ÖGAT PÅ LÄKEMEDEL Drugwatcher kritisk värdering av läkemedel utgiven av Södra läkemedelskommittén 02 APRIL 2007 NR 137 ÖGAT PÅ LÄKEMEDEL Ansvarig utgivare Eva Andersén Karlsson Vetenskaplig sekreterare Christer von Bahr Informationsläkare Per Hedman Redaktionssekreterare Sten Ronge Marknadskoordinator / Layout Åsa Overgaard Redaktionsråd Eva Andersén Karlsson Christer von Bahr Margareta Carlström Per Hedman Malena Jirlow Marianne Jägestedt Ingrid Jägre Sten Ronge Åsa Overgaard Rimonabant (Acomplia) - ingen mirakelmedicin mot fetma och metabola riskfaktorer Av Pauline Raaschou, specialistläkare, Klinisk farmakologi Solna, Karolinska Universitetssjukhuset & Paul Hjemdahl, professor, överläkare, Klinisk farmakologi Solna, Karolinska Universitetssjukhuset Rimonabant gav efter ett års behandling viktreduktion med knappt fem procent och måttliga metabola förbättringar. När behandlingen då avslutades reverserades viktreduktionen helt. I de kliniska studierna var bortfallet av patienter omfattande. Resultaten bör därför tolkas med försiktighet. Risk för psykiska biverkningar är ett observandum. Vid överviktsproblematik är det primära behandlingsmålet livsstilsförändringar. Platsen för rimonabant i terapiarsenalen är oklar. Rimonabant blockerar CB-1 receptorer i det endocannabinoida systemet, vilket innebär en ny behandlingsprincip vid obesitas. Rimonabant godkändes i EU i juni 2006 och är den första CB-1 antagonisten på marknaden. Godkänd indikation för Acomplia är som tilläggsbehandling till diet och motion för behandling av feta patienter (BMI 30 kg/m 2 ), eller överviktiga patienter (BMI >27 kg/m 2 ) vid samtidig förekomst av riskfaktor(-er), såsom typ 2-diabetes eller dyslipidemi. KONTAKT Telefon 08-737 32 57 Åsa Overgaard Telefax 08-737 29 26 E-post sodralakemedelskommitten@sll.se Hemsida www.janusinfo.se Postadress Läkemedelscentrum Södra läkemedelskommittén Box 17533, 118 91 Stockholm Internpostadress Södra läkemedelskommittén, Läkemedelscentrum, Fatburen 2, via Västgötagatan 2
ÖGAT PÅ LÄKEMEDEL APRIL 2007 forts. från sid 1 Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) beslutade att subventionera Acomplia endast för behandling av feta patienter som har BMI över 35 kg/m 2 eller överviktiga patienter som har BMI över 28 kg/m 2 och som samtidigt lider av diabetes typ 2 eller höga blodfetter. Beslutet motiveras med att rimonabant inte förefaller ha en sämre effekt på BMI och andra riskfaktorer än sibutramin (Reductil) och orlistat (Xenical). LFN förutsätter att rimonabant ges som en del av ett kombinerat viktbehandlingsprogram inkluderande såväl kost- och livsstilsförändringar som ökad fysisk aktivitet. Viktnedgång inte bestående Rimonabants effekter på vikt och metabola riskfaktorer har utvärderats i fyra fas III-studier (RIO-programmet - Rimonabant In Obesity), med totalt cirka 6 600 inkluderade patienter, varav 2 500 randomiserades till den godkända dosen 20 mg/dag. Baslinjevärdet för medelvikten var cirka 100 kg och BMI cirka 35 kg/m 2. Alla fick en kalorireducerad kost (-600 kcal/dag) samt råd om diet och ökad fysisk aktivitet. Livsstilsförändringarna var blygsamma eftersom vikten endast reducerades med 1,4 1,8 kg efter ett års placebobehandling. Endast 50 65 procent av patienterna fullföljde studierna, vilket gör att värderingen av effekter på viktnedgång och metabola faktorer blir osäker. Rimonabant gav en viktnedgång efter ett års behandling på 4,6 kg (3,9 kg vid typ 2-diabetes), placebogruppernas förändringar avräknat. Fortsatt aktiv behandling, under ett år i en av studierna, ledde inte till någon ytterligare viktreduktion (snarast en minskad effekt; 3,6 kg). Vid skifte till placebo tappades hela effekten av läkemedlet. De alternativa obesitasläkemedlen orlistat och sibutramin har reducerat vikten med 2,7 respektive 4,3 kg (placebo avdraget) efter ett års behandling. Direkta jämförelser med rimonabant saknas dock. Måttliga metabola effekter Effekter på metabola riskmarkörer var sekundära effektvariabler i RIO-programmet. Rimonabant sänkte i genomsnitt triglyceriderna med 0,22 mmol/l och höjde HDL-kolesterol med 0,09 mmol/l jämfört med placebo. LDL- eller totalkolesterol påverkades inte. Effekterna jämfört med placebo tilltog inte under ett andra behandlingsår. Hos typ 2-diabetiker reducerades HbA1c med 0,7 procentenheter. Risk för psykiska biverkningar Dubbelt så många patienter avbröt behandlingen med rimonabant jämfört med placebo (13,8 vs 7,2 procent). Vanligaste biverkningar var illamående (11,9 procent), diarré (6,3 procent), yrsel (7,5 procent) och psykiska symtom (agitation/ ångest, insomnia, depressiva symptom, depression, irritabilitet, nervositet; 5,6-1,2 procent). Eventuella sällsynta men allvarliga biverkningar kan inte upptäckas i detta begränsade patientmaterial. Risken för psykiska biverkningar utgör enligt den gemensamma eureopeiska läkemedelsmyndigheten EMEA den allvarligaste säkerhetsaspekten för rimonabant och medlet skall inte ges till deprimerade patienter. Hur säkerheten ser ut för patienter med andra psykiska sjukdomar förefaller inte vara känt. Långsam utsöndring Rimonabant lagras upp i fett (centralt och perifert) och utsöndras därför långsamt efter seponering. Jämviktskoncentrationer uppnås efter cirka 13 25 dagar (längre tid hos feta personer). Rimonabant metaboliseras via enzymet CYP 3A4. Risk för interaktion effektreduktion - finns med starka hämmare av CYP 3A4 såsom erytromycin, itraconazol (Sporanox), och ritonavir (Kaletra). Författarnas värdering Rimonabants plats i behandlingsarsenalen vid obesitas är oklar. I de kliniska prövningarna avbröt 35 50 procent av patienterna studierna i förtid, vilket innebär att skattningen av effekterna blir osäker. Orsaken till de omfattande studieavbrotten är oklar. Om insatt behandling inte fullföljes torde det knappast bli ett mindre problem i sjukvården än i de kliniska prövningarna. LFN förutsätter att rimonabant ges som en del av ett kombinerat viktbehandlingsprogram inkluderande såväl kost- och livsstilsförändringar som ökad fysisk aktivitet. Effekter på lipider och glukosmetabolism har visats även för andra läkemedel mot fetma, samt med effektiv livsstilsmodifierande behandling. Direkta jämförelser med andra läkemedel saknas emellertid. Likaså saknas kunskap om effekterna av rimonabant jämfört med, eller i tillägg till ett mer verksamt livsstilprogram än det som användes i RIO-studierna. Effekt och säkerhet för rimonabant är inte utvärderat i studier längre än två år (huvudsakligen ett år). Studier av kardiovaskulära händelser saknas och patienter med hjärt-kärlsjukdom exkluderades ur RIO-programmet. Fetma är associerat med en ökad prevalens av psykiatrisk morbiditet, men patienter med psykiatrisk sjukdom exkluderades. Det finns anledning att befara att de psykiska biverkningarna kan bli vanligare i klinisk praxis än i de välkontrollerade studierna. Enligt LFN:s beslut skall medlet användas för feta patienter, eller överviktiga patienter med diabetes typ 2 eller höga blodfetter. Vad som menas med det senare behöver förtydligas, eftersom rimonabant ej sänker LDL- eller totalkolesterol men påverkar triglycerider och HDL-kolesterol måttligt. Vilka lipidhalter skall motivera behandling med detta läkemedel? Sammantaget utgör rimonabant en intressant ny behandlingsprincip vid obesi-
forts. från sid 2 tas. I nuläget saknas dock evidens för att avgöra om rimonabant är ett bättre eller sämre terapival än tidigare godkända läkemedel mot obesitas. Livsstilsförändring förblir det primära behandlingsmålet och kan ej ersättas av läkemedelsbehandling. Detta är särskilt viktigt då effekten av rimonabant inte är bestående efter avslutad behandling. Hur långa perioder av farmakologiskt stöd som kan vara motiverade under inledning av processen att (helst varaktigt) förändra livsstilen är oklart. Kostnad Priset för behandling med Acomplia under ett år är cirka 7 700 kronor vilket uppenbarligen är satt med ledning av priset för Reductil respektive Xenical. Läkemedelsförmånen för Acomplia är som ovan nämnts begränsad. Läsa mera Raaschou P, Hjemdahl P. Acomplia - ingen mirakelmedicin mot fetma och metabola riskfaktorer fullständig rapport 2006-12. www.janusinfo.se Expertgrupper, Evidedensbaserade behandlingsriktlinjer, Hjärt-kärlsjukdomar. Sammanslutning av ordförande inom landets läkemedelskommittéer LOK. Pressmeddelande. Acomplia (rimonabant) nytt läkemedel vid övervikt. www. janusinfo.se. Referenser Fås av ÖGAT-redaktionen. Expertgruppsutlåtande om rimonabant Acomplia (rimonabant) ger en viktreduktion om fyra till fem procent och måttliga förbättringar av vissa metabola variabler; detta skiljer sig inte väsentligt från effekterna av Xenical och Reductil. De psykiska biverkningarna är ett observandum och kan medföra större problem i klinisk praxis än i de välkontrollerade studierna. Bortfallen var stora i studierna och blir ett problem även i klinisk praxis. Konsensus bör etableras om lämplig duration av behandlingsförsök med rimonabant för att understödja livsstilsförändring. Indikationsglidning bör undvikas! Effekter av rimonabant är ej bestående, medan framgångsrik kostomläggning och ökning av fysisk aktivitet kan ge goda långtidseffekter och är primär och kausal behandling. Livsstilsförändring är det enda rimliga alternativet på lång sikt! Läksaks expertgrupper för Hjärt-kärlsjukdomar och Endokrinologiska och metabola sjukdomar Livsstilsförändring är det enda rimliga alternativet på lång sikt! Fallbeskrivning: Livsstilsförändring Av Marianne Jägestedt, distriktsläkare, Stureby Vårdcentral Tidigare frisk 59-årig man, icke rökare, med stillasittande arbete i chefsposition söker på vårdcentral för vattenkastningsbesvär. Det yttrar sig som frekventa miktioner såväl dag som natt samt svag stråle. Beskriver också ökad törst och muntorrhet. Har ökat 20 kg i vikt under de senaste åren, något som han hänför till att han har slutat motionera. Har tidigare löptränat intensivt. Vid undersökning är patienten normotensiv. Vikt 120 kg, längd 193cm, BMI 32 kg/m 2. Lab-svar: B-glukos: 22,8 mmol/ L; HbA1c: 11,5 %; totalkolesterol: 7,1 mmol/l; triglycerider: 3,1 mmol/l. Patienten är mycket motiverad till egenbehandling och fick samtal kring kost och fysisk aktivitet samt instruktion kring självtestning av blodsockret. Ingen läkemedelsbehandling sätts in. Ändrar sin kost och återupptar motionerandet. Deltar i gruppundervisning för personer med diabetes mellitus. Promenerar cirka två timmar dagligen. Vid uppföljande kontroller sjunker HbA1c stadigt liksom kolesterol och triglycerider. Går ned sammanlagt 15 kg i vikt. Vid självkontroller ligger fb-glukos mellan 5-8 mmol/l. Efter åtta månaders behandling med enbart kost och motion är HbA1c som lägst 5,7 procent. Patientens mentala och fysiska allmäntillstånd har var varit gott under hela tidsperioden. Marianne Jägestedt
ÖGAT PÅ LÄKEMEDEL APRIL 2007 SBU: Råd till patienter om fysisk aktivitet ger resultat Sammanställt av redaktionen Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) har i en rapport granskat metoder för att främja fysisk aktivitet. Det finns starka belägg för att rådgivning i den kliniska vardagen leder till ökad fysisk aktivitet. I en aktuell rapport har SBU granskat evidensen för metoder för olika former av patientrådgivning i syfte att främja fysisk aktivitet. Patienterna blir mer fysiskt aktiva, och effekten har visats hålla i sig minst sex månader. Andra som nyligen har fokuserat på fysisk aktivitet är Folkhälsoinstitutet (Fhi) som i ett nytt kunskapsunderlag belyser vikten av fysisk aktivitet i ett folkhälsoperspektiv. Fhi anser sig finna stöd för att fysisk aktivitet inte bara förebygger övervikt, och minskar risken för typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom, utan att fysisk aktivitet även är effektivt för att mildra depressionssymtom. Det är minst lika effektivt som psykoterapi och kan enligt Fhi till och med vara minst lika effektivt som läkemedelsbehandling. Nyligen har ett forskarlag inom Cefam Centrum för allmänmedicin publicerat en studie där de rapporterar att hälften av 60-åriga svenska män och kvinnor har hälsofarlig bukfetma. Studien visade att de som motionerar minst två gånger i veckan, minst en halvtimme per gång, hade 75 procent lägre förekomst av bukfetma än de som motionerar måttligt eller inte alls. Vårdpersonalens råd är viktiga Med fysisk aktivitet minst två gånger i veckan minskar risken generellt att drabbas hjärt-kärlsjukdomar enligt SBU. En fysiskt aktiv livsstil är också förenad med minskad risk att utveckla andra sjukdomstillstånd, typ 2-diabetes, osteoporos och cancer. Fysisk aktivitet har också i många fall en terapeutisk och/eller sekundärpreventiv effekt då sjukdom redan inträffat. Dessvärre tas inte denna potential till vara eftersom folk i allmänhet rör sig för lite, kanske i synnerhet de som skulle ha störst nytta av det. Enligt Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2005 är högst 20 procent av Sveriges befolkning över 30 år tillräckligt fysiskt aktiva sett ur ett hälsoperspektiv. Fysisk inaktivitet bidrar både direkt och indirekt till den totala sjukdomsbördan. Det orsakar förutom mänskligt lidande betydande samhällsekonomiska kostnader till följd av sjukdom och förtida död. Studien visade att de som motionerar minst två gånger i veckan, minst en halvtimme per gång, hade 75 procent lägre förekomst av bukfetma än de som motionerar måttligt eller inte alls. SBU drar slutsatsen att när vårdpersonal ger råd om fysisk aktivitet till patienter så ger det resultat. Det finns starka vetenskapliga belägg för att rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till ökad fysisk aktivitet med 12-50 procent under minst ett halvår efter samtalet. Rådgivningen kan innebära dels direkta rekommendationer från personalen till patienten, dels rådgivande samtal dem emellan. I vissa undersökningar har enbart muntliga råd studerats, medan andra har mätt effekten av att lägga till olika hjälpmedel. Genom att under flera månader ha uppföljande kontakt med patienten finns det vissa belägg för att det går att ytterligare öka den fysiska aktivitetsnivån. Däremot går det enligt SBU inte att visa att råd om någon speciell form av fysisk aktivitet skulle ge större påverkan av aktivitetsnivån. Råd på recept kan komplettera Om patientråden kompletteras med något annat moment finns det enligt SBU ett visst stöd för att effekten på den fysiska aktivitetsnivån ökar med ytterligare 15-50 procent. Det kan till exempel vara att i slutet av samtalet skriva ut ett recept på fysisk aktivitet eller att överlämna en sak. Det kan vara en dagbok för motionsaktiviteter, en stegräknare eller en informationsbroschyr. Däremot går det enligt SBU inte att avgöra om det finns något specifikt hjälpmedel som är mer motiverande än något annat. Det tycks inte öka effektiviteten om råden om ökad fysisk aktivitet av vårdpersonal kompletteras med råd från andra aktörer jämfört med om rådgivningen sker helt inom hälso- och sjukvården. Det finns enligt SBU inga litteraturbelägg för att särskilja hälsoeffekterna mellan olika former av aktiviteter i vardagen såsom organiserad motionsgymnastik, organiserad träning eller motion på egen hand. Undervisning av unga lönar sig SBU understryker att det på skolans område finns starka vetenskapliga belägg för att hälsoundervisning ökar ungas fysiska aktivitet under idrottslektioner. Effekten synes vara större för pojkar än för flickor. Särskilda åtgärdsprogram har även kunnat visas påverka ungas aktivitet på fritiden. Programmen, som har innehållit flera delar, kan även ha handlat om att utbilda lärare, förändra läroplanen och införa extra aktivitetspass under lektionstid och raster. De kan också ha innefattat stöd för beteendeförändringar, förstärkning av hälsoundervisningen och att på olika sätt involvera föräldrarna. Vissa belägg för att kärlsjuka kan bli aktivare Enligt SBU finns vissa belägg för att fysisk träning i grupp vid kranskärlssjukdom kan leda till ökad fysisk aktivitet. Bäst effekt nås om träningen initialt är övervakad och omfattar åtminstone 45 60 minuter vid 2 3 tillfällen per vecka.
ÖGAT PÅ LÄKEMEDEL APRIL 2007 forts. från sid 5 Den bör ha sådan intensitet att den allmänna konditionen påverkas positivt. Träningen bör då pågå under minst sex månader. Få hälsoekonomiska data Ett negativt fynd är att det finns få hälsoekonomiska studier som belyser värdet av rådgivning om fysisk aktivitet, konstaterar SBU. Det saknas därmed kunskaper om vilka insatser för ökad fysisk aktivitet hos patienter som ger mest utbyte för pengarna. Etiska och sociala aspekter Tillämpningen av olika metoder för att främja fysisk aktivitet kan inkräkta på en patients privatsfär, livsprojekt, värderingar och åsikter. Det är därför viktigt att man är uppmärksam på denna risk och undviker att kränka patientens rätt till medbestämmande, vilket kan resultera i motsatt effekt. Strävan bör enligt SBU vara att med hjälp av ett patientcentrerat förhållningssätt säkerställa att patienten tar aktiv del i besluten om behandlingsmetod. En optimal tillämpning av olika metoder för att främja fysisk aktivitet förutsätter att man noga beaktar de etiska och sociala aspekterna. Strävan bör enligt SBU vara att med hjälp av ett patientcentrerat förhållningssätt säkerställa att patienten tar aktiv del i besluten om behandlingsmetod. Få rutiner inom vården för rådgivning SBU har även redovisat resultatet av praxisundersökning inom sjukvården. De tillfrågade sjukvårdsenheterna angav att de såg främjande av fysisk aktivitet som sin uppgift. SBU kunde dock konstatera att det endast hos få enheter finns rutiner/program för hur vårdpersonalen ska ta upp frågan om fysisk aktivitet med patienterna. Läsa mera Statens Beredning för medicinsk utvärdering SBU: Metoder för att främja fysisk aktivitet. En systematisk litteraturöversikt. Rapport nr. 181 2006. www.sbu.se. Statens folkhälsoinstitut. Fysisk aktivitet och folkhälsa. Schäfer Elinder L, Faskunger J (red.) 2006. www.fhi.se. Centrum för Allmänmedicin. AHA! 2006:3. www.allmanmedicin.nu Övervikt och överviktsepidemin - behandlingsmöjligheter och riskreduktion Per Hedman, med. dr., överläkare, Södersjukhuset, fortbildningsläkare vid Södra läkemedelskommittén och Sten Ronge, apotekare, Södra läkemedelskommittén föreslår ett möte för att presentera och tillsammans med er diskutera Övervikt och överviktsepidemin - behandlingsmöjligheter och riskreduktion. - Vilken effekt kan vi och patienten förvänta oss av det nya läkemedlet rimonabant (Acomplia) och andra livsstilsläkemedel? - Vilka är riskfaktorerna? - Vad kan vi som läkare och sjuksköterskor göra för att stödja patienten i målet att minska i storlek? - Vilka stöd finns det i litteraturen för råd kring kost och motion? Boka: Genom att kontakta Ana Recarey, Enheten för Fortbildning, Läkemedelscentrum, E-post ana.recarey@sll.se, tel 08-737 3508. Update Geriatrik med tema Smärta och hudproblem hos äldre Datum: Onsdagen den 23 maj kl 13.30-16.00 Målgrupp: Geriatriker Plats: Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10 Målgrupp: Specialister i geriatrik Avgift: 0 kr Arrangör: Läksak, Stockholms läkemedelskommittéer och de geriatriska klinikerna i Stockholms län Anmälan: Senast den 9 maj till laksaksem@sll.se eller fax 08-737 29 26. Vi bekräftar din plats via e-post! Information: Kontakta Carolina Romanus, Läkemedelscentrum, carolina.romanus@sll.se eller tel 073-961 28 38
Ett ord från ordföranden Kalendarium APRIL Övervikt är ett växande problem över hela världen. Vi äter för mycket och rör oss för lite. Framför allt intar vi för mycket högraffinerade kolhydrater samt alltmer så kallad snabbmat. En ökad andel snabbmat innebär i allmänhet ökat kostintag av energitäta, högkaloriska ämnen. Det är en förklaring till den kraftigt ökande övervikten i befolkningen. En följd av övervikt är diabetes mellitus typ 2 som också uppträder allt längre ner i åldrarna. Inom vissa folkgrupper och i vissa världsdelar är nu förekomsten av typ 2-diabetes 10-11 procent eller högre. Ökad förekomst av diabetes mellitus typ 2 eller pre-diabetes är förknippad med kraftigt ökad risk för hjärt- kärlsjukdom. En nyligen gjord analys av metabola data hos patienter som hade remitterats till Karolinska Universitetssjukhuset Solna för kranskärlsintervention, presenterades nyligen i ett av Läkartidningens mars-nummer. Studien visade att endast 21 procent av dessa patienter hade normalt plasmaglukosvärde två timmar efter oralt glukostoleranstest och normalt faste-glukos. Både medelvärdet av BMI och bukomfånget var högre i grupperna med prediabetes och diabetes mellitus. Det finns inga genvägar till viktreduktion och därmed bättre hälsa. Det basala är livsstilsåtgärder, ett balanserat kostintag och dessutom ökad fysisk aktivitet. Sedan tidigare finns några läkemedel med indikationen viktreduktion, orlistat (Xenical) och sibutramin (Reductil). I detta nummer av ÖGAT presenteras en värdering av rimonabant, Acomplia, som är ett läkemedel för viktreduktion med ny verkningsmekanism. Evidensen för den viktreducerande effekten liksom säkerheten har analyserats av Avdelningen för nya läkemedel vid Klinisk farmakologi i Solna inom Karolinska universitetssjukhuset. Jag föreslår alla att läsa denna värdering noga. Läs också noga indikationstexten i FASS, samt Läkemedelsförmånsnämndens begränsningar av rätten till läkemedelsförmån och jämför med tillverkarens reklam. Låt oss uppmärksamt följa hur förskrivningen av rimonabant utvecklas. Ett gott exempel på vikten av livsstilsförändring belyses i en intressant fallbeskrivning av Marianne Jägestedt, distriktsläkare på Stureby Vårdcentral och ledamot i Södra läkemedelskommittén. Dessutom vet vi nu att om vi rekommenderar patienterna fysisk aktivitet i samband med vanliga besök i sjukvården så leder detta med all sannolikhet till att patienten ökar sin fysiska aktivitet. Således gott hopp finns och vi kommer att återkomma i detta ämne flera gånger. Vår muntliga fortbildningsverksamhet, Ögat på läkemedel, med fortbildningsläkare Per Hedman och informationsapotekare Sten Ronge ägnar hela våren åt övervikt och dess behandling. Vi är mycket tacksamma för synpunkter på detta och för goda tips på hur vi kan förmedla råd till patienterna. Väl mött i fortsatt fortbildningsaktivitet önskar Eva Andersén Karlsson Ordförande Södra läkemedelskommittén Docent, överläkare, vo Internmedicin, Södersjukhuset Det finns inga genvägar till viktreduktion och därmed bättre hälsa. Det basala är livsstilsåtgärder, ett balanserat kostintag och dessutom ökad fysisk aktivitet. FREDAG 13, KL 12.00-13.00 TISDAG 17, KL 08.30-12.00 Symposium: Gammaglobulin plats i terapin? PLATS: Wallenbergssalen, Nobel Forum, Karolinska Institutet, Solnavägen 1 FREDAG 20, KL 12.00-13.00 MÅNDAG 23, KL 18.00-19.30 Tema: Fästingen och dess infektioner - TBE och Borrelia och sjuksköterskor MÅNDAG 25, KL 17.00-19.00 Seminarium med tema: Restless legs - Klinik och praktik PLATS: Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10 MÅLGRUPP: Allmänläkare, neurologer, geriatriker samt övrika intresserade läkare FREDAG 27, KL 12.00-13.00 FREDAG 27, KL 12.30-16.00 Fortbildning för specialister i allmänmedicin PLATS: Läkemedelscentrum, Magnus Ladulåsgatan 63 A, Fataburen, gatuplan vid privata vårdcentraler MAJ FREDAG 4, KL 12.00-13.00 7-11, VECKOKURS Tema: Kurs i äldrepsykiatri - utom demenser PLATS: Läkemedelscentrum, Magnus Ladulåsgatan 63A MÅLGRUPP: ST-läkare och specialister i geriatrik, allmänmedicin och psykiatri verksamma inom Stockholms län