Post operativ smärtbehandling hos Barn och ungdomar Pain in children are we accomplishing the optimal pain treatment? Paediatr Anaesth. 2015 Lundeberg S. Referensartikel 1
Swedish guidelines for the treatment of pain in tonsil surgery in pediatric patients up to 18 years. Ericsson E, Brattwall M, Lundeberg S. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Evidence-Based Medicine systematically searches a wide range of international medical journals applying strict criteria for the validity of research. 2
Cochrane, Pub Med SBU Nationella riktlinjer Meta-analyser Litteraturgenomgång Cochrane Post operativ behandling av smärta hos pediatriska patienter 3
Postoperative pain Does the administration of nalbuphine provide effective and safe postoperative pain treatment in children? 2014 There is currently clear evidence that multimodal postoperative pain treatment is the best choice. The overall quality of evidence was low, so this review could not definitively show that nalbuphine is better than placebo. 4
Postoperative pain relief for children 2015 There was limited evidence available to draw any conclusions about the efficacy of PRN versus ATC analgesic administration for the management of postoperative pain in children. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain 2013 Ibuprofen plus paracetamol combinations provided better analgesia than either drug alone (at the same dose), with a smaller chance of needing additional analgesia over about eight hours, and with a smaller chance of experiencing an adverse event. (tandurdragningar) 5
Does the perioperative administration of tramadol provide effective and safe postoperative analgesia in children? 2015 The overall evidence regarding tramadol for postoperative pain in children is currently low or very low and should be interpreted with caution due to small studies and methodological problems Adverse events were only poorly reported, so an accurate risk-benefit analysis was not possible. Clonidine premedication for postoperative pain in children 2014 Despite heterogeneity between trials, clonidine premedication in an adequate dosage (4 µg/kg) was likely to have a beneficial effect on postoperative pain in children. Further research is required 6
Does a local anaesthetic injection in children and young people having dental treatment under general anaesthetic reduce pain after treatment? 2014 We were unable to pool the included studies in a meta-analysis because of substantial variation in outcome measures, interventions, and treatment types. The use of supplementary analgesia further obscured the effect of local anaesthetics. Local and regional anaesthesia prevents chronic pain after surgery 2013 Epidural anaesthesia may reduce the risk of developing chronic pain after thoracotomy in about one patient out of every four patients treated. Paravertebral block may reduce the risk of chronic pain after breast cancer surgery in about one out of every five women treated. Our conclusions are significantly weakened by performance bias, shortcomings in allocation concealment, considerable attrition and incomplete outcome data. 7
Single doses of intravenous formulations of paracetamol (acetaminophen) to reduce pain after surgery in adults and children. 2011 This review assessed data from 36 studies of participants (3896 in total) experiencing moderate to severe pain after various operations. It found that intravenous (IV) formulations of paracetamol (either IV propacetamol or IV paracetamol) provided pain relief for a period of four hours for about 40% of participants. Direct comparisons with other pain killers, such as morphine and anti-inflammatories, did not show any difference in effectiveness,. Cochrane Post operativ smärtbehandling Multimodal terapi I princip samma sökresultat som för postoperativ analgesi. I Pub Med: 5 reviews, 20 artiklar multimodal 265 artiklar post op analgesi 8
A retrospective study of multimodal analgesic treatment after laparoscopic appendectomy in children. Liu et al. Paediatr Anaesth. 2013 The incidence of substantial pain when the multimodal regimen was used was 12%, which is significantly lower than earlier reports. Patients with generalized peritonitis experienced more pain, consumed more opioids, had more unmet PCA demands, and a higher incidence of respiratory depression compared with those with simple appendicitis. CONCLUSION: The multimodal regimen of local anesthetic infiltration, opioid by PCA, NSAIDs, and oral acetaminophen/hydrocodone reduced the incidence of substantial pain. Additional studies are required to identify subgroups of patients with minimal opioid requirements who can benefit from modifications of this regimen. Finns hela sanningen i publicerade data? Felkällor finns Icke publicerade med negativa resultat Läkemedelsbolags studier Små datamängder Inte genomförda studier Reviews utförda på reviewartiklar Urval i studier, populationer Etiska frågeställningar avseende barnstudier, placebo. 9
Post operativ smärtbehandling hos Barn och ungdomar Ur ett kliniskt praktiskt perspektiv 10
Reviderad 2014 11
Vanliga postoperativa smärttillstånd som bör kunna få en bättre & en mer adekvat smärtbehandling. Appendektomier Frakturer Tonsillkirurgi.. etc Läkemedel som minskar smärtuppvarvning Alfa-2 agonister NMDA hämmare Ketamin Kortikosteroider Gabapentinoider 12
perception limbiska systemet Nociceptor 25 Nedåtgående faciliterande bansystem som ökar det nociceptiva inflödet Nociceptor 26 13
Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Kain, Mayes, Caldwell-Andrews, et al. Pediatrics. 2006 The perioperative dialogue reduces postoperative stress in children undergoing day surgery as confirmed by salivary cortisol. Wennström et al Pediatric Anesthesia 2011 smärta Smärtintensitet variation och varaktighet dagar 14
behandlingsstrategi multimodal behandling - olika angreppspunkter beroende på smärtgenes förebyggande tillförsel perifer / central regelbunden analgetikatillförsel - minskar risken för genombrottssmärta tidig behandling vid genombrottssmärta behandla biverkningar mål med smärtbehandling acceptabel smärtnivå för individen optimal mobilisering minimera biverkningar 15
förvärrad smärta under pågående behandling buksmärta/illamående obstipation? urinretention? ortopedi/gips ischemi? muskelspasm? trycksår? venös infart ocklusion, flebit? smärtlokalisation analgetika vid smärtbehandling Cox hämmare (NSAIDs) opioider paracetamol ketamine (NMDA blockare) smärta klonidin dexemedetomidine lokal anestetika gabapentin preglabalin 16
regional anestesi kontinuerliga blockader EDA (epidural) femoral / fascio iliaca axillär paravertebral popliteal sårkateter topikala lösningar buffrade Xylocainlösningar paracetamol central verkningsmekanism vid oralt intag upptag i duodenum smärtbehandling friska barn skiljer sig från behandling g j g g av feber, malnutrierade, leversjuka 17
paracetamol maximal analgetisk effekt intravenöst oralt rektalt 1 timme 2 timmar 3-4 timmar laddningsdos per oralt för att åstadkomma bättre effekt toxisk engångsdos/dygnsdos för friska barn < 10 år 175 mg/kg > 12 år 150 mg/kg Effect of intravenous paracetamol on postoperative morphine requirements in neonates and infants undergoing major noncardiac surgery: a randomized controlled trial. Ceelie et al. JAMA. 2013 CONCLUSION AND RELEVANCE: Among infants undergoing major surgery, postoperative use of intermittent Intravenous paracetamol compared with continuous morphine resulted in a lower cumulative morphine dose over 48 hours. 18
paracetamol dosrekommendationer intravenöst dosrekommendationer oralt initial bolusdos 60-80 mg/kg/d 80-100 mg/kg/d 40 mg/kg reducerad dos neonataler och vid > 3 dygn (75 % av underhållsdos 1-3 dygn) Cox hämmare (NSAIDs non steroidal antiinflammatory drug) prostaglandinsynteshämmare perifer och central verkningsmekanism från ~ 6 månaders ålder inflammatorisk smärta skelettsmärta tonsillkirurgi 19
inga kliniska hinder att behandla frakturer under en begränsad period hos barn astma ingen kontraindikation Cox hämmare ibuprofen 4-10 mg/kg x 4 diklofenak 1- (2) mg/kg x 2-3 ketolorac (iv) 0.3 mg/kg x 3-4 COX-2 celecoxib 2-4 mg/kg x 2 parecoxib (iv) 0.5 mg/kg x 1-2 kortikosteroider per operativt 20
Cox hämmare (NSAIDs) biverkningar prostaglandinsynteshämmare blödningsrisk njurinsufficiens hjärtsvikt ulcus alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin) Vakenhetscentrum sedation, anxiolys Vasomotorcentrum dämpat sympatikusutflöde vasodilatation hjärtfrekevens Ryggmärg aktiverar smärttransmissionen alfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt 21
alfa-2 agonister klonidin Catapresan dexmedetomidine Dexdor - mer selektiv - kortare t 1/2 påverkar smärttransmissionen inom CNS minskar windup minskar postanestesi agitation ingen direkt andningspåverkan eller g-i effekt alfa-2 agonister- säkerhet påverkar inte andningsdriven stor teurapeutisk bredd, sedering IVA överdosering bradykarditendens mindre spädbarn mest uttalat för dexmedetomidin hypotension försiktighet i situationer med redan befintlig hypotension ex hypovolemi kan kombineras med sympatikometika typ Concerta, Ritalin kontraindicerat vid kända bradyarrytmier 22
klonidin dosrekommendation 1-3 mikrog/kg x 3 p.o. / i.v. biotillgänglighet vid oral tillförsel ca 60 % indikation nociceptiv & neurogen smärta (visceral) ges långsamt intravenöst som för opioider 10-15 minuter opioider stor individuell variation titrera ut lämplig dos åldersberoende biverkningsprofil fungerar ej på neurogen smärta (?) 23
kontinuerlig opioidterapi missbruk beroende tolerans smärta respiration gi-motorik opioider morfin ketobemidon oxikodon hydromorfon metadon 24
viken opioid är bäst? individuella skillnader avseende analgesi och biverkningsmönster opioid rotation vid biverkningar opioid kombination lågdos metadon vid komplexa smärttillstånd 0.1 mg/kg x 2 serumkoncentration 250 200 150 100 biverkningar analgesi 50 0 analgesi 0 tid otillräcklig analgesi tid 25
dosförslag vid i.v. tillförsel morfin, ketobemidon & oxikodon 1 mg/ml < 3 mån 25-50 mikrog/kg 3-12 mån 50-100 1-5 år 100-150 5-12 år 150-200 > 12 år 250 lägre dosering vid tidig behandling av smärtgenombrott konvertering från intravenös till per oral opioid morfin och ketobemidon 3-(4) gånger iv dos dela på 4 doser/dygn oxikodon 2 gånger iv dos dela på 3 doser/dygn 26
opioider biverkningar andningsdepression sedering illamående / kräkningar obstipation klåda urinretention abstinens utsättande av opioider vid terapi > 5-7 dygn abstinens sömnrubbning tillmatningsproblem oro, excitation svettningar & tachycardi hyperalgesi 27
kodein - den svaga opioiden omvandlas via cyt-p450 till morfin (0-15 %) stor genetisk variation i omvandlingskapacitet hypo- och hypermetaboliserare Ska inte användas till barn!!!! oralt morfin/oxikodon bättre alternativ!!!! NMDA antagonist / receptor blockare s- ketamin (mindre sido-effekter drömmar, hallucinationer) högre analgetisk potens vid större ingrepp och vid TIVA med remifentanil vid smärta post op pre-incision bolus 0.5-(1) mg/kg P AMPA NK NMDA P infusion 50-100 (200) mikrog/kg/h Dorsal horns neuron 28
Smärtomhändertagande lathund för doktorer och sköterskor smärtbedömning kontinuerlig utbildning 29