Raseborgs hälsovårdscentral

Raseborgs hälsovårdscentral samarbete ger styrka Förslag till regional hälsovårdscentral för västra Nyland 18.12.2002 Outi Elonheimo MKD, specialist i allmänmedicin

Det lugna havet fryser till INNEHÅLL 1. UTREDNINGEN UPPDRAG OCH INNEHÅLL...1 1.1 Bakgrund... 1 1.2 Uppdraget...3 1.3 Bakgrundsarbete...4 1.4 Styrgruppens och kommunernas kommentarer...5 2 LITTERATURÖVERSIKT... 7 2.1 Förändringar i hälso- och sjukvården i vissa OECD-länder... 7 2.1.1 Sammandrag...10 2.2 De viktigaste drivkrafterna för förändring och framtida trender...10 2.3 Den framtida hälso- och sjukvårdsstrukturen...11 3 DEN NUVARANDE SERVICEPRODUKTIONEN VID HÄLSOVÅRDSCENTRALERNA I VÄSTRA NYLAND...13 3.1 Serviceproduktionen i varje enskild kommun...13 3.1.1 Hangö...13 3.1.2 Ingå...14 3.1.3 Karis...14 3.1.4 Pojo...15 3.1.5 Sjundeå...16 3.1.6 Ekenäs...17 3.1.7 Vissa samproducerade tjänster...18 3.2 Övrig serviceproduktion...19 vid yttersta spetsen av Hangö udd, ångar i bländande solljus... Sagolikt. 4. VERKSAMHETSKONCEPT...20 4.1 Hälsovårdscentralens struktur...20 4.2 Hälsovårdscentralens funktioner...22 4.2.1 Verksamhetshelhet...22 4.2.2 Mottagning...23 4.2.3 Förebyggande hälsovård...30 4.2.4 Bäddavdelningsverksamhet...31 4.2.5 Mentalvård och missbrukarvård...32 4.2.6 Terapier...33 4.2.7 Tandvård...35 4.2.8 Företagshälsovård...36 4.2.9 Stöd- och förvaltningstjänster...37 4.2.10 Beställarring för specialiserad sjukvård...41 4.2.11 Stödtjänster för boende hemma (utanför RHVC)...42 4.2.12 Övriga tjänster (utanför RHVC)...43 4.3 Personalförändringar...43 Så föddes idén till Raseborgs hälsovårdscentral 5 REFORMENS KOSTNADSEFFEKTER...46 5.1 Effektiverad hälso- och sjukvård...46 5.2 Utgångspunkter för beräkning av direkta kostnader...46 5.3 Direkta kostnadseffekter...47 5.3.1 Kostnadseffekterna enligt verksamhetsområden...47 5.3.2 Kostnader för konsultationsverksamhet...52 5.3.3 Sammantagna effekter...53 6 ORGANISERINGEN AV FÖRVALTNINGEN VID RASEBORGS HÄLSOVÅRDSCENTRAL...54 6.1 Förvaltningsmodell...54 6.1.1 Samarbetsavtal mellan kommunerna...54 6.1.2 Samkommun...54 6.1.3 Samägt aktiebolag...56 6.2 Verksamhetsorganisation...57 7 ETABLERINGEN AV RASEBORGS HÄLSOVÅRDSCENTRAL OCH GENOMFÖRANDEPROCESSEN...58 7.1 Genomförandet av förändringar...58 7.2 Kostnaderna för inrättandet av Raseborgs hälsovårdscentral...60 Utredningsmannens textmeddelande 12.11.2002 8 SAMMANFATTNING...62 LITTERATUR OCH KÄLLOR...64 BILAGOR...65

Utredningen uppdrag och innehåll 1. UTREDNINGEN UPPDRAG OCH INNEHÅLL 1.1 Bakgrund Den 29 oktober 2002 höll företrädare för tre kommuner i västra Nyland (Hangö, Karis och Ekenäs) och Samfundet Folkhälsan ett möte för att initiera en utredning om hurdant regionalt samarbete kommunerna i västra Nyland kunde börja bedriva inom social- och hälsovårdssektorn. Vid mötet beslöts att de regionala samarbetsmöjligheterna inom social- och hälsovården skulle börja utredas som ett uppdrag på tjänstemannanivå. Som ett led i helheten kom man överens om att Samfundet Folkhälsan skulle svara för den del av utredningsarbetet som syftar till att utforma en grundläggande modell för en regional hälsovårdscentral för västra Nyland. Eftersom avsikten var att utredningen skulle gälla hela regionen inbjöds även tre andra kommuner i västra Nyland: Ingå, Pojo och Sjundeå. Jag kallades till utredningsman. Jag skred till verket med utnyttjande av mina tidigare erfarenheter av kliniskt arbete som hälsocentralläkare på hälsovårdscentraler av olika storlek, som överläkare vid hälsovårdscentralerna i en liten landskommun och i en stad samt som forskare och utvecklare av hälsovårdscentralorganisationernas verksamhet. Jag fick i uppdrag att föreslå hur en enhetlig hälsovårdscentral kan bildas av de sex nuvarande hälsovårdscentralerna i de västnyländska kommunerna. Uppdraget begränsades till de traditionella verksamhetsformerna vid hälsovårdscentralerna och deras förhållande till samarbetsinstanserna (socialväsendet i kommunerna och den specialiserade sjukvården i regionen). Till följd av begränsningen omfattar utredningen bl.a. inte en granskning av ett mera omfattande samarbete eller eventuell samverkan mellan den specialiserade sjukvården och primärvården. Den av statsrådet tillsatta arbetsgruppen för ett nationellt projekt för tryggandet av hälso- och sjukvården i framtiden föreslog i april 2002 (Promemoria av arbetsgruppen för tryggandet av hälso- och sjukvården i framtiden. Social- och hälsovårdsministeriet, arbetsgruppspromemorior 2002:3, Helsingfors 2002) att primärvården bör ordnas uttryckligen i form av regionala hälsovårdscentraler. När utredningen om en regional hälsovårdscentral för västra Nyland inleddes fanns det ännu inte några försök med regionala hälsovårdscentraler enligt projektet för tryggande av hälso- och sjukvården i framtiden. Föreliggande utredning är således den första i sitt slag. Eftersom projektfinansiering från social- och hälsovårdsministeriet söks för det regionala social- och hälsovårdssamarbetet i västra Nyland, har de förslag om organiseringen av primärvården som getts av arbetsgruppen för ovan nämnda projekt utgjort riktlinjer för utredningsarbetet. I det nationella projektet för tryggande av hälso- och sjukvården i framtiden presenterades bland annat följande förslag: Hälso- och sjukvårdens närservice ges nära kommuninvånarna. Närservicen omfattar förebyggande hälsovård, anordnande av vård av akut sjuka, mottagningstjänster för öppenvården, huvuddelen av vården av kroniska sjukdomar, en del av rehabiliteringen, tandvården, äldrevården, mentalvårdens öppenvårdstjänster samt företagshälsovården. Beroende på kommunens storlek ordnas närservicen kommunvis eller i ett regionalt samarbete. Regionalt samarbete är särskilt viktigt i kommuner som måste anpassa serviceutbudet till en minskande befolkning och skattebas. Genom samarbete kan kommunerna hitta lösningar som överskrider kommungränserna. Dessa lösningar kan även omfatta serviceproducenter från den privata eller tredje sektorn. 1

Förutsättningarna för en välfungerande primärvård är principen om befolkningsansvar, hälsovårdscentraler som har kompetens för högklassig diagnostik och vård samt en i båda riktningarna fungerande vårdkedja som även inkluderar socialvårdens tjänster och där primärvården samordnar och upprätthåller den i samråd med patienten uppgjorda vårdplanen och följer upp genomförandet. Samarbetet mellan primärvården och den specialiserade sjukvården utvecklas bland annat med hjälp av regionala vårdprogram. Projektet för tryggande av hälso- och sjukvårdens framtid har också tagit ställning till det regionala befolkningsunderlaget för hälsovårdscentralerna. Ställningstagandet baserar sig på erfarenheterna av hur stor folkmängd och hur många anställda som behövs för verksamheten: En funktionell helhet som betjänar ett befolkningsunderlag på cirka 20 000 30 000 invånare och skapar verksamhetsförutsättningar för cirka 12 18 läkare är ofta även i administrativt avseende den minsta ändamålsenliga storleken för en producent av närservice inom hälso- och sjukvården. I områden med litet utbud av ersättande privata tjänster eller där primärvårdens läkare har ett brett ansvarsområde, behövs en hälsocentralläkare per 1 500 1 800 invånare. Nätverket av enheter bör ha en sådan geografisk spridning att avstånden inte utgör något hinder för utnyttjandet av hälso- och sjukvårdstjänsterna. I projektets slutrapport tas också ställning till vissa specialområden på hälsovårdscentralerna och sätten att anordna dem: Det är med tanke på såväl den individuella vården som kostnadseffektiviteten motiverat att undersökningar och vård i så stor utsträckning som möjligt genomförs på hälsovårdscentralen. I primärvården behövs specialkompetens i det förebyggande arbetet och i vården av vissa vanliga patientgrupper. Det förebyggande arbetet skall vara systematiskt och heltäckande. Uppmärksamhet bör fästas i synnerhet vid rådgivningsbyråerna för mödra- och barnavård och skolhälsovården. Medlemmarna i ett multiprofessionellt team bör arbeta vid samma enhet så att de dagligen har möjlighet att samarbeta. Äldrevården är ett för hälso- och sjukvården och socialväsendet gemensamt område som bör hanteras så att gränserna mellan förvaltningsområdena inte medför överlappningar eller glapp. Gränserna för hälso- och sjukvården och socialväsendet förhindrar för närvarande att målen nås och ansvaret för totalkostnaderna splittras därför i de kommuner där funktionerna arrangerats var för sig. För att säkra en ur klientens synpunkt helgjuten och fungerande servicehelhet måste social- och hälsovården utveckla gemensamma verktyg som garanterar att vårdkedjan inte bryts när klienten övergår från ett servicesystem till ett annat. Det finns rikligt med positiva erfarenheter av att förena hemsjukvårdens och hemtjänstens decentraliserade verksamhet. Samarbete och/eller funktionell sammanslagning av hemtjänsten, hemsjukvården och institutionsvården främjas. Anstaltsvård som ges dygnet runt vid ålderdomshem och hälsovårdscentralens bäddavdelningar samt tjänster som ges dygnet runt för demenspatienter kan produceras i regionalt samarbete. Utmaningar i anslutning till mentalvårdstjänster, missbrukartjänster och psykosociala tjänster för familjer finns bland annat i förebyggandet och behandlingen av psykiska problem hos äldre, barn, ungdomar och familjer samt i narkotika- och rusmedelsvården och anordnandet av första hjälp i anslutning till dessa. Problemet med det nuvarande servicesystemet är att det är alltför splittrat och att verksamhetsenheterna är alltför små. Tjänsterna är uppdelade mellan dagvården, rådgivningsbyrån för barnavård, skolornas elevvård, rådgivningsbyrån för uppfostrings- och familjefrågor, mentalvårdsfunktionerna samt A-kliniken. Denna splittring åtgärdas, verksamhetsenheterna förstoras och produktionen av tjänster görs mer kundorienterad. Den nya lagen om företagshälsovård betonar de krav som ställs på vårdpersonalens kompetens samt på verksamhetens innehåll och kvalitet. Ett kommunalt företagshälso- 2

Utredningen uppdrag och innehåll vårdssystem som utgörs av små, självständiga verksamhetsenheter ger inget strukturellt stöd för dessa strävanden. Överlappningarna inom företagshälsovården och primärvården elimineras. 1.2 Uppdraget Vid utarbetandet av förslaget har jag sett det som det viktigaste att i enlighet med uppdraget utforma en regional, funktionellt sett förnuftig och genomförbar hälsovårdscentral. Av denna anledning har ekonomiska faktorer inte stått som utgångspunkt, även om de obestridligen visar att en förnuftig funktionell helhet också bringar ekonomisk nytta. Som namn på den föreslagna regionala hälsovårdscentralen har förutom av historiska skäl även av praktiska skäl som beskriver området antagits Raseborgs hälsovårdscentral (RHVC). I denna framställning beskriver namnet i fortsättningen den hälsovårdscentralhelhet som bildas av hälsostationerna i Hangö, Ingå, Karis, Pojo, Sjundeå och Ekenäs. I syfte att utföra mitt uppdrag har jag uppställt två mål för framställningen: 1. Att garantera invånarna i regionen högklassiga, utvecklade hälsovårdstjänster. Genom förstärkning av primärvården garanteras att invånarna vårdas klientvänligt, nära sitt hem och med hänsyn till de lokala förhållandena och att man tillräckligt tidigt kan ingripa i sjukdomar och deras spridning och uppkomst så att komplikationer och därmed ett tilltagande behov av att anlita specialiserad sjukvård kan förebyggas. En dylik god hälso- och sjukvård på det lokala planet ökar också regionens dragningskraft som boningsort. Uppdraget är att utforma ett förslag till en regional funktionell hälsovårdscentral för västra Nyland. Stor uppmärksamhet ägnas förslagets genomförande. Förslagets mål är: 1. Att garantera invånarna i regionen högklassiga, utvecklade hälsovårdstjänster. 2. Att se till att Raseborgs hälsovårdscentral blir en attraktiv helhet som lockar arbetstagare. 2. Att se till att Raseborgs hälsovårdscentral blir en attraktiv helhet som lockar arbetstagare. Bortsett från en kommun råder det kronisk brist på hälsocentralläkare i kommunerna i västra Nyland. Det här försvårar självfallet betydligt verksamheten vid små hälsovårdscentraler. Under den senaste tiden har det förekommit tecken på att också andra professionella inom hälso- och sjukvården minskar. Det går inte längre nödvändigtvis att få vikarier när t.ex. sjukskötare plötsligt blir sjukskrivna. Situationen är speciellt svår när det gäller ovanliga grupper av arbetstagare. Endast genom att locka permanenta, yrkeskunniga arbetstagare till hälsovårdscentralen kan man garantera att befolkningen har tillgång till tillräckligt högklassiga hälsovårdstjänster. Man kan locka arbetstagare genom hälsovårdscentralens goda rykte som arbetsplats. Det här lyckas om hälsovårdscentralen bildar en välfungerande helhet med förnuftig arbetsfördelning så att arbetstagarna upplever att de i en ändamålsenlig arbetsmiljö får utföra sådant arbete som motsvarar deras yrkesskicklighet, att de själva kan påverka innehållet i arbetet och utvecklingen av det samt att de får behövligt stöd av chefer och tillräckligt med tid för arbetet och för efterutbildning. För att ovan nämnda funktionella mål och mål i fråga om arbetskraften skall nås bör Raseborgs hälsovårdscentral vara en enda enhetlig verksamhetsorganisation. Vård på basnivå ges naturligtvis på hälsostationerna i varje kommun, där man bäst känner till patienterna och deras förhållanden samt de övriga servicemöjligheterna i kommunen. Styrkan i konceptet Raseborgs hälsovårdscentral finns däremot i de funktioner som sköts i gemensam regi. Med hjälp av dem kan man garantera sådana tjänster som enskilda kommuner med ekonomiska svårigheter inte ensamma förmår tillhandahålla. Endast inom en 3

enhetlig verksamhetsorganisation kan man på bästa sätt utnyttja arbetskraftsresurserna och de övriga resurserna. Som helhet är Raseborgs hälsovårdscentral alltså någonting mer än summan av sina delar! 1.3 Bakgrundsarbete Syftet med denna utredning har inte varit att göra en omfattande analys av hälsovårdstjänsterna i kommunerna i västra Nyland. År 2002 publicerades två sådana utredningar, en kommunprofil som jämför anlitandet av primärvård, specialiserad sjukvård och anstaltstjänster i kommunerna (Kommunprofiler för kommunerna inom Västra Nylands sjukvårdsområde, 2002) samt Stakes utredning om effektiviteten i fråga om hälso- och sjukvårds- samt anstaltstjänsterna i Karis stad (Pekurinen, M., Junnila M., Karjaan kaupungin terveydenhuollon ja vanhustenhuollon menoista ja palvelujen mitoituksesta, Stakes, 2002). För att få tillräckliga bakgrundsuppgifter för att i enlighet med uppdraget utforma en funktionellt förnuftig hälsovårdscentralenhet ansåg jag, att det trots allt var viktigt att bekanta sig med den nuvarande serviceproduktionen i kommunerna och verksamheten vid hälsovårdscentralerna. Eftersom tidtabellen var stram slutrapporten skulle lämnas in sex veckor efter det att uppdraget togs emot hade jag tyvärr inte möjlighet att samla in åsikter av de bästa experterna på hälsovårdscentralverksamheten, nämligen de lokala arbetstagarna på gräsrotsnivå eller patienterna. Jag försökte dock så snabbt som möjligt få en uppfattning om kommuninvånarnas behov av hälsovårdstjänster, den nuvarande serviceproduktionen, verksamheten och befintliga samarbetsprojekt samt huvudaktörernas syn på behovet av samarbete och målen för samarbetet. Avsikten var att jag själv skulle få en god uppfattning om de enskilda kommunernas behov och helhetens behov, inte att skriva ned en omfattande utredning om dem. Den senaste tidens serviceproduktion utredde jag genom att bekanta mig med de ovan nämnda färska rapporterna. På Internet hämtade jag dessutom ur Stakes kommunstatistik och FPA:s register över sjukdomar och från Statistikcentralen kommunvisa uppgifter om både omfattningen av utnyttjandet av tjänster och behovet av hälsovårdstjänster (befolkningens ålders- och könsstruktur, incidens för de vanligaste folksjukdomarna osv.). Jämförelseuppgifter som sammanställts på basis av dessa ingår som bilaga 1. I syfte att kartlägga den nuvarande verksamheten på hälsovårdscentralerna sändes ett formulär enligt bilaga 2 till överläkarna vid varje hälsovårdscentral. För att kunna jämföra sätten att bedriva verksamheten efterfrågades olika slags numeriska och kvalitativa värden för hälsovårdscentralens alla verksamhetsområden. Frågor om sådana funktionella angelägenheter som krävde mera omfattande utredning ställdes i intervjuer med de kommunala huvudaktörerna inom hälso- och sjukvården. Frågorna ingår i bilaga 3. Under tre veckors tid gjorde jag sammanlagt 20 intervjuer med kommunala tjänstemän inom hälso- och sjukvården. Jag uppsökte då grundtrygghetschefen (eller social- och hälsovårdsdirektören eller motsvarande), hälsovårdscentralernas överläkare samt överskötare (eller motsvarande arbetstagare) i alla sex kommuner. Eftersom varje kommun har olika förvaltningsorganisationer intervjuade jag i vissa kommuner flera tjänstemän enligt behov. Intervjuerna med överläkarna varade i genomsnitt 1,5 timme, med de övriga ungefär en timme. Under intervjuerna diskuterade vi ofta anordnandet av service betydligt utförligare än vad grundfrågorna ger vid handen i synnerhet de åsikter, behov och önskemål som är förknippade med verksamheten vid en gemensam hälsovårdscentral. Utgående från den bild och den bedömning av behovet som utredningarna ledde till utformade jag sedan mitt förslag till Raseborgs hälsovårdscentral. Dessutom utnyttjade jag alla mina tidigare erfarenheter och kunskaper om hälsovårdscentralarbetet och tog lärdom av 4

Utredningen uppdrag och innehåll den senaste tidens goda projekt för utveckling av hälsovårdscentralarbetet. För att möjliggöra en meningsfull arbetsfördelning för arbetstagarna, smidig användning av resurserna och välfungerande vårdkedjor för patienterna har jag inte dragit mig för att också presentera utmanande förslag till revideringar av verksamheten. Ledstjärnan har trots allt varit en fungerande hälsovårdscentralhelhet. I fortsättningen, när man på allvar börjar bygga upp Raseborgs hälsovårdscentral, är det emellertid på sin plats att mera ingående klarlägga kommuninvånarnas behov av hälsovårdstjänster och utgående från det dimensionera hälsostationernas produktion samt de resurser som behövs för att driva verksamheten. 1.4 Styrgruppens och kommunernas kommentarer Den 29 november 2002 höll den utvidgade styrgruppen ett möte där jag presenterade mitt preliminära förslag till Raseborgs hälsovårdscentral. Vid mötet framkom följande angelägenheter som jag ombads utreda ytterligare: 1. Förslag till förvaltningsmodell, så att planen inte bara blir ett önskemål om samarbete. 2. Ekonomiska kalkyler över de hypotetiska verkningarna av den föreslagna effektiveringen av primärvården. 3. Förslag till hur omorganiseringen skall verkställas och genomföras i praktiken. 4. Utredning om hur den gemensamma hälsovårdscentralen kan fungera som beställare av specialiserad sjukvård. Vid mötet fick varje kommun en cd-romskiva med ett förslag till mellanrapport och huvudpunkterna i förslaget. Under veckan därpå lämnade företrädarna för fyra kommuner, Ekenäs, Karis, Sjundeå och Hangö, in sina kommentarer till förslaget. Styrgruppen och kommunrepresentanterna ansåg att en gemensam regional hälsovårdscentral på det hela taget är en genomförbar lösning. Företrädarna för Ekenäs, Hangö och Karis fäste dock avseende vid att den regionala hälsovårdscentralen medför ett starkt tryck på sjukhusen i området, närmast inom Västra Nylands sjukvårdsområde, när det gäller att finna nya samarbetsformer för att den framtida sjukhusverksamheten skall kunna tryggas i västra Nyland. I kommentarerna från Ekenäs och Karis oroade man sig över den nya organisationens förhållande till de övriga kommunala tjänsterna, framför allt socialväsendet. Särskild oro väckte den föreslagna formen för samordning av boendeservicen för åldringar, hemvården och akutverksamheten samt långvården på bäddavdelningarna. Överlag önskade man klarhet i hur organisationsstrukturen för den regionala hälsovårdscentralen kommer att se ut i praktiken och i relation till de kommunala verksamhetsorganisationerna. I en kommentar fästes avseende vid att de föreslagna funktionella ändringarna i vilket fall som helst kommer att falla på regionala och politiska meningsskiljaktigheter. Därför lönar det sig över huvud taget inte att genomföra dem. Tjänstemannarepresentanterna för Sjundeå kommun var i princip positivt inställda till projektet för Raseborgs hälsovårdscentral. När den tidigare samkommunsverksamheten upphör måste Sjundeå i vilket fall som helst välja mellan olika samarbetsalternativ när kommunen skall ordna verksamheten på nytt. 5

Utgående från styrgruppens instruktioner och ovan nämnda kommentarer kompletterade jag det slutliga förslaget med följande granskningar utöver förslaget till ändring av hälsovårdscentralverksamheten: 1. Utredning om olika alternativa förvaltningsmodeller jämte dessas för- och nackdelar. Den bärande idén är att hälsovårdscentralen skall vara en enhetlig organisation så att verksamheten kan betraktas som opartisk och så att det finns en tillräckligt vidsträckt grund för att verka som beställare av service och serviceproducent. Organisationens förvaltningsmodell är dock en fråga för de politiska beslutsfattarna. Som användbara alternativ kvarstår emellertid i första hand en samkommun eller ett kommunalt aktiebolag. De administrativa funktionerna vid hälsovårdscentralen (den interna förvaltningshierarkin och förvaltningsorganisationen) har utretts i samband med förslagen gällande verksamhetens organisering. 2. Förslagets ekonomiska konsekvenser har jag beräknat tillsammans med utvecklingschef Miika Linna (Stakes). I kalkylerna har vi skärskådat hur den förändrade verksamheten påverkar personalomstruktureringen samt anlitandet av specialiserad sjukvård under en period av ett år. Klarläggning av de långsiktiga verkningarna på befolkningens hälsotillstånd och därigenom på kostnaderna för hälso- och sjukvården samt socialvården av en dylik effektivering av primärvården som den som avses i förslaget skulle kräva mycket omfattande, mångårigt forskningsarbete, som inte utförts tidigare. 3. Genomförandet av den föreslagna organisationen har jag presenterat i samband med varje enskild åtgärd. 4. En kort utredning över möjligheterna för en beställarpool för den sammanslagna hälsovårdscentralen och kommunernas gemensamma hälso- och sjukvård ingår. 5. Eftersom det ursprungliga uppdraget inte inbegrep arbetsfördelningen mellan den specialiserade sjukvården och hälsovårdscentralen (man hade beslutat att inte ta med de lokala sjukhusen), har jag inte lämnat något förslag gällande samarbetet eller arbetsfördelningen mellan dessa två delområden. På de punkter där det finns tydliga möjligheter att effektivera funktionerna och där kontaktytorna för organisationerna överlappar varandra har jag trots allt varit tvungen att ta upp frågan. Sådana funktioner som påverkar produktionen av specialsjukvårdstjänster är bland annat specialsjukvårdskonsultation, enheter för mentalvård och missbrukarvård, effektiverad mottagningsverksamhet inom öppenvården samt effektiverad rådgivningsverksamhet och skolhälsovård. 6. Ändringsförslagen för de olika verksamheterna vid de olika verksamhetsställena har jag utarbetat så att jag har granskat verksamhetens kontaktytor med de tjänster som kommunerna själva anordnar (t.ex. socialvårdstjänsterna). Det här är dock av praktisk betydelse närmast för betalningsrörelsen. Om det bara finns vilja, kan man åstadkomma välfungerande lokal praxis och smidigt samarbete också mellan de olika (betalar) organisationerna, t.ex. i fråga om bäddavdelningar, äldreomsorg, i synnerhet hemvården, samt mödra- och barnrådgivningar och skolhälsovård. 7. Avsikten är att slutrapporten skall ge en bild av hur förändringar vid en enskild verksamhetsenhet påverkar hela hälsovårdscentralhelheten. Även enskilda förslag till ändringar och förbättringar ingår. 8. Som utomstående utredningsman tar jag inte ställning till förmodade politiska omöjligheter, utan jag har i enlighet med uppdraget försökt utforma en fungerande, heltäckande hälsovårdscentralhelhet för primärvården i de sex kommunerna. Om man vill ta upp enskilda detaljer bör man beakta att det påverkar verksamheten som helhet. Om målet är att skapa en hälso- och sjukvård utifrån befolkningens behov med bibehållen kostnadskontroll bör beslutsfattarna ha detta helhetsperspektiv som utgångspunkt. 6

Litteraturöversikt 2 LITTERATURÖVERSIKT Jag återger i det följande till valda delar och med vissa kompletteringar litteraturöversikten i en konsultrapport om hälso- och sjukvården i Salo ekonomiska region som jag medverkat i. Till sammanställningen har jag fogat iakttagelser som gäller utvecklingen av hälso- och sjukvårdssystemen i vissa länder, framtida strukturer samt troliga förändringar. En viktig iakttagelse i den internationella granskningen är att mångsidig lokal service betonas. För att lätta upp framställningen har jag inte angett källor. Den litteratur som använts ingår dock i litteraturförteckningen i slutet av utredningen. 2.1 Förändringar i hälso- och sjukvården i vissa OECD-länder Förenta staterna I Förenta staterna har hälso- och sjukvården ordnats på ett i grunden annorlunda sätt än i Västeuropa och den är därför inte något användbart exempel för Finland. I Förenta staterna produceras emellertid merparten av de tekniska innovationerna inom hälso- och sjukvården och Förenta staterna har därför ett synnerligen betydande indirekt inflytande också på finländsk hälso- och sjukvård. Intressanta är också de organisationsförsök som uppkommer i landets extrema konkurrenssituation, och de ökar vår förståelse av hälsooch sjukvårdens karaktär av kunskapsorganisation. I Förenta staterna produceras hälsovårdstjänsterna som en del av den öppna ekonomin. I synnerhet serviceproducenterna verkar därför företagsmässigt oavsett ägarförhållandena. Det är dock skäl att observera att den federala regeringen är en betydande finansiär via två försäkringssystem - Medicare, som täcker pensionärerna, och Medicaid, som erbjuder försäkringsskydd för de fattiga. Merparten av den aktiva befolkningen får sitt försäkringsskydd i händelse av sjukdom via den försäkring som arbetsgivaren har tecknat. Omkring 40 miljoner amerikanska låginkomsttagare är helt utan försäkringsskydd. Merparten av tillhandahållarna av sjukhustjänster är icke-vinstbringande och drivs av kommuner, trossamfund eller välgörenhetsorganisationer. Trots det är de största sjukhusen och sjukhuskedjorna oftast vinstbringande börsbolag. Läkarna också de som arbetar på sjukhus är oftast privatföretagare som får sina inkomster via patienternas försäkringssystem. Patienterna har av hävd själva valt sin läkare eller sitt sjukhus. Finansieringen kommer alltså från regeringen via skatteinkomster och från arbetsgivarna i form av försäkringspremier. När kostnaderna har stigit (andelen av BNP är för närvarande 14 % medan den motsvarande andelen i Finland har sjunkit under 7 %) har arbetsgivarna skärpt greppet antingen genom att bilda egna försäkringssystem eller genom att via konkurrens tvinga försäkringsbolagen att tygla höjningarna av försäkringspremierna genom att skärpa sina avtalsförfaranden med serviceproducenterna. Avtal ingås (på basis av anbudstävlan) med endast några få lokala producenter, vilket inskränker patienternas valfrihet, eller också begränsas omfattningen av tjänster som ingår i försäkringsskyddet. Detta har kraftigt ökat finansiärernas kontroll. Genom att reglera ersättningspraxisen ingriper de också direkt i läkarnas beslutsfattande och bestämmer vilka undersökningar och behandlingar som är tillåtna inom olika kategorier av sjukdomar. Detta s.k. managed care-system (styrd vård) har radikalt beskurit läkarnas traditionellt självständiga position. Åtgärderna har också haft djupgående verkningar. I synnerhet sjukhusen har blivit tvungna att upprätta ett nära samarbete med de organisationer som remitterar patienter och bedriver primärvård (s.k. vertikal integration). Det har också lett till system där intresset inriktas på att främja hälsa och förebygga sjukdomar ( health maintenance organizations, HMO). Mot en fast medlemsavgift sköter dessa organisationer all anskaffning av sjukvårdstjänster för sina medlemmar, även sjukhustjänster. HMO-organisationer- 7

nas läkare har ofta fast lön och får bonus om de lyckas minska patienternas utnyttjande av hälsovårdstjänster. De är också portvakter gentemot sjukhusen. Sjukhusen får naturligtvis sina avtal på basis av hård konkurrens. Utvecklingen har resulterat i en omfattande fusionsvåg där sjukhus har sammanförts och sjukhus och organisationer inom primärvården har allierat sig eller fusionerats. I vissa fall har också medicinska fakulteter eller försäkringsbolag deltagit i fusionerna. Den hårdnande konkurrensen har alltså i första hand lett till en situation som innebär att ett omfattande befolkningsansvar av samma typ Finland genomfört. Befolkningsansvaret bärs av en integrerad serviceproducent. En skillnad jämfört med Finland är att befolkningen inte kommer från ett enhetligt geografiskt område, utan befolkningsansvaret baserar sig på anställningsförhållande eller anslutning till försäkringssystem. Det amerikanska HMO-systemet erbjuder ett intressant exempel för primärvården i Finland. Där genomförs principen om fullständigt befolkningsansvar så att HMO också finansierar sjukhustjänsterna för den del av befolkningen som står som målgrupp. Finansieringen är s.k. kapitationsbaserad finansiering, dvs. den baserar sig på årsavgifter för de enskilda invånarna. I amerikansk stil har verksamheten ordnats i företagsform, trots att den inte är vinstbringande, och individuella finansiella incitamentsystem införts. England I Storbritannien finansieras hälso- och sjukvården nästan helt och hållet med skattemedel. Det nationella hälsovårdssystemet (National Health Service, NHS) upprättades 1948 och var ursprungligen avgiftsfritt för patienterna. Fortfarande baserar det sig på lika rätt för medborgarna till sjukvård med iakttagande av såväl ekonomisk som regional jämlikhet. Till skillnad från de nordiska länderna är NHS ett statligt system. NHS är en av de största arbetsgivarna i världen och en stor offentlig förvaltningsorganisation, vars kommandolinje utgår från hälsovårdsministern. De regionala hälsovårdsmyndigheterna leds av tjänstemän och opolitiska medlemmar i förvaltningsorganen, vilka utsetts av hälsovårdsministeriet, inte av den lokala befolkningen. Familjeläkarna har en mycket ansedd position och de arbetar som privatföretagare på samma sätt som kommunalläkarna i Finland förr i tiden, trots att de får sin inkomst från ett enda håll, det nationella hälsovårdssystemet. Sjukhusen ombildades till stiftelser på 1990-talet och de ingår serviceavtal med de regionala hälsovårdsmyndigheterna. Specialläkarna är anställda av de regionala hälsovårdsmyndigheterna, men arbetar som självständiga specialister på sjukhusen. Kostnadsnivån i England har traditionellt underskridit genomsnittet i OECD-länderna. Vårdpersonalen har låga löner, de arbetar i gamla och slitna byggnader och äldreomsorgen är bristfälligt ordnad. I övrigt är nivån på vården av internationell toppklass. I början av 1990-talet genomförde man en s.k. beställar-utförar-modell inom NHS. Man skapade en inre marknad i hopp om att verksamheten skulle bli effektivare och att beställarmyndigheterna skulle styra sin verksamhet i riktning mot folkhälsoarbete när de befriats från den direkta administrationen av sjukhusen. Till denna del råder det osäkerhet om resultaten. Eftersom finansieringen ökades på 1990-talet steg kostnaderna i motsvarande grad. Det är svårt att bedöma om beställar-utförar-modellen har bromsat upp den naturliga kostnadsutvecklingen. År 2001 beslöt regeringen att beställningsverksamheten överförs till regionala primärvårdsorganisationer (primary care trusts). Befolkningsunderlaget för dessa organisationer, som stöder sig på verksamhet med allmänläkare, består av 100 000-250 000 invånare. Målet är att specialiserad sjukvård och sjukhustjänster tydligare än förut skall beställas 8

Litteraturöversikt under ledning av sakkunniga inom primärvården. Ett stort befolkningsunderlag innebär att slumpmässiga variationer i tjänsterna utjämnas och att beställandet blir långsiktigare. I det brittiska systemet är den starka familjeläkartraditionen (som stöder sig på allmänläkare som arbetar som självständiga yrkesutövare) och primärvårdens allmänt godtagna portvaktarroll intressanta för Finland. Att beställandet av specialiserad sjukvård överförs till primärvården är en intressant reform, men storleken på de enskilda organisationer som bildas överskrider klart vad som är ändamålsenligt i Finland. Sverige Hälsovårdssystemet i Sverige avviker på två sätt från det finländska: huvudansvaret för anordnandet av hälso- och sjukvårdstjänster bärs av landstingen (inte av kommunerna) och specialiserad sjukvård och primärvård hör till samma organisation. Landstingen har ett omfattande kommunalt självstyre som härrör från 1860-talet och som baserar sig på direkta val. Länen har också självständig beskattningsrätt. Eftersom huvudvikten inom anordnandet av hälso- och sjukvård traditionellt har vilat på sjukhusverksamhet har primärvården utvecklats mera anspråkslöst än i Finland. Kommunerna svarar för socialväsendet och äldreomsorgen. Tack vare ett omfattande byggprogram för sjukhusen och aktiv sysselsättning av kvinnor växte hälso- och sjukvården i Sverige kraftigt fram till början av 1980-talet. Efter det att hälso- och sjukvårdens andel av BNP överskred 10 % på 1980-talet började man aktivt tygla kostnaderna. Saneringen (bl.a. minskning av personal som saknade utbildning) inleddes alltså ungefär ett årtionde före den ekonomiska depressionen. Sverige har således längre erfarenhet än Finland av reformprojekt inom hälso- och sjukvården och i synnerhet av strukturella arrangemang. På 1990-talet började många landsting i Sverige tillämpa beställar-utförar-modeller, men på grund av lågkonjunkturen kom de att spela en obetydlig roll. De största ekonomiska återverkningarna uppkom av kostnadsnedskärningar (liksom i Finland) och av strukturella arrangemang. I reformprojekten har mycken tid och möda använts för att definiera uppgifterna för och arbetsfördelningen mellan olika organisationer, aktörer och personalgrupper. Omorganiseringar har genomförts frekvent och ofta utgående från förhärskande trender. Beredskapen att ta emot intryck från utlandet och att fördomsfritt pröva på nyheter har trots allt varit iögonfallande. Efter initiativen att separera beställare och utförare har man satsat på att genom aktiv planering av vårdkedjor förbättra samarbetet mellan den specialiserade sjukvården och primärvården. Ännu intressantare för Finland är de omfattande strukturella omorganiseringar som inletts i Sverige. Sjukhus har lagts ner framför allt mindre sjukhus i storstadsregioner. Det har varit ännu vanligare att ändra sjukhusens verksamhet. På vissa sjukhus har bara poliklinikverksamheten kvarhållits. Som en förlängning av vårdcentralen har enheten då erbjudit specialistkonsultation. Jämfört med hälsovårdscentralerna i Finland har vårdcentralerna oftare också erbjudit specialistservice, bland annat har barnrådgivningen traditionellt skötts av specialister i barnsjukdomar. Det har varit vanligt att operationsverksamheten har dragits in vid lokalsjukhusen eller att verksamheten har blivit geriatrisk. I vissa fall har man upphört med jouroperationer eller all jourverksamhet och börjat koncentrera sig uteslutande på operationer som planerats på förhand. Verksamheten har då rätt ofta varit poliklinisk eller dagkirurgi. Sjukhusfusioner har också varit allmänna. Ofta har två mindre, närliggande sjukhus fusionerats. Verksamheten har antingen fortgått som tidigare i båda enheterna och man har bara sparat inom förvaltningen eller också har överlappande funktioner gallrats bort 9

och sjukhusen har specialiserat sig. Den sistnämnda modellen har kallats parsjukhus. I vissa fall har också större sjukhus fusionerats till och med över länsgränserna och man har sökt rationaliseringsfördelar genom att gallra bort överlappande funktioner. Karaktäristiskt har också varit att sjukhusen aktivt har försökt komma överens om arbetsfördelningen utan någon administrativ sammanslagning. I arrangemangen de senaste fem åren har man betonat anordnandet av närservice (närsjukvård). Här avses sammanslagning av primärvården och den specialiserade sjukvården på kretssjukhusnivå, i synnerhet öppenvårdstjänsterna. I Sverige har primärvården haft en mindre gynnad ställning än i Finland efter det att folkhälsolagen stiftades. I Finland kan vi ta lärdom i första hand av den landstingsbaserade organisationen som en modell för regionalt samarbete. Det landstingsbaserade systemet har också inneburit mångsidighet. Lokalt ändamålsenliga arrangemang har kunnat genomföras i olika delar av landet. Ändringarna gällande sjukhusstrukturerna har till övervägande del syftat till att stärka den lokala närservicen. 2.1.1 Sammandrag De tre länderna med sina olika system uppvisar vissa gemensamma utvecklingsdrag. För alla tre gäller att primärvårdens betydelse har ökat. Befolkningsansvaret accentueras (främjande av befolkningens hälsotillstånd och välfärd, bedömning av behovet av hälsooch sjukvårdstjänster samt aktiv planering av hälsovårdstjänster eller beställande på basis av bedömning och prioritering). Vårdkedjetänkandet vinner terräng, antingen så att sjukhus och primärvård fusioneras eller så att det utformas tydliga spelregler för samarbetet mellan dem för vården av patienter. Omfattande strukturella arrangemang genomförs, där administrativa och geografiska gränser överskrids och där enheternas tidigare verksamhetsformer förändras radikalt. I tidskriften British Medical Journal publicerades i januari 2002 en mycket intressant jämförelse av den amerikanska HMO-organisationen (Kaiser Permanente, California) och det brittiska NHS-systemet. Enligt artikeln var kostnaderna per invånare i båda systemen i stort sett desamma när de befolkningsvisa skillnaderna gällande servicenivå och köpkraft hade beaktats (HMO $ 1 951, NHS $ 1 764). Några skillnader konstaterades inte heller i tjänsternas kvalitet. HMO kunde erbjuda mera heltäckande primärvårdstjänster och möjlighet att snabbare få vård (också till specialiserad sjukvård). De viktigaste organisatoriska skillnaderna var att HMO som en del av primärvården smidigt erbjuder även specialisttjänster på basnivå och i anslutning till dem bilddiagnostik-, laboratorie- och apotekstjänster, att hälsostationerna är större och att användningen av bäddplatser är betydligt mindre (HMO 270 vårddagar per 1 000 invånare/år, NHS 1 000 vårddagar per 1 000 invånare). Dessutom investerade HMO klart mera i informationsteknik än NHSsystemet (investeringsbudgeten cirka 2 % av totalbudgeten). 2.2 De viktigaste drivkrafterna för förändring och framtida trender De flesta experter anser att förändringarna inom hälso- och sjukvården i första hand är ett resultat av den medicinska kunskaps- och teknologiutvecklingen. Också samhällsutvecklingen och det samhälleliga beslutsfattandet är av betydelse. I den tekniska utvecklingen är genteknologin och informationsteknologin speciellt viktiga områden. Genteknologin revolutionerar kunskapen om orsakerna till och mekanismerna för uppkomsten av sjukdomar och ger oss nya exakta metoder för tidigt konstaterande och effektiv vård. En del av den nya tekniken är kapital- och forskningsintensiv och leder 10

Litteraturöversikt till centralisering. Å andra sidan möjliggör de nya lätthanterliga metoderna omfattande decentralisering och vård i hemmet och accentuerar patienternas och de anhörigas självständiga roll. Denna utveckling stöds av den informations- och kommunikationstekniska utvecklingen. Förändringarna i samhället präglas av globalisering, integrationsutvecklingen inom Europeiska unionen och av ökande konkurrens inom välfärdssektorn. EU:s regler om de fyra friheterna lockar troligtvis utländska aktörer även till hälso- och sjukvården i Finland, trots att de nationella hälso- och sjukvårdssystemen formellt står utanför integrationsutvecklingen. Den stigande utbildningsnivån och tillgången på information gör att också medborgarna och patienterna blir allt mera krävande konsumenter. Det leder till ökande valfrihet och skärper ytterligare konkurrensen. Sammanfattningsvis kan konstateras att strukturen för det framtida hälso- och sjukvårdssystemet i hög grad bestäms av teknologiutvecklingen. Samtidigt skapar samhällsförändringen en ny verksamhetsmiljö, där spelreglerna mellan beslutsfattarna, medborgarna och producenterna av hälso- och sjukvårdsservice förändras. Förändringen förutsätter att producenterna tillhandahåller allt mera skräddarsydda och smidiga tjänster. 2.3 Den framtida hälso- och sjukvårdsstrukturen Den granskning av drivkrafter och utvecklingstrender som presenterades ovan underströk att den teknologiska utvecklingen inom hälso- och sjukvården samtidigt främjar både centralisering och decentralisering. Såväl teknologin som medborgarnas tilltagande krav ( konsumerism inom hälso- och sjukvården) driver i riktning mot dubbel polarisering. Verksamhet som stöder sig på högteknologi och snäv specialisering (högspecialiserad sjukvård, universitetssjukhusverksamhet ) kräver internationellt standardiserade verksamhetsmodeller, kapital och ett stort befolkningsunderlag den centraliseras. Ledord för den hälso- och sjukvård som ordnas på det lokala planet är däremot klientcentrering, smidighet, kontinuitet och mångsidighet. Enligt denna syn går den naturliga gränsen inte mellan primärvården och den specialiserade sjukvården utan inom den specialiserade sjukvården, mellan basnivån och högspecialiserad verksamhet. Hälso- och sjukvården byggs då upp kring två olika typer av verksamhetsformer, högspecialiserade kompetenscentra och lokal hälso- och sjukvård. Högspecialiserade kompetenscentra betjänar ett befolkningsunderlag på minst 1 miljon invånare antagligen ett ännu större antal. Till kompetenscentrumen sammanförs av dyr utrustning beroende diagnostik och högteknologisk vård. De präglas av allt mera djupgående specialisering och en stark förankring i forskningsverksamheten och det internationella forskarsamhället. Superspecialisterna vid kompetenscentrumen ger distanskonsultation via telemedicinsystem. Även distansstyrd behandling ingår i kompetenscentrumens verksamhet. Den lokala hälso- och sjukvården uppbyggs, så som namnet säger, enligt lokala behov. I den uppgår den traditionella primärvården och den specialiserade sjukvårdens basnivå (de viktigaste huvudspecialiteterna). Den svarar för sedvanlig jourverksamhet, och omfattar förutom allmänläkarverksamhet även specialistkonsultation och specialistpoliklinikverksamhet, lätt kirurgi, dagkirurgi och endoskopisk kirurgi, geriatrisk öppenvård och institutionsvård, rehabilitering och stöd för och övervakning av sjukvård i hemmet. Med hjälp av informations- och kommunikationsteknik utnyttjar den högspecialiserade kompetenscentra. 11

Tillgång på kunskap och konsultation och behandlingar blir allt mindre beroende av tid och rum. Det innebär att konkurrensen hårdnar i synnerhet för de högspecialiserade kompetenscentrumen. För den lokala hälso- och sjukvården är det en utmaning att kunna anpassa basutbudet till medborgarnas krav. Konkurrensen kommer för det mesta utanför den traditionella hälso- och sjukvården ( livsstils- och livskvalitetskonsulter, fitnesskliniker och alternativ medicin osv.). Till decentraliseringstrenden bidrar också att universitetens verksamhet förändras. Livslångt lärande accentueras och stöds av att studerandecentrerade aktiverande inlärningsmetoder används inom grundutbildningen, vidareutbildningen och den kompletterande utbildningen. Utnyttjandet av informations- och kommunikationsteknik möjliggör distansstudier. Också universiteten bildar nätverk samt utlokaliserar undervisning, forskning och utvecklingsverksamhet till den lokala hälso- och sjukvården. Därutöver förändras rollerna för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Specialisterna med spetskompetens vid de högspecialiserade kompetenscentrumen måste utöver grenspecialiserade och djupa metodkunskaper också skaffa sig marknadsföringskompetens och interaktiva färdigheter så att de kan delta i den kontinuerliga överföringen av ny kunskap till de lokala hälso- och sjukvårdsenheterna, organisera forskningssamarbetet och arbeta för att säkra den egna organisationens konkurrenskraft. Utmärkande för grundspecialisterna som också omfattar specialister i allmänmedicin är att de har bred klinisk kompetens och dessutom organisationsförmåga, eftersom de ansvarar för anordnandet av fungerande vårdkedjor. 12

Den nuvarande serviceproduktionen vid hälsovårdscentralerna 3 DEN NUVARANDE SERVICEPRODUKTIONEN VID HÄLSOVÅRDSCENTRALERNA I VÄSTRA NYLAND 3.1 Serviceproduktionen i varje enskild kommun Uppgifterna om serviceproduktionen och den nuvarande verksamheten vid hälsovårdscentralerna har fåtts genom intervjuer med överläkarna, överskötarna och grundtrygghetscheferna eller motsvarande tjänsteinnehavare i de sex kommunerna, samt genom en intervjublankett som sändes till hälsovårdscentralerna. Genom blanketten insamlades kvantitativ och kvalitativ information om verksamheten vid hälsovårdscentralerna. Blankettuppgifterna har sammanställts i en tabell som redovisar den nuvarande verksamheten vid hälsovårdscentralerna i västra Nyland, bilaga 4. Uppgifterna om kommunernas befolkning och om hur befolkningen anlitar tjänster har sammanställts på basis av Statistikcentralens, Kommunförbundets och Stakes tabeller samt den kommunprofil om kommunerna inom Västra Nylands sjukvårdsområde som publicerades den 18 juni 2002 (Kommunprofiler för kommunerna inom Västra Nylands sjukvårdsområde, 2002) samt i fråga om hälso- och sjukvården i Karis stad på basis av en utredning som Stakes publicerade den 27 maj 2002 (Pekurinen, M, Junnila, M. Karjaan kaupungin terveydenhuollon ja vanhustenhuollon menoista ja palvelujen mitoituksesta, Stakes, 2002). Eftersom serviceutnyttjandet bland invånarna i kommunerna har granskats ur många synvinklar i de nämnda utredningarna, har det i denna utredning ansetts vara tillräckligt att ge enbart korta sammanfattningar. 3.1.1 Hangö Befolkning Hangö har något mer än 10 000 invånare, av vilka endast 7,2 % är under skolåldern. Åldringar (personer över 65 år) utgör 17,4 %. Sjukfrekvensen bland befolkningen i Hangö är under den genomsnittliga nationella nivån men högre än i Nyland i snitt. Utnyttjandet av hälso- och sjukvård underskrider på alla nivåer den genomsnittliga nivån i landet. Ett undantag är att det finns två bäddavdelningar på hälsovårdscentralen, vilka höjer utnyttjandet av bäddavdelningar en aning i onödan. I kommunen råder missnöje med servicenivån inom äldreomsorgen. Invånarna hoppas att antalet platser på ålderdomshem ökas. Överblick över verksamheten vid hälsovårdscentralen Hälsovårdscentralens verksamhet störs av den ständiga läkarbristen (endast hälften av tjänsterna är besatta). För närvarande är det svårt till och med att få stafettläkare. Trots att social- och hälsovården i princip hör till samma rotel är hälsovårdsadministrationen mycket självständig, vilket naturligtvis ökar överläkarens arbetsmängd. Hälsovårdscentralens funktioner Trots läkarbristen har man i Hangö satsat på att mottagningarna skall fungera och läget har någorlunda hållits under kontroll. Det finns inget system med egenläkare men personalen är erfaren och känner befolkningen väl. Dagtid har en läkare lösgjorts uteslutande för jourmottagning. Dessutom använder läkarna mycket tid vid rådgivningsbyråerna, och för en läkare går en stor del av arbetstiden åt till företagshälsovård. Läkarnas arbetsuppgifter kunde alltså ses över. Sjukskötarna håller egna sjukmottagningar, vilket lättar på läkarnas arbetsbörda men gör att sjukskötarna blir utmattade på grund av oklar arbetsfördelning. Det finns två bäddavdelningar på hälsovårdscentralen i Hangö och på motsvarande sätt finns det ett stort antal bäddavdelningsplatser (44) i förhållande till befolkningen. På båda 13

avdelningarna vårdas båda akuta patienter och långvårdspatienter. Tack vare den renovering som gjordes för två år sedan är avdelningslokaliteterna i gott skick och praktiska. Avdelningarna fungerar väl. Hemsjukvården och hemservicen arbetar separat trots att de gör upp en gemensam serviceplan för patienterna. Personalen inom hemservicen har eventuellt beredskap att ta ett större ansvar också i fråga om vårdåtgärder, vilket innebär att hemsjukvården kan sköta faktiska sjukvårdsuppgifter. 3.1.2 Ingå Befolkning Invånarantalet uppgår till 4 800; antalet barn under skolåldern i genomsnitt (8,1 %) och personer över 65 år är över medelvärdet för hela landet (18,4 %). Invånarna i Ingå lider förhållandevis mycket av de stora folksjukdomarna (index 90,3, Nyland 72,6, hela landet 100). Åldringar vårdas ofta på institution (stort antal platser på ålderdomshem). Vård på bäddavdelning (endast fem platser på Mjölbolsta) och mottagningar anlitas i ringa utsträckning. Överblick över verksamheten vid hälsovårdscentralen Social- och hälsovården bildar ett gemensamt förvaltningsområde som leds av grundtrygghetschefen. Överläkaren ansvarar för hälso- och sjukvården. I förvaltningsmodellen har beslutsfattandet delegerats så långt ner som möjligt. Största delen av besluten fattas av tjänsteinnehavare. På hälsovårdscentralen finns endast öppenvård medan bäddavdelningstjänster och företagshälsovård köps från Mjölbolsta. Även terapitjänsterna måste skaffas som köptjänster. Svårigheten att få läkarvikarier är ett problem som belastar mottagningsverksamheten och minskar möjligheterna att anlita läkare på rådgivningarna och inom hemsjukvården. Det finns gott om vårdpersonal på hälsovårdscentralen. Det faktum att det på en liten enhet finns bara en anställd på specialenheter (t.ex. laboratorieskötare och rådgivningshälsovårdare) förorsakar dock sårbarhet. Hälsovårdscentralens styrka är god kännedom om befolkningen samt ett gott samarbete med socialväsendet (ålderdomshemmet, hemvård). Hälsovårdscentralens funktioner Läkarmottagningsverksamheten störs av att det är svårt att få vikarier, men verksamheten är trots allt väl organiserad. Det finns ingen vårdpersonal på mottagningen. Tre mottagningsbiträden sköter tidsbeställningen och hjälper till. Det finns ingen maskinskrivare utan läkarna skriver själva på maskin både patientjournaler och intyg. Jouren är splittrad och den skaffas från hela fyra håll. Ingå har ingen egen bäddavdelning, men i kommunen finns det önskemål om en sådan. Hemsjukvården och hemservicen är verksamma inom en gemensam organisation som leds av socialväsendet. Man har nyligen satsat mycket på hemvården genom att inrätta fem nya tjänster. 3.1.3 Karis Befolkning Karis har 8 787 invånare, av vilka 8,2 % är under skolåldern (motsvarar den genomsnittliga nivån i landet) och 20,9 % är över 65 år. Det finns många som är väldigt gamla i Karis, vilket syns bland annat i att behovsindex i fråga om service klart överskrider den 14

Den nuvarande serviceproduktionen vid hälsovårdscentralerna genomsnittliga nivån i landet och i att befolkningens sjukdomsfrekvens (speciellt blodtryckssjukdom och diabetes) är klart högre än i västra Nyland i snitt. I Karis finns en gammal tradition enligt vilken åldersstigna åldringar antas få vård på institution. Det här syns bland annat i anhörigas inställning till hemvård. Öppenvården vid hälsovårdscentralen utnyttjas i mindre utsträckning än i landet i snitt. Utnyttjandet av institutionstjänster är däremot hela sju dygn mera än i landet i snitt. Det här beror på den omfattande vården vid hälsovårdscentralens bäddavdelning och på antalet åldringar och personer med funktionshinder som bor på institution. Omfattningen av utnyttjandet av specialiserad sjukvård (både öppenvårdstjänster och bäddavdelningar) är återigen mindre. Överblick över verksamheten vid hälsovårdscentralen Karis stad har sedan år 1998 köpt primärvårds- och äldrevårdstjänster av Folkhälsan. Under denna tid har totalkostnaderna för hälso- och sjukvården sjunkit trots att de fortfarande är avsevärt högre än i landet i snitt. Folkhälsans verksamhet har gjort att stadens hälso- och sjukvård blivit bättre organiserad. Hälsovårdscentralens öppenvård fungerar exemplariskt, vilket ses bland annat i att specialiserad sjukvård anlitas sällan. Upprätthållandet av Mjölbolsta sjukhus ökar utnyttjandet av institutionsvård. Där finns sex långvårdsavdelningar (de flesta av platserna på bäddavdelningarna säljs till andra kommuner). De största insatserna görs för närvarande inom hemsjukvården och hemservicen (gemensam organisation under Folkhälsan) och syftet är att utöka boende hemma och i servicebostäder. På Mjölbolsta finns också en avdelning för slutenvårdsrehabilitering. På avdelningen vårdas sådana patienter från hela Nyland som behöver rehabiliteringsperioder. Hälsovårdscentralens funktioner Mottagningen på hälsovårdscentralen fungerar enligt principen om regionalt befolkningsansvar. Eftersom alla läkartjänster är besatta är situationen optimal. Det finns inga köer. Efter att hälsovårdspersonalen minskats har dock de kontroller som tidigare utfördes av hälsovårdare överförts till egenläkarna. Eftersom dagmottagningarna fungerar bra anlitas jourmottagningen i liten utsträckning. Som hälsovårdscentralens bäddavdelning fungerar mottagningsavdelningen på Mjölbolsta sjukhus som är belägen 5 km från centrum. Avdelningen fungerar väl och alla patienterna på avdelningen är akutpatienter. Utskrivningen av patienter fungerar bra (utskrivningsskötare), men på långvårdsavdelningarna på Mjölbolsta finns det många karisbor som inte alls är i behov av institutionsvård. På sistone har man satsat mycket på hemsjukvården och på att utbilda personalen samt befolkningen i det positiva med att klara sig hemma. 3.1.4 Pojo Befolkning Pojo är en kommun med 4 900 invånare, där åldringar dominerar. Personer över 65 år utgör 21,2 % av befolkningen, barn under skolåldern utgör 8,0 %. Sjukfrekvensen är hög och invånarna insjuknar framför allt i diabetes, blodtryckssjukdom och astma. Invånarna besöker i ringa utsträckning mottagningarna inom den specialiserade sjukvården och primärvården. Eftersom kommunen inte har någon egen bäddavdelning på hälsovårdscentralen har också antalet vårddagar på bäddavdelningen inom primärvården traditionellt varit litet. Omfattningen av psykiatrisk och somatisk vård som ges på bäddavdelning inom den 15

specialiserade sjukvården är däremot klart större än i landet i snitt. På den allra senaste tiden har antalet vårddagar på hälsovårdscentralens bäddavdelning ökat, vilket beror på att det finns för lite platser på ålderdomshem. Kommunen planerar att effektivera institutionsvården och serviceboendet. Överblick över hälsovårdscentralens verksamhet Hälsovårdscentralen har under de senaste åren fungerat enligt principen om befolkningsansvar med hjälp av tre läkare. För närvarande råder det dock akut läkarbrist i kommunen och mottagningsverksamheten kan inte längre fortsätta utgående från befolkningsansvarsprincipen. Verksamheten vid hälsovårdscentralen präglas av att flera av tjänsterna inom vårdarbetet är visstidsanställningar, delade eller sammanvävda på basis av den aktuella situationen. Som exempel kan nämnas att den ledande skötarens arbete har överförts till en skolhälsovårdare med visstidsanställning som sköter uppgifterna vid sidan av sitt eget arbete, att mentalvårdaren har tillfällig deltidstjänst och att den ledande läkaren sköter det administrativa arbetet med allt för knappa resurser. Detta gör det omöjligt att utveckla själva verksamheten. Som styrkor kan nämnas att arbetsplatsen är liten, att de anställda känner varandra och kan samarbeta och att personalen känner befolkningen. Hälsovården fungerar som en egen enhet under grundtrygghetsväsendet. Samarbetet på lokal nivå mellan social- och hälsovårdsväsendet anses vara viktigt. Hälsovårdscentralens funktioner Mottagningen vid hälsovårdscentralen börjar efter årsskiftet fungera utan befolkningsansvar. Det här väcker rädsla för att verksamheten blir mera svårstyrd. I kommunen finns för närvarande endast två läkare, som börjar dela upp sin arbetstid efter årsskiftet. Jouren sköts dagtid vid sidan av patienter som beställt tid, på eftermiddagarna köps den från Karis och på kvällarna och veckosluten finns samjouren i Ekenäs. Det här leder till att det är svårt för invånarna att komma ihåg var jouren befinner sig vid olika tidpunkter. Pojo har inte någon egen bäddavdelning utan köper tio bäddavdelningsplatser av Mjölbolsta. För närvarande växlar dock antalet platser mellan 14-19, därför att det i den egna kommunen inte finns institutioner som kan ge tillräcklig vård (patienterna är sjuka). Hemsjukvården och hemservicen arbetar i team med sjukskötare och hemvårdare och lyder under socialväsendet. Det finns tillräckligt med personal. 3.1.5 Sjundeå Befolkning Sjundeå är en ständigt växande kommun med 4 700 invånare. Speciellt antalet unga barnfamiljer ökar oavbrutet. Av befolkningen är hela 9,1 % under skolåldern och på motsvarande sätt är antalet personer över 65 år litet, endast 11,6 % av befolkningen. Åldringarna vårdas dock främst på institution, och antalet vårdagar på institution är nästan tredubbelt i förhållande till den genomsnittliga nivån i landet. På grund av befolkningsstrukturen är sjukfrekvensen låg och både primärvården (i synnerhet bäddavdelningen som hittills funnits i Kyrkslätt) och den specialiserade sjukvården anlitas i mindre skala. 16

Den nuvarande serviceproduktionen vid hälsovårdscentralerna Överblick över hälsovårdscentralens verksamhet Sjundeå hälsovårdscentral har varit en del av samkommunen för hälsovårdscentralen i Kyrkslätt och Sjundeå (KIRSI), men vid ingången av år 2003 upplöses samkommunen. Social- och hälsovårdsväsendet i Sjundeå kommer därför att förenas under samma förvaltning. Ändringen för med sig nya samarbetsformer mellan förvaltningarna, men det blir också nödvändigt att planera serviceproduktionen och de anskaffningar som görs utifrån på ett helt annat sätt. Under år 2003 köps dock största delen av tjänsterna från Kyrkslätt, i enlighet med den tidigare produktionen. Den största förändringen är antagligen att hemsjukvården indelas i distrikt och att arbetet effektiveras samt att ålderdomshemmet får fem bäddavdelningsplatser. I kommunen försöker man nu minska på institutionsvården och i stället på allt sätt stöda boende hemma. Som särskild styrka för Sjundeå hälsovårdscentral kan nämnas att personalen känner invånarna och är kunnig. Hälsovårdscentralens funktioner Läkarmottagningen har befolkningsansvar, vilket fungerar relativt väl. En stor del av mottagningsbesöken är emellertid jourfall (40 %). Vid ingången av 2003 inrättas en ny läkartjänst, eftersom det i fortsättningen också behövs en överläkare som sköter administrationen. Jouren köps fortfarande i åtminstone ett års tid från Kyrkslätts hälsovårdscentral. Sjundeå har ingen egen bäddavdelning. I samband med upplösningen av samkommunen omvandlas fem av platserna på ålderdomshemmet till platser som motsvarar bäddavdelningsplatser. Till följd av att samkommunen upplöses slås hemsjukvården och hemservicen samman till hemvård som lyder under samma social- och hälsovårdsorganisation. Dimensioneringen motsvarar dimensioneringarna på riksnivå. I kommunen finns en öppenvårdscentral som erbjuder service för äldre (lyder under socialväsendet). Där finns en fysioterapeut och en sjukskötare. 3.1.6 Ekenäs Befolkning I Ekenäs finns det 14 600 invånare. En stor del av stadens befolkning utgörs av äldre människor, hela 21,9 % är över 65 år, endast 7,8 % är under skolåldern. Sjukfrekvensen ligger klart under den genomsnittliga nivån i landet. I Ekenäs finns ett eget ålderdomshem i vart och ett av de fem tidigare kommunerna, vilket innebär att det finns gott om platser på ålderdomshem i förhållande till befolkningen. Närheten till Ekenäs sjukhus och Ekåsens sjukhus kommer till uttryck i utnyttjandet av hälsovårdstjänster. Antalet besök på mottagningen inom primärvården och antalet vårddagar på bäddavdelning är få. Polikliniken och bäddavdelningarna inom den specialiserade sjukvården, i synnerhet de psykiatriska bäddavdelningarna, utnyttjas däremot i klart större utsträckning än i kommunerna i den närmaste omgivningen. Invånarna i Ekenäs har helt tydligt blivit vana med god tillgång till service och kan också kräva detta. Överblick över hälsovårdscentralens verksamhet Social- och hälsovården lyder under en gemensam organisation. Hälsovårdscentralens största problem är läkarbristen; av nio läkartjänster är ungefär hälften besatta. Därför använder bl.a. överläkaren nästan hela sin arbetstid för kliniskt arbete, vilket försvårar utvecklingen av funktionerna vid hälsovårdscentralen. Under den senare tiden har det också varit svårt att få arbetstagare till korta vikariat som vårdare. Hälsovårdscentralens styrka består i att personalen har lång arbetserfarenhet och känner befolkningen. 17

Hälsovårdscentralens funktioner Trots läkarbristen fungerar mottagningen relativt effektivt, tidsbeställningen fungerar bra och köerna är endast ett par veckor långa. På mottagningarna finns det i princip beredskap för befolkningsansvarig verksamhet, men på grund av läkarbristen har man inte kunnat inleda den. Vid mottagningen saknar också vårdarna en närmaste chef, vilket medför att det är svårt att planera arbetet. Läkarnas basarbetstid sträcker sig till klockan 18 och kvällsjouren till klockan 22. Patienter från andra kommuner söker sig också ofta till jouren i Ekenäs. Bäddavdelningen i Ekenäs fungerar väl mellan den specialiserade sjukvården och hemvården. Det finns ganska många bäddavdelningsplatser, men vårddagarna är färre än i grannkommunerna. Hemsjukvården och hemservicen har sammanslagits till hemvård som fungerar utgående från en teammodell. Inom hemvården finns det tämligen gott om personal. Hemvård kan endast erbjudas åldringar. Det finns dock behov av att effektivera den bland annat genom inriktning på barnfamiljer med många olika problem. 3.1.7 Vissa samproducerade tjänster Jouren nattetid och på veckoslut har ordnats på varierande sätt i kommunerna i västra Nyland. Huvudregeln är dock att jouren då finns vid Ekenäs sjukhus utom under vissa bestämda tider på lördagar och söndagar då det finns jourmottagning också i Hangö och Karis. Ingå och Pojo skaffar jourverksamhet kvällstid från Karis. Patienter från Sjundeå har på jourtid hittills sökt sig till huvudhälsostationen i Kyrkslätt. På Ekenäs sjukhus har jourverksamheten skötts av stafettläkare som köpts av en privat producent. I det stora hela är jourarrangemangen ganska osystematiska, vilket skapar förvirring framför allt bland invånarna i de mest avlägsna kommunerna. Mentalvårdstjänster ordnas på många olika sätt i kommunerna. Alla kommuner har dock på sistone försökt stärka sin serviceproduktion och upplever för närvarande att de någorlunda förmår svara mot det aktuella behovet av mentalvårdstjänster. Många kommuner köper också psykiatriska konsultationer vid behov. Alla kommuner upplevde att missbrukarvården är ett stort problem. Efter avvecklingen av den gemensamma avgiftningsenheten har akutvård getts på hälsovårdscentralens bäddavdelningar. Detta har förorsakat problem på avdelningarna, och man har inte kunnat ge patienter som hör till denna sjukdomsgrupp tillräckligt sakkunnig vård. Det har också hänt att uppföljningen försummats. I kommunerna har missbrukarpatienter i övrigt vårdats på enheter som lyder under socialväsendet, på A-kliniker eller till och med på den specialiserade sjukvårdens psykiatriska kliniker. Det är nu också uppenbart att droganvändningen bland ungdomarna i området håller på att öka. Detta förutsätter i fortsättningen att skolväsendet, socialväsendet och hälsovården samarbetar. Det finns dessutom en stor grupp lätta psykpatienter som på olika sätt riskerar att bli utslagna eller alkoholiserade men som försummas. Därför behövs det väldigt starka tag för att bringa mentalvården och missbrukarvården till en tillbörlig nivå. 18