f.r Dnr 717q1:> /d.01~,;_- I

FÖRVALTNINGSRÄTTEN DOM Mål nr I JÖNKÖPING 2015-06-23 1393-15 Meddelad i Jönköping KLAGANDE Ekängens HVB och Halvvägshus, 556635-9062 Ekängsvägen 1 570 80 Virserum Ombud: Jur.kand. Timothy Hallgren Institutet för Medicinsk Rätt AB Box 1276 181 24 Lidingö MOTPART Inspektionen för vård och omsorg Avdelning sydöst Box 2163 550 02 Jönköping oosa ~ 1\!0 AVOSVOOST lnk. 2015-06- 2 3 f.r Dnr 717q1:> /d.01~,;_- I I ÖVERKLAGAT BESLUT Avdelning sydösts beslut 2015-02-27, se bilaga 1 SAKEN Återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet enligt socialtjänstlagen (2001 :453), SoL FÖRVALTNINGSRÄTTENSAVGÖRANDE Förvaltningsrätten avslår överklagandet. ÖVERKLAGAT BESLUT OCH YRKANDEN M.M. Inspektionen för vård och omsorg Avdelning sydöst (IVO) beslutade den 27 februari 2015 att återkalla Ekängens HVB och Halvvägshus tillstånd att bedriva enskild tillståndspliktig verksamhet enligt 13 kap. 9 andra stycket SoL. Skälen för beslutet framgår av bilaga I. Ekängens HVB och Halvvägshus (Ekängen) överklagar beslutet och yrkar att IVO:s beslut upphävs. I andra hand yrkas att beslutet ändras till ett före Dok.ld 162669 Postadress Besöksadress Telefon Telefax Expeditionstid Box 2201 Hamngatan 15 036-15 66 00 036-156655 måndag - fredag 550 02 Jönköping E-post: 08:00-16:00 forvaltningsrattenijonkoping@dom.se www.forvaltningsrattenijonkoping.domstol.se

FÖRVALTNINGSRÄTTEN I JÖNKÖPING DOM 1393-15 2 läggande så att Ekängen bereds tid att avhjälpa eventuella missförhållanden. Ekängen anför b.la. följande. Åtgärder har vidtagits och fortsätter att vidtas för att upprätthålla och förbättra vårdkvaliten på Ekängen. IVO:s beslut tycks vara grundat på historiska händelser som blandas med nuvarande situation vilket ger en orättvis bild av Ekängens förmåga att leva upp till ställda krav på god vård och hög patientsäkerhet. Det är verksamhetens status vid tillfället som ska vara avgörande och inte tidigare brister. IVO har inte tagit del av klienternas situation på ett tillfredställande sätt vid det inspektionstillfälle som låg till grund för återkallelsebeslutet. IVO:s beslut fattades av två personer som har en personlig relation till Ekängens ägares före detta hustru som dessutom bedriver en konkurrerande verksamhet. Det ska därför prövas om det föreligger jäv. Under ett par år har Ekängens verksamhet stått under särskild tillsyn från IVO som då har gjort extra täta kontroller och inspektioner. Så sent som den 2 december 2014 vitsordade IVO själva att verksamheten gick åt rätt håll. Det har efter detta kommit till styrelsens kännedom att de uppgifter som lämnades till IVO i december 2014 inte helt stod i överensstämmelse med verkligheten och att det i själva verket fanns en del brister i verksamheten. Styrelsen reagerade kraftfullt och vidtog omedelbart åtgärder för att komma till rätta med dessa brister. Bl.a. rekryterades en ny VD. När dåvarande ledning konfronterades med brister valde verksamhetschefen, föreståndaren, sjuksköterska och fem medarbetare att utan förvarning lämna arbetsplatsen. I och med ledningens sjukskrivning uppstod en allvarlig situation då ledningen inte var tillgänglig för kontakt. Sjukskrivningarna förlängdes veckovis vilket innebar en osäkerhet kring när personalen skulle komma tillbaka. De brister i personalens kompetens som påpekades vid den oanmälda inspektionen var föranledda av att den sjukskrivna personalen ersatts av vikarier med till viss del lägre behörighet än ordinarie personal. Ekängen har vidtagit ett stort antal åtgärder för att efterkomma lvo:s kritik och åtgärda de brister som har uppmärksammats i övrigt. Annonsering efter ny legitimerad personal skedde skyndsamt. Redan den 27 januari 2015 har en ny sjukskö

FÖRVALTNINGSRÄTTEN DOM 1393-15 I JÖNKÖPING 3 terska rekryterats. Under den därefter följande perioden har det alltid funnits minst en legitimerad sjuksköterska i tjänst. Redan i januari 2013 anställdes en psykolog. Ekängen vitsordar att det under en kortare period varit mindre inslag av behandling i verksamheten. Det har dock inte förelegat någon fara för patienternas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. Processen att åtgärda kompetensbristerna har inte tagit så lång tid som IVO förutsatt och Ekängen får anses ha åtgärdat kompetensbortfallet med den skyndsamhet som krävs. Ekängen har ett kvalitetsledningssystem som började implementeras i verksamheten under 2010. Certifieringsrevision görs årligen av Qvalify AB. Under våren 2011 rekryterades även en extern konsult. I kvalitetsledningssystemet finns tydliga rutiner för lex Sarah och lex Maria och vilka personer som ska ansvara för dessa. Förfarandet att avvikelser inte har tagits på allvar kan härledas till den ledning som sjukskrev sig och var således inte situationen vid tidpunkten för IVO:s beslut. Ekängen har upprätthållit en acceptabel nivå vad gäller patienternas behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården. Uppgifterna gällande latens i depåinjektioner är direkt felaktiga. Förskjutningen som uppstod i samband med att en sjuksköterska sjukskrev sig uppgick till ett dygn. Detta har ur medicinsk synpunkt inte påverkat patientens fysiska eller psykiska hälsa. I verksamheten finns tydliga rutiner vad gäller förberedelser och administrering av läkemedel. Rutiner gällande hanteringen av narkotikaklassade läkemedel har ändrats efter påpekanden från IVO. Vid inspektionstillfället var de flesta av Ekängens klienter placerade enligt socialtjänstlagen vilket innebar att insatsen mot klienten framförallt är omvårdnad, stöd i daglig verksamhet och miljöterapeutiska inslag. Endast en liten andel av klienterna var placerade enligt L VM. För de klienterna är det LVM-hemmet som har det primära medicinska ansvaret. De klienter som kommer till Ekängen är i regel väl medicinerade och inte längre i behov av akut psykiatri. Till skillnad från vad IVO har framfört bedömer därför Ekängen att den kompetens som finns representerad på Ekängen är mycket väl anpassad för målgruppen och kan svara för deras behov. Beskrivningen

FÖRVALTNINGSRÄTTEN I JÖNKÖPING DOM 1393-15 4 av gränslöshet mellan klienter och personal stämmer till viss del med den tidigare situationen på Ekängen. Under den nya ledningen har sådana inslag varit strängeligen förbjudna. De personer som har stått för detta synsätt är nu uppsagda och bristerna är nu uppmärksammade. Den nya VD:n har initierat handledningsinsatser inom etik, värdegrund och professionalitet. Verksamheten har inte skrivit in klienter sedan den 16 februari 2015. Den rådande situationen där Ekängen har blivit av med sitt tillstånd tog sin början när verksamheten själv uppmärksammade en del brister som kunde härledas till den sedermera sjukskrivna och nu uppsagda ledningen. I samband med att den förra ledningen valde att sjukskriva sig uppkom en form av protest mot uppmärksammade brister som de hölls ansvariga för. Det uppstod en svår situation där cirka en fjärdedel av personalstyrkan hastigt försvann ur verksamheten, dock utan att formellt lämna ifrån sig respektive ansvarsområden. Ekängen lyckades dock på mycket kort tid återupprätta en ur vårdsynpunkt acceptabel kompetensnivå där flera rekryteringar av kompetent personal med rätt formell utbildning kunde göras. IVO:s beslut innehåller uppgifter som Ekängen upplever till stor del inte stämmer överens med det verkliga händelseförloppet. Personal från Ekängen har vittnat om och lämnat utsagor angående de personalintervjuer som genomfördes vid Ekängen och framhåller att dessa inte har återgivits på ett rättvisande sätt. IVO:se beslut innehåller också rena missuppfattningar och kronologiska fel där händelseförlopp har återgivits på ett sätt som missgynnar Ekängen. Att VD är den som delar läkemedel är en allvarlig missuppfattning av IVO:s representanter då de vid inspektionstillfället hade många frågor kring läkemedelshanteringen. Verksamheten har enligt IVO saknat nödvändig legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal med psykiatrisk kompetens. Ekängen rekryterar därför under 2015 sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri, baspersonal med psykiatrisk kompetens samt erfaren socionom. Även psykiatriker med erfarenhet av samsjuklighet rekryteras under 2015. Angående IVO:s påstående att verksamheten saknar behandlingsinnehåll för klienterna undersökte inte IVO detta vid inspektionstillfället och tillfrågade

FÖRVALTNINGSRÄTTEN DOM 1393-15 I JÖNKÖPING 5 inte heller klienterna om vilken behandling de deltog i. Revision av Qvalify AB den 18 december 2014 gav goda vitsord med endast två mindre anmärkningar. Ekängen dementerar bestämt IVO:s bedömning att verksamheten saknar förutsättningar att åtgärda de allvarliga missförhållanden som uppmärksammats inom den tid som krävs. Ekängen dementerar också IVO:s bedömning att verksamhetens brister har varit så allvarliga att det förelegat allvarliga patientssäkerhetsrisker eller risk för liv, hälsa eller personlig säkerhet i övrigt. Ett återkallande av verksamhetens tillstånd har därför inte varit påkallat. - Ekängen har bifogat sammanlagt 36 dokument till stöd för sitt överklagande. IVO avstyrker bifall till överklagandet och anför bl.a. följande. Det var ett medvetet val att IVO inte träffade inskrivna klienter innan beslut om tillstånd fattades. Vid tidpunkten för inspektionen rådde det turbolens i verksamheten och klienter blev inblandade i konflikter genom personal och ledning. I ett sådant läge bedömdes det vara olämpligt att involvera och oroa klienter ytterligare. En klient hörde dock själv av sig till IVO för att påtala att det rådde kaos i verksamheten. Avseende Ekängens påstående att det vid tidpunkten för beslutet inte förelåg så allvarliga brister i verksamheten att det skulle kunna innebära fara för liv, hälsa och säkerhet har IVO pekat på en rad allvarliga brister och incidenter som förelåg vid tidpunkten för inspektionen och som var för sig och sammantaget innebar allvarliga risker för de klienter som befann sig i verksamheten. SKÄLEN FÖR FÖRV ALTNINGSRÄTTENS AVGÖRANDE Gällande regler m. m. Enligt 3 kap. 3 SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.

FÖRVALTNINGSRÄTTEN I JÖNKÖPING DOM 1393-15 6 I 13 kap. 2 andra stycket SoL föreskrivs bl.a. att återkallelse av tillstånd och förbud enligt 9-11 får användas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter. Av 13 kap. 8 SoL framgår att om Inspektionen för vård och omsorg finner att det i verksamhet som står under tillsyn enligt denna lag förekommer ett missförhållande som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, får inspektionen förelägga den som svarar för verksamheten att avhjälpa missförhållandet. Ett föreläggande ska innehålla uppgifter om de åtgärder som inspektionen anser nödvändiga för att det påtalade missförhållandet ska kunna avhjälpas. Ett beslut om föreläggande får förenas med vite. Av 13 kap. 9 SoL framgår att om ett missförhållande enligt 8 första stycket är allvarligt och Inspektionen för vård och omsorgs föreläggande inte följts, får inspektionen besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet för verksamheten. Om missförhållandet innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt, får Inspektionen för vård och omsorg utan föregående föreläggande besluta att helt eller delvis återkalla tillståndet för verksamheten. Av förarbetena (prop. 2008/09: 160 s. 83 och 115) framgår att för att bestämmelsen i 13 kap. 9 andra stycket socialtjänstlagen ska vara tillämpbar krävs att missförhållandena är så allvarliga att de innebär fara för enskilds liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. Sanktionsmöjlighetema är avsedda att användas endast när missförhållandet är så allvarligt att det inte kan åtgärdas eller om det framgår att den som är ansvarig för verksamheten inte har för avsikt att vidta åtgärder med den skyndsamhet som bedöms behövas.

FÖRVALTNINGSRÄTTEN DOM 1393-15 I JÖNKÖPING 7 Av 11 förvaltningslagen (1986:223) framgår att den som skall handlägga ett ärende är jävig om: I. Saken angår honom själv eller hans make, förälder, barn eller syskon eller någon annan närstående eller om ärendets utgång kan väntas medföra synnerlig nytta eller skada för honom själv eller någon närstående, 2. Han eller någon närstående är ställföreträdare för den som saken angår eller för någon som kan vänta synnerlig nytta eller skada av ärendets ut gång, 3. Ärendet har väckts hos myndigheten genom överklagande eller under ställning av en annan myndighets beslut eller på grund av tillsyn över en annan myndighet och han tidigare hos den andra myndigheten har deltagit i den slutliga handläggningen av ett ärende som rör saken, 4. Han har fört talan som ombud eller mot ersättning biträtt någon i saken, eller 5. Det i övrigt finns någon särskild omständighet som är ägnad att rubba förtroendet till hans opartiskhet i ärendet. Från jäv bortses när frågan om opartiskhet uppenbarligen saknar betydelse. Förvaltningsrättens bedömning Ekängen har invänt att beslutsfattare hos IVO kan anses ha varit jäviga. Av vad som har framkommit i målet kan det dock inte anses ha framgått några sådana omständigheter som kan anses utgöra jäv. Frågan i målet gäller då om det finns sådana missförhållanden i verksamheten hos Ekängen som har betydelse för enskildas möjligheter att kunna få de insatser de har rätt till, och om dessa missförhållanden innebär fara för enskildas liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. Ekängen bedriver verksamhet för bl.a. personer med missbruksproblematik och psykiska svårigheter. De personer som erhåller vård, behandling och andra stödinsatser i en sådan verksamhet befinner sig ofta i ett starkt bero

FÖRVALTNINGSRÄTTEN I JÖNKÖPING DOM 1393-15 8 endeförhållande till de som arbetar i verksamheten. Under dessa förhållanden får det anses vara av särskild vikt att vården av de boende är av god kvalite och att den enskildes säkerhet och omvårdnad kan säkerställas. Av handlingarna i målet framgår b.la. att det under perioder i verksamheten på Ekängen har saknats kompetent personal, att sjukskriven personal har haft kontakt med boende och att det har förekommit incidenter, bl.a. där sjukskriven personal har befunnit sig obehörigen på Ekängen under nattetid. Det har även framkommit uppgifter som pekar på att det har funnits allvarliga brister i behandlingen och vården av de boende och att de boende inte har kunnat erhålla den hjälp de är berättigade till. Även avseende hanteringen av läkemedel och dokumentationen av verksamheten har det framkommit brister. Av uppgifter från personal framgår att även personalen upplever att verksamheten inte är säker för de intagna och att det finns stora brister bl.a. vad gäller rapporteringsskyldighet och kvalitetsarbete. Att det har förekommit allvarliga missförhållanden på Ekängen styrks även av uppgifter från uppdragsgivare. Av skrivelse från Essunga kommun framgår bl.a. att Ekängen inte har genomfört något arbete som har varit inriktat på att behandla personer med missbruksproblematik och att det har funnits svårigheter med att få rapporter och utlåtanden från Ekängen. Sammantaget innebär dessa missförhållanden att det måste anses ha förelegat fara för enskilds liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt. Missförhållandena får vidare anses vara så stora och omfatta så pass många olika delar av verksamheten att det inte kan anses sannolikt att Ekängen skulle kunna åtgärda de aktuella bristerna inom en acceptabel framtid. Det har således funnits grund för att återkalla det aktuella tillståndet. Överklagandet ska därför avslås.

FÖRVALTNINGSRÄTTEN DOM 1393-15 I JÖNKÖPING 9 HUR MAN ÖVERKLAGAR, se bilaga 2 (DY 3109/1 D) Bo Johansson Föredragande har varit Cecilia Lindström.

Bilaga 1 BESLUT inspektionen för vård och omsorg 2015-02-27 Dnr 8.5-4496/2015-4 1(27) Avdelning sydöst Michaela Hecht Gunnarsson fj;~--~~;::-:-::-----:---- michaela.hecht-gunnarsson~ i~c?s~vajl.otnll\jgsr::i,\ ften I ~kängens HVB & Halvvägshus AB W\Of11f'-!G ~kängsvägen 1,70 80 VIRSERUM 2015-03- u M~I) ::)VJ?:Y I~ Aktbil: ~ Enhet: :::?_, Huvudman Ekängens HVB & Ha1vvägshus AB Bilaga 1 Ärendet Tillsyn av verksamheten vid Ekängens HVB och Halvvägshus AB Virserum Hultsfred Beslut Återkallelse av tillstånd att bedriva enskild tillståndpliktig verksamhet enligt 13 kap. 9 andra stycket socialtjänstlagen (2001 :453), SoL Bakgrund Ekängens HVB och halvvägshus är beläget i Småland och iiktar sig till personer med psykiatrisk problematik och missbruk. Verksamheten har tillstånd att ta emot klienter mellan 18 och 50 år som placeras enligt socialtjänstlagen (SoL), lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) samt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har under januari och februari 2015, mottagit ett flertal telefonsamtal och annan information från ledning, personal, konsultläkaren samt placerande kommuner avseende aktuell situation vid Ekängen med allvarliga missförhållanden. Redovisning av tillsyn IVO mottog inledningsvis under januari ett flertal samtal från en placerande kommun, föreståndaren, konsultläkaren och en klient boende på Ekängen. I mitten av januari 2015 fick IVO ett telefonsamtal från en socialsekreterare i Essunga kommun. Kommunen hade haft en klient placerad vid Ekängen under hösten 2014. Av samtalet framkom att klienten, en ung man med kombination av psykiska problem och missbruksproblem placerades av Essunga kommun på Ekängen för att få behandling för sina problem. Kommunen "' ~ r:> Inspektionen för vård och omsorg Telefon 010-788 50 00 Fax ~<'i Box 2163 registrator.jonkoplng@ivo.se Org nr 202100-6537 (:!! > 550 02 Jönköping www.lvo.se

Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-4496/2015-4 2(27) upprättade en behandlingsplan tillsammans med företrädare för behandlingshemmet. I avtalet ingick också en överenskommelse att utreda eventuellt funk:tionshinder som skulle berättiga klienten till aktivitetsersättning från Försäkringskassan. Ett läkarintyg skulle behövas för detta. Det uppdraget fullföljdes aldrig, bl.a. inkom ett oläsligt läkarintyg till Försäkringskassan. Behandlingshemmet skickade månatliga redogörelser över hur placeringen fortskred. Av redogörelserna gick inte att utläsa behandlingsinnehåll eller huruvida behandlingen fortskred. Det framgick endast korta beskrivningar av praktisk hjälp som klienten ratt och att han uppträdde trevligt. När socialsekreteraren samtalade med klienten framkom att han endast fått något enstaka samtal med terapeuten och verkade för övrigt inte få det stöd han behövde. Socialsekreteraren fattade misstanke om att det förekom droger på behandlingshemmet och att det var skälet till att klienten trots brist på stöd inte bad om att få sin behandling på Ekängen avslutad. Socialsekreteraren tog kontakt med föreståndaren Johanna Danielsson för att få information om hur behandlingen fortskred. Föreståndaren kunde inte svara på i vilken omfattning klienten fick avtalad behandling. Istället framkom olika ursäkter som att det finns behov av att lära känna klienten och att han inte vill ta emot vissa insatser. Föreståndaren kunde inte heller redogöra för varför överenskommelsen om utredning av funktionshinder och det efterfrågade läkarintyget inte kom. Essunga kommun beslutade sig för att säga upp avtalet med Ekängen. Socialsekreteraren uppmandes att komma in med ett skriftligt klagomål rörande Ekängen till IVO. Något skriftligt klagomål har dock inte inkommit. Den 23 januari 2015 ringde föreståndaren Johanna Danielsson (JD) till IVO. Hon beskrev en kaosliknande situation i verksamheten. JD uppgav att ny VD, Ylva Benderix, kör över ledningen, ändrar inriktning på behandling, säger upp personal med kompetens och visar bland annat därigenom stor brist på kompetens om målgruppen. Enligt JD är verksamheten inte patientsäker i nuläget. VD har enligt JD förmodligen vänt sig till annan läkare som ska ta över det medicinska ansvaret för klienterna, då nuvarande konsultläkare blivit nekad att komma dit. JD ville också meddela att hon inte kan vara ansvarig för verksamheten efter det som händer sedan en vecka tillbaka. JD informerades om att hon i egenskap av föreståndare är fortsatt ansvarig för att klienterna får en god och säker vård.

Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-4496/2015-4 3(27) Den 23 januari 2015 ringde även Jan Ahlström (JA), psykiater, konsultläkare vid Ekängen. JA beskrev situationen i verksamheten som kaosartad. På morgonen hade han fatt ett sms av nytillträdd VD att han inte skulle komma dit och gå rond då det inte fanns ansvarig personal på plats. JA hävdade att han kunde ha rond utan dem men han var inte välkommen. JA berättade att föreståndare, verksamhetschef och sjuksköterska är sjukskrivna. Sedan den nya VD: n tillträdde för en vecka sedan har inriktningen på behandlingen ändrats, anställd kompetent personal har sagts upp, outbildade sätts in istället. JA uppgav att flera av klienternas psykiska hälsa är mycket dålig. Om en klient säger JA att" det är troligare att hon tar sitt liv i helgen än att hon inte gör det". Några klienter är på gränsen till psykos och två har rymt i en stulen bil. JA är mycket orolig för flera klienter och uppger att de inte har tillgång till sina läkemedel, någon har inte fått sin depåinjektion. Nya VD: n lägger sig i allt, kör över personal och visar på stor kompetensbrist. En klient har ringt till NO två gånger inom en vecka. Han uppger bland annat att det saknas ansvarig personal, att de är sjukskrivna. Klienten uppger vidare att ingen tar ansvar för mediciner med risk för felmedicinering, att personalen är sönderstressad och att ny VD aldrig har tid. Möte med Ekängens ledning den 29 januari 2015 Med anledning av de uppgifter som inkommit kallades styrelseordföranden, VD:n, föreståndaren, verksamhetschefen samt konsultläk.aren till ett möte i IVO:s lokaler den 29 januari 2015. Det framkom att det fanns en konflikt mellan nytillträdd VD Ylva Benderix samt föreståndaren, verksamhetschefen och konsultläkaren. Verksamhetschefen, föreståndaren, sjuksköterskan och delar av övrig personal hade sjukskrivit sig. Föreståndaren sa sig vara mycket bekymrad för såväl klienter som personal och hade fått många samtal från dessa. Det framkom att föreståndaren och verksamhetschefen inte svarade på samtal och mail från VD sedan de sjukskrivit sig och på så sätt försvårade situationen för övriga som finns i verksamheten. Då ledningen tagit med sig alla nycklar och gjorde sig oanträffbara, hade verksamheten inledningsvis inte ens tillgång till läkemedelsskåp och expedition med dokumentation. Det framkom att en annan läkare tillfälligt anlitats av verksamheten. Konsultläkaren framhöll att Ekängen arbetar med en mycket svår målgrupp som ofta har dubbel- och trippeldiagnoser, varav missbruk och

Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-4496/2015-4 4(27) neuropsykiatriska diagnoser är övervägande. Vidare finns 6-7 klienter med psykossjukdom och ett antal med restpsykos. Konsultläkaren har haft bra kontakt med sjuksköterskan och har upplevt att hon fungerar väl i arbetet. Konsultläkaren avslutar sitt uppdrag hos Ekängen under innevarande vecka. Föreståndare och verksamhetschefhar efter att den nya VD: n tillträtt sett en radikal försämring av verksamheten och de har känt sig ifrågasatta. Efter ett möte med VD sjukskrev sig de båda med omedelbar verkan med hänvisning till arbetsmiljöproblem. Samtliga vidhåller att även om det i dagsläget finns motsättningar i ledningen är patientsäkerheten tillgodosedd, bl.a. med extrainsatt personal. Telefonsamtal den 9 februari 2015 m.m. Den 9 februari 2015 fick NO samtal från VD som berättade att föreståndaren och verksamhetschefen, som är fo1isatt sjukskrivna och gör sig oanträffbara, tog sig in i verksamheten under sen kväll/natt under den gångna helgen. De förhörde nattpersonalen och väckte klienter som de förhörde om vad som händer i verksamheten under deras bortavaro. Vidare var de inne i läkemedelsskåp samt i de databaserade systemen och gick igenom dokumentation. Deras inloggning har kunnat kontrolleras av ledningen. En av de klienter som blev förhörd fick ont i magen och fick uppsöka sjukhus samma natt. IVO har vidare fått muntlig information från styrelseordföranden Jan Hemmingsson (JH) om bakgrunden till att ny VD har tillsatts samt vilket hennes uppdrag är. JH har beskrivit samarbetssvårigheter 1Ekängens ledning mellan å ena sidan dåvarande VD, tillika ägare och ledningsgruppen bestående av verksamhetschef, föreståndare och sjuksköterska. JH tog initiativ till en medarbetarundersökning för ett år sedan som visade att ledningsgruppen fick låga betyg och hade lågt förtroende hos personalen och det framkom att det fanns samarbetsproblem mellan ledningsgruppen och vårdpersonalen. Eftersom det inte gick att lösa upp de samarbetsproblem som fanns i ledningen, tillsattes en ny, tillförordnad VD den 23 december 2014. Förutom en VD:s ordinarie sysslor formulerades ett tydligt uppdrag att skapa ett gott arbetsklimat, strukturer och reda i verksamheten. VD har hittills bland annat gjort bedömningen att verksamheten är underbemannad, att det finns luckor i kompetens och brister i rutiner. Det har även inkommit information om att Ekängen vid IVO: stillståndsavdelning har ansökt om att verksamhetens psykolog Daniel Ul

Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-4496/2015-4 5(27) rici (DU) ska godkännas som tillförordnad föreståndare. DU är anställd på konsultbasis på 30 procent i verksamheten och har bland annat ansvar för behandlingssamtal med klienter, utredningar av vissa diagnoser samt handledning av personal. Oanmäld inspektion den 16februari 2015 IVO beslutade att den 16 februari 2015 genomföra en oanmäld inspektion vid Ekängen. Vid inspektionen intervjuades VD, psykolog och marknadsansvarig. Sjuksköterskeexpcditionen och läkemedelshanteringen inspekterades och en intervju med fyra ur behandlingspersonalen genomfördes. Vidare inhämtades en personalmatris och en kontroll gjordes av nya inskrivningar avseende klienter. Följande framkom vid intervjun med ledning VD Ylva Benderix kommer från Linneuniversitetet där hon innehar en lektorstjänst. Hon har ett utvecklingsuppdrag vid Ekängen med anledning av problem relaterade till en medarbetarnndersökning som visade på förtroendeproblem mellan personal och ledning. VD tillträdde sitt uppdrag den 23 december 2014 och det sträcker sig över sex månader. VD har en sjuksköterskeexamen från 1976 men har inte varit verksam som sjuksköterska på ett trettiotal år. Hon är även utbildad familjeterapeut. VD uppger att det tillfälligt finns två pensionerade sjuksköterskor som arbetar deltid. Även en ambulanssjuksköterska finns att tillgå. Ingen av dessa har psykiatrikompetens. Om cirka en vecka räknar man med att det kommer en psykiatrisjuksköterska från ett bemanningsföretag. VD anser att läkemedelshanteringen nu fungerar hyggligt. När det gäller sjukvården finns det ingen kontinuitet. Man har ibland övervägt att kontakta klienternas hemkommuner men även en flytt från Ekängen skulle för klienterna innebära avbrott i kontinuitet. En personal (N) med sjuksköterskelegitimation från Kosovo (som saknar svensk legitimation) ger injektioner och delar läkemedel från burk till dosett. VD: n som är legitimerad sjuksköterska står då bredvid. Klienterna vill ha hjälp av någon de känner, uppger VD. Operativ ledning utgörs idag av VD och psykologen Daniel Ulrici (DU). Marknadsansvarig utgör ett stöd. Man skriver upp på tavlan vem som tjänstgör som operativ ledning/jour. Det finns rntin för delegering enligt VD. Personal får göra ett test och gå bredvid. Det har getts en ny delegering av VD sed.au ledningen gick hem. Läkaren avslutar sin tjänst den 27 februari 2015. Man har gjort

Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-4496/2015-4 6(27) några förfrågningar för att få en ny läkare till Ekängen, men har ännu inget besked. Om det inte löser sig har man en annan namngiven konsultläkare att tillgå. IVO påtalar att denne saknar specialistkompetens i psykiatri. På fråga vilken behandling klienter erbjuds idag berättar VD att man har miljöträning (främst ADL-träning), återfallsprevention, social träning i form av gemensamma aktiviteter och KBT-terapi. En socionom har nyligen anställts för att arbeta med klienters sociala problematik och ekonomi. VD skulle vilja arbeta med sammanhanget kring klienternas problematik i egenskap av familjeterapeut. Det finns idag inga misstankar om droganvändning i verksamheten. VD uttalar starka tvivel beträffande nuvarande föreståndares kompetens och erfarenhet. Föreståndaren har visat på omognad och dåligt omdöme. VD har nu tagit ifrån den sjukskrivna ledningen inloggningsmöjligheter i systemet efter det att de varit i verksamheten nattetid. Det framkommer att ledningen numera saknar förtroende även för verksamhetschefen. IVO ställer frågor om det har skrivits in nya klienter sedan föreståndaren sjukskrev sig. VD berättar att två nya klienter kom dagen efter att ledningen gått hem. Dessa var avtalade och inplanerade sedan tidigare och skrevs in. Ytterligare två killar har varit avtalade sedan tidigare och är på väg in. En av dessa är en person med missbruksproblem som vårdas enligt L VM. En ung kvinna med mycket svår autistisk problematik och självskadebeteende som idag vårdas inom rättspsykiatrin har varit lovad plats sedan april 2014. Hon bedöms vara mycket sjuk. Hon har nyligen varit på Ekängen en natt för att bo på prov. Man har nu avtalat att hon ska komma ytterligare några nätter. Det är planerat att hon ska flytta till Ekängen den 26 mars. Ett nytt team ska byggas upp kring henne. På fråga om verksamheten anser att man verkligen har kompetens för att ta emot kvinnan svarar VD att det ändå är det minst dåliga för henne att få komma eftersom hon vill det och är inställd på det. Psykologen DU anser att det finns kompetens för att ta hand om denna klient. Han själv som psykolog och VD som terapeut kan ge henne behandling. Det är för närvarande 20 klienter inskrivna. 4-5 kommuner har hört av sig till verksamheten och varit mis~möjda med situationen på Ekängen. DU uppger att han har ägnat mycket tid åt att tala med representanter för kommunerna för att reparera förtroendet. Följande framkom vid intervju med fyra personal Samtliga intervjuade har delegering avseende utdelning av läkemedel från dosett, apodos samt vid behovsmedicin. En av de intervjuade bör

Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-4496/2015-4 7(27) jade arbeta vid Ekängen i september 2014. Han saknar utbildning och erfarenhet av behandlingsarbete. Han beskriver att han fick några papper med sig hem att läsa igenom. Därefter erhöll han delegering nästa gång han var i tjänst. En personal berättar att sedan hon började sin anställning i april 2014 har fem av hennes sex kollegor på avdelningen slutat. Den sjukskrivna ledningen hade det operativa ansvaret och jour, vilket innebar att de skulle vara tillgängliga dygnet runt. De svarade ofta inte på påringning och ibland kom de inte utan man fick klara sig själv. Nattetid arbetar två personal varav en vaken och en sovande. Det framkommer att ibland har inte den sovande jouren vågat komma ut och hjälpa till när något inträffat nattetid. En personal blev vid ett tillfälle överfallen nattetid av en klient med hund. Klienter försökte vid ett annat tillfälle bryta sig in i medicinskåpet. Hon ringde på hjälp men ingen svarade på telefonen och ingen kom. Hon fick klara sig själv. Personalen har inte fått information eller utbildning gällande rapporteringsskyldigheten enligt Lex Sarah. Någon kände till det sedan tidigare men har inte fått information på Ekängen. Personal som har försökt anmäla incidenter har tystats ned av verksamhetschefen. Den ledning som nu är på plats i form av ny VD och psykologen DU har det operativa ansvaret. De svarar alltid på larm och man upplever att man får stöd. Före jul var det problem i verksamheten med droger och några klienter skrevs ut. Nu upplever personalen inte att det finns något som tyder på att det förekommer droger. Vid behovsmedicin ges av personal till samtliga klienter som har sådan förskriven, utan föregående kontakt med sjuksköterska. Den personal som saknar utbildning och är relativt nyanställd tycker att det är svårt att veta när man ska ge vid behovsmedicin. Den sjukskrivna ledningen ville inte bli störd när det gällde frågor om läkemedel. De ansåg att personalen skulle klara detta på egen hand, trots att rutinen då sa att kontakt skulle tas med sjuksköterska före vid behovsmedicin gavs. På fråga vilka behandlingsinsatser som klienterna erhåller i dagsläget berättar personal att man har ett veckosamtal, 1 timme i veckan, med sin kontakman, återfallsprevention i grupp som leds av behandlingspedagog, några har samtal med KBT-terapeut, några har samtal med psykologen och utslussningsförberedelser för dem där det är aktuellt. För vissa klienter innebär det att man endast har en timmes samtal per vecka med sin kontaktman, som av olika orsaker kan utebli. Övrig sysselsättning och fritidsaktiviteter som förekommer ärt ex silver

Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-4496/2015-4 8(27) smide, ridning och gym. Personalen anser att klienter rar vad de behöver. Personalen känner ett stöd från nuvarande VD och psykologen DU. Det är ordning och reda. Det var meningen att de skulle få handledning men det har nu skjutits upp. Det är DU som ska hålla i handledningen. Den utbildning i neuropsykiatri som har köpts in är jättebra tycker personalen. Det är fyra gånger kvar på utbildningen. Nattpersonalen tilläts dock inte gå utbildningen av verksamhetschefen som ansåg det vara alltför resurs- och kostnadskrävande. Det har pratats om någon dokumentationsutbildning men de vet inte om något är planerat. Vid intervjun framkom även att en del klienter har telefonkontakt med den sjukskrivna ledningen och personalen och på så vis blir indragen i konflikten som ledningen är involverad i med arbetsgivaren. Vidare berättar personalen att efter det att ledningen tog sig in nattetid och förhörde såväl personal som klienter, är nattpersonal rädda och känner sig hotade eftersom dessa personer kan komma tillbaka på natten igen. Äterföring till styrelse rvo informerade kort om iakttagelser vid inspektionen och om allvaret i de kompetensbrister som finns idag och i vart fall den närmaste framtiden. Det gäller främst avsaknad av föreståndare, sjuksköterskor och snart även läkare med psykiatrikompetens. Vidare framförde IVO att det är olämpligt att under rådande omständigheter fortsätta skriva in klienter, såsom den planerade inskrivningen av kvinnan med mycket svår psykiatrisk problematik. IVO informerade om sina sanktionsmöjligheter att förelägga eller att besluta om återkallelse av tillstånd. Mot bakgrund av den historik av missförhållanden, incidenter, kompetensbrister, personalomsättning, omorganisationer och konflikter som har präglat verksamheten och påverkat klienter negativt under lång tid informerade rvo att myndig~ heten kommer att överväga återkallelse av tillstånd. IVO informerar om att det vid dagens inspektion och genom händelseutvecklingen på senare tid har framkommit att delar av den information som lämnades till rvo vid inspektionen i december 2014 nu har visat sig vara osann. Bl. a. har den operativa ledningen som hade jour dygnet runt inte svarat på lann, inte velat bli uppringd angående läkemedel och inte kommit vid incidenter som har inneburit hot och våld. Vidare har man enligt personalen inte tillåtit avvikelserapportering. Personal har varit otrygg och rädd och saknat stöd från ledning. Man har vidare informerat IVO om att rekrytering av psykiatrisjuksköterska pågick samt att all personal erhöll dokumentationsutbildning, vilket inte stämmer.

Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-4496/2015-4 9(27) Klienter dras in i konflikter som rör ledning och personal. Eftersom det nu har visat sig att det funnits allvarliga problem i verksamheten och att dessa delvis varit kopplade till den nu sjukskrivna ledningen, stämmer inte längre bilden av vidtagna åtgärder och situationen i verksamheten som ledningen uppgav vid inspektionen i december. Dagen efter inspektionen kontaktade styrelsens ordförande IVO för att fråga vad som är den mest akuta åtgärd Ekängen behöver göra. Han informerades åter igen om att verksamheten inte kan fortsätta ta emot ny klienter under rådande omständigheter. Samma dag meddelade styrelsens ordförande IVO att han i samråd med ägaren nu har fattat beslut om totalstopp för alla nya inskrivningar, planerade som oplanerade. Detta gäller även studiebesök, provboende eller andra aktiviteter som kan vara ett led i en framtida inskrivning. Skrivelse inkommen den 24 februari 2015. Den 24 februari 2015 inkom en skrivelse från en anonym avsändare, som uppger sig vara en av den kvarvarande personalen på Ekängen. Avsändaren känner till att IVO nyligen gjort en inspektion och tillhör inte de intervjuade i personalen. Avsändaren vill uppmärksamma IVO på det kaos som nu råder verksamheten. Ägaren, hans fru och barn finns i verksamheten och saboterar denna. De arbetar aktivt i vård och behandling och saknar insikt och kompetens. Behandlingsarbetet har upphört och det bryts dagligen mot sekretess och behandlingsplaner. Personal pratar öppet om allt och alla i närvaro av klienter. Ett fåtal personer finns kvar som försöker upprätthålla någon form av säkerhet. Personalen får inte lov att skriva avvikelser och ägaren har förbjudit personal att tala med IVO. Det brister i medicinhanteringen, dokumentationen och behandlingen. Det är otryggt att arbeta med outbildad personal som exempelvis ägarens familjemedlemmar. En av dessa hade jour nattetid förra veckan. På Ekängen finns svårt sjuka personer med LPT och missbrukare. De kan bli psykotiska och ha ett utagerande beteende. Det innebär risker för alla. Brevskrivaren uttrycker att verksamheten fungerade bra under den nu sjukskrivna lednings tid och menar att dessa behöver få komma tillbaka till verksamheten. Telefonsamtal från placerande kommun Den 25 februari 2015 kontaktades IV 0 av socialsekreterare i Varbergs kommun med anledning av situationen på Ekängen. Hon ringde med anledning av att hon hade fått information om att det är "struligt" på Ekängen. Hon berättade att hon varit i kontakt med psykolog Daniel Ulrici om en planerad inskrivning senast dagen innan, då de pratat om dygnskostnad för den tilltänkta klienten. Klienten är den svårt sjuka kvinna som Ekängen avser att skriva in under mars 2015. Planeringen

Jnspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-4496/2015-4 I 0(27) av placeringen har fortskridit. Då socialsekreteraren nu kontaktade psykologen utifrån den informationen om Ekängen hon hade :fatt om att det var problem i verksamheten, uppgav denne att han inte visste så mycket om IVO:s tillsyn. Han bad om att :fa återkomma när han tagit kontakt med VD. När han sedan återkom uppgav han att inte VD heller visste något om IVO:s förehavanden. De hade fått att ett protokoll att yttra sig över, men de är vana vid att hantera rykten, uppgav han vidare. Då socialsekreteraren av IVO informerades om den oanmälda inspektionen som gjordes den 16 februari 2015 och hur IVO ser på verksamhetens allvarliga brister, vilket hade delgetts verksamheten på plats, uppgav socialsekreteraren att hon inte hade :fatt någon information om detta, vilket hon fann anmärkningsvärt med tanke på planeringen av hennes klients placering. Socialsekreteraren informerades även om att IVO har fått information från verksamheten om att alla nya inskrivningar, provboende och studiebesök eller annan aktivitet som kan vara ett led i en framtida inskrivning har stoppats. Detta kände socialsekreteraren inte till. Hon upplyste IVO om att klienten återigen besökt verksamheten och provbott där mellan den 17 och 19 februari och att planeringen fortskridit efter det. Samtal från personal Den 26 februari, ringde en personal och berättade följande. På Ekängen vistas en svårt sjuk kvinna som erhåller palliativ vård. Kvinnan har svåra smärtor och är ordinerad läkemedel för detta. När denna personal arbetade den 27 januari, upptäckte hon att kvinnan inte hade ratt sin smärtstillande medicin och påtalade detta för annan personal som lovade att detta skulle åtgärdas. När hon kom till arbetet dagen efter hade kvinnan fortfarande inte :fatt sin medicin. Hon framförde detta till VD och ville skriva en avvikelse men avvikelsen togs inte emot. Denna personal beskriver också att kvinnan är i behov av specialkost och täta tillsynsbesök vilket hon inte får. Kvinnan får inte avtalad vård och sina behov tillgodosedda. Personalen berättar också att hon själv hörde hur VD och annan personal diskuterade att två andra klienter inte hade fått sina depåinjektioner och vem som skulle kunna ge dessa då det inte fanns behörig personal på plats som kunde utföra detta. Personalen beskriver även en händelse då en relativt nyinskriven kvinna blev överfallen nattetid av två manliga klienter. Övergreppet avstyrdes av annan klient och tystades ned. Den kvinnliga klienten har enligt uppgift polisanmält denna händelse. Personalen säger att verksamheten inte är säker för klienterna som vis tas där.

Inspektionen för vård och omsorg Dnr 8.5-4496/2015-4 11(27) TiUsynshistorik Ekängens HVB och Halvvägshus AB (Ekängen) har under perioden 2009-2015 varit föremål för granskning vid ett flertal tillfäjlen av NO samt tidigare Socialstyrelsen och Länsstyrelsen som samtliga har haft tillsynsansvar för denna verksamhetstyp under olika tidsperioder. Anledningen har varit en mängd klagomål och anmälningar avseende brister, incidenter och missförhållanden från klienter, anhöriga samt personal i olika funktioner. Ett flertal inspektioner har gjorts i verksamheten. Länsstyrelsen i Kalmar län beslutade den 7 oktober 2009 om föreläggande gällande Ekängen. Bakgrunden var allvarliga missförhållanden avseende kvalitet och säkerhet i verksamheten. Ekängen förelades bland annat att ansöka om godkännande av biträdande föreståndare då tidigare roreständare hade sagt upp sig och inkomma med tidsplan och innehåll avseende kompetensutveckling. Anmälan från kriminalvården (dnr 34378/2010) avseende klient med kontraktsvård som var föremål för nedtrappning av narkotiska läkemedel som ändå hade ordinerats dessa läkemedel av Ekängens läkare. Klagomål (dnr 2648/2011) från anhörig till en klient avseende läkarintyg innehållande felaktiga uppgifter om patienten. Avsaknad av utlovade åtgärder, avsaknad av behandlingsplan samt i övrigt brister i vård och resultat av behandlingsarbetet. Socialstyrelsen (dnr 16993/2011) genomförde den 9 juni 2011 en inspektion vid Ekängen efter att ett flertal klagomål inkommit på verksamheten. Vid inspektionen fann Socialstyrelsen brister i dokumentationen, låg personalkompetens i förhållande till de behov som patienterna/klienterna har som skrivs in i verksamheten, oklarheter i vem som beslutar om inskrivning av klienter i verksamheten i förhållande till rådande tillstånd. Anmälan (dnr 8506/2011) inkom från verksamheten att en patient under ett okänt antal tillfällen tilldelats läkemedel som inte varit ordinerade av läkare. Socialstyrelsen (dnr 56548/2012) fick en handling för kännedom, av vilken framkom att Ekängen tagit emot en placering från Migrationsverket gällande ett asylsökande gift par med skyddsbehov trots att Ekängen saknade tillstånd för skyddsboende. Socialstyrelsen bedömde den 5 november 2012 att placeringen omedelbart måste avslutas då Ekängen inte har tillstånd att bedriva skyddsboende eller boende ror asylsökande och