Datum: 2018-02-14 Händelseanalys Lårbensfraktur efter fall från spjälsäng November 2017 Analysledare: 1
Sammanfattning 7-månader gammalt barn läggs in för utredning av frånvaroattacker. På kvällen ställs barnets spjälsäng mot mammans säng med grinden nere. Mamman vill kunna amma och ha bättre koll över barnet Föräldrarna vaknar av att barnet skriker. Barnet ligger på sin högra sida på golvet mellan sin och mammans säng. Spjälsängen har rullat iväg. Barnet skriker otröstligt. En sjuksköterskeanteckning skrivs om fallet i journalen. Läkare undersöker barnet, men finner ingen skada och gör då ingen anteckning i journalen. Dagen efter skrivs barnet ut från avdelningen eftersom man efter utredning inte funnit sjuklig (patologisk) orsak till frånvaroattackerna. Dagen efter kommer barnet tillbaka då föräldrarna upptäckt att barnet inte rör höger ben och arm. Misstanke finns om hjärnblödning/blodpropp i hjärnan (stroke) varvid utredning kompletteras och kontakter med regionsjukhus tas. Rörlighet i armen återkommer snabbt men höger ben är påverkat. Utredning fortsätter och åtta dagar senare görs röntgen av höger ben som visar ett lårbensbrott (femurfraktur) där läkning är påbörjad. Händelsens utfall Barnet kommer inte att få några bestående men av händelsen, men har inte fått relevant smärtlindring och utsatts för onödiga undersökningar innan diagnos fastställdes. De viktigaste bakomliggande orsakerna: Inte säkerställt att föräldrarna tagit till sig informationen om hur spjälsängen fungerar Läkarna på kliniken dokumenterar inte när en inneliggande patient undersökts om det inte är något avvikande (vid det här tillfället konstaterades ingen skada) Läkarna ser bara läkaranteckningar när de öppnar journalen De viktigaste åtgärderna: Införa rutin hur sängarna skall hanteras och vilken information som skall ges till närstående och låta föräldrarna visa hur sängen fungerar Diskussion och utbildning i läkargrupp gällande vad som skall dokumenteras Alla läkare skall ha ikryssat "Alla" i Melior så att alla anteckningar syns i journalen. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...5 3 Metodik...5 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...8 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...9 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...9 4.5 Åtgärdsförslag...9 5 Tidsåtgång...10 6 Uppdragsgivarens kommentarer...11 6.1 Åtgärder...11 6.2 Återkoppling...11 6.3 Uppföljning...11 7 Ordförklaringar...12 8 Bilagor...13 3
1 Uppdrag Härmed ger jag verksamhetsutvecklare i uppdrag att medverka som metodstöd i analys av händelsen. Händelsen inträffar på barnavdelningen natten mellan Dag 1 och 2, föräldern till en patient inlagd pga. frånvaroattacker ringer på personalen då hen vaknat av att patienten skriker, upptäcker att barnet trillat ur spjälsängen. Spjälsängen är placerad intill föräldrasängen med grinden i nedfällt läge, enligt förälder har personalen låst spjälsängen så den ej kan komma i rörelse. Händelsen noteras enbart i omvårdnadsanteckning, primärjour undersöker barnet på natten men ingen skada verkar ha skett. Barnet skrivs ut Dag 4 efter utredning där inget patologiskt hittats. Återkommer Dag 5 då föräldrarna observerat att barnet rör hö ben och arm mindre, fortsatt utredning och kontakter med regionsjukhus. Rörlighet i armen återkommer snabbt men hö ben är påverkat. Fortsatt utredning. Dag 14 görs röntgen av höger ben som visar en femurfraktur där läkning är påbörjad. Frakturen troligen uppkommen i samband med fallet ur sängen. Flera frågor behöver belysas, varför föll barnet ur sängen, hur är rutin och säkerhet kring barn i spjälsäng och varför upptäcktes ej femurfrakturen under den första vårdtiden. Varför gjordes ingen avvikelseregistrering i MedControl? I egenskap av uppdragsgivare åtar jag mig att informera berörd avdelning att en analys kommer att utföras. Enhetschef informerar berörda medarbetare. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Barn- och kvinnosjukvården 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-11-28 Startdatum: 2017-11-29 1.3 Återföringsdatum 2018-01-18 4
2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll/titel Analysledare/ Verksamhetsutvecklare Analysteammedlem/Enhetschef/Sjuksköter ska Analysteammedlem/Undersköterska Analysteammedlem/Överläkare Enhet Barn- och ungdomsavdelningen Barn- och ungdomsavdelningen Barnsjukvården 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal, fem barnläkare, en ortoped, en barnsköterska, två barnsjuksköterskor samt en sjukgymnast - Intervju med närstående - Journalhandlingar 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Dag 1 7-månader gammalt barn läggs in för utredning av frånvaroattacker. På avdelningen observeras en frånvaroattack. Efter attackerna är barnet mycket tröttare än vanligt. 1. Dag 1 kväll Barnets spjälsäng ställs mot mamman säng med grinden nere. Mamman vill kunna amma och ha bättre koll över barnet så att inte frånvaroattackena kommer igen. Diskuteras med personal att det är ok att göra så. Spjälsängen är inte låst och grinden inte uppdragen 2. Dag 2 kl 1.30 Föräldrarna vaknar av att barnet skriker. Barnet ligger på sin högra sida på golvet mellan sin och mammans säng. Spjälsängen har rullat iväg. Barnet skriker otröstligt. En sjuksköterskeanteckning skrivs om fallet i journalen. Jourhavande läkare som befinner sig på akutmottagningen kontaktas. Ingen avvikelse skrivs om fallet 5
3. Dag 2 ca 05:00 När läkaren kommer görs en preliminär undersökning. Barnläkare finner inga skador mer än ett blåmärke med svullnad på höger kind. Eftersom barnet sover avvaktar läkaren med ytterligare undersökningar. Ingen journalanteckning görs av läkaren 4. Dag 4 Barnet skrivs ut. Utredningen med bl.a. Datortomografi av hjärnan (CT-hjärna) och prov på ryggmärgsvätska har inte visat någon orsak till frånvaroattackerna och några flera har inte observerats sedan den 11 november. Går hem med öppen retur, dvs. patienten kan komma direkt till avdelningen inom 48 timmar utan att söka på akuten. I slutanteckningen i jorunalen skrivs inte att barnet fallit ur sängen. Läkaren har inte sett sjuksköterskans anteckning om fallet då läkarna bara ser sin professions anteckningar 5. Dag 5 10:30 Föräldrarna ringer till avdelningen och berättar att barnet inte använder höger hand och lyfter upp höger ben när man ställer barnet upp. Barnet har också legat helt stilla i sängen under natten - ett barn som i vanliga fall vänder sig mycket i sömnen. Familjen uppmanas komma in till avdelningen. 6. Dag 5 11:30 Barnet undersöks på avdelningen av inskrivande barnläkare. Föräldrarna undrar om symtomen kan ha med fallet från sängen att göra, men avfärdas då symtomen kopplas till tidigare inläggningsorsak. Det konstateras svagare muskelkraft i höger arm och ben. Perifer reflex är svagare i höger knä än i vänster knä. Misstanke om hjärnblödning/ blodpropp i hjärnan (stroke). Akut magnetröntgen (MR) hjärna i narkos samt ultraljud av hjärtat (UCG) beställs och utförs under eftermiddagen. Kontakt tas med neurolog på regionsjukhus. Personalen lyssnar inte på föräldrarna 6
7. Dag 6 17:30-21 MR och UCG visar normala förhållanden. Kontakt tas med neurolog på regionsjukhuset igen. Rekommendation om MR- ryggmärg för att utesluta blödning i ländryggen efter den tidigare provtagningen av ryggmärgsvätska samt om frånvaroattackerna fortsätter. Föräldrarna informeras av jourhavande läkare, men pga. språkförbistring missförstår föräldrarna informationen och tror att MRländrygg skall göras för att barnet ramlat ur sängen, att de orsakat hans skada. De kontaktar sjuksköterska som är ovetande om informationen. Sjuksköterskan kontaktar läkaren och får den information som föräldrarna missförstått och förmedlar den sedan till föräldrarna. Sjuksköterskan informeras inte av läkaren i samband med att föräldrarna får information Föräldrarna förstår inte läkaren 8. Dag 7 - Dag 8 Barnet har återfått full styrka i höger arm, men har kvarstående nedsatt styrka i höger ben. MR-ryggmärg kan inte göras i narkos pga. att det saknas narkospersonal. Efter kontakt med neurolog på regionsjukhus beslutas om en ny LP på Barn- och ungdomsavdelningen för att utesluta infektion eller blödning. Ett EEG beställs också. Ryggmärgsvätskan visar inga tecken på infektion, men det finns röda blodkroppar. Barnet får gå på permission för att återkomma för MR-ryggrad och EEG den 20/11. 9. Dag 9 Åter från permission. Har lite feber. Fått Alvedon i hemmet. 10. Dag 10 MR-ryggrad görs i narkos. 11. Dag 11 Sjukgymnast med neurologisk inriktning undersöker barnet. Vid undersökningen börjar barnet ta sig upp i krypställning och använder båda armarna likvärdigt. Däremot gråter barnet och är smärtpåverkat vid passiv inåtrotation av höger höft. Detta rapporterades till läkare på avdelningen med uppmaning att följa upp detta. Därefter åker familjen hem på permission. Sjukgymnasten är inte informerad om fallet från spjälsängen 7
8
12. Dag 13 Barnneurolog undersöker barnet och konstaterar att det har en frivillig motorik i höger ben då det drar upp benet och inte vill sätta foten i golvet. Vid krypställning kan barnet inte komma över höger ben. Visar inga tecken på smärta. Remiss skrivs för röntgen höger ben och ultraljud höger höft och axel för att utesluta fraktur. Dag 14 Händelsens utfall Röntgen av höger ben visar fraktur i nedre delen av lårbenet. Frakturen är stabil och läkningsprocessen har påbörjats. Ortoped bedömer att inga åtgärder behöver vidtas och att barnet inte kommer att få några bestående men av händelsen, men har inte fått relevant smärtlindring och utsatts för onödiga undersökningar innan diagnos fastställdes. Ultraljud på axeln visar ett lätt ökat avstånd i leden mellan nyckelbenet och skulderbladet vilket kan tala för en ligamentskada. Familjen skrivs ut men kommer att följas hos neurolog på barnmottagningen pga. frånvaroattackerna. Vad gäller de ortopediska diagnoserna behövs ingen uppföljning. 4.2 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information Inte säkerställt att föräldrarna tagit till sig informationen om hur spjälsängen fungerar Procedurer/rutiner & riktlinjer Läkaren förstår inte att alla personalkategorier behöver bli informerade när hen informerar föräldrarna Läkarna på kliniken dokumenterar inte när en inneliggande patient undersökts om det inte är något avvikande Läkarna ser bara läkaranteckningar när de öppnar journalen Rutin saknas för hur sänggrindarna ska hanteras Utbildning & kompetens Fast i tidigare tankesätt. Inte hittat någon orsak till frånvaroattackerna. Har problem i både arm och ben. Vid denna tidpunkt haft utbildning om stroke. Många läkare på kliniken har utländsk härkomst och kunskapen i svenska är varierande Okunskap om hur och när en avvikelse ska skrivas 9
4.3 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Kostnader för vårdtillfället när fallet konstaterades är 144 000 kronor. 4.4 Åtgärdsförslag Alla läkare skall ha ikryssat "Alla" i Melior så att alla anteckningar syns i journalen. Diskussion och utbildning i läkargrupp gällande vad som skall dokumenteras Införa rutin hur sängarna skall hanteras och vilken information som skall ges till närstående Låta föräldrarna visa hur sängen fungerar Tydligare anamnes och dokumentation vid inskrivning Uppföljning av språkutbildning för personal med svenska som andraspråk. Aktuell läkare skall gå språkutbildning i februari Utbildning i MedControl. Tydligare återföring av avvikelser för att förtydliga varför vi skall skriva avvikelser. Vid inskolning av nya läkare samt i det dagliga arbetet är det viktigt att betona vikten av teamarbete. Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart Kontakt togs med Ansvarig läkare ortoped Ortoped undersökte barnet och det konstaterades att frakturen var stabil så ingen åtgärd behövde göras. Samma dag som röntgenundersökningen gjordes 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 21 För analysteam 8 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 34 10
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Analysgruppen har föreslagit en rad åtgärder utifrån de bakomliggande orsakerna som identifierats kommunikation/information, procedurer/rutiner/riktlinjer och utbildning/kompetens En reflektion utifrån slutrapporten är kring bedömning av och kunskap om barn och smärta. Ett barn som normalt rör sig mycket, ligger nu helt still, ingenstans ses koppling till att detta kan vara för att barnet har ont. Bristande dokumentation liksom bristande kommunikation är starkt bidragande till att diagnosen försenas liksom det faktum att man fokuserade på frånvaroattackerna. De åtgärdsförslag som skall genomföras är: 1. Rutin att i samband med rond alltid läsa alla personalkategoriers journalanteckningar 2. Diskussion i läkargruppen kring vad som skall dokumenteras vid slutenvård, händelser som kan ha betydelse framåt skall dokumenteras, i detta fall undersökning och bedömning i samband med fall ur säng 3. Använd tekniken teachback vid information ex. hur sängar mm fungerar 4. Uppdatera kunskapen om smärta hos barn i olika åldrar 5. Uppdatera personalen kunskap om patientsäkerhetsarbete, avvikelsehantering 6. Uppdatering av befintligt introduktionsprogram för nya underläkare/st 6.2 Återkoppling För återkoppling till berörda enheter svarar enhetschef/läkarchef. Läkarchefen återkopplar till närstående 6.3 Uppföljning Åtgärderna följs i ärendelogg och på ledningsmöte. 1:a uppföljning sker i mars 11
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Vårdskadekostnader Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå 12
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 13