Den svåra konsten att mäta fysisk aktivitet bland barn och unga Erfarenheter från arbetet med Örebro Youth Activity Study

Den svåra konsten att mäta fysisk aktivitet bland barn och unga Erfarenheter från arbetet med Örebro Youth Activity Study Forskarnas och allmänhetens intresse för fysisk aktivitet bland barn och unga har ökat under de senaste åren. Endast ett fåtal studier har emellertid på ett mera heltäckande sätt sökt klarlägga omfattningen och graden av fysisk aktivitet hos barn och ungdomar. Än färre har systematiskt prövat och utvärderat olika metoder för bestämning av den fysiska aktiviteten. Först när vi gjort detta och känner metoderna väl, något som också varit en av avsikterna med Örebro Youth Activity Study (ÖYAS), kan vi med trovärdighet uttala oss om omfattningen av fysisk aktivitet bland våra unga, om dess olika dimensioner och dess fördelning över dygnet. Att mäta aktivitet på barn är emellertid en svår konst. ulf ekelund forskarstud Andreas Nilsson forskarstud Michael Sjöström docent PrevNut vid Novum, Stockholms läns landsting och Karolinska institutet Vi har begränsade kunskaper om barn och ungdomars energiintag, som sker via maten, och om deras totala energiförbrukning. Kroppsrörelserna, eller den fysiska aktiviteten, står för 25 till 35 procent av den totala energiförbrukningen. Det är således en mindre, men förvisso i hälsosammanhang viktig del, av förbrukningen. Än mer begränsad är vår kunskap om hur energiintag och förbrukning förändrats över tid i befolkningen och då särskilt bland barn och ungdomar. Kan den observerade ökningen av medelvikten i barn- och ungdomsgrupperna hänföras till ett ökat energiintag eller en minskad energiförbrukning eller till en kombination av de bägge faktorerna? Kunskapsluckorna är många. Kunskapsluckorna Vi vet att den totala fysiska aktiviteten sjunker med ökad ålder under barn och ungdomsåren och att pojkar tycks vara något mera aktiva än flickor (1). Men, vi vet exempelvis inte hur omfattningen av aktivitet varierar mellan vardag och helgdag och mellan olika säsonger, om en ökning av antalet idrottstimmar i skolan, som det argumenteras så starkt för, skulle påverka den totala aktivitetsnivån, och i så fall hur, vilken eller vilka undervisningsmetoder, eller vilket innehåll av idrottslektionerna som skulle kunna tänkas bidra till en ökad grad av fysisk aktivitet efter skoltid (både direkt och på längre sikt), hur stort bidrag den organiserade idrotten respektive spontanidrotten kan tillskrivas för den totala omfattningen av aktivitet, hur fysisk aktivitet varierar mellan olika kulturella grupper och mellan stad och landsbygd, även om vi vet en del om dessa förhållande vad avser regelbunden motion (vuxna) och deltagande i organiserad idrott bland barn (2). Lika bräckligt är vårt kunskapsunderlag när vi försöker beskriva hälsoeffekter av fysisk aktivitet bland unga. Vi vet inte vilken eller vilka dimensioner 44

Många barn och ungdomar har aktiva fritidsintressen. Foto: Michael Brannäs av den fysiska aktiviteten som är relaterade till olika variabler av den hälsorelaterade fysiska prestationsförmågan, som till exempel övervikt, aerob arbetsförmåga och blodfettsprofil. Vi vet inte heller vilka dimensioner av fysisk aktivitet som är relaterade till hälsopsykologiska variabler som exempelvis självbild och självförtroende. Är det den totala omfattningen av fysisk aktivitet eller är det antalet minuter över en viss intensitetsnivå som är relaterat till aerob kapacitet? Är det inaktivitet som är relaterat till övervikt eller finns ett negativt samband mellan total fysisk aktivitet och övervikt? Listan kan göras betydligt längre, men uppenbart är att frågorna är betydligt fler än svaren. Kunskapsluckorna är många och betydande. Varför är då kunskapsunderlaget så pass begränsat? Det enskilt främsta svaret är möjligen att fysisk aktivitet och total energiförbrukning är notoriskt svåra att mäta. Det har dock under det senaste årtiondet utvecklats ett antal metoder som möjliggör bestämning av total fysisk aktivitet och dess olika dimensioner (3). Varje metod har sina för- respektive nackdelar och ingen metod är fulländad att mäta samtliga dimensioner av fysisk aktivitet. Generellt kan dock sägas att objektiva, mer resurskrävande metoder är att föredra vid bestämning av fysisk aktivitet bland barn, medan det tycks som om tonåringar åtminstone i 14- till 15-årsåldern kan genomföra en aktivitetsregistrering med hjälp av dagbok. Av de objektiva metoderna förefaller metoden med kontinuerlig hjärtfrekvensregistrering och aktivitetsmätning med hjälp av accelerometer vara två av de bättre. Örebro Youth Activity Study För att utveckla våra kunskaper och erfarenheter på området för mätning av fysisk aktivitet bland barn och unga, har vi under några år systematiskt utvärderat och prövat en rad olika metoder användbara för bestämning av fysisk aktivitet och dess olika dimensioner. Dessa metodprövningar har genomförts inom ramen för ett projekt kallat Örebro Youth Activity Study. Syftet med projektet har varit att: 1) utvärdera, pröva och jämföra metoder för bestämning av total energiförbrukning och fysisk aktivitet; 2) följa förändringar i fysisk aktivitet, aerob kapacitet och kroppssammansättning under tonåren, 3) studera graden av samband mellan fysisk aktivitet och hälsovariabler som till exempel aerob kapacitet och kroppssammansättning bland ungdomar. Vi kommer i det följande att redovisa några resultat, företrädesvis med avseende på mätning av fysisk aktivitet och dess olika dimensioner samt dela med oss av våra erfarenheter. Det är ett mångfacetterat område. Barn och ungdomar är en mycket heterogen grupp, inte minst med avseende på aktivitet. Att dom dessutom ständigt tillväxer och utvecklas gör inte arbetet lättare. Aktivitetsdagbok Aktivitetsdagboken (4) är en subjektiv metod som ställer relativt höga krav på deltagarna. Metoden innebär att den huvudsakliga fysiska aktiviteten registreras var 15:de minut med en siffra mellan 1 och 9. Varje siffra motsvarar en viss intensitetsnivå, så till vida att siffran 1 motsvarar sömn eller liggande vila och siffran 2 står för sittande. Den högsta kategorin (siffran 9) motsvarar träning eller tävling i ansträngande idrotter (Tabell 1). Varje kategori (1-9) motsvarar ett bestämt MET-värde (multipel av viloomsättningen) och den totala energiförbrukningen kan beräknas med hjälp av information om individens viloomsättning. Denna kan i sin tur beräknas från kön, ålder, längd och vikt. Nackdelarna med metoden, förutom de höga krav som ställs på deltagarna att regelbundet fylla i dagboken, innefattar att energiförbrukningen beräknas från värden på aktiviteter som finns beskrivna i litteraturen. Dessa värden härrör oftast från mätningar är oftast utförda på vuxna och kan skilja sig för ungdomar. Fysisk aktivitet uppskattad med aktivitetsdagbok Resultat för beräknad total energiförbrukning från aktivitetsdagboken har publicerats i två svenska studier. Bratteby och medarbetare (5) studerade 374 st. 15-åringar från Uppsala och Trollhättan och fann en hög total energiförbrukningen hos pojkar (medelvärde: 14.2 MJ. d -1 ) och likaså en relativt hög energiförbrukning bland flickor (medelvärde: 10.9 MJ. d -1 ). Med- 45

elvärdet för PAL, som är ett uttryck för den totala fysiska aktiviteten, var högt för både pojkar och flickor. Pojkarnas värde var 1.95 och flickornas värde uppgick till 1.80. I en liknande studie omfattande 61 pojkar och 66 flickor i åldern 14 till 15 år bosatta i Örebro var medelvärdena för total energiförbrukning lägre för pojkar (12.8 MJ. d -1 ) och något lägre för flickor (10.3 MJ. d -1 ). Motsvarande PAL värden (Figur 1) var 1.74 och 1.72 för pojkar respektive flickor (6). Skillnader mellan studierna kan bero på en verklig skillnad i fysisk aktivitet mellan grupperna och då företrädesvis bland pojkarna. Andra förklaringar kan vara att datainsamlingen genomfördes vid olika tidpunkter under året vilket möjligen kan påverka graden av fysik aktivitet och därmed också energiförbrukningen. En annan förklaring till skillnader mellan studierna är att beräkningen av total energiomsättning skiljer sig något. I den senare studien uppskattades att ca. 1/3 av ungdomarna inte var fysiskt aktiva under minst 30 minuter per dag och med en intensitet motsvarande något ansträngande fritidsaktiviteter (syreförbrukning motsvarande 40 45 procent av maximal syreförbrukning). Om kravet sänktes till en intensitet motsvarande rask promenad (4.5 MET) var det i storleksordningen 15 procent som inte uppnådde 30 minuters aktivitet per dag. Dessa resultat överensstämmer mycket väl med de resultat vi erhållit då vi studerat fysisk aktivitet med accelerometer i motsvarande åldersgrupp (1). Det är således felaktigt att påstå, som bland annat massmedia ofta gjort, att exempelvis en tredjedel av våra ungdomar är helt fysiskt inaktiva. De är de inte. Däremot tycks en grupp unga vars storlek möjligen uppgår till 30 procent, beroende på vilka kriterier som ställs, inte vara tillräckligt fysiskt aktiva. I en jämförelse mellan aktivitetsdagbok och kontinuerlig hjärtfrekvensregistrering (för beskrivning av metoden se andra artiklar i detta nummer) fann vi att metoderna var jämförbara för beräkning av total energiförbrukning hos ungdomar i åldern 14 till 16 år (7). Metoderna tycktes också ge jämförbara resultat för tid tillbringad i aktiviteter med en intensitet motsvarande >50 procent av maximal syreupptagningsförmåga (7). Aktivitetsdagbokens validitet har också testats i jämförelse med dubbelmärktvatten metodiken bland en grupp tonåringar (8). Dessa författare fann att dagboks- Figur 1. Fördelning av total fysisk aktivitet (PAL) beräknade från aktivitetsdagbok. Pojkarnas medelvärde (överst) var 1.74 och flickornas var 1.72. Kategori Exempel MET värde 1 Sova, ligga still 1 2 Sittande aktivitet (läsa, äta, skriva, lyssna på musik, spela spel mm) 1.5 3 Lätt aktivitet stående (laga mat, diska) 2.3 4 Långsam gång (<4 km. h -1 ), gång inomhus, spela musik instrument 2.8 5 Lätt manuellt arbete, (allmänt hushållsarbete, städa, sopa golv, dammsuga, gå med hunden) 3.5 6 Fritidsaktiviteter och sport (golf, volleyboll, cykling (<15 km. h -1 ), ridning) 4.5 7 Manuellt kroppsarbete (bära föremål, tyngre trädgårdsarbete, åka inlines och skteboard) 5.5 8 Fritidsaktiviteter och sport (dans, simning, tennis, utförsåkning, cykling (>15 km. h -1 ), skridskoåkning, aerobics, badminton, innebandy) 6 9 Högintensiva aktiviteter och tävling, (löpning, skidåkning, fotboll, ishockey, aerobics, badminton) 8 Tabell 1. Kategorisering av den fysiska aktivitetens intensitet (från Bouchard et al [1983]). 46

metoden är en tillförlitlig metod för beräkning av total energiförbrukning hos grupper av tonåringar. Fysisk aktivitet uppskattad med Hhjärtfrekvensregistrering Metoden med kontinuerlig hjärtfrekvensregistrering är mera komplicerad i jämförelse med dagboksmetoden då den kräver att syreförbrukning och hjärtfrekvens bestäms för varje individ under både vila och aktivitet. Den tidsödande och relativt kostsamma individuella kalibreringen bidrar till att metoden inte använts i lika stora grupper som till exempel dagboksmetoden och metoden med accelerometer. Metodens stora fördel är dock att den ger information om både total energiförbrukning och tid i olika intensitetsnivåer av fysisk aktivitet. I en undergrupp till de 127 ungdomar som studerades med aktivitetsdagbok (se ovan), bestående av 40 pojkar och 42 flickor, mätte vi fysisk aktivitet med hjärtfrekvensmetoden (9). Vi fann i det närmaste identiska värden för total energiförbrukning och fysisk aktivitetsnivå i jämförelse med de som vi beräknade från dagboksmetoden. Vi fann också att ungefär 30% av ungdomarna inte var aktiva med en intensitet motsvarande något ansträngande fritidsaktiviteter (syreförbrukning motsvarande 40 45 % av maximal syreförbrukning). Det vill säga, resultat som i det närmaste är exakt de samma som vi observerade med dagboksmetoden. Även dessa resultat antyder att en inte obetydlig del av ungdomarna tycks undvika fysisk aktivitet med en mera ansträngande intensitet. Figur 2. Absolut hjärtfrekvens vid tre olika intensiteter motsvarande 40%, 60% och 80% av maximal syreupptagningsförmåga hos 14 till 15-åriga pojkar och flickor. Det förelåg ingen säkerställd skillnad mellan könen. Figur 3. Syreupptagning uttryckt i relation till kroppsvikten (ml. kg -1. min -1 ) vid tre olika absoluta hjärtfrekvenser hos 14 till 15-åriga pojkar och flickor. För samtliga hjärtfrekvenser var syreupptagningen högre för pojkarna. Behovet av individuell kalibrering Det stora flertalet studier som utnyttjat metoden med kontinuerlig hjärtfrekvensregistrering har inte kalibrerat sina försökspersoner för det individuella sambandet mellan hjärtfrekvens och fysisk aktivitet. Vanligare är att använda en bestämd hjärtfrekvens, till exempel 140 slag per minut, för samtliga försökspersoner och därefter beräkna hur många minuter som tillbringas i denna intensitet per dygn. Detta förfarande kan dock innebära att en vältränad individ blir underskattad med avseende på antalet minuter i fysisk aktivitet i jämförelse med en otränad vars hjärtfrekvens ökar vid en mindre grad av ansträngning. Det kan alltså förhålla sig så att den vältränade (liktydigt med en hög aerob kapacitet) registrerade få minuter i fysisk aktivitet, men trots detta varit aktiv och haft en betydligt högre energiförbrukning än den otränade. I en nyligen genomförd studie studerade vi effekten av aerob kapacitet och kroppssammansättning på sambandet mellan hjärtfrekvens och syreupptagning bland ungdomar. Vi definierade genomsnittliga värden för hjärtfrekvensen vid tre olika relativa värden (40%, 60% 0ch 80%) av maximal syreupptagningsförmåga. Dessutom definierade vi genomsnittliga värden på syreupptagningsförmåga (ml. kg -1. min -1 ) vid tre olika hjärtfrekvenser (120, 140 och 160 slag per minut) (10). I Figur 2 redovisas medelvärdena för pojkarnas och flickornas hjärtfrekvens vid tre olika relativa syreupptagningsnivåer. Som framgår var medelvärdet för den uppmätta hjärtfrekvensen i det närmaste identisk för pojkar och flickor vid de tre olika nivåerna. I Figur 3 redovisas den absoluta syreupptagningen (ml. kg -1. min -1 ) vid tre förutbestämda hjärtfrekvensvärden för pojkar och flickor. För samtliga givna hjärtfrekvenser förbrukade pojkarna mera syre i jämförelse med flickorna. Vidare var spridningen i syreupptagning vid en given hjärtfrekvens stor. Exempelvis varierade syreupptagningen från 18 till 41 ml. kg -1. min -1 för pojkar och från 14 till 33 ml. kg -1. min -1 för flickor vid hjärtfrekvensen 140 slag per minut. Det är således uppenbart att syreupptagningen och därmed också energiförbrukningen kan variera kraftigt vid en given hjärtfrekvens. Dessa stora skillnader mellan individer visar tydlig på problemet att använda en spe- 47

Figur 4. Total fysisk aktivitet (counts / min) från accelerometer som en funktion av energiförbrukning i fysisk aktivitet per kilo kroppsvikt hos 9-åriga pojkar och flickor (r = 0.50; P= 0.01; n = 26). cifik hjärtfrekvens för att ange intensitetsnivån då fysisk aktivitet mäts med kontinuerlig hjärtfrekvensregistrering. Att mäta total fysisk aktivitet med Rörelsemätare (accelerometer) Rörelsemätning med hjälp av accelerometer är en relativt ny metod för att bestämma den totala fysiska aktiviteten (metoden beskrivs utförligt i en annan artikel i detta nummer). Vi har i två olika studier jämfört resultaten från en accelerometer (Computer Science and Application s Inc.) med resultat för total fysisk aktivitet, då denna bestämts med dubbelmärkt vatten metodik. Den första studien syftade till att jämföra resultat för total fysisk aktivitet erhållna med accelerometern och total energiförbrukning från dubbelmärkt vatten metoden. Sju unga idrottsmän (skridskoåkare) studerades under två perioder (10 dygn). Dessa skilde sig åt med avseende på träningsuppläggning. Period 1 innehåll en hög grad av löpträning medan period 2 innebar teknikträning. Vi fann ett signifikant samband mellan de bägge metoderna (r = 0.93 0.96) då träningen var inriktad på löpträning, däremot inte under perioden med teknikträning. Resultaten innebär att data erhållna med accelerometern väl överensstämmer med total energiförbrukning från dubbelmärkt vatten metoden under perioder med löpträning medan resultaten måste tolkas med försiktighet då träning inbegriper en hög grad av rörelser i horisontalplanet (11). Den andra studien syftade till att validera accelerometern för bestämning av total fysisk aktivitet bland 9-åriga barn (n = 26). Total energiförbrukning mättes med dubbelmärktvatten metodik under 14 dygn samtidigt som fysisk aktivitet registrerades med en accelerometer. Resultaten från accelerometern med avseende på total fysisk aktivitet var signifikant korrelerade till total energiförbrukning, energiförbrukning i fysisk aktivitet och total fysisk aktivitet (PAL) från dubbelmärkt vatten metoden. Resultat från accelerometern kan tillsammans med kön och kroppsvikt användas för att prediktera såväl total energiförbrukning som energiförbrukningen i aktivitet. Accelerometern kan med fördel användas för att bestämma den totala fysiska aktiviteten i större epidemiologiska studier bland barn, där subjektiva metoder anses mindre tillförlitliga (12). I Figur 4 redovisas sambandet mellan total fysisk aktivitet från accelerometern och energiförbrukning i fysisk aktivitet (AEE) mätt med dubbelmärktvatten metoden. Förändringar i fysisk aktivitet från 15 till 19 års ålder I en nyligen genomförd uppföljning har vi uppskattat total energiförbrukning och fysisk aktivitet bland 78 av de 127 ungdomar som studerades i åldern 14 till 15 år. Pojkarnas medellängd hade ökat med 8 cm från 1.74 m till 1.82 m och vikten med 14 kg från 64 kg till 78 kilo. För flickorna ökade längden från 1.64 m till 1.66 m medan vikten ökade med 7 kg från 55.8 kg till 62.8 kg. Pojkarnas totala energiförbrukning var signifikant högre i 19 årsåldern, vilket enbart berodde på ökningen i kroppsvikt. Det beräknade PAL värdet som avspeglar total fysisk aktivitet var likartat för pojkarna vid de bägge tillfällena medan flickornas värde var signifikant lägre vid uppföljningen (1.65 jämfört med 1.72). Fysisk aktivitet vid 19 års ålder var signifikant korrelerad till aktivitetsnivån 4 år tidigare (Figur 5). Sambandet såg likartat ut för både pojkar och flickor och indikerar en måttlig grad av så kallad tracking. Det vill säga att en individ behåller sin position inom en grupp över tid, i detta fall med avseende på fysisk aktivitet. Dock kunde inte mer än 15% av variationen i fysisk aktivitet vid 19 års ålder förklaras av aktivitetsnivån vid 15 års ålder. Vidare kunde en liten del av variationen i fysisk aktivitet vid 19 års ålder förklaras av den biologiska mognaden vid 15 års ålder. Detta innebar att de som var tidigt biologiskt utvecklade vid 15 års ålder tenderade att vara mindre aktiva vid 19 års ålder. Praktiska erfarenheter aktivitetsmätning Fysisk aktivitet och dess olika dimensioner går mycket väl att uppskatta bland barn och ungdomar, även om speciella svårigheter finns. Valet av metod avgör med vilken precision aktiviteten kan bestämmas. Vidare är valet av metod betydelsefullt med avseende på vilken eller vilka dimensioner av fysisk aktivitet som är föremål för undersökningen. Tidigare studier har visat att subjektiva metoder, som till exempel frågeformulär, inte är speciellt tillförlitliga bland barn. Dagboksmetoden tycks vara lämplig att använda åtminstone från 14-15 årsåldern. Vår erfarenhet är att en regelbunden kontakt med ungdomarna under registreringsperioden avsevärt förbättrar kvaliteten på registreringarna. Denna kan antingen ske via telefon eller personligt kontakt, exempelvis under skoltid. Av de objektiva metoder som finns att använda kan, förutom referensmetoden med dubbelmärkt vatten, åtminstone två huvudgrupper urskiljas. Den första av dessa, kontinuerlig hjärtfrekvensregistrering, har i internationella studier kanske varit den mest använda metoden för bestämning av fysisk aktivitet bland barn och unga under de senaste 10 åren. Metoden kräver dock en individuell kalibrering av försökspersonerna för att möjliggöra beräkning av total energiförbrukning och 48

Figur 5. Energiförbrukning i fysisk aktivitet beräknad från aktivitetsdagbok vid 19-års ålder uttryckt som en funktion av energiförbrukningen i fysisk aktivitet vid 15-års ålder. Sambandet var likartat för pojkar och flickor (r = 0.59; P < 0.01). Fyllda kvadrater markerar pojkar. också tid i olika intensitetsnivåer. Om metoden ändå används för att uppskatta fysiskt aktivitetsmönster rekommenderas att tid i olika intensitetsnivåer uttrycks i relation till hjärtfrekvensen i vila eller till maximal hjärtfrekvens och inte som en absolut hjärtfrekvens. Den andra huvudgruppen innefattar rörelseregistrering med olika typer av rörelsemätare. Om stegräknare kan användas för att beskriva total fysisk aktivitet bland barn och ungdomar under normalt levnadsförhållande återstår att undersöka. Det är dock tveksamt om en metod som enbart mäter antalet steg, och inte frekvensen och amplituden av kroppens acceleration är en tillförlitlig metod för att beskriva den totala fysiska aktiviteten. Dessutom är inte förhållandet mellan energiförbrukning och antalet steg likartat för olika förflyttningssätt. Om distansen är given, kommer energiförbrukningen i stort att vara den samma oavsett om sträckan tillryggaläggs som gång eller som löpning. Antalet steg kan däremot vara mer än dubbelt så högt vid gång i jämförelse med löpning på grund av skillnader i steglängd. Till dessa intraindividuella skillnader vid olika förflyttningssätt kommer också interindividuella skillnader vid samma typ av förflyttning att påverka tillförlitligheten i metoden. Då förefaller accelerometrar vara ett betydligt bättre, om än mer kostsamt alternativ. Dessa tycks ha förmågan att beskriva total fysisk aktivitet bland barn och unga. Vidare kan grupper av barn klassificeras med avseende på graden av total fysisk aktivitet. Metoden är dessutom socialt accepterad av barn och unga. Om man väljer en modell av accelerometer som saknar knappar för inställning av olika funktioner så riskeras inte heller att barnen av nyfikenhet manipulerar med utrustningen. Vi har börjat skapa en förståelse för de styrkor och svagheter som finns i olika mätmetoder för att bestämma fysisk aktivitet bland barn och ungdomar. Bilden av hur våra barn och ungdomar rör sig både vad det gäller total fysisk aktivitet och fysiskt aktivitetsmönster är ännu otydlig men skärpan framträder allt mer. Ännu så länge återstår många frågor att lösa förknippade med fysisk aktivitet och dess relation till hälsa i denna åldersgrupp. Tillförlitliga och väl utvärderade mätmetoder är en förutsättning för att ge svar på dessa frågor. Referenser 1. M Sjöström, U Ekelund, A Yngve. Hur aktiva är våra barn och ungdomar? Svensk Idrottsforskning, Nr.4:14-17, 2000 2. L-M Engström. Idrott och motion som kulturyttringar. Svensk Idrottsforskning, Nr.4:38-43, 2000 3. A. Nilsson, A Hurtig-Wennlöf, U Ekelund. Svensk Idrottsforskning, Nr. 2: 2001 4. C Bouchard, A Tremblay, D Leblanc, G Lortie, R Savara, G Theriault. A method to assess energy expenditure in children and adults. Am J Clin Nutr 37: 461-67, 1983 5. LE Bratteby, B Sandhagen, M Lötborn, G Samuelson. Daily energy expenditure and physical activity assessed by an activity diary in 374 randomly selected 15-year-old adolescents. Eur J Clin Nutr. 51, 592-600, 1997 6. U Ekelund, A Yngve, M Sjöström. Do adolescents achieve appropriate levels of physical activity? I N Armstrong, B Kirby, J Welsman (red) Children and Exercise XIX, 169-175, E&FN Spon, London, 1997 7. U Ekelund, A Yngve, M Sjöström. Total daily energy expenditure and patterns of physical activity assessed by two different methods in adolescents. Scand J Med Sci Sports Exerc. 9: 257-264, 1999 8. LE Bratteby, B Sandhagen, H Fan, G Samuelson. A seven day activity diary for assessment of daily energy expenditure validated by the doubly labelled water method. Eur J Clin Nutr, 51: 585-591, 1997 9. U Ekelund, M Sjöström, A Yngve, A Nilsson. Total daily energy expenditure and pattern of physical activity measured by minuteby-minute heart rate monitoring in 14-15 year old Swedish adolescents. Euro J Clin Nutr, 54: 195-202, 2000 10. U Ekelund, E Poortvliet, A Yngve, A Hurtig-Wennlöf, A Nilsson, M Sjöström. Heart rate as an indicator of the intensity of physical activity in adolescents. Euro J Appl Physiol, (under tryckning) 11. U Ekelund, A Yngve, M Sjöström, K Westerterp. Field evaluation of the Computer Science and Application s Inc. activity monitor during running and skating training in adolescent athletes. Int J Sports Med, 21:586-592, 2000 12. U Ekelund, M Sjöström, A Yngve, E Poortvliet, A Nilsson, K Froberg, N Wedderkopp, K Westerterp. Physical activity assessed by activity monitor and doubly labeled water in children. Med Sci Sports Exerc, 33: 275-281, 2001 49