Studie över faktorer som påverkar läkares beteende vid förskrivning av antibiotika

Studie över faktorer som påverkar läkares beteende vid förskrivning av antibiotika RAPPORT TILL FOLKHÄLSOMYNDIGHETEN Katarina Hedin, Malin André, Annika Brorsson, Hedvig Gröndal, Joaquim Soares, Eva Lena Strandberg, Sigvard Mölstad

Katarina Hedin, specialist i allmänmedicin, Med Dr Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, Allmänmedicin och samhällsmedicin, Lunds universitet och FoU Kronoberg Landstinget Kronoberg. Malin André, specialist i allmänmedicin, docent Allmänmedicin, Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet och Enheten för allmänmedicin och preventivmedicin, Institutionen för folkhälsovetenskap, Uppsala universitet. Annika Brorsson, specialist i allmänmedicin, Med Dr Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, Allmänmedicin och samhällsmedicin, Lunds universitet och Centrum för primärvårdsforskning, Region Skåne. Hedvig Gröndal, Fil. Mag. doktorand i sociologi Sociologiska institutionen, Uppsala Universitet. Joaquim Soares, leg. Psykolog och psykoterapeut, Professor i folkhälsovetenskap och psykologi, Mittuniversitetet. Eva Lena Strandberg, socionom, Dr Med Vet Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, Allmänmedicin och samhällsmedicin, Lunds universitet och Blekinge Kompetenscentrum, Landstinget Blekinge. Sigvard Mölstad, specialist i allmänmedicin, Professor Institutionen för kliniska vetenskaper Malmö, Allmänmedicin och samhällsmedicin, Lunds universitet.

Innehållsförteckning Bakgrund 1 Syfte 2 Specifika frågeställningar 2 Material och metoder 3 Studiepopulation 3 Studiedesign 3 Observationer 4 Intervjuer 4 Intervjuer av chefer 5 Intervjuer av läkare 5 Intervjuer av sjuksköterskor 5 APO-audit 5 Patientenkät 6 Förskrivningsstatistik 6 Etikprövning 6 Dataanalys statistiska metoder 6 Resultat 7 Primärvårdsorganisation i de olika sjukvårdsområdena 7 Förskrivning av antibiotika 7 Observationer och intervjuer per deltagande vårdcentral 8 Vårdcentral Låg A 8 Ledning och organisation 8 Fortbildning, diskussion medicinska frågor, samarbete 9 Stramas riktlinjer 9 Patientförväntan 9 Vårdcentral Hög B 9 Ledning och organisation 9 Fortbildning, diskussion medicinska frågor, samarbete 10 Stramas riktlinjer 10 Patientförväntan 10 Vårdcentral Låg C 10 Ledning och organisation 10 Fortbildning, diskussion medicinska frågor, samarbete 11 Stramas riktlinjer 11 Patientförväntan 11 Vårdcentral Hög D 11 Ledning och organisation 11 Fortbildning, diskussion medicinska frågor, samarbete 11 Stramas riktlinjer 11 Patientförväntan 11

Patientenkät 12 Audit 12 Jämförelse mellan låg- och högförskrivande vårdcentraler 13 sammanvägning av data 13 Gemensam praxis för handläggning av luftvägsinfektioner 13 enligt gällande rikt linjer 13 Systematisk triagering av rätt patient till egenvård respektive läkarbesök 14 Patientrelaterade faktorer 14 Läkarrelaterade faktorer 14 Diskussion 15 Metoddiskussion 16 Gemensam praxis för handläggning av patienter 17 med luftvägsinfektion 17 Triagering och tillgänglighet 19 Patientrelaterade faktorer 20 Läkarrelaterade faktorer 21 Konklusioner 23 Referenser 24 Definitioner 32 Figur och tabeller 33 Figur 1 33 Tabell 1 33 Tabell 2 34 Tabell 3 34 Tabell 4 35 Tabell 5 36 Tabell 6 36 Bilaga 1: Intervjuguider 37 Intervjuguide Läkare 37 Intervjuguide Sjuksköterskor 39 Intervjuguide Chefer 42 Bilaga 2: Auditformulär 44 Bilaga 3: Patientenkät 46 Bilaga 4: Resultat av observationer och intervjuer 50 Beskrivning vårdcentral Låg A 51 Beskrivning vårdcentral Hög B 59 Beskrivning vårdcentral Låg C 65 Beskrivning vårdcentral Hög D 72

Bakgrund Förskrivning av antibiotika vid vanliga infektioner varierar stort mellan olika länder i Europa och det förskrivs betydligt mer antibiotika i södra Europa än i norra [1 3]. Sverige är ett av de länder där förskrivningen av antibiotika är lägst, även mätt som recept/1000 invånare och år [4, 5]. I Sverige förskrivs 90 procent av all antibiotika i öppenvård [6] varav primärvården står för ca 60 procent. Förskrivningen varierar stort mellan olika landsting och kommuner [6 8]. I Sverige finns även en variation i förskrivning av antibiotika mellan olika vårdcentraler inom ett landsting [9, 10], samt skillnader i förskrivning mellan enskilda doktorer [11]. Någon medicinsk förklaring till variationen mellan landsting och kommuner finns inte [12]. Skillnader finns beskrivna i volym av antibiotika och val av antibiotika både för jämförbara listade populationer och för olika diagnosområden [6, 10]. De stora variationerna i förskrivning av antibiotika talar för att Stramas riktlinjer för handläggning av luftvägsinfektioner inte implementerats överallt. I Sverige har Strama sedan 1995 arbetat för en mer rationell användning av antibiotika och minskad spridning av resistenta bakterier både nationellt och genom lokala Strama-grupper i regioner/landsting. I Strama har olika professioner, inklusive allmänläkare, samarbetat och förskrivningen av antibiotika har minskat kraftigt i öppen vård [6, 13]. Sedan år 2000 har Strama tillsammans med Läkemedelsverket utarbetat riktlinjer för diagnostik och behandling av vanliga infektioner. För luftvägsinfektioner finns evidensbaserade riktlinjer om akut media otit, akut sinuit, akut faryngotonsillit och nedre luftvägsinfektioner. Riktlinjerna har spridits genom utskick av Läkemedelsverket, artiklar i Läkartidningen, på nationella och lokala möten och genom lokala Stramagrupper i varje landsting. Att etablerade riktlinjer för diagnostik och behandling finns tillgängliga, ses som en förutsättning för minskad variation i medicinsk praxis [14]. Modern sjukvård beskrivs som ett komplext system [15], där flera faktorer av betydelse för kunskapsspridning har identifierats: den enskilda professionella vårdgivaren, patienterna, den professionella interaktionen och organisation inklusive ledarskap och stödsystem [14]. Medicinen beskrivs som en praktik, där kulturen och relationer mellan personalen på arbetsplatsen är avgörande för patientarbetet. Det är i de dagliga samtalen som lärande och praktik utvecklas [16, 17]. I ett internationellt perspektiv har svensk primärvård unika drag. Svensk primärvård domineras av vårdcentraler organiserade som gruppmottagningar med nära samarbete mellan sjuksköterskor och allmänläkare. I övriga västvärlden har allmänläkare oftast arbetat som privata ensampraktiker med få sjukvårdsutbildade i sin närhet. I många västländer utvecklas nu primärvården mer mot en svensk modell med gruppmottagningar och specialistutbildade 1

sjuksköterskor. De särdrag som präglar svensk primärvård innebär att internationell forskning som rör primärvårdens inre arbete måste tolkas med förbehåll. Systematiska reviews har belyst faktorer som kan ha betydelse för förskrivning av antibiotika [18, 19]. Associerade faktorer, som har beskrivits handlar om kontext (tillgänglighet till vård, provtagning, kulturella faktorer såsom hur infektionssjukdom uppfattas i befolkning) [1, 20 23], patientrelaterade faktorer (utbildning, socialgrupp, förväntningar, kunskap och oro för infektions sjukdom) [21, 23 27], liksom faktorer relaterade till läkaren (hur länge man arbetat, besöksfrekvens, medicinsk kunskap, tilltro till riktlinjer, användning av recept i reserv, attityder och tumregler) [20, 28 32]. Dessutom har välgjorda studier visat att läkarens uppfattning om patientens förväntan på antibiotika liksom den ömsesidiga kommunikationen mellan läkare och patient har en avgörande betydelse för om antibiotika förskrivs eller inte [25, 33 37]. Patientnära analyser för identifiering av Betahemolytiska streptokocker grupp A (Strep A) och C-reaktivt protein (CRP), har diskuterats som sätt att minska läkarens osäkerhet och förbättra diagnostiken vid framför allt luftvägsinfektioner i öppen vård. Snabbtester har en stor användning i Sverige men det finns divergerande resultat från studier om deras effekt på förskrivningen av antibiotika [38 50]. Det är oklart hur dessa faktorer samverkar och hur organisationen och samarbetet på vårdcentralen påverkar förskrivning av antibiotika och det finns inga empiriska studier med syfte att studera samspelet mellan dessa olika faktorer. Syfte Det övergripande syftet var att belysa handläggning av patienter som söker med luftvägsinfektioner på vårdcentral i relation till organisation, utredningsgång och behandling. Syftet var dessutom att studera attityder och föreställningar hos personal och patienter om vanliga luftvägsinfektioner. Specifika frågeställningar Hur beskrev läkare, sjuksköterskor och chefer handläggningen och samarbetet vid vanliga luftvägsinfektioner? Vad framkom vid direktobservationerna avseende handläggningen av vanliga luftvägsinfektioner? Vilka förväntningar och farhågor hade patienter med infektionssymtom inför besöket på vårdcentralen, vilken kunskap hade patienterna om infektioner och hand läggningen av dem? Hur nådde läkare fram till sitt beslut vid handläggningen av 2

luftvägsinfektioner enligt auditregistrering? Hur såg organisation och samarbete ut på hög- och lågförskrivande enheter? Vilket ansvar beskrev chefer sig ha för adekvat handläggning av infektioner på vårdcentralen och hur möjliggjorde chefer kunskapsspridning och återkoppling av arbetet? Vilka inneboende och vilka yttre faktorer påverkade läkarnas förskrivning av antibiotika? Vilka samband fanns mellan inneboende och yttre faktorer och antibiotikaförskrivningen? Material och metoder Studiepopulation Vi studerade fyra vårdcentraler i två olika sjukvårdsområden. Från varje område valdes två vårdcentraler, en vårdcentral med högre och en med lägre antibiotikaförskrivning än genom snittet baserat på förskrivningsstatistik från Apoteksbolaget, första halvåret 2013. Vård central Låg A samt Hög B ligger i södra Sverige och vårdcentral Låg C samt Hög D ligger i mellersta Sverige. Studiedesign En Mixed Methods ansats användes, dvs. en kombination av kvalitativa och kvantitativa datainsamlingsmetoder [51-53]. I denna studie gjordes den kvalitativa och kvantitativa datainsamlingen parallellt för att få frågeställningarna allsidigt belysta, vilket ofta benämns triangulering. Vägledande i studien var den så kallade Triangulation Design Model enligt Creswell et al. [52]. I studien gjordes därför både generella och riktade observationer av verksamheten. I studien ingick också enskilda intervjuer med överordnade chefer, verksamhetschefer, läkare och sjuksköterskor, auditregistreringar för läkare enligt Audit Projekt Odense-metoden (APO) [54], enkäter till patienter samt statistik beträffande antibiotikaförskrivning. De olika datamaterialen sammanställdes och analyserades per vårdcentral. Därefter jämfördes de två högförskrivande och de två lågförskrivande vårdcentralerna. För att motverka snedvridning i datainsamlingen deltog forskare med olika yrkes- och forskningsbakgrund. Vidare användes intervjuguider för att säkerställa att alla frågeområden berördes under alla intervjuer. Intervjuer genomfördes av samma forskarpar som gjorde observationerna med överordnade chefer, verksamhetschefer, läkare och sjuksköterskor. Studien genomfördes under 2 veckor under januari februari 2014. 3

OBSERVATIONER Observationer gjordes av fyra forskare. En allmänläkare och en icke-läkare studerade de två vårdcentralerna i vartdera sjukvårdsområdet. Observationsstudien bygger på en etnografisk tradition där man understryker att människors beteende behöver studeras i sin faktiska miljö, eftersom det ofta finns ett glapp mellan människors attityder och deras handlingar. Intervju- och enkätundersökningar kan således inte ersätta observationer av människors faktiska handlande [55 58]. Observationsstudier kräver alltid att en avvägning görs mellan en tydlig forskningsdesign som styr observationerna [58] och en öppenhet för sådant som observatören inte vet på förhand [59, 60]. Detta kan också beskrivas som en balans mellan en teorigrundad och datagrundad ansats [61]. Dessa ansatser kombinerades i föreliggande studie. Direktobservation innebär att observatörerna iakttar samspelet mellan patienters och anställdas beteende, vårdcentralens rutiner och lokaler på de olika arbetsenheterna som finns på vårdcentralen t.ex. telefonrådgivning, reception, läkarmottagning, sjuksköterske-/distriktssköterskemottagning, BVC, personalrum under raster och arbetsplatsträffar. Observationstiden var fem till tio dagar per vårdcentral. Dessutom följdes tre typfall av infektioner på varje vårdcentral. Patienter som sökte för ont i halsen, ont i örat och hosta följdes för att studera handläggningen på vårdcentralen (hela vårdprocessen från telefonrådgivning till läkare, eventuellt till laboratorium och tillbaka till läkare studerades). Vi följde minst en patient av varje typfall per vårdcentral. Observationerna dokumenterades i form av löpande fältanteckningar, dels kring på förhand bestämda, och i tidigare forskning grundade teman, dels som personliga iakttagelser i direkt anslutning till genomförd observation [51]. Fältanteckningarna redigerades omedelbart efter observationen [57, 62, 63]. INTERVJUER Intervjuer genomfördes med överordnade chefer, verksamhetschefer, läkare och sjuksköterskor (Bilaga 1). Intervjuerna var semistrukturerade med öppna frågor för att stimulera intervjupersonernas egna berättelser kring företeelser som inte gick att observera direkt [64]. I intervjuerna ingick också strukturerade frågor kring teman bestämda utifrån tidigare forskning och erfarenhet. Exempel på sådana teman var riktlinjer, samarbete, fortbildning, klinisk handläggning inklusive provtagning, prioritering av patienter och patientcentrerad konsultation. Intervjuerna ägde rum på en ostörd plats, lämplig för syftet med undersökningen [56]. Intervjuerna spelades in med hjälp av elektronisk inspelningsanordning och skrevs sedan ut ordagrant av en van sekreterare. Medverkan i intervjuerna var frivillig. 4

Intervjuer av chefer Den överordnade chefen i de två deltagande sjukvårdsområdena intervjuades. Alla verksamhetschefer på deltagande vårdcentraler intervjuades, sammanlagt fyra. För överordnade chefer ingick frågor om ersättningsmodeller, organisation, stimulansmedel och stimulansmål, eventuell Strama-organisation och gemensam fortbildning samt synen på kvalitetsarbete och därmed sammanhängande ansvarsfördelning. Intervjuerna av verksamhetschefer innehöll också frågor om ansvar för infektionsområdet, rutiner för handläggning av infektioner, om vårdcentralsbaserade förskrivningsdata fanns att tillgå, hur ofta sådana data i så fall kunde erhållas, hur de spreds på vårdcentralen, om utbildning inom området infektioner genomfördes regelbundet för läkare och sjuksköterskor, om läkare och sjuksköterskor hade gemensamma diskussioner om hur infektionspatienter bör handläggas, hur man organiserade omhändertagandet av akuta infektionsfall och om triagering genomfördes av sjuksköterska före besök. Intervjuer av läkare På de två vårdcentralerna i södra Sverige (Låg A och Hög B) som var fullbemannade och där antalet fast anställda läkare kraftigt översteg antalet tjänster på grund av deltidsarbete och andra uppdrag gjordes ett strategiskt urval baserat på kriterierna ålder, kön samt specialist- alternativt utbildningsläkare. På de två deltagande vårdcentralerna i mellersta Sverige (Låg C och Hög D) där en betydande del av tjänsterna var vakanta tillfrågades alla fast anställda läkare om intervju. Stafettläkare intervjuades inte. Alla som tillfrågades intervjuades. Sammanlagt intervjuades 18 läkare. Läkarintervjuerna innehöll bl. a. frågor om inställning och följsamhet till riktlinjer, attityder till antibiotika, för vilka infektioner/patienter man tycker det är mest problematiskt att bedöma om antibiotika bör förskrivas. I intervjuerna ingick också frågor kring tre typfall ont i halsen, ont i öronen och hosta. Intervjuer av sjuksköterskor Ett strategiskt urval av sjuksköterskor på de aktuella vårdcentralerna tillfrågades om intervju. Alla som tillfrågades intervjuades, totalt 15 sjuksköterskor. Intervjuerna innehöll bl.a. frågor kring triagering, samverkan med läkarna, tidsbokning och medicinska och praktiska problem i samband med dessa moment. Vidare ingick också frågor kring de tre typfallen. APO-AUDIT Alla läkare på de i studien ingående vårdcentralerna inbjöds att delta i APOauditen via ett personligt brev. Deltagande i APO-audit är alltid frivilligt. I auditen registrerade läkarna beslut kring diagnostik och behandling för sina 5

infektionsbesök prospektivt och konsekutivt under 10 arbetsdagar [54]. Data som registrerades i audit var patientens ålder och kön, diagnos, antibiotikabehandling eller inte samt variabler om faktorer som eventuellt påverkat beslut inkluderande osäker diagnos, co-morbiditet, recept i reserv, behandling för säkerhets skull, pc-allergi, sociala faktorer, patientkrav (Bilaga 2). Data som samlades in kan inte härledas till någon enskild patient. PATIENTENKÄT En patientenkät genomfördes under studieperioden. Alla patienter (målsman till barn yngre än 15 år), med symptom på luftvägsinfektion som sökte på vårdcentralerna tillfrågades av personal i receptionen att besvara enkäten. De som hade svårigheter att förstå det svenska språket i enkäten exkluderades. Enkäten innehöll uppgifter om kön, ålder, andra sjukdomar, besöksorsak, hur man eventuellt sökt råd för de aktuella symtomen och andra frågor relaterade till det aktuella besöket (Bilaga 3). De ifyllda enkäterna lades i en försluten svars låda före läkarbesöket. FÖRSKRIVNINGSSTATISTIK Data om antibiotikaförskrivning hämtades från försäljningsstatistik från Apotekens Service AB (Concise). För att säkra att studien i sig inte påverkade beteendet på ett avgörande sätt följdes antibiotikaförskrivningen en månad före och en månad efter de två studieveckorna. De variabler som studerades var det totala antalet antibiotikarecept/1000 listade från alla vårdgivare samt antalet antibiotikarecept/1000 listade från egen vårdcentral. Etikprövning Studien har godkänts av Etikprövningsnämnden i Lund (EPN, Dnr: 2013/679). Dataanalys statistiska metoder Fältanteckningar och intervjuer analyserades med kvalitativ innehållsanalys [65, 66]. De fyra forskarna arbetade först parvis med sina egna insamlade data från de två vårdcentralerna i det studerade sjukvårdsområdet. Varje par läste alla intervjuer och fältanteckningar. Data organiserades till teman, såväl tidigare definierade som nya. Resultat angående diagnostik, behandling och användning av patientnära tester bedömdes i relation till aktuella riktlinjer. Kvantitativa data analyserades med deskriptiv och analytisk statistik. Deskriptiv statistik presenterades i form av antal och andelar. Vid analytisk statistik jämfördes proportioner av kategoriska variabler med chi-två test samt Fischers exakta test vid små tal. Eventuella skillnader mellan grupper beskrevs med p-värde [67]. 6

Forskargruppen träffades vid flera tillfällen för att integrera kvalitativa fynd och kvantitativa resultat för varje vårdcentral. Vi använde en matris där såväl kvalitativa som kvantitativa delar ingick. Detta underlättade överblicken och föranledde också att vissa teman reviderades. Dessa diskussioner fördes tills konsenus uppnåddes. Resultat Primärvårdsorganisation i de olika sjukvårdsområdena Samtliga studerade vårdcentraler var offentligt drivna. Vårdcentralerna som studerats i södra Sverige var fullbemannade med ordinarie läkare och de i mellersta Sverige var beroende av stafettläkare på grund av brist på allmänläkare. Alla de studerade vårdcentralerna var fullbemannade med sjuksköterskor. En beskrivning av vårdcentralernas storlek, bemanning och antalet listade patienter ges i tabell 1. Förhållandet mellan antalet läkare och sjuksköterskor skiljde sig mellan vårdcentralerna och det fanns en variation i antalet besök per listad (Tabell 1). Ersättningssystemet var liknande i de två sjukvårdsområdena med ersättning framför allt i förhållande till listad befolkning. I det södra området hade man en mindre målrelaterad ersättning för minskad antibiotikaförskrivning medan detta infördes för vårdcentralerna i mellersta Sverige först från och med 2014. Det gick inte att ta fram löpande förskrivningsstatistik kopplat till läkare eller diagnos ur aktuella elektroniska journalsystem i något av områdena. I båda områdena fanns lokala Stramagrupper. I det södra området fanns en divisionschef som är chef för verksamhets cheferna. Varje vårdcentral hade en verksamhetschef och om denna inte var läkare fanns också en medicinsk rådgivare. Verksamhetschefer och medicinska rådgivare inom divisionen hade regelbundna möten, oftast separata men ibland gemensamma. I det mellersta området fanns en divisionschef som under sig har verksamhetschefer som i sin tur var chef över vårdenhetscheferna på ett antal vårdcentraler, vilka bildade den lokala ledningsgruppen. Divisionschefen upplevde att de medicinska rådgivarna på vårdcentralerna behövde engageras mer och få ett tydligare uppdrag med avsatt tid, för att kunna delta mer aktivt i verksamhets utvecklingen. I ledningsgruppen för området där Låg C ingick hade de medicinska rådgivarna varit med på vissa möten men däremot inte i området där Hög D ingick. Förskrivning av antibiotika De vårdcentraler som valdes ut för studien som låg- respektive högförskrivande 7

vårdcentraler på basen av Apoteksstatistik för första halvåret 2013, var fortfarande låg- respektive högförskrivande när statistik för helåret 2013 ut hämtades. Det fanns en signifikant skillnad i antal uthämtade recept/1000 listade invånare mellan låg- och högförskrivande vårdcentraler både avseende totala antalet recept från alla vårdgivare som för recept förskrivna vid den egna vårdcentralen (p<0.001) (Tabell 2). För barn 0 6 år fanns en signifikant skillnad avseende totala antal recept från alla vårdgivare (p<0.001), men inte gällande enbart recept förskrivna vid den egna vårdcentralen (p=0.08). Förskrivningen från den egna vårdcentralen utgjorde ca 50 procent av den totala förskrivningen vid alla vårdcentraler (Figur 1). Andelen PcV av alla luftvägsantibiotika till barn 0 6 år var cirka 80 procent. Det fanns ingen skillnad i andelen förskrivet PcV till barn 0 6 år mellan de låg- och högförskrivande vårdcentralerna (p=0.072). Inga signifikanta förändringar i antibiotikaförskrivning noterades under studien, en månad före och efter studietiden (data redovisas inte). Observationer och intervjuer per deltagande vårdcentral För utförlig resultatredovisning se bilaga 4. VÅRDCENTRAL LÅG A Ledning och organisation Verksamhetschefen hade funnits på plats i flera år och var engagerad i antibiotikaproblematiken. Den medicinske rådgivaren var också aktiv i Strama. Kvalitetsarbete för att förskriva antibiotika enligt riktlinjer hade varit priorite rat i flera år. En gång i kvartalet begärde verksamhetschefen ut förskrivnings statistik av bland annat antibiotika. Statistik begärdes per läkare och för hela vårdcentralen och denna följdes sedan regelbundet upp och diskuterades på möten med läkarna och verksamhetschefen. Låg A hade också utvecklat ett faddersystem för nyanställda läkare och sjuksköterskor i syfte att introducera ny personal i vårdcentralens rutiner och där ingick såväl diagnos- som behandlings rutiner. På Låg A betonades vikten av triageringens principer om rätt vårdnivå. Egenvårdsråd hade en framträdande plats och det fanns muntligt förmedlade lokala rutiner som var kända av de allra flesta. Dessa var baserade på de nationella riktlinjerna. Patienter som ringde för att boka en läkartid eller inte blev nöjda med sjuksköterskornas egenvårdsråd hänvisades till att själva ringa sin ordinarie läkare under dennes telefontid. Telefonsamtalet med läkaren blev alltså ibland ytterligare ett triageringssteg före ett eventuellt läkarbesök. De patienter som sökte direkt till mottagningen bedömdes av sjuk - sköterska och fick egenvårdsråd eller slussades vidare, antingen till akut 8

läkarbesök eller till sin läkares telefontid. Tillgänglighet till läkarbesök begränsades genom att flertalet först hänvisades till telefonsamtal med läkaren. Läkar kontinuiteten var god på Låg A. Läkare och sjuksköterskor tog del av varandras bedömningar. Fortbildning, diskussion medicinska frågor, samarbete Tid och struktur för extern och intern fortbildning prioriterades och var schemalagd. Både sjuksköterskor och läkare hade särskild tid för kompetensutveckling, 2 respektive 3 timmar per vecka. Verksamhetschefen brukade bjuda in apotekare och specialister för riktad fortbildning till berörda yrkesgrupper. Dessa utbildningstillfällen var obligatoriska. Sjukvårdsområdets fort- och utbildningstillfällen var tillgängliga för alla, men var frivilliga. Medicinska frågor diskuterades regel bundet på arbetsplatsträffar (APT) och yrkesspecifika träffar, men undveks under raster och pauser. Gott samarbete och respekt yrkes grupper emellan poängterades. Stramas riktlinjer Stramas riktlinjer var kända, men skriftliga lokala rutiner hade inte utarbetats. Den sociala normen på Låg A var att följa riktlinjerna. Nyheter eller förändringar diskuterades på de interna mötena och på så sätt förmedlades rutiner och riktlinjer till all personal. Prover togs endast på läkarordination och oftast i enlighet med riktlinjer. Patientförväntan Personalen upplevde att patienternas önskan om antibiotika hade minskat de senaste åren. Patientcentrerad konsultation användes ofta av läkare, men inte konsekvent. VÅRDCENTRAL HÖG B Ledning och organisation Verksamhetschefen var läkare och uttryckte engagemang för området infektioner och antibiotika och resistens. Chefen framhöll att det fanns andra förklaringar till det höga totala antibiotikatrycket än den egna förskrivningen. Vårdcentralen hade under en tid haft minskad listning varför man prioriterat ökad läkartillgänglighet. Var tredje månad följde man upp antibiotikaförskrivningen genom beställning av individuell förskrivningsstatistik. Det framgick inte om den diskuteras systematiskt och det var ovanligt med individuell återkoppling från chefen. Alla distrikts- och sjuksköterskor inklusive de på BVC deltog i triagering såväl per telefon som när patienten kommit direkt till vårdcentralen. Egenvårdsråd framhölls som viktigt av det stora flertalet. Vårdcentralen hade öppen 9

mottagning som marknadsfördes aktivt, t.ex. på hemsidan. Via sköterskemottagning fanns möjlighet att få tid till läkare samma dag. Tillgängligheten till läkare var prioriterad, antingen direkt via telefonrådgivningen eller via sköterskemottagningen. Fortbildning, diskussion medicinska frågor, samarbete Tid var avsatt regelbundet för interna möten och fortbildning, men prioriterades ibland bort. Punktinsatser kring infektioner hade gjorts i form av besök från Strama och gemensamma diskussioner mellan läkare och sjuksköterskor. Läkare och sjuksköterskor tog del av varandras bedömningar huvudsakligen via journalen. Regionens fort- och utbildningstillfällen var tillgängliga för alla, men frivilliga. Medicinska frågor diskuterades regelbundet på arbetsplats träffar och yrkesspecifika träffar. Gott samarbete och respekt yrkesgrupper emellan poängterades. Stramas riktlinjer Stramas riktlinjer var kända, men såväl viss uttalad skepsis som omedveten okunskap noterades bland några läkare. Prover togs endast på läkarordination, men ibland i strid med riktlinjer. Patientförväntan Personalen gav en delad bild av hur patienternas förväntningar på antibiotika hade utvecklats över tiden. Patientcentrerad konsultation användes ibland. VÅRDCENTRAL LÅG C Ledning och organisation Vårdcentralschefen fanns på plats sedan flera år och hade nära samarbete med läkargruppen och den medicinska rådgivaren. Medicinska rådgivare deltog i vissa möten i den övergripande ledningsgruppen. Kvalitetsarbete för användning av antibiotika enligt riktlinjer hade varit prioriterat i flera år. På Låg C hade sjuksköterskorna en nyckelroll i telefonarbetet med triagering, där arbete med egenvårdsråd upplevdes som viktigt för hela vårdcentralen. Alla hänvisade till de skriftliga lokala rutinerna för luftvägsdiagnoser. Det fanns ingen öppen mottagning till sjuksköterska, även om de patienter som sökte direkt till mottagningen togs om hand av sjuksköterska. Tillgängligheten till läkarbesök var begränsad. Sjuksköterskorna försökte boka patienter med luftvägsinfektioner till ordinarie läkare och inte till stafettläkare. Vårdcentralens förskrivning av antibiotika skickades ut från Strama var tredje månad och diskuterades i gemensamma forum. 10

Fortbildning, diskussion medicinska frågor, samarbete Tid och struktur för extern och intern fortbildning värnades och schemalades. Medicinska frågor diskuterades regelbundet på raster, arbetsplatsträffar och yrkesspecifika träffar. Alla var medvetna om att verksamheten var beroende av ett gott samarbete och respekt yrkesgrupper emellan. Stramas riktlinjer Stramas riktlinjer var tillgängliga och kända. Lokala rutiner hade utarbetats tvärprofessionellt för några luftvägsdiagnoser och användes framför allt av sjuksköterskorna. Prover togs endast på läkarordination och i stort sett alltid i enlighet med riktlinjer. Patientförväntan Personalen upplevde att patienternas önskan om antibiotika hade minskat de senaste åren. Patientcentrerad konsultation användes ofta. VÅRDCENTRAL HÖG D Ledning och organisation Vårdcentralschef och medicinsk rådgivare var nya på sina poster. På Hög D var tillgänglighet till besök hos sjuksköterska och läkare prioriterat. Det fanns inga gemensamma riktlinjer för telefonarbete med triagering. En öppen mottagning till sjuksköterska var välkänd i området och dit hänvisades många patienter med luftvägsinfektioner. Akuttid hos läkare gick alltid att ordna. Patienter med luftvägsinfektioner bedömdes ofta av stafett läkaren. Vårdcentralens förskrivning av antibiotika skickades ut från Strama var tredje månad. Fortbildning, diskussion medicinska frågor, samarbete Det fanns ingen organiserad intern fortbildning och få hade tillgång till extern fortbildning. Medicinska frågor diskuterades bara emellanåt spontant bland företrädare av samma yrkesgrupp. Stramas riktlinjer Stramas riktlinjer var kända av några men inte av alla. Några läkare förhöll sig avvaktande gentemot dem. Prover (Strep A och CRP) togs frekvent och utan läkarordination. Patientförväntan Personalen upplevde att patienter ofta önskade antibiotika. Arbete med patientcentrad konsultation nämndes inte. 11

Patientenkät Enkäten besvarades av fler patienter från de högförskrivande vårdcentralerna B och D än från de lågförskrivande A och C. Vårdcentral Låg A och Hög D hade en högre andel barn som besvarade enkäten och på alla vårdcentralerna var det en högre andel kvinnor än män som besvarade enkäten. Enkäten till patienterna visade inga stora skillnader mellan vårdcentralerna avseende vad patienterna sökte för, eller vilka förkunskaper de hade om infektioner. Hälften av patienterna hade sökt information om sina symtom innan de besökte vårdcentralen, oftast på Internet. Patienterna som sökte vid de högförskrivande vårdcentralerna rapporterade i större utsträckning att det var lätt att få läkartid till vårdcentralen jämfört med patienter som sökte på lågförskrivande vårdcentraler (Tabell 3). Majoriteten av patienterna (70 procent) uppgav att antibiotika hjälper mot bakterier och de flesta (87 procent) visste att antibiotika inte hjälper mot virus. Hosta, snuva, ont i halsen samt feber var de symtom som oftast var anledning till besöket och 44 procent av patienterna hade haft symtom en vecka eller mer. (Tabell 3, Tabell 4). Av alla patienter som besvarade enkäten förväntade sig ca 1/4 att få antibiotika. En signifikant högre andel av patienterna vid vårdcentraler med låg förskrivning av antibiotika förväntade sig att få antibiotika vid besöket jämfört med patienter vid vårdcentraler med hög förskrivning (Tabell 4). Patienter som sökte vid de högförskrivande vårdcentralerna rapporterade oftare att antibiotika behövs vid färgad snuva (Tabell 3). Audit På Låg A var det 9 läkare som registrerade patientbesök i auditen, på Hög B 8 läkare, på Låg C 5 läkare och på Hög D 4 läkare. Cirka 80 procent av alla besök som registrerades i auditen gällde ett första besök för de symtom som patienten hade. I stort sett alla infektioner bedömdes som lindriga eller medelsvåra (Tabell 5). Andelen infektioner som bedömdes som lindriga var högre på vårdcentra lerna med låg förskrivning medan andelen som bedömdes som medel svåra var högre på vårdcentralerna med hög förskrivning (Tabell 5). Diagnosen ÖLI var signifikant vanligare på vård centralerna med låg förskrivning medan tonsillit samt pneumoni var vanligare på vårdcentralerna med hög förskrivning (Tabell 6). Andelen patienter som ordinerades något prov varierade mellan 29 och 72 procent på de deltagande vårdcentralerna (Tabell 6). Provtagning var signifikant vanligare på vårdcentralerna med hög förskrivning jämfört med vårdcentra ler med låg förskrivning. Detta gällde även för CRP och Strep A som enskilda prover. Antibiotika förskrevs vid ca 1/3 av patientbesöken. Det var ingen signifikant 12

skillnad mellan låg- och högförskrivande vårdcentraler i andelen av besök som fick antibiotika (Tabell 6). Jämförelse mellan låg- och högförskrivande vårdcentraler sammanvägning av data Vid jämförelsen mellan låg- och högförskrivande vårdcentraler identifierades ett antal faktorer inom vissa områden, vilka troligen kan förklara skillnaden i antibiotikaförskrivning. Områdena var: Gemensam praxis för handläggning av luftvägsinfektioner, systematisk triagering av rätt patient till egenvård respektive läkarbesök, läkarens diagnostik och patientens förväntningar. GEMENSAM PRAXIS FÖR HANDLÄGGNING AV LUFTVÄGSINFEKTIONER ENLIGT GÄLLANDE RIKT LINJER Stramas riktlinjer var kända och tillgängliga på alla vårdcentraler utom Hög D. På alla vårdcentraler utom Låg A hade de intervjuade läkarna och sjuksköterskorna svårare att återge riktlinjerna för akut otit jämfört med övriga rikt linjer för luftvägsinfektion (observation, intervju). På de lågförskrivande vårdcentralerna A och C kunde och litade man på Stramas riktlinjer. På båda vårdcentralerna fanns informella/formella ledare som deltog i den interna diskussionen och tillsammans med chefen förstärkte Stramas budskap. På de högförskrivande vårdcentralerna saknades infor mella ledare och vissa läkare tog avstånd från riktlinjerna och ifrågasatte evidensen. På Hög B, där riktlinjerna var kända var intrycket att några läkare hade gjort personliga tolkningar av riktlinjerna. På Hög D hade varken riktlinjer eller gemensam målsättning för arbetet med patienter med luftvägsinfektioner diskuterats (observation, intervju). På Låg A och Låg C förekom gemensamma medicinska diskussioner regelbundet på arbetsplatsträffar. På Hög B fanns tid avsatt för medicinska diskussioner men tiden prioriterades ibland bort. På Låg C förekom också en livlig medicinsk diskussion på raster. På Hög D var de medicinska diskussionerna begränsade (intervju, observation). På alla vårdcentraler utom Hög D fanns regelbunden intern och extern fortbildning. På både Låg A och Låg C schemalades personal så att de skulle kunna delta i extern fortbildning. På Hög B betonades frivillighet. Fortbildning på Hög D var sparsam (intervju, observation). På Låg A och Hög B fick läkarna tillgång till individuella förskrivningsdata på sin antibiotikaförskrivning, medan Låg C och Hög D enbart fick data för vårdcentralen. På de båda lågförskrivande vårdcentralerna diskuterades förskrivningsdata i olika forum (intervju, observation). 13

SYSTEMATISK TRIAGERING AV RÄTT PATIENT TILL EGENVÅRD RESPEKTIVE LÄKARBESÖK I triageringen bedöms patienterna systematiskt och sorteras till egenvård alternativt till läkarbesök. På de lågförskrivande vårdcentralerna var triagering i telefon ett prioriterat arbete medan man på de högförskrivande vårdcentralerna i högre grad priori terade tillgänglighet till sjuksköterske- och läkarbesök (observation, intervju). På alla vårdcentraler utom Hög D använde sjuksköterskorna rutiner för triagering både i telefonarbete och på mottagningen. På Låg A och Hög B fanns enkla övergripande rutiner framtagna för sjukvårdsområdet, på Låg C hade man dessutom tagit fram lokala rutiner för patienter med halsont och hosta utifrån Stramas riktlinjer, vilka var utförligare än triagerutinerna för Låg A och Hög B. På Låg A hänvisades patienter som bedömdes behöva en läkartid eller inte blev nöjda med egenvårdsråd att själva ringa sin läkare under dennes telefontid. Telefonsamtalet med läkaren blev alltså ytterligare ett triageringssteg före ett eventuellt läkarbesök. Flera av sjuksköterskorna vid Låg C försökte ge patienter med infektioner tid hos ordinarie läkare och inte till stafettläkare (intervju, observation). På de lågförskrivande vårdcentralerna salufördes ingen öppen mottagning till sjuksköterska eller läkare. På de högförskrivande vårdcentralerna B och D fanns lättillgänglig öppen mottagning till sjuksköterska för patienter med infektioner, och extra läkartider gick alltid att ordna. På Låg A och Låg C var det endast enstaka patienter med luftvägsinfektion, som sökte mottagningen utan att ha ringt innan. Dessa patienter triagerades enligt lokala rutiner (intervju, observation). PATIENTRELATERADE FAKTORER På båda de högförskrivande vårdcentralerna upplevde personalen att patienter ibland repektive ofta förväntade sig antibiotika, till skillnad från de lågförskrivande vård centralerna där personalen berättade om en minskad förväntan på antibiotika de senaste åren (intervju, observation). Samtidigt förväntade sig enligt patientenkäten en större andel av patienterna på de lågförskrivande vårdcentralerna att få antibiotika. En större andel av patienter från de högförskrivande vård centralerna trodde antibiotika behövdes när snuvan var färgad, jämfört med patienterna från de lågförskrivande vårdcentralerna (patientenkät). LÄKARRELATERADE FAKTORER På alla vårdcentralerna utom Hög D förmedlade läkarna vikten av att använda en patientcentrerad konsultation där patientens förväntan och farhågor klargjordes. På alla vårdcentraler användes recept i reserv och skriftlig patientinformation i mycket liten utsträckning (intervju, observation). På de högförskrivande vårdcentralerna bedömde läkarna i sin audit att en 14

större andel av patienterna hade en medelsvår infektion till skillnad från läkarna på de lågförskrivande vårdcentralerna, som bedömde att en större andel av patienterna hade en lindrig infektion. På de högförskrivande vårdcentralerna sattes också diagnoserna pneumoni och tonsillit oftare än på de lågförskrivande, där virusdiagnosen ÖLI användes oftare (audit). Provtagning utfördes oftare på de högförskrivande vårdcentralerna (audit). På Låg A och Låg C utfördes provtagning i stort sett alltid enligt riktlinjer och på läkarordination. Däremot utfördes provtagning på Hög B på läkarordination men ibland i strid med riktlinjer och på Hög D utan läkarordination och inte enligt riktlinjer (audit, intervju, observation). På de högförskrivande vårdcentralerna togs Strep A t.ex. utan att tre Centorkriterier var uppfyllda och CRP användes också för patienter med halsont (framförallt när Strep A var negativt) och vid ospecifik övre luftvägsinfektion (intervju, observation). Diskussion I studien identifierades flera faktorer som tycktes påverka läkares förskrivning av antibiotika. Gemensamma medicinska diskussioner, fortbildning, ledarskap och stöd till lokala opinionsledare, sjuksköterskornas triagering och rutiner för provtagning kan ses som yttre faktorer, läkares diagnostik och tolkning av provresultat som inre faktorer. Gemensam praxis för handläggning av infektioner bedöms som både yttre (arbetsgruppens norm) och inre faktor (införlivad norm). I studien visar vi att yttre och inre faktorer är tätt sammanvävda och påverkar varandra ömsesidigt. Studien visade att de lågförskrivande vårdcentralerna hade utvecklat en gemensam praxis för handläggning av patienter med luftvägsinfektion. På dessa vårdcentraler hade man ett arbetssätt som inbegrep pågående medicinska diskussioner av riktlinjer med all personal inklusive diskussion av förskrivningsstatistik. Diskussionerna var understödda av chefen och informell/formell opinions ledare. All personal fick kontinuerlig fortbildning. Sjuksköterskornas arbete med triagering ansågs vara betydelsefullt. I triageringen bedömdes patienterna systematiskt och sorterades till egenvård alternativt läkarbesök på grundval av för vårdcentralen överenskomna gemensamma rutiner. På de lågförskrivande vårdcentralerna skedde läkarnas diagnostik och provtagning oftast enligt rikt linjer. Personalen upplevde att patientförväntningarna minskat över tid. Patienternas kunskap om infektioner och antibiotika skiljde sig i stort sett inte mellan vårdcentralerna. 15

Metoddiskussion I denna undersökning har vi med mixed methods studerat fyra vårdcentraler från två olika sjukvårdsområden avseende antibiotikaförskrivning för luftvägsinfektioner [51 53]. Det ena sjukvårdsområdet var i jämförelse med riks genomsnittet ett lågförskrivande område och det andra ett högförskrivande område. Urvalet av sjukvårdsområde var baserat på praktiska och geografiska skäl. I respektive område valde vi därefter ut en högförskrivande och en lågförskrivande vårdcentral som önskade delta. Detta urval gjorde det möjligt att belysa variationen mellan hög- och lågförskrivande vårdcentraler och visa på betydelsefulla faktorer för denna variation. Enheterna kan tyckas vara få, men med det aktuella upplägget har ett rikt material samlats in. Kombinationen av flera olika metoder gjorde det också möjligt för oss att komma åt diskrepansen mellan vad man säger att man gör och vad man faktiskt gjorde. En svårighet med att samla material med olika metoder är att resultatet kan bli oöverskådligt. Den beskrivna arbetsprocessen i avgränsade steg har dock gjort det möjligt att överblicka forskningsmaterialet. Det förhållande att forskarna som analyserat materialet kommer från olika forskartraditioner och att insamlingsmetoderna kommer från skilda vetenskapstraditioner får ses dels som en styrka, dels som en nödvändighet när det gäller studier av komplexa samband [52, 53, 66]. Vi har med våra bakgrunder olika förförståelse som gjort det möjligt att se och tolka det vi sett utifrån olika perspektiv som genom diskussioner jämförts och utvecklats till en gemensam tolkning i en djup lodande process [65, 66]. Vi intervjuade personer från flera nivåer i organisationen: sjuksköterskor, läkare, medicinska rådgivare, verksamhetschefer och överordnade chefer. Intervjuerna med läkare och sjuksköterskor hade en god spridning i ålder och yrkeserfarenhet, men möjligen kan det ses som en svaghet att inte alla läkare intervjuades på vårdcentralerna i det högförskrivande sjukvårds - området. Vi intervjuade kvinnor och män i olika åldrar, med olika lång tid i yrket liksom utbildningsläkare. Vi valde att inte inbjuda stafettläkare att delta i intervjuer eller audit, då dessa bara tillfälligt arbetade på vårdcentralen. Observationerna på plats gav en bild av vad som faktiskt skedde under patientens väg genom vårdcentralen. Genom observationerna fick vi också en uppfattning om såväl den lokala kulturen som samspelet mellan och relationerna inom personalen. Jämfört med antropologisk och etnografisk forskning, var tiden för observation relativt kort. Infektions- och influensaperioden under 2014 inföll senare än vanligt. Därför var det ovanligt få infektionspatienter som besökte vårdcentralerna under studieperioden. Vi lyckades inte med att via receptionen få utlämnat enkäter till alla patienter som faktiskt besökte vårdcentralen för ett läkarbesök för luftvägsinfektion och bortfallet av patientenkäter var därför stort, särskilt på 16