Rapport Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård del 4 Samverkan vid utskrivning från slutenvård 20180701-20181231
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 4 INLEDNING 5 Bakgrund 5 Projektdirektiv hösten 2018 6 PROJEKTORGANISATION 6 Styrgrupp för projekt, ansvar 6 Projektledare, ansvar 6 Projektgrupp, ansvar 6 PROJEKTMÅL FÖR HÖSTEN 2018 7 RESULTAT 7 GAP-UL (länsgemensam Analysgrupp samverkansprocesser i Uppsala län) 7 Uppföljning av upplevd trygghet och delaktighet 8 Indikatorer i utskrivningsprocessen 9 Dagar i genomsnitt från utskrivningsklar till faktisk utskrivning (Ledtider) 9 Fast vårdkontakt 9 SIP (Samordnad individuell plan) 10 Betalningsansvar vid utskrivning från sjukhus 2017 och 2018 10 Uppföljning av återinskrivningar inom 30 dagar 11 Uppföljning av avvikelser utifrån utskrivnings processen 11 Implementering 11 PROJEKTGRUPPENS DELTAGARE 12 REFERENSGRUPP/SAKKUNNIGA 12 GAP-UL DELTAGARE 12 2 (12)
3 (12)
Sammanfattning Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) beviljade 12 miljoner kronor från regeringen för hösten 2018 som stöd för det fortsatta utvecklingsarbetet kring samverkan vid utskrivning från slutenvård. 9,6 miljoner kronor fördelades till regionala stödstrukturer. Uppsala län beviljades 400 000 av dessa medel. Medlen till de regionala stödstrukturerna avsågs användas till central samordning/utvecklingsledare inom äldreområdet för att införa nya arbetssätt kopplade till nya lagen om samverkan vid utskrivning från sjukhus. Fokusområden som SKL lyfte fram var bland annat - SIP, samordnad individuell planering och plan - Förebyggande metoder med stöd av Senior alert SKLs identifierade utvecklingsområden sammanföll väl med de fokusområden som projektet Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård identifierat för fortsatt arbete. Bland annat råder det begreppsförvirring när det gäller SIP (Samordnad individuell plan) och egenvård. För ett fortsatt arbete, som möjliggör kontinuerlig uppföljning och analys av processmått och effektmål över tid, behövs en tydlig struktur för regional ledning i nära samarbete med de olika verksamheterna (närvårdssamverkan) En analysgrupp med tydligt mandat, representation från berörda aktörer och, inte minst, resurs (processledare) för att förvalta, stödja och utveckla processen långsiktigt har setts som ett nödvändigt alternativ och har därför permanentats. För psykiatri har särskilda övergångsbestämmelser gällt under 2018. 4 (12)
Inledning Bakgrund Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård trädde ikraft 1 januari 2018. Region Uppsala och länets kommuner har genomfört ett stort förberedelsearbete för att kunna genomföra de förändringar av arbetssätt som krävs för att utskrivningsprocessen ska vara smidig. En arbetsgrupp med representation från Region Uppsala och länets kommuner har sedan början av 2016 arbetat med gemensamma förberedelser för att förbättra vårdprocessen i enlighet med den nya lagen. Tjänstemannaledningen HSVOs styrgrupp för projekt tog i oktober 2017 beslut om att uppdra till projektets länsövergripande arbetsgrupp att analysera resultat och arbeta fram en modell som möjliggör kontinuerlig uppföljning av processmått och effektmål över tid. Uppföljningen syftade till att följa processmått, fastställda effektmål och kostnadsfördelning avseende utskrivningsklara under första halvåret 2018. Detta finns beskrivet i projektrapport Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård del 3. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) beviljade 12 miljoner kronor från regeringen för hösten 2018 som stöd för det fortsatta utvecklingsarbetet. 9,6 miljoner kronor fördelades till regionala stödstrukturer. Uppsala län beviljades 400 000 av dessa medel. Medlen till de regionala stödstrukturerna avsågs användas till central samordning/utvecklingsledare inom äldreområdet för att införa nya arbetssätt kopplade till nya lagen om samverkan vid utskrivning från sjukhus. Fokusområden som SKL lyfte fram var bland annat - SIP, samordnad individuell planering och plan - Förebyggande metoder med stöd av Senior alert Genom samarbete med Socialstyrelsen, nationella kvalitetsregister och seniororganisationer skulle SKL på olika sätt stödja medlemmarna i att införa nya arbetssätt som kan kopplas till den nya lagstiftningen. Målet är att bidra till en omställning av vård och omsorg till äldre så att brukare kan vara så trygga och självständiga hemma som möjligt. SKLs identifierade utvecklingsområden sammanföll väl med de fokusområden som projektet Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård identifierat för fortsatt arbete Fokusområden kvalitet processer/flöde verksamhet ekonomi 5 (12)
Projektdirektiv hösten 2018 Medlen från SKL avsågs användas till utvecklingsledare inom äldreområdet för att införa nya arbetssätt kopplade till nya lagen om samverkan vid utskrivning från sjukhus. Projektets länsövergripande arbetsgrupp gavs i uppdrag att under första halvåret 2018 analysera resultat och att arbeta fram en modell som möjliggör kontinuerlig uppföljning av processmått och effektmål över tid. Målgrupp för projektet var patienter över 17 år som var inskrivna i slutenvården och som hade eller förväntas få behov av insatser från kommunal hemsjukvård och/eller socialtjänst samt primärvård/öppenvård efter utskrivning, oavsett boendeform. Utvärdering av kostnader skulle ske efter 6 månader för att analysera möjlighet om annan ersättningsmodell för betalningsansvar än vad lagen förespråkar. Projektplan för hösten 2018 utgick ifrån uppdragen från SKL samt utifrån delprojektet RUVAs (länsövergripande analysgrupp) identifierade utvecklingsområden. Kommentar: Barn under 17 år med behov av insatser efter utskrivning från slutenvården har inte omfattats av projektet. Denna målgrupp skulle gagnas av att utskrivningsprocessen och SIP hanterades i Prator. Projektorganisation Styrgrupp för projekt, ansvar Den regionala styrgruppen för projekt är utsedd av länets tjänstemannaledning hälsa, stöd, vård och omsorg (TML HSVO). Under projektets gång har styrgruppen ansvarat för att följa, leda och ta beslut om fortsatt inriktning/aktivitet samt återrapporterat till HSVO. Projektledare, ansvar Driva projektet enligt fastställd plan tillsammans med länets arbetsgrupp Samordna aktiviteter inom projektet Revidera projektplanen om så är nödvändigt Rapportera resultat och avvikelser till styrgruppen Skriva slutrapport vid avslut av projekt Projektgrupp, ansvar Projektledaren, som fått uppdraget att arbeta utifrån SKL:s fokusområden, bildade ny projektgrupp tillsammans med två närvårdsstrateger och Nära vård och hälsas samordningsstrateg. Närvårdsstrategerna var viktiga för projektets implementeringsarbete i närvårdssamverkan genom deras träffar med övriga närvårdsstrateger varje månad. Samordningsstrategen är huvudansvarig för riktlinjearbete mm och finns med i olika sammanhang bl.a. i Patientsäkerhetsgruppen där flera andra 6 (12)
nyckelpersoner deltar. Representant från slutenvården ingår också i projektgruppen liksom objektspecialist för Prator. Arbetsgruppen för projektet Trygg och effektiv utskrivning kom att utgöra referensgrupp och har kontaktats, enskilt eller som grupp, då gruppens kompetens efterfrågats. Projektmål för hösten 2018 En länsövergripande analysgrupp ansvarar för kontinuerlig uppföljning och analys utifrån utvalda indikatorer. Lokalt ska det inom ramen för närvårdssamverkan i respektive kommun finnas en utsedd grupp som utifrån analys av indikatorer i utskrivningsprocessen arbetar för att utveckla samverkansprocesserna inom och mellan verksamhetsområdena. Arbetssätt och verktyg stöder personcentrerat arbetssätt och teamarbete Resultat GAP-UL (länsgemensam Analysgrupp samverkansprocesser i Uppsala län) Projektet Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård föreslog TML HSVO att RUVA skulle vara kvar som länsövergripande analysgrupp och övergå från projektgrupp till en permanent analysgrupp. Analysgruppen uppdrag skulle vara att beakta aktuell statistik och identifiera förbättringsområden utifrån erhållen statistik, avvikelser i samverkan och identifierade utvecklingsområden. Faktorer som påverkat processerna (exempelvis fördröjd hemgång, återinläggning, etc.) analyseras, erfarenheterna tillvaratas för att utveckla samverkansprocesserna inom och mellan verksamhetsområdena. TML HSVO ställde sig positiva till detta. Den befintliga länsövergripande analysgruppen utökades med representation från socialtjänst och psykiatri. RUVA försvann därmed och ersattes av GAP-UL (länsgemensam Analysgrupp samverkansprocesser i Uppsala län) Det är viktigt att vi rör oss med samma begrepp när vi pratar om analysgrupper. Lokalt finns också arbetsgrupper kopplade till lokala analysgrupper som i sin tur är kopplade till närvårdssamverkan. Vi behöver identifiera hur kommunerna har organiserat sina grupper så vi kan säkerställa flödet mellan lokal samverkan och länsövergripande analysgrupp. För att följa följsamhet och effekter av den nya lagen och de nya arbetssätt i den dagliga vården och omsorgen som lagen förutsätter har projektets arbetsgrupp identifierat ett antal indikatorer. En del indikatorer kan användas för att direkt följa upp mål medan andra indikatorer kan användas för att ge en ökad förståelse för orsakssamband och det som driver utvecklingen. 7 (12)
Uppföljning av upplevd trygghet och delaktighet Webbkollen är en metod för kvalitetsförbättring i vården som utvecklats av Sveriges kommuner och landsting (SKL) i samarbete med bl.a. Blekinge Tekniska Högskola (Webbkollen 2018). Med några frågor som identifierats i Webbkollen-Ring upp (2018) samt en tillagd studiespecifik fråga har detta förenklade instrument försökt belysa den enskildes delaktighet i utskrivningsprocessen och upplevelse av trygghet i hemsituationen efter utskrivning. Detta förenklade instrument användes första gången där alla som skrevs ut från slutenvården den 25 juni och var inskrivna i Prator intervjuades. Tyvärr kom endast tre svar in då. Ett nytt försök gjordes den 14 november där sju intervjuer registrerades. Tre personer hade tackat nej till att bli intervjuade. På frågan hur det fungerar när personen kommit hem (givna svarsalternativ) svarar ingen dåligt, en både bra och dåligt, fem bra och en vet inte. På frågan om hur trygg personen känner sig efter hemgång (givna svarsalternativ) svarar ingen mycket otrygg, två ganska otrygg, ingen i viss mån trygg, tre ganska trygg och två mycket trygg. Kommentarer till ganska otrygg : Hon oroar sig för att inte orka gå ner till vårdcentralen med hjälp av sin rollator. behöver ta prover ofta en tid framöver enligt henne. Svårt att klara mig själv, sambo ligger på sjukhus, orolig över sin situation. Tre var med och planerade för sin hemgång. Två uppgav att de inte var det och två visste inte. Fem visste inte vart de skulle vända sig om de hade frågor På frågan om den intervjuade hade något att tillägga lämnades följande kommentarer Patienten bor på säbo sedan tidigare. Hjälp från hemtjänsten fungerar bra. Det är svårare med kontakten med läkare på vårdcentralen. Jag skulle inte klarat av detta om inte min dotter hjälpt mig. Allt känns osäkert. Enligt ssk som intervjuade förekommer viss kognitiv svikt. Han är nöjd och tycker det fungerar bra på kortis Instrumentet har upplevts användbart och ny uppföljning ska göras våren 2019 8 (12)
Indikatorer i utskrivningsprocessen Utifrån data som kan hämtas ur Prator har statistik av Ledtider, Fast vårdkontakt och SIP (Samordnad individuell plan) följts upp månadsvis. Dagar i genomsnitt från utskrivningsklar till faktisk utskrivning (Ledtider) Ledtider i genomsnitt från januari 2016 december 2018 5,8 3,8 3,1 1,2 0,8 1 JAN-16 DEC-16 DEC-17 OKT-18 NOV-18 DEC-18 (Källa: Prator administration, statistik) Dagar från bedömning om utskrivningsklar till utskrivning under en vecka i november 2018 Under en vecka i november sammanställdes tiden från att utskrivningsklar meddelande skickats till att faktisk utskrivning skett 215 utskrivningsklarmeddelanden skickades under den utvalda veckan i november. 118 personer skrevs ut före eller samma dag som utskrivningsklar meddelandet skickades. 50 personer skrevs ut senare än dagen efter. 6 personer skrevs ut efter fyra dagar eller mer (Källa: Prator administration statistik) Fast vårdkontakt Vid statistikuttag i Prator kan man se att detta har fungerat väl i Uppsala län då det i 97% av alla inskrivningsmeddelande finns en namngiven fast vårdkontakt registrerad 9 (12)
SIP (Samordnad individuell plan) Under 2018 skickades totalt 1872 SIP meddelanden i Prator (initiativ, kallelse, information och utvärdering kallelse) Av dessa makulerades sedan 180. Traditioner och vårdkultur och svårigheter att se skillnad på ex vårdplanering/utskrivningsplanering, vad SIP är och vem SIP är till för skapar otydlighet I juni 2018 beviljades SKL statliga medel för att under året stödja användningen av SIP med särskilt fokus på äldre. Under hösten genomförs därför en satsning som bestod i att nyutveckla och anpassa befintligt material samt sprida detta i hela vård- och omsorgskedjan. SKL arbetade parallellt med tre delar: Produktion av material, spridning av material, och ökning av efterfrågan. Projektdeltagarna har deltagit i SKLs arbete och distribuerat framtaget material. En spridningsplan är framtagen i länet. SKL:s film SIP på 3 minuter finns tillgängligt på ViS ihop med riktlinjen! Den är ett lysande generellt verksamhetsstöd som inte dramatiserar eller komplicerar SIP. Olika former med föreläsningar, film etc har förekommit Samarbete har etablerats med Monica Jonsson, MJ InterAction, som fått uppdrag att kartlägga nuläge och ta fram förslag på hur samverkan utifrån SIP kan förbättras. Betalningsansvar vid utskrivning från sjukhus 2017 och 2018 Kommun Betalningsansvar 2017 Betalningsansvar 2018 Heby kommun 90 756-33 236 Uppsala kommun ( vuxna med funktionshinder) 534 678-302 240 Uppsala kommun (äldrekontoret) 6 176 667 3 644 437 Älvkarleby kommun 84 047-49 016 Östhammars kommun 643 912-233 394 Tierps kommun 1 315 738 116 342 Håbo kommun 230 958-190 416 Enköpings kommun 721 006 60 402 Knivsta kommun 14 552 5 042 Summa kr 9 812 314 3 017 921 (Källa: Regionkontoret. Röda siffror är krediterade belopp) 10 (12)
Uppföljning av återinskrivningar inom 30 dagar Det finns idag inga tecken på att återinskrivningarna ökat. Nedanstående figur visar ALLA återinskrivningar oavsett ålder och diagnos (SAS rapport). Förslag har lämnats till Regionkontoret att om möjligt koppla denna statistik till Prator för att kunna se koppling till utskrivningsprocessen och den målgrupp lagen om samverkan vid utskrivning avser. Kan användandet av kvalitetsregistret Senior Alert förebygga återinskrivningar? Kristina Malmsten, SKL/Senior Alert har varit inbjuden för att prata om kvalitetsmätningar och hur vi kan använda kvalitetsmätningar som vårdprevention/arbeta förebyggande då detta var ett av SKLs prioriterade fokusområden hösten. På en rundfrågning i kommunerna görs kvalitetsmätningar men som en kommun svarar: registrering är inte det svåra. Det svåra är att få till verkstad av det hela och att göra åtgärder för att minimera risker och att följa upp och utvärdera åtgärderna. Ibland har allt för mycket fokus lagts på registret och själva instrumentet och registreringen så att man tappat bort varför och ändamålet Uppföljning av avvikelser utifrån utskrivnings processen Statistik av antalet avvikelser har inte följts under hösten, däremot har inlämnade avvikelser och extrameddelande i Prator analyserats. Av de genomgångna ärendena kan ses att rutinerna inte följs inför utskrivning. Det är otydligt med ansvar och roller framför allt när det gäller bedömning och uppdrag för hemsjukvård. Hur blir man hemsjukvårdspatient och vad är skillnad mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst? Oklarheter finns när det gäller egenvård. Oklarheter finns när och om SIP behövs Implementering Riktlinjer har tagits fram i redaktionsråd och beslutats av HSVO. Utifrån riktlinjer skapas lokala rutiner Olika strategier för spridning, införande och användning har tillämpats Formerna för kommunikation har varit nätverksträffar, dialogforum, e-post, inkomna rapporter från verksamhetsföreträdare, workshops, webbsida mm. Arbetsgruppens deltagare har i olika sammanhang arbetat med detta 11 (12)
Projektgruppens deltagare Lena Sjöberg, närvårdsstrateg Uppsala kommun/region Uppsala Magdalena Lind Hammar, avd.chef Akademiska sjukhuset Mattias Alsiö, närvårdsstrateg Enköpings kommun Monica Brundin, samordningsstrateg Nära vård och hälsa Pia Lagerström, Handläggare IT/Objektspecialist Prator Ann-Marie Thordeman, projektledare, Nära vård och hälsa Referensgrupp/sakkunniga Agneta Resin, biståndschef Enköpings kommun Eva Smith, bitr. verksamhetschef, samordning, Psykiatri Akademiska sjukhuset Helene Klockare, områdeschef Äldreomsorg, Tierps kommun Kerstin Suber, verksamhetsutvecklare, produktionsavdelningen Akademiska sjukhuset Monika Hansson, MAS Uppsala kommun Robert Sakari Kristiansson, chefsläkare Nära vård och hälsa Ulrika Brugård, områdeschef myndighet, VO Knivsta kommun GAP-UL deltagare Representation i GAP-UL utgår från behov av bred kompetens, representanternas funktioner och koppling till nätverk/samverkansgrupperingar i länet. Nära vård och hälsa Elize Leto utvecklingsledare, Nära vård och hälsa Monica B Pettersson, verksamhetschef Tierps VC Staffan Anderberg, verksamhetschef Capio VC, Sävja Akademiska sjukhuset/lasarettet i Enköping Mikael Köhler chefsläkare AS Eva Smith bitr. verksamhetschef Verksamhetsområde Psykiatri Evelina Pihl utskrivningssjuksköterska, Lasarettet Enköping Carina Jangborg verksamhetschef, geriatriken AS Länets kommuner Carin Thunman, MAS Tierps kommun Agneta Resin biståndschef, Enköpings kommun Marini Adams, MAR och Hjälpmedelsansvarig, Knivsta kommun Resurspersoner Ann-Marie Thordeman, projektledare Samverkan vid utskrivning Pia Lagerström, objektspecialist EPJ Samordnare Robert Sarkadi Kristiansson chefsläkare NVH Lena Sjöberg, närvårdsstrateg UK/RU Monika Brundin samordningsstrateg NVH (sammankallande) 12 (12)