Utbyte i Uganda termin 11 Under vårterminen 2015 läste jag kursen Internationell medicinsk erfarenhet som är en av de valbara breddnings- och fördjupningskurserna på termin 11 på läkarprogrammet. Jag ordnade ett eget utbyte genom Makerere University i Kampala i Uganda genom att kontakta den internationella avdelningen där. Totalt spenderade jag två månader i Uganda och valde att läsa framför allt barnmedicin. Jag var placerad sex veckor på olika barnmedicinska avdelningar på Mulago Hospital i Kampala, men hade också förmånen att få göra två veckors rural rotation, alltså placering på mindre sjukhus utanför huvudstaden. Den ena veckan utanför Kampala var jag i Mbarara, Ugandas tredje största stad, och valde att auskultera på kirurgen där. Den andra veckan åkte jag till Buluba, en liten by tre timmar från Kampala där jag fick auskultera på alla avdelningar på sjukhuset eftersom det var såpass litet. Innan jag kan beskriva hur min vistelse varit måste jag försöka ge en bild av hur sjukvården är uppbyggd i Uganda. Till att börja med finns det privat och offentlig sjukvård. Den privata sjukvården är finansierad av sjukförsäkringar som endast de ugandier som har det gott ställt har råd att betala. Fattigdomen är dock utbredd, 25% lever under fattigdomsgränsen, och en privat sjukförsäkring är endast förunnat de rika. De fattigare människorna är alltså hänvisade till den offentliga vården. Denna bekostas av staten, men är ändå långt ifrån kostnadsfri för patienterna i praktiken. All provtagning utom de cirka 15 vanligaste blodproven får patienterna bekosta själva. Prover som för oss i Sverige räknas som vanliga, som CRP, thyroideaprover och odlingar, innefattas inte. All utredning som innefattar någon form av undersökning som inte kan utföras med mycket enkla hjälpmedel på ett undersökningsrum måste också bekostas av patienten själv. I tillägg till detta så är sjukhusledningen i många fall korrupt och mutor är en utbredd metod för att få gå före i kön till vissa undersökningar, eller ibland för att få göra dem alls. Några få basala läkemedel finns ofta att tillgå på avdelningarna, men om dessa är slut eller om patienten behöver annan medicinering måste de köpa denna själva. Barn får gratis medicin från sjukhusapoteket, men endast i den mån apoteket har medicinen inne vilket ofta inte är fallet. Sängkläder och patientkläder får patienten själv ha med sig, och i den mån förbrukningsmaterial behöver användas så får patienten ofta köpa med sig detta också. Ambulanstransporter är i princip icke existerande, och i den mån de finns så finansieras de av patienterna. Eftersom miljontals människor i Uganda knappt har råd med mat för dagen är det ett mycket stort problem att 1
människor inte har råd att ta sig till sjukhuset, eller när de väl kommit dit, råd att låta sig utredas eller behandlas. Efter åtta veckors klinisk placering i Uganda kommer jag hem med ett nytt synsätt på många saker. När jag nu ska beskriva skillnaderna mellan ugandisk och svensk sjukvård och min upplevelse av dem vet jag inte riktigt var jag ska börja. Många gånger ute i kliniken fick jag frågan vad är skillnaderna mellan Uganda och Sverige? av intresserad sjukvårdspersonal. Jag visste aldrig hur jag skulle formulera mig. ALLT är annorlunda. Premisserna är så diametralt olika i dessa två länder att en bättre fråga att ställa vore vad är likheterna mellan ugandisk och svensk sjukvård?. Så det är väl där jag får börja. Ett av mina första intryck när jag kom till Ugandas största sjukhus Mulago Hospital i Kampala var att trots att resurserna är minst sagt knappa, i vissa fall i princip obefintliga, så är läkarna otroligt väl pålästa och uppdaterade på de senaste rönen inom olika områden. Trots att patienterna på Mulago varken har tillgång till exempelvis MR eller moderna antibiotika och andra läkemedel som vi tar för givna, så känner läkarna till när det är önskvärt att använda olika metoder. Jag själv kom på mig med att många gånger till exempel inte känna till de terminala symtomen på sjukdomar, jag hade inte brytt mig om att försöka memorera dem, för vi ser dem aldrig i Sverige. Men på Mulago hade många av specialisterna koll på behandling och utredning av olika tillstånd trots att de aldrig fått möjlighet att praktisera det i praktiken. Så problemet med den bristfälliga vården som framför allt fattiga människor drabbas av i Uganda, skulle jag säga handlar inte huvudsakligen om kompetens utan om bristande resurser. För att på något sätt lyckas förklara hur situationen ser ut tänkte jag berätta om några händelser jag fick vara med om som jag upplever är rätt så representativa för sjukvården i landet generellt. Första dagen på min placering gick jag på en pediatrisk infektionsavdelning. Där vårdas ca 50 barn på en yta motsvarande ungefär tre fyrsängssalar på ett svenskt sjukhus. Två sjuksköterskor ansvarar för medicinutdelning och övervakning av barnen. Cirka sex barn får plats i ett annat rum som ska vara lite mer övervakat och till för sjukare barn, vilket i detta fall betyder att det finns en tub med syrgas för barnen att dela på. Det är svårt att ta in hur sjuka barnen är, för i Sverige har jag vant mig vid att ju mer övervakning, infusioner och apparater som patienten är uppkopplad till, desto sjukare är patienten. På Mulagos barninfektionsavdelning har de flesta barnen bara en nål i handen, ett par har syrgas också, men i övrigt får ingen någon annan behandling eller övervakning, det finns inte att tillgå. Så 2
med min Sverigevana blick tänkte jag vid en första anblick att barnen var relativt friska. Men så tittade jag lite närmare på dem och såg en femmånaders ligga i sprättbågeställning och med devierade ögon, en ettåring med hemipares och andningssvårigheter och en liten bebis med pågående kramper. Under min första dag på klinik var nog nästan alla barnen sjukare än något barn jag sett, varje unge där hade platsat på BIVA i Sverige. Men eftersom föräldrar i Uganda själva får betala för likvorodlingar för de medvetslösa barnen, för kramplösande medicin om avdelningens kvot har tagit slut, och för intensivvård, och många här inte ens har råd med transporten till sjukhuset, är några tior för ett extra blodprov eller en röntgen pengar som ofta inte finns. Så barnen får härda ut. Får utstå följder av sjukdomar som hade kunnat behandlas snabbare och bättre, eller som i många fall inte ens hade behövt uppstå, om bara resurserna funnits. Jag tror inte något barn i Sverige idag får utstå det som tiotals barn varje dag tvingas genomleva på Mulago. BIVA är en historia för sig. Det finns inga respiratorer för barn på hela Mulago men de fem platserna på BIVA har i alla fall varsin övervakningsskärm där man kan mäta blodtryck, EKG och saturation. Alltså långt mer övervakning än vad som erbjuds på avdelningarna, och dessutom en sjuksköterska som bara behöver ta hand om fem patienter. Standarden på Mulagos BIVA är alltså bra för att vara Mulago, men klart lägre än på en vanlig svensk pediatrisk vårdavdelning. BIVA är långt ifrån gratis för patienterna och deras familjer, framför allt på grund av de kostsamma medicinerna som barnen ofta är i behov av. För att platsa på BIVA räcker det dock inte att ha råd, sängarna är så få så för att lyckas få in sitt barn där gäller det att ha de rätta kontakterna med sjukhusledningen. När jag var där upptogs en av fem platser av ett barn som nu var så pass lite sjuk att han i Sverige antagligen hade skötts av primärvården. Han hade varit inlagd på avdelningen i tre veckor eftersom han på något sätt var släkt med sjukhusdirektören. De andra sängarna var också fulla, så flertalet andra, dödssjuka barn, blev nekade en plats till förmån för chefens friska släkting. Bristen på specialister, framför allt på sjukhus som är mindre än Mulago, är påtaglig i Uganda. En av förklaringarna till detta är troligen att läkarna själva får finansiera sin specialistutbildning, och dessutom måste lägga så mycket tid på praktik/arbete att de inte hinner ha en annan läkartjänst vid sidan om. På min placering på kirurgen i Mbarara var jag med och assisterade på en operation av en kvinna som misshandlats av en nära anhörig med en machete. Misshandeln hade skett på lördagen, detta var tisdagen därpå. Då hade kvinnan legat på akuten med sina skador i fyra dygn utan att en anestesiolog som hade tid att söva 3
henne, plats i en operationssal och en kirurg funnits att tillgå samtidigt. Skadorna var värst i bakhuvudet och på armarna. Hela skalpen var massakrerad, skallen hade multipla hackskador. Armarnas mjukdelar var i stort sett avhuggna, skadorna nådde ner till benen på underarmen och vävnaden såg ut som upphackad spagetti där nerverna och senorna en gång gått. Det var en fullkomligt vidrig syn, och kirurgen hade nu på fjärde dagen bestämt sig för att det inte spelade någon roll om det inte gick att få tag i en anestesiolog, det här måste sys nu. Och eftersom det inte fanns någon som kunde söva, fick operationen göras vaket under lokalanestesi. Man får ju dock bara använda en bestämd mängd lokalanestetika för att undvika att intoxikera patienten, och för att vara kortfattad så var den maximalt tillåtna mängden helt enkelt inte nog. Att se en patient tvingas lida något så enormt trots att det egentligen inte är nödvändigt, vande jag mig aldrig vid. Ansvaret man som student blir erbjuden och i vissa fall påkastad utan möjligheter att protestera och kalla in annan personal, är otroligt mycket större i Uganda är i Sverige. En dag följde jag med en nyfunnen vän i Kampala, Santiago från Argentina som är inne på sitt andra år som ST-läkare inom obstetrik och gynekologi. Han hade då varit där nere i fem veckor, och jag ungefär lika länge. Det var eftermiddag och vi hade tillsammans med en lokal ST-läkare rondat en minst sagt överfull avdelning för preeklampsipatienter. Väl framme vid sista patienten, som var en kvinna gravid med tvillingar i vecka 29, som nu var fullvidgad men värksvag, deklarerade ST-läkaren att han nu tänkte gå iväg till operation för att passa på att snitta så många kvinnor som möjligt när det fanns en ledig operationssal. På förlossningen väntade nämligen ett tiotal kvinnor med bland annat hotande fosterasfyxi, obstructed labour och hotande ruptur av uterus, på snitt och hade gjort det sedan morgonen. Att barn hinner dö för att mamman får vänta på snitt för länge är vardagsmat på Mulagos förlossningsavdelning, på grund av brist på operatörer och operationssalar. Varför inte även den blivande tvillingmamman befann sig på förlossningsavdelningen var för mig en gåta, men helt plötsligt stod i alla fall jag och Santiago där, själva inne på en vårdavdelning på ca 40 kvm, med 20 blivande mödrar i sängar och på golvet runt omkring och vidöppna fönster längsmed en hel vägg, och skulle förlösa prematura tvillingar. Vi hade fått ordination på oxytocin och vätska, i övrigt fick vi improvisera. Detta var som tur var inte Santiagos första tvillingförlossning, vilket var mammans (och min) bleka lycka. Tvilling 1 föddes fram, och skrek till vår lättnad med en gång. Efter lite tjat lyckades vi få en sköterska att ta med barnet till special care unit för någon form av behandling eftersom vi inte ansåg det lämpligt för bebisen att vistas inne på salen. Tvilling 2 lät vänta på sig en liten stund, och kom till slut ut med en fot först, dock inte 4
alls lika pigg som syskonet. Vi fick snabbt ta med den 1,2 kg lätta bebisen till återupplivningsbordet, vilket visade sig vara snarare ett helt vanligt bord än en återupplivningsvariant. Behandlingen som fanns att tillgå där var i stort sett syrgas och andningsblåsa. När vi kom dit låg det dock redan en bebis invirad i en filt på bordet, det var oklart om den levde eller inte, och upptog den enda syrgasgrimman. Ingen annan personal fanns i närheten. Sugblåsan för att suga slem ur svalget var spårlöst försvunnen. Efter förvirrat letande hittade vi till slut en sugblåsa som mest troligt redan var använd på ett annat barn, och när slemmet i halsen sugits upp tog bebisen sitt första andetag. En springtur genom dragiga loftgångar på sjukhuset senare var vi framme vid neonatalavdelningen som innehöll ett större antal spädbarn än jag någonsin sett på en och samma gång. Tre barn låg i varje kuvös och om det jag tidigare hört av läkare på sjukhuset stämmer så fungerar inte någon av dem. Ingen läkare fanns heller på denna sal och hos dessa sextiotalet bebisar fanns som enda personal en sjuksköterska. Hon hade naturligtvis fullt upp, så lotten att börja behandla dessa två nya liv föll på Santiago och mig. Min erfarenhet av neonatalvård sträcker sig till en dags praktik i Lund så det var en enorm osäkerhetskänsla som infann sig när bebisarnas liv plötsligt låg i våra händer. Vi gjorde vårt bästa och lämnade ifrån oss två varma, andande barn men fick aldrig veta hur det gick med dem sen. Personalbristen på Mulago gör också att patienter lätt faller mellan stolarna och antingen inte utreds alls eller inte följs upp. När jag under min sista vecka kom till sjukhuset en dag dök det inte upp några läkare på barnavdelningen jag var placerad på. Jag gick själv runt bland patienterna för att undersöka och lära mig mer om deras tillstånd. I en säng hittade jag en tremånaders komatös bebis med tydlig hydrocephalus. När jag pratade med mamman och läste i journalen visade det sig att bebisen kommit in tre dagar tidigare och då varit vid medvetande. Huvudomfånget hade ökat den senaste veckan och innan dess varit normalt. På inkomstdagen hade man tappat ventriklarna på lite vätska och skickat iväg denna för någon slags undersökning, efter detta hade ingen utredning eller behandling förutom en daglig dos intravenös antibiotika getts. Barnet hade alltså under tre dygn sjunkit i medvetande för att nu vara någonstans runt RLS 6. Ingen vätska eller näring hade getts. Ingen CT hjärna hade utförts eftersom familjen inte hade råd att betala för den. Mamman undrade hur det skulle gå för hennes bebis. Jag hade ingen aning, i Sverige hade den här bebisen förhoppningsvis aldrig ens förlorat medvetandet innan den fått adekvat behandling. 5
Den enorma resursbristen och fattigdomen som jag fick se prov på varje dag på sjukhuset gjorde att jag fick öva mig i uppgifter jag inte hade kunnat föreställa mig när jag åkte till Uganda. För mig var det en stor utmaning att försöka förstå hur man bör ge medicinsk vård på en plats där man hela tiden tvingas tänka på vad saker och ting kostar. Det svåraste var utan tvekan att hela tiden konfronteras med det faktum att människor gång på gång nekas den vård de behöver för att de inte är födda i ett land med ett fungerande socialt skyddssystem. Det är otroligt svårt att acceptera och helt omöjligt att förstå att ett ugandiskt barn som är precis lika sårbart som ett svenskt barn tvingas utstå smärta och sjukdom på ett sätt som knappt någon människa i hela Sverige behöver göra, helt i onödan. Att hela tiden höra den här patienten skulle behöva den här utredningen och den här behandlingen, men de har inte råd var oerhört påfrestande. Den psykiska aspekten av att försöka arbeta i en miljö där man ser hur mänskliga rättigheter kränks gång på gång var för mig svår att lära sig hantera. Vad som mer praktiskt har varit en utmaning att lära sig är att ge en kostnadseffektiv vård. I Sverige slipper vi, speciellt som läkarstudenter, fundera över vad saker och ting kostar inom vården. Så länge en undersökning är indicerad så anses det vara värt kostnaden. I Uganda och säkert många andra länder utan gratis sjukvård blir situationen en helt annan. Eftersom familjerna i väldigt många fall är hårt ekonomiskt pressade även när de lyckas frambringa pengar till vård till sin familjemedlem, måste man som medicinsk personal fatta avvägda beslut om vad som är värt att lägga pengar på. I Sverige är vi så vana vid att ha många typer av undersökningar som pekar mot samma diagnos, blodprover behöver inte tänkas igenom så noga utan vi blir ofta serverade ett helt batteri av provresultat. I Uganda nödgas man ofta ställa diagnos med hjälp av en termometer och ett stetoskop, och i de fall man vill beställa ytterligare utredning måste man noga tänka över hur mycket det är värt. Utredning vars resultat inte kommer förändra handläggningen är oftast uteslutet, även om patienten skulle mått bra av att få en prognos. I andra fall får man välja en billigare sorts undersökning, till exempel vanlig röntgen istället för CT, om man tror att det går att ställa en hyfsat trolig diagnos ändå. I ytterligare andra fall är det mer kostnadseffektivt för patienten att helt enkelt empiriskt behandla sjukdomen istället för att utreda. Den stora svårigheten tyckte jag låg i att värdera huruvida en utredning eller behandling var värd kostnaden för patienten eller inte, eftersom den i de allra flesta fall var så betungande för patienten och dess familj att något annat otvivelaktigt skulle behöva försakas för att man skulle få fram pengar. Det var otroligt svårt att veta om en ultraljudsundersökning är mer värd än att ett barn i familjen får gå i skolan, eller för den delen äta ett näringsrikt mål mat. I dessa avvägningar kan säkert vi i Sverige lära en del av Uganda. Även om vi idag har 6
möjlighet att utföra i stort sett vilka undersökningar som helst på våra patienter, är det naturligtvis önskvärt att begränsa dem till de som är nödvändiga. Detta både för att patienten ska slippa utstå onödiga undersökningar, men också av ekonomiska skäl. I Buluba var jag med om en praktisk situation där jag var tvungen att försöka avväga vad som var en värd kostnad för patienten att betala. Jag var placerad på Out Patient Department, ungefär som en primärvårdsmottagning i Sverige. Där jobbade Clinical Officers och när vi auskulterade var de mycket måna om att få höra vad vi ville göra med patienten. Jag tror att mitt teoretiska kunnande i de flesta fall var större än Clinical Officerns, men det hjälpte mig mycket lite i kliniken. En dag träffade jag en kvinna som blivit misshandlad av sin man. Hon hade bland annat blivit sparkad i magen så illa att hon förlorade medvetandet i en timma. När hon nu tre dagar senare uppsökte vård hade hon så ont i magen att hon hade problem att röra sig överhuvudtaget. Jag blev tillfrågad om vad jag tyckte att vi skulle göra. Inga prover var tagna, sjukhuset i Buluba är privat och även om det är icke-vinstdrivande så måste patienterna betala en liten kostnad för alla åtgärder. I Sverige hade aldrig jag som läkarstudent ställts inför samma situation, men om jag hade gjort det så hade jag garanterat haft alla möjliga blodprovssvar tillgängliga. Patienten hade alla gånger fått genomgå någon form av bilddiagnostisk undersökning och blivit inlagd, men här var jag tvungen att fundera över vad det egentligen skulle tillföra patienten. Det jag kunde göra var att i min undersökning leta efter tecken till anemi eller blödning. Inga sådana fanns, vilket gjorde att jag inte kunde motivera varken för mig själv eller för patienten att betala dyra pengar för en ultraljudsundersökning (det var det alternativ som fanns att tillgå i Buluba). Om den skulle visat en blödning skulle vi mest troligt inte utfört någon invasiv åtgärd eftersom patienten var stabil, vilket gjorde att ett ultraljud inte skulle förändra handläggningen någonting. Patienten hade inte heller råd att bli inlagd vilket inte hade förändrats av någon typ av ultraljudssvar. När Clinical Officern och jag konstaterat att patienten verkade stabil men väldigt smärtpåverkad fick vi därför skicka hem henne. På min fråga men vad kan vi egentligen göra för misshandlade kvinnor här, han kommer ju slå henne igen? fick jag svaret vi kan ge recept på paracetamol. Sjukdomspanoramat i Uganda skiljer sig något otroligt från det i Sverige. På frågan om diffdiagnoser på ett barn med ont i magen svarar svenska studenter förstoppning, stress och IBS medan våra ugandiska likar med rätta föreslår schistosomiasis, abdominell TB och malaria. Överlag upplevde jag det som att infektionssjukdomar står för en mycket större del av sjukligheten i Uganda än vad den gör hemma. I Sverige har många patienter kroniska 7
sjukdomar som inte är infektiösa, medan jag skulle säga att den stora majoriteten av patienter jag såg i Uganda hade sjukdomar som på något sätt var kopplade till infektioner. Det var vanligt att se barn med reumatisk hjärtsjukdom, neurologiska handikapp efter meningit, hälta efter olika typer av skelett- och mjukdelsinfektioner, för att inte tala om all HIV-relaterad sjuklighet. Att se dessa sjukdomar som jag tidigare bara läst om, och som vi i Sverige viftar bort med det där såg man bara på 50-talet var väldigt lärorikt. Diagnoser som miliär TB, parasitinfektioner, malaria, Burkitts lymfom och medfödda obehandlade hjärtfel har jag fått mycket mer vana på. Något som jag fått öva mig mycket i och som jag förhoppningsvis blivit bättre på i Uganda, är att använda kliniken och mina undersökningsfynd för att diagnosticera patienten. Jag tror att anledningarna till att doktorerna där är så väldigt duktiga på det är två. För det första så söker patienterna i Uganda vård i ett mycket senare sjukdomsstadium är vad man gör i Sverige. Av de patienter jag fick se som sökt för nytillkomna tumörer så hade de i genomsnitt känt till dem i kanske ett år innan de sökt vård. Då hade de maligna tumörerna ofta redan metastaserat eller brutit genom huden. När det gäller andra sjukdomar så upplevde jag att patienterna mycket oftare än i Sverige var skolboksexempel av sin sjukdom eftersom många sjukdomsspecifika stigmata hunnit uppkomma på grund av att sjukdomen varit obehandlad så länge. För det andra så är läkarna där mycket mer vana vid att inte ha tillgång till prov- och undersökningsresultat på grund av att det antingen inte finns att tillgå eller för att patienten inte har råd att betala för dem. Det gör att läkarna i Uganda tvingas att skärpa sin kliniska blick, eftersom det för dem verkligen är det viktigaste verktyget de har för att ställa diagnos. Där kan vi i Sverige lära oss mycket, eftersom vi alltid har tillgång till de prover och undersökningar vi önskar för vår patient, är det lätt att glömma av hur värdefullt ett undersökningsfynd kan vara. En annan stor skillnad mellan Sverige och Uganda är patientomhändertagandet. Anledningarna till att det skiljer sig så mycket tror jag både är kulturella och beroende av miljön som sjukvården bedrivs i. När det kommer till sekretess- och integritetsfrågor är det ju helt klart svårare att värna dessa i en sal där patienterna ligger med ett par decimeters mellanrum. Ronden sker alltid vid sängen och ofta hör sänggrannarna allt som sägs och ser allt som undersöks. Draperi mellan sängar förekommer i stort sett inte, även gynundersökningar måste utföras inne på salen bland andra patienter. Detta upplägg är vad patienterna är vana vid, och jag hörde inte någon patient klaga på att de kände sig utsatta även 8
om jag definitivt kan föreställa mig att så var fallet. I Sverige är vi ju väldigt måna om att inte exponera patienten mer än nödvändigt och att hela tiden känns av att patienten känner sig bekväm, men detta fanns knappast tid till i Uganda när varje patient skulle rondas klart på ett par minuter. När det gäller kulturskillnader så är hierarkin helt annorlunda i Uganda. I Sverige finns knappt någon läkarauktoritet alls jämfört med vad jag upplevde där. Några gånger var jag med om att patienter knäböjde för mig och andra läkare, vilket kändes otroligt märkligt och inte alls bra. Patienterna sa aldrig emot läkarna, tittade dem sällan i ögonen, och vågade ofta inte ställa några frågor. För att lista ut om budskapet hade gått fram fick man ställa kontrollfrågor för att se så att patienten hade förstått. Detta gjordes dock ofta inte, och det var inte ovanligt att kommunikationen och informationsutbytet mellan läkare eller sjuksköterska och patient var väldigt bristande. En gång vad jag med om att vi fick tvätta och lägga om ett kraftigt brännskadat barns skador i vaket tillstånd eftersom föräldrarna inte uppfattat/förstått vikten av att barnet skulle vara fastande och därför matat det innan den planerade narkosen. Naturligtvis vill inga föräldrar utsätta sitt barn för den kraftiga smärta den nödvändiga behandlingen innebar, jag tror helt enkelt att de inte hade nåtts av informationen om hur viktig fastan var. Den största lärdomen jag tar med mig hem från Uganda är tveklöst hur tacksamma alla vi svenskar ska vara över att vara födda i eller invandrade till Sverige. Jag har otaliga gånger berättat för nyfikna ugandier om hur sjukvården ser ut i Sverige och när jag hörde mig själv prata lät det som att jag talade om en utopi. Vi får faktiskt den vård vi behöver, oavsett om vi är fattiga eller rika. Vi får smärtstillning när vi har ont, anestesi när det behövs. Den vård vi får styrs av vad vi behöver, inte av vad vi har råd med. Vi förlorar inte mammor och barn för att förlossningsvården inte har tillräckligt mycket resurser. Barn tvingas inte dö för att föräldrarna inte har råd att köpa medicin eller leva med kroniska sjukdomar och handikapp som kan behandlas. Sjukvården i Sverige har naturligtvis sina svårigheter och förbättringsområden, men jämfört med Uganda är den bättre än vad man ens kan drömma om. 9