaps Questionnaire (OGQ) (22) mäter deltagarnas delaktighet i vardagens aktiviteter och enkät European Health Literacy Survey Questionnaire Short Version (HLS-EU-Q16) (49) mäter deltagarnas hälsolitteracitet. Hälsosteget har valt ut ett antal frågor från varje instrument som är relevanta för den studerade målgruppen och interventionens syfte. 3.1.2:1 European Health Literacy Survey Questionnaire Short Version HLS-EU-Q16 är en förkortad svensk version av det europeiska hälsolitteracitetsinstumentet (49). Instrumentet mäter olika dimensioner av hälsolitteracitet och studier har visat att 7

instrumentet har stark validitet, reliabilitet och acceptabilitet (27). Hälsosteget har med hjälp av expertis inom hälsolitteracitetsområdet valt ut sex frågor från HLS-EU-Q16 som ansetts relevanta för målgruppen och interventionen. Frågorna behandlar hur lätt/svårt det är att; ta reda på var man kan finna professionell hjälp vid sjukdom, följa instruktioner från läkare/apotek, hitta information om hur man hanterar psykisk ohälsa, förstå varningar om ohälsosamma levnadsvanor, förstå varför man ska delta i hälsoundersökningar samt bedöma om information om hälsorisker i media är pålitlig. Varje fråga kan besvaras med svarsalternativen mycket lätt, lätt, svårt, mycket svårt samt vet ej. Mycket lätt och Lätt bedöms som tillräcklig hälsolitteracitet och svårt och mycket svårt som bristande hälsolitteracitet. I den statistiska analysen av HLS-EU-Q har endast de deltagare som besvarat enkäten både före och efter samt inte valt svarsalternativet vet ej inkluderats. Förändring av hälsolitteracitet har analyserats per fråga och svarsfrekvensen på frågorna har varierat mellan 23 till 29 svar. Mätinstrumentet HLS-EU-Q mäts på ordinalskala. 3.1.2:2 Occupational Gaps Questionnaire OGQ (22) är ett instrument som mäter delaktighet i vardagens aktiviteter och visar vilka aktiviteter en deltagare vill utföra men inte kan och vice versa. Till varje aktivitet ställs två frågor; utför du aktiviteten? och vill du utföra aktiviteten? Gapen utgörs därför av två olika sorters gap; gör men vill inte och gör inte men vill. Originalet av OGQ består av 30 aktiviteter och av dessa har Hälsosteget valt ut 12 aktiviteter som är relevanta att mäta i förhållande till interventionens syfte. Aktiviteterna som valts ut är följande; handla, laga mat, tvätta, städa, transportera sig, idrotta/ motionera, ha en hobby, umgås med partner/barn, umgås med släkt/vänner/grannar, delta i föreningsverksamhet, arbeta och studera. Totalt besvarade 48 personer OGQ vid inskrivning men på grund av att 16 deltagare inte besvarade uppföljningsenkäten utgörs analysen endast av de personer som besvarat enkäten både före och efter interventionen, vilket är totalt 32 personer. Utav dessa 32 personer har 29 besvarat enkätens samtliga frågor varav tre personer inte har angivit svar på 1-3 frågor. I analysen inkluderas båda sortens gap eftersom båda indikerar att det finns ett aktivitetsgap. OGQ mäts på nominalskala och har visats ha acceptabel validitet och reliabilitet för olika diagnosgrupper med funktions- och aktivitetsbegränsningar (22). 3.2 Statistisk analys 3.2.1 Elisabeth Svenssons metod för analys av förändring av hälsolitteracitet Svenssons metod (50) är mest lämplig att använda i analysen av instrumentet HLS-EU-Q. Metoden är speciellt utvecklad för analys av förändring i ordinaldata över tid där varje individ representerar ett datapar (50). Analysen kan även svara på om urvalsgruppen är homogen eller om det finns stora individvariationer i gruppen (51). I tolkningsdelen av analysprocessen används Percentage Agreement (PA), Relative Position (RP), Relative Concentration (RC) samt Relative rank Variance (RV), korstabeller och Receiver Operating characteristic (ROCkurvor). PA är den procentuella överenstämmelsen som mäter procentuell identisk skattning vid före och efter mätningen (51). RP och RC innebär den relativa positionen och koncentrationen och är ett mått på systematisk oenighet som varierar mellan värdena -1 och 1. RV är den relativa rangvariansen, vilket är ett mått på den individuella variabiliteten som varierar mellan värdena 0-1. Om RP och/eller RC visar på höga värden och RV visar på låga är det ett tecken på homogenitet i mönstret av förändring för gruppen. Höga värden av RV visar en heterogenitet av förändring för den studerade gruppen (52, 53). 8

I korstabellerna visas förändringar mot en högre nivå av hälsolitteracitet nedanför de skuggade rutorna medan förändringar i riktning mot en försämrad nivå av hälsolitteracitet finns ovanför. Antal deltagare som skattat identiskt på både före- och eftermätning presenteras i de skuggade rutorna. ROC-kurvor illustrerar eventuell förändring. Om kurvan sammanfaller med diagonalen föreligger ingen förändring. Om kurvan har en bågform som går över diagonalen har det skett en positiv förändring. Om kurvan har en bågform under diagonalen har det skett en negativ förändring. Är kurvan S-formad visar detta på att personer har skattat åt det positiva hållet på den första mätningen och åt det negativa hållet på den andra mätningen. I rapportens resultat redovisas PA, RP och RV samt korstabeller och ROCkurvor för vissa utvalda frågor. För att undersöka om den uppmätta förändringen är statistiskt signifikant har ett teckentest genomförts där lämplig signifikansnivå bestämdes till p=0,05. 3.2.2 Mann-Whitney test för analys av förändring av antalet gap För att säkerställa att den uppmätta förändringen av gap var statistisk signifikant genomfördes ett Mann-Whitney test, vilket är ett icke-parametriskt alternativ till oberoende t-test (54). Testet används vanligen då data är ordinal eller när kriterier för att genomföra ett t-test inte uppfylls. Testet består av hypotesprövning av två populationsmedianer eller populationsmedelvärden för att undersöka om det föreligger någon likhet/skillnad mellan de två grupperna. I testet rangordnas alla värden och därefter beräknas summan av alla rangvärden samt medelrangvärden för de båda distributionerna. Ju mer medelrangen skiljer sig åt, desto starkare blir beläggen för att det föreligger en skillnad mellan grupperna och desto lägre blir p-värdet (54). Programvaran IBM SPSS statistics 24 användes för att utföra Mann-Whitney testet och lämplig signifikansnivå bestämdes till P=0,05. 3.3 Etik 3.3.1 Forskningsetik Forskning präglas av flera etiska dimensioner och forskare bär eget etiskt ansvar gällande förståelse för de etiska riktlinjerna. Detta innebär att forskaren själv har det yttersta ansvaret för att forskningen är moraliskt acceptabel och av god kvalitet (55). Forskningsetik innebär att skydda människor som medverkar i studier genom att värna om deras lika värde, integritet och självbestämmande. Att inkludera människor i studier rörande hälsa och utveckling är essentiellt för att uppnå vetenskaplig kunskap och därmed kunna hjälpa människor (55). Detta medför dock alltid en viss risk att människor utnyttjas och därför är det av stor vikt att risken för skador minimeras i den utsträckning det är möjligt samt att möjliga fördelar maximeras (56). Etik inkluderas bland annat i Europarådets konvention för skydd av mänskliga rättigheter, vilken är inkorporerad i svensk lag (1994:1 219) (56). Detta innebär att forskning endast får utföras om den respekterar mänskliga rättigheter och grundläggande friheter. För att försäkra att denna utvärdering har hanterat relevanta etiska överväganden redovisas i följande stycke hur dessa har hanterats. 3.3.2 Etiska ställningstaganden Interventionen har tagits fram av samordningsförbundet Göteborg Nordost och anställda i Hälsosteget. De ansvarar därmed för att etiska ställningstaganden i interventionen har hanterats på ett korrekt sätt. I denna utvärdering ligger ansvaret hos utvärderarna att data hanteras på ett etiskt korrekt sätt och att rådande etiska riktlinjer följs. Data som erhölls av 9

Hälsosteget var kodad rådata innehållande information om deltagarnas enkätsvar samt kön och ålder, vilket innebar att känsliga uppgifter som namn och personnummer ej var tillgängliga. Vid inmatning av data tilldelades respektive deltagare ett nummer som kopplades till enkätsvaren. Detta gjorde att enkätsvaren förblev anonyma i utvärderingen. All data kodades med största aktsamhet, behandlades konfidentiellt och användes endast i forskningssyfte. I resultatet kan inga svar kopplas till en specifik person, detta möjliggör garanterad konfidentialitet. Utvärderingen grundas i objektivitet, ärlighet, hederlighet och att resultatet presenteras med transparens. 4. RESULTAT 4.1 Mätning av hälsolitteracitet med European Health Literacy Survey Short Version I tabellen nedan redovisas det totala antalet deltagare som besvarat varje enskild fråga vid första mätningen (n=45) samt vid andra mätningen (n=29). Här framgår också svarsfrekvens för varje svarsalternativ i både antal samt andel personer. Tabell 2. Skattning av hälsolitteracitet per fråga vid första mätning. Mycket lätt och lätt klassificeras som tillräcklig hälsolitteracitet. Svårt och mycket svårt klassificeras som begränsad hälsolitteracitet. En stor del av gruppen skattade vid första mätningen sin hälsolitteracitet som tillräcklig förutom när det gäller att hitta information om hur man hanterar psykisk hälsa samt om hälsorisker i media. Där kan man se en tendens i riktning mot en bristande hälsolitteracitet. Tabell 3. Skattning av hälsolitteracitet per fråga vid andra mätning. Mycket lätt och Lätt klassificeras som tillräcklig hälsolitteracitet. Svårt och Mycket svårt klassificeras som begränsad hälsolitteracitet 10

Vid eftermätningen har den studerade gruppen överlag skattat sin hälsolitteracitet högre. Dock skattar fortfarande en relativt hög andel av gruppen svårt och mycket svårt på frågorna om psykisk ohälsa samt om hälsorisker i media. I tabell 2 och tabell 3 framgår att andelen deltagare som skattat svårt och mycket svårt har minskat vid eftermätning. På frågan om hur lätt/svårt det är att ta reda på var man kan finna professionell hjälp vid sjukdom har 58 % av deltagarna svarat identiskt på före- och eftermätningen. Två personer svarade att det blivit svårare vid andra mätningen och nio personer svarade att det hade blivit lättare vid andra mätningen (p=0,0654296). På frågan om hur lätt/svårt det är att följa instruktioner från läkare/apotek har 78 % av deltagarna svarat identiskt på första och andra mätningen. Två personer svarade att det hade blivit svårare och fyra personer svarade att det hade blivit lättare, se figur 4. Denna fråga har minst uppmätt förändring hos den studerade gruppen vilket bekräftas av ROC-kurvan som sammanfaller med marginalen vilket tyder på ingen förändring, se figur 5. Även p-värdet kan bekräfta att förändringen för denna fråga inte är statistik signifikant, (p= 0,687499). Figur 4. Korstabell för fråga 2. Antal deltagare som skattat identiskt redovisas i de skuggade rutorna. Antal deltagare som skattat sämre vid den andra mätningen redovisas över de skuggade rutorna och antalet deltagare som skattat bättre redovisas under de skuggade rutorna. 1 0,8 kum andel y 0,6 0,4 0,2 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 kum andel x Figur 5. ROC-kurva för fråga 2. Om kurvan går över diagonalen tyder det på en positiv förändring och om kurvan går under diagonalen tyder det på en negativ förändring. Sammanfaller kurvan med diagonalen tyder det på ingen förändring. 11

På frågan om hur lätt/svårt det är att hitta information om hur man hanterar psykisk ohälsa svarade 43 % identiskt på före- och eftermätningen. En deltagare svarade att det hade blivit svårare och tolv deltagare svarade att det hade blivit lättare vid andra mätningen, se figur 6. Denna fråga har det minsta andelen identiskt skattade svar vilket också innebär den största uppmätta förändringen. Detta bekräftas också av ROC-kurvan som ligger över marginalen, se figur 7. P-värdet bekräftar att den uppmätta förändringen för denna fråga är statistisk signifikant (p = 0,0034179). Figur 6. Korstabell fråga 3. Antal deltagare som skattat identiskt redovisas i de skuggade rutorna. Antal deltagare som skattat sämre vid den andra mätningen redovisas över de skuggade rutorna och antalet deltagare som skattat bättre redovisas under de skuggade rutorna 1 0,8 kum andel y 0,6 0,4 0,2 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 kum andel x Figur 7. ROC-kurva fråga 3. Om kurvan går över diagonalen tyder det på en positiv förändring och om kurvan går under diagonalen tyder det på en negativ förändring. Sammanfaller kurvan med diagonalen tyder det på ingen förändring. På frågan om hur lätt/svårt det är att förstå varningar om ohälsosamma levnadsvanor, svarade 72 % identiskt på före- och eftermätningen. Ingen svarade att det hade blivit svårare och sju personer svarade att det hade blivit lättare vid andra mätningen. P-värdet bekräftar att den uppmätta förändringen för denna fråga är statiskt signifikant (p= 0,0156249). På frågan om hur lätt/svårt det är att förstå varför man ska delta i hälsoundersökningar svarade 69 % identiskt på före- och eftermätningen. Två personer svarade att det hade blivit svårare och sex personer svarade att det hade blivit lättare vid andra mätningen. P-värdet tyder på att ingen signifikant förändring har skett för denna fråga (p= 0,2890624). 12

På frågan om hur lätt/svårt det är att bedöma om information om hälsorisker i media är pålitlig, svarade 48 % identiskt på före- och eftermätningen. Tre personer svarade att det hade blivit svårare och nio personer svarade att det hade blivit lättare, se figur 8. Vid tolkning av PA kan man se en antydan till förändring hos den studerade gruppen. ROC-kurvan visar dock att den uppmätta förändringen går åt två håll då en antydan till S-form på kurvan tyder på att några deltagare har skattat positivt vid första mätningen men negativt vid andra, se figur 9. Förändringsmönstret för den studerade gruppen skiljer sig alltså åt och av denna anledning är det relevant att redovisa både PA och ROC-kurva. ROC-kurvan är i detta fall mer pålitlig och en presentation av enbart PA skulle i detta fall kunna innebära en risk att data tolkas mer positivt än vad som faktiskt gäller. P-värdet tyder på att den uppmätta förändringen inte är statiskt signifikant (p= 0,1459960). Figur 8. Korstabell fråga 6. Antal deltagare som skattat identiskt redovisas i de skuggade rutorna. Antal deltagare som skattat sämre vid den andra mätningen redovisas över de skuggade rutorna och antalet deltagare som skattat bättre redovisas under de skuggade rutorna. 1 0,8 kum andel y 0,6 0,4 0,2 0 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 kum andel x Figur 9. ROC-kurva fråga 6. Om kurvan går över diagonalen tyder det på en positiv förändring och om kurvan går under diagonalen tyder det på en negativ förändring. Sammanfaller kurvan med diagonalen tyder det på ingen förändring. Sammanfattningsvis visar resultatet att av de deltagare som besvarat enkäterna vid båda tillfällena och inte valt svarsalternativet vet ej skattar flertalet identiskt (PA=58-78%) på alla frågor med undantag för fråga 3 och 6, där knappt hälften skattar identiskt (PA=43-48%) 13

vid båda tillfällen. Av de ROC-kurvor som framkommit i analysen kan en antydan till förändring ses på samtliga frågor med undantag för fråga 2, Hur lätt/svårt är det att följa instruktioner från läkare/apotek? som har den minsta uppmätta förändringen. Tabell 4. Procental Agreement (PA)-, Relative Position (RP)-, Relative Concentration (RC)- samt Relative rank Variance (RV)- värden per fråga RP-värdena och RC-värdena på samtliga frågor ligger strax under nollan vilket innebär att det inte finns någon homogenitet i förändringsmönstret. Detta tyder på att det handlar om individuella förändringar snarare än förändring hos hela studerade gruppen. Detta bekräftar också RV-värdena på samtliga frågor. Teckentesten visar på att den uppmätta förändringen för fråga tre och fyra är statistiskt signifikant. På övriga frågor är förändringen inte signifikant, se tabell 5. Detta tyder på att förändringen av hälsolitteracitet har varierat i signifikansnivå. De frågor som uppmätt en signifikant förändring är hur lätt/svårt det är att hitta information om hur man hanterar psykisk ohälsa samt hur lätt/svårt det är att förstå varningar om ohälsosamma levnadsvanor. Tabell 5. P-värde med signifikansnivå (p=0,05) av förändring av hälsolitteracitet per fråga Fråga Signifikansnivå (p=0,05) Hjälp vid sjukdom p= 0,0654296 Instruktioner från läkare/apotek p= 0,6874999 Information om psykisk ohälsa p = 0,0034179 Varningar om levnadsvanor p= 0,0156249 Hälsoundersökningar p= 0,2890624 Bedöma om hälsorisker i media p= 0,1459960 14

4.2 Mätning av delaktighet i vardagens aktiviteter med Occupational Gaps Questionnaire I tabellen nedan redovisas den studerade gruppens totala antal gap per aktivitet, antalet personer som besvarat frågan (n=) samt förändring av antal gap per aktivitet. Tabell 6. Antal GAP vid första och andra mätningen per aktivitet samt gapförändring per aktivitet Av tabell 6 framgår att gapen har minskat på samtliga aktiviteter. Aktiviteten idrott och motion har minskat med 20 gap vilket är den största identifierade förändringen hos den studerade gruppen. Totalt antal gap hos interventionsgruppen vid första mätning var 135. Vid andra mätningen hade antalet gap minskat till 73, vilket ger en procentuell minskning med 54 % i antal gap. Medelvärdet av antal gap hos den studerade gruppen var vid första mätningen 11,3 och vid andra mätningen 6,1. Medianvärdet av gap hos den studerade gruppen var vid första mätningen 10,9 och vid andra mätningen 4,5. Före interventionen var 107 gap av sorten gör inte men vill och 26 gap var av sorten gör men vill inte. Efter interventionen var 59 gap av sorten gör inte men vill och 11 gap av sorten gör men vill inte. Flest gap av sorten gör men vill inte återfanns hos aktiviteterna handla, laga mat, tvätta och städa. Aktiviteterna med flest antal gap av sorten gör inte men vill kunde identifieras bland aktiviteterna idrotta, motionera och arbeta. Det är också de aktiviteterna med flest antal gap totalt. Av figur 10 framgår antal gap per aktivitet både före och efter interventionen. I figuren framgår tydligt att aktiviteterna idrotta/motionera, arbeta och studera har flest antal gap. Diagrammet visar även att den största förändringen har skett i aktiviteten idrotta/motionera. 15

Figur 10. Totalt antal gap per aktivitet vid första och andra mätning Sammanlagt har 30 personer besvarat OGQ både före och efter interventionen. Medelvärdet på antal gap per person var före interventionen 4,2 och efter interventionen 2,3. Medianvärdet på antal gap före interventionen var 4 och efter interventionen 2. Resultatet av Mann-Whitney testet gav ett p-värde på 0,013 vilket innebär att vi kan uttala oss om en signifikant minskning av antalet gap vid andra mätningen. 5. DISKUSSION 5.1 Metoddiskussion Syftet var att undersöka om deltagarnas hälsolitteracitet och delaktighet i vardagens aktiviteter förändrades med hjälp av mätinstrumenten OGQ och HLS-EU-Q. Resultatet besvarade syftet och de frågeställningar som utvärderingen var uppbyggd kring, dock kunde en del metodologiska problem ses. Vi som utvärderare hade ingen kontroll över interventionen och det kan påverka den interna validiteten, dock möjliggör externa utvärderare objektivitet och höjer därmed trovärdigheten i utvärderingen (58). Utvärderingen baseras på en relativt liten datamängd. Ett större antal deltagare i studien, färre bortfall samt en jämnare könsfördelning hade ökat validiteten (58). Den första mätningen bestod av 48 svar medan den andra mätningen bestod av 32 respektive 28 svar. Utöver detta saknades svar på vissa utav frågorna. Dessutom har deltagarnas medverkan i interventionen varierat från tre till sex månader vilket eventuellt kan ha påverkat resultatet. 16

Hälsosteget valde ut frågor från färdigkonstruerade enkäter vid datainsamlingen vilket är en fördel eftersom att det innebär att frågorna är beprövade och formulerade på ett sätt som minskar risken för missuppfattning (59). Öppna svar och utrymme för kommentarer i enkäterna har tagits bort vilket påverkar deltagarnas möjligheter att svara utöver frågan. Därför ger enkäterna endast svar på de frågor som ställs och det finns inget utrymme för att få övrig information. Enkäter fångar inte heller den komplexitet som hälsofrågor utgör (6) och det är därför av särskild vikt att de frågor som väljs ut är de som är mest relevanta för interventionen. I positiv mening minskar dock denna förkortning risken för enkätmättnad och ökar deltagarnas intresse för att besvara enkätens alla frågor (59). Den studerade gruppen utgjordes av personer som i vissa fall hade behov av tolk eller hjälp av hälsoutvecklarna att besvara enkäterna. Detta riskerar att frågorna uppfattas på olika sätt eller misstolkas vilket kan leda till att resultatet inte blir representativt och inte fångar deltagarnas faktiska hälsolitteracitet eller delaktighet i vardagens aktiviteter. Därför kan graden av validitet i utvärderingen ifrågasättas då vi inte säkert kan uttala oss om att deltagarna fullt förstått frågorna som de besvarat och att man verkligen mätt det man avsett att mäta. Reliabilitet kan inte vi inte heller försäkras då vi inte kan garantera att upprepade mätningar skulle visa samma resultat. Personer med begränsad hälsolitteracitet kan ha svårigheter att besvara enkäter (60) och därför kan val av utvärderingsmetod ses över och utvecklas. Kompletterande intervjuer kan vara ett sätt att få en djupare förståelse för deltagarnas erfarenheter och upplevelser av att medverka i Hälsosteget. Ett annat förslag kan vara att se över mätinstrumenten som använts i interventionen och anpassa dessa efter den specifika målgruppen. I en studie utförd i Danmark som syftat till att mäta hälsolitteracitet hos en grupp bestående av personer med olika språkkunnighet och varierande hälsoproblem översattes frågorna i enkäten genom en noggrann utförd process (61). Frågorna testades och konstruerades på ett sådant sätt att alla deltagare, oavsett bakgrund, kunde uppfatta frågorna på ett korrekt sätt och besvara enkäten utan svårigheter och därmed kunde författarna garantera reliabiliteten som hög. Före-efter utvärderingar är vanligt förekommande i folkhälsoarbetet men det medför problem med att uttala sig om effektsamband (6) då det inte går att försäkra att den uppmätta förändringen verkligen beror på medverkan i interventionen eller om andra faktorer har påverkat resultatet. För att undersöka om det verkligen är interventionen som bidragit till förändringen hade det varit önskvärt att den studerade gruppen jämförts med en matchad kontrollgrupp. Det är emellertid inte alltid etiskt försvarbart att allokera människor till en grupp som inte får ta del av interventioner som antas vara hälsofrämjande (2, 6) och därför kan en före-efter utvärdering i vissa fall vara mer lämplig. Före-efter utvärdering med enkäter mäter endast vid en viss tidpunkt, vilket innebär att man endast får en nulägesbild av hälsolitteracitet och delaktighet i vardagens aktiviteter vid den specifika tidpunkten mätningen görs (54). Därmed fångar man inte processen av interventionen och deltagarens dagsform kan påverka hur en fråga besvaras. Det kan dessutom vara så att förändringarna som vi avser att mäta i denna utvärdering tar längre tid att få effekt än tiden som deltagarna medverkade i interventionen. För att stärka validiteten i utvärderingen och säkra att resultatet är varaktigt hade fler mätningar behövts. 17

5.2 Resultatdiskussion 5.2.1 Förändring av hälsolitteracitet Vid första mätningen av HLS-EU-Q angav majoriteten av deltagarna mycket lätt eller lätt som svarsalternativ på flertalet av frågorna. Detta innebär att många deltagare hade tillräcklig hälsolitteracitet redan vid interventionens start. Resultatet av utvärderingen av hälsolitteracitet visar en signifikant förändring gällande kunskap om att hitta information om hur man hanterar psykisk ohälsa samt förmågan att förstå varningar om ohälsosamma levnadsvanor. Utifrån detta verkar interventionen svara bra på just dessa aspekter av hälsolitteracitet och det kan vara av intresse för uppdragsgivaren att se över om man arbetat med dessa frågor på något speciellt sätt. För övriga frågor kan vi se en förändring mot det positiva hållet då majoriteten av deltagarna skattat sin hälsolitteracitet som samma eller högre vid andra mätningen. Några deltagare har dock skattat åt det negativa hållet vid eftermätningen och det går inte att göra något uttalande om vad det beror på. Det skulle kunna vara så att deltagarens hälsolitteracitetsnivå faktiskt har försämrats, likaväl kan det vara så att förståelsen för frågan har förbättrats och till följd av detta har deltagaren svarat mer sanningsenligt vid eftermätningen. Resultatet visar även att det snarare handlar om individuella förändringar än förändring av gruppen som helhet. En förklaring till detta kan vara att den studerade gruppen inte är homogen. Vid remiss till interventionen har deltagarna olika hälsoproblem samt olika nivåer av hälsolitteracitet och därmed olika förutsättningar för förändring. I den statistiska analysen som endast inkluderat de som inte valt svarsalternativet vet ej har ett stort antal deltagare skattat identiskt på första och andra mätningen. Även de två frågor med uppmätt signifikant förändring har en relativt hög andel identiskt skattade svar på 43 respektive 72 procent. Som beskrivs i metoddelen så inkluderas inte svarsalternativet vet ej i den statistiska analysen eftersom svarsalternativet inte går att värdera. Detta blir problematiskt när en fråga besvaras med många vet ej svar eftersom att det då blir ett stort bortfall vilket kan leda till missvisande resultat. Detta syns i analysen av fråga 6 där 17 % har svarat vet ej vid eftermätningen. Ett mindre antal vet ej svar hade kanske kunnat påverka resultatet på denna fråga vilket därmed eventuellt givit en annan ROC- kurva för förändringsmönstret. Sammantaget behöver svarsalternativet vet ej problematiseras då det inte ger någon indikation om deltagarens hälsolitteracitet samt att det inte kan inkluderas i analysen. Man skulle också kunna fråga sig om svarsalternativet vet ej är ett resultat i sig, då det kan tyda på att kunskap saknas till att ens kunna ta ett ställningstagande till frågan. En tidigare utförd studie som använt HLS-EU-Q (62) visade på att frågor som var svåra att förstå resulterade i att frågan inte besvarades. Som framgår i resultatet i denna utvärdering har svarsfrekvensen på frågorna varierat mellan 23 och 29 svar. Det kan vara ett resultat av att personer med begränsad hälsolitteracitet haft svårt att besvara vissa frågor i enkäten, vilket skulle kunna betyda en underskattning av begränsad hälsolitteracitet i utvärderingen. En omfattande populationsstudie som genomfördes i Europa (63) med syftet att mäta hälsolitteracitet i olika länder visade på ett tydligt samband mellan bristande hälsolitteracitet och sårbara grupper och detta fynd gjordes även i en omfattande populationsstudie utförd i Danmark (64). Det finns flertalet studier som mätt hälsolitteracitet i olika sammanhang hos olika studiepopulationer för att kartlägga hälsolitteracitetsnivån hos en specifik grupp eller befolkning men det är brist på publicerade interventionsstudier som syftat till att förbättra hälsolitteraciteten hos en specifik grupp. Av denna anledning begränsas möjligheten att 18