Datum: 2019-01-18 Händelseanalys Komplikation efter tonsillectomi hos barn Juli 2018 1
Sammanfattning Ett tvåårigt barn opereras akut för andningshinder pga. mkt stora tonsiller och bedöms ha ett gravt sömnapnésyndrom, låg på intensivvårdsavdelning (IVA) efter operationen, reintuberas pga. andningssvikt och utveckling av blodförgiftning med grupp A streptokocker. Patienten bedömdes kliniskt inte vara uppenbart infekterad inför operationstillfället, men hade en positiv StrepA (bakterier i svalget). Enligt gällande praxis ges inte antibiotikabehandling före operation vid tonsillectomi (tonsillerna bortopereras) utan infektionssymtom. Komplikationer efter operation medförde intensivvård vid specialistsjukhus. Noterade brister efter analys är: Bristfällig kommunikation mellan olika specialistläkare Ingen spårbarhet i journalsystemet kring om hela WHO:s checklista är genomgången Åtgärder som ska vidtas: Rutin för användning av WHO:s checklista 2.0 ska tas fram och spridas inom organisationen. Lyfts av områdeschef i styrgrupp. Enhetschef och medicinskt ansvarig läkare skapar utbildning till berörd personal Skapa förutsättning för tydligare kommunikation mellan olika specialistläkare innan operationsstart. Lyfts av områdeschef i styrgrupp samt till regionöverläkaren. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...7 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...7 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...7 4.5 Åtgärdsförslag...7 5 Tidsåtgång...7 6 Uppdragsgivarens kommentarer...7 6.1 Åtgärder...7 6.2 Återkoppling/spridning...8 6.3 Uppföljning...8 7 Ordförklaringar...8 8 Bilagor...8 3
1 Uppdrag En tvååring opereras akut för andningshinder pga. mkt stora tonsiller och bedöms ha ett gravt sömnapnésyndrom, låg på IVA postop, reintuberas pga. andningssvikt och utveckling av sepsis med grupp A streptokocker. Patienten bedömdes kliniskt inte vara uppenbart infekterad inför operationstillfället, men hade en positiv StrepA. Enligt gällande praxis ges inte peroperativ antibiotikabehandling vid tonsillectomi utan infektionssymtom. Komplikationerna efter operation medförde intensivvård på NKS i Stockholm. 1.1 Uppdragsgivare Områdes-/verksamhetschef: Ögon/öron kliniken 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-11-07 Startdatum: 2018-12-03 1.3 Återföringsdatum 2019-02-07 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Vice analysledare / Övriga personer Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Sjuksköterska Enhet Patientsäkerhet Kirurgi ögon öron Kirurgi ögon öron Barn- och Ungdomsmedicin Barn- och Ungdomsmedicin 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Intervju med expert/sakkunnig - Intervju med närstående - Journalhandlingar - Skriftlig redogörelse från direkt/indirekt involverad personal - Kunskapsbanken 4
4 Resultat 4.1 Händelseförlopp 180723 Händelsen handlar om ett barn född 2016 som har haft ett flertal övre luftvägsinfektioner (ÖLI) och halsinfektion som behandlats med antibiotika via hälsocentral (HC). Senast insattes antibiotikabehandling 5/7 för bakterier i halsen. Barnet har haft fem besök på HC senaste 5 mån r/t hals-/luftvägsbesvär. 1. 180723kl 08.30 Barnet besöker HC pga. andningsbesvär. Träffar läkare 1 som skriver en akutremiss till barnakuten pga. barnets andnöd och kraftigt förstorade tonsiller. Det tas en snabbsänka på HC som är förhöjd. På grund av barnets tillstånd transporteras barnet med ambulanshelikopter. 2. Ca 12.00 Barnet kommer till barnakuten och träffar läkare 2. Barnet är kraftigt andningspåverkat. Vid auskultation (lyssnar) av lungorna hörs rena andningsljud. Det tas ett halsprov (Strep A) kl.12.33. Svar som visar att det föreligger bakterier kl. 12.33 och provet signeras kl. 13.21 av läkare 2. Vitala parametrar är utan anmärkning medan syra-bas prov är avvikande. I dokumentationen från läkare 2 noteras att syra-bas ser fint ut. Läkare 2 skickar en akutremiss till öron/näsa/hals kliniken (läkare 3) för ev. akutoperation pga. hotande syrebrist hos barnet. Barnet har sedan en tid avflackande viktkurva men det finns ingen dokumentation av läkare 2 kring bedömning av barnets allmäntillstånd med hänsyn till den avflackande viktkurvan. Den avflackande viktkurvan samt det avvikande syra-bas provet borde ha funnits med vid bedömning av eventuella riskfaktorer vid anestesi och operation. 3. Ca kl. 14,00 Läkare 3 kommer och träffar barnet vilket resulterar att öronkliniken övertar barnet från barnkliniken. Det beslutas om operation då barnet har ett gravt obstruktivt sömnapnésyndrom. Vid undersökning noteras ingen patologisk rodnad eller beläggning i svalget. Det finns dock ingen dokumentation av läkare 3 kring bakterier i halsprov och det är oklart om läkare 3 noterat detta. Läkare 3 konsulterar läkare 4 som ska ansvara för sövningen. 4. 15.30-20.45 Barnet ligger på barnavdelningen i väntan på operation. De vitala parametrarna är utan anmärkning. 5
5. 20.45-07.20 Patienten kommer till operationsavdelningen. Perioperativ (under operation) antibiotika ifrågasätts av annan specialistläkare men sätts inte in. Vilket kan bero på att man litar på varandras bedömningar utifrån specialitet. Det är också oklart om alla punkter gåtts igenom på WHO:s checklista, varav en fråga gäller antibiotikaprofylax. Barnet opereras med borttagning av halsmandlar och körtelvävnad i svalget utan komplikationer. Har på mycket slem i tuben under operation. Vaknar kl. 23.00 och får kvarstanna på IVA under natten för observation. Har under natten jobbigt andningsarbete och är slemrosslig. Vid ca 02 tiden läggs barnet i högflödesgrimma med 16 liter syrgas. Behöver sugas i mun och svalg. Får inhalera Adrenalin o Ventoline (luftrörsvidgande läkemedel). Är piggare på morgonen och det planeras att barnet ska gå till barnavdelningen då resterande delen av natten varit lugn. Då barnet svänger påtagligt i syresättningen med relativt snabba svängningar får barnet kvarstanna på IVA. 6. 24/7 10.30 Barnet "gruntar" av och till. Ligger med högflödesgrimma och svänger i sin syresättning. Lungröntgen ca kl. 11 visar infiltrat (på röntgenbild synliga förändringar i lungvävnaden vilket talar för infektion) på vänster sida. Men även virusinfektion eller sekretstagnation (stockning av sekret) skulle kunna förklara den sammantagna bilden. Det sätts in antibiotika (Bensyl PC samt Vancomycin). Barnet är sedan tidigare också MRSA-bärare (multi resistent bakterie) i näsan. Under förmiddagen blir barnet sämre och syresätter sig sämre. 7. Kl. 16.30-20.17 Barnet läggs i respirator på IVA. Försämras under dagen och kvällen och blir cirkulatoriskt instabil. Sjunker i blodvärde till 71g/l varför barnet får blod samt plasma. Ny lungröntgen genomförs kl. 18.00 som visar progress (framåtskridande) av infiltratet. Patienten drar själv ur tuben så behov av ny intubering. Kontakt tas med barnintensivjour och transport rekvireras med ECMO-beredskap (syresättning utanför kroppen genom ett membran med syfte att låta lungor och/eller hjärta få vila och läka). Antibiotikan byts till meningit (hjärnhinneinflammation) dos men barnet utvecklar svikt i vitala parametrar. Lungröntgen visar infiltrat på lungorna och barnet utvecklar snabbt en blodförgiftning. 8. 21.30 Ny lungröntgen genomförs men visar ingen ytterligare progress av infiltratet. 6
24/7 kl. 23.00 Transport av barnet till specialistsjukhus för fortsatt vård för blodförgiftning. Vilken i efterhand, med största sannolikhet, triggades igång av de streptokocker (bakterier) som fanns vid odlingarna och som även fanns i svalget. De streptokocker som fanns i svalget spreds ut i blodbanan i samband med operationen. 4.2 Bakomliggande orsaker I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: Omgivning & organisation, Procedurer/rutiner & riktlinjer, Teknik och utrustning & apparatur Kommunikation & information Bristfällig kommunikation mellan olika specialistläkare. Teknik, utrustning & apparatur Ingen spårbarhet i Cosmic kring om hela WHO:s checklista är genomgången. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Barnet har under en tid haft en avflackande viktkurva som inte åtgärdats av primärvården. Bristfällig dokumentation samt signering under barnets vistelse på intensivvårdsavdelningen. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Inga vård- eller kvalitetsbrister har beräknats men med tanke på att barnet fick flygas till specialistsjukhus samt vård under drygt en vecka på intensivvårdsavdelning där är det troligt att kostnaderna är avsevärda. 4.5 Åtgärdsförslag Rutin för användning av WHO:s checklista 2.0 ska tas fram och spridas inom organisationen Skapa förutsättning för tydligare kommunikation mellan olika specialistläkare innan operationsstart 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 22 För analysteam 13 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 0 SUMMA 35 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Rutin för användning av WHO:s checklista 2.0 ska tas fram och spridas inom organisationen. Lyfts av områdeschef i styrgrupp. Enhetschef och medicinskt ansvarig läkare skapar utbildning till berörd personal 7
Skapa förutsättning för tydligare kommunikation mellan olika specialistläkare innan operationsstart. Lyfts av områdeschef i styrgrupp samt till regionöverläkaren. 6.2 Återkoppling/spridning Analys och händelse ska tas upp på pulsmöte samt kommande operationsmöte. 6.3 Uppföljning Åtgärder följs upp på pulsmöten under året. 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Förkortning/begrepp Obstruktiv sömnapné Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Här kan redovisas andra förkortningar och begrepp som används i rapporten Upprepade andningsavbrott under sömn som leder till störd nattsömn, syrebrist och trötthet 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 8