Underlag för införande av kolorektalcancer-screening i Region Skåne

VO kirurgi och gastroenterologi Sektion gastroenterologi Jan Lillienau Docent, överläkare 046 17 13 87 E-mail: jan.lillienau@skane.se Datum 181214 Underlag för införande av kolorektalcancer-screening i Region Skåne Screening av kolorektalcancer finns sedan 10-15 år i många länder, bl. a. de övriga nordiska länderna. Evidensläget för att rädda liv med screening av kolorektalcancer är gott. Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancersjukdomen i Sverige och 6627 patienter diagnostiserades 2016 varav 898 i Region Skåne. Årligen dör ca 2700 patienter av sjukdomen. Den ackumulerade livstidsrisken är fem procent. EU rekommenderade screening för kolorektalcancer 2003 och Socialstyrelsen rekommenderade Screening för tjock- och ändtarmscancer 2014. Regionala cancercentrum (RCC) i samverkan presenterade sin slutrapport och rekommendation i februari 2018. I den föreslås att screening påbörjas 2019 för åldersklasserna 60-74 år. Stockholm-Gotlands sjukvårdsregion erbjuder alla i åldern 60-69 screening sedan 2008. Socialstyrelsen och RCC i samverkan rekommenderar screening med FIT, Fekalt (avförings) immunokemiskt test. Provet är relativt enkelt att ta och 60-65% av de som erbjuds testet skickar in svar. Av de som testar positivt och därmed erbjuds koloskopi genomför ca 90% undersökningen. Vid omkring en tredjedel av koloskopierna upptäcks förändringar som antingen avlägsnas eller som det tas provbitar ifrån för patologisk analys. Genom att avlägsna förändringar, vanligen polyper förhindrar man att de utvecklas till cancer. Med den föreslagna screeningen av kolorektalcancer räknar man med att cirka 300 personer per år i Sverige slipper förtida död i cancerformen, vilket för Skåne innebär cirka 50 per år. Screeningen leder även till att cancer hittas tidigare och därmed blir enklare att operera bort. På sikt minskar även behovet av onkologisk behandling av kolorektalcancer. En nationell arbetsgrupp arbetar med att ta fram mer detaljerade riktlinjer för och synkronisera screening av kolorektalcancer. I Södra sjukvårdsregionen finns en styrgrupp för screening av kolorektalcancer. Vårt förslag kommer i huvudsak att stämma överens med de översiktliga nationella riktlinjerna men Region Skåne bör också ta ställning till att vid behov anpassa vårt förslag efter de kommande mer detaljerade nationella riktlinjerna. I Sverige pågår en landsomfattande studie som jämför screening med direkt koloskopi med FIT, SCREESCO-studien. Studien har inkluderat alla patienter hösten 2019. Samtidigt görs de sista koloskopierna i studien. Resultatet av studien är klart 2034. Screening av kolorektalcancer kräver ökade resurser till i första hand koloskopi. Under de första 7-8 åren överstiger kostnaden för screeningprogrammet de minskade kostnaderna för sjukvård. Såsom detta screeningprogram är organiserat kommer det täcka sina egna kostnader från år åtta genom minskade sjukvårdskostnader. Från det nionde året minskar sjukvårdskostnaderna för kolorektalcancer med en summa som är dubbelt så hög som screeningkostnaden per år. Dokument Postadress: 205 02 Malmö Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Besöksadress i Malmö: Södra Förstadsgatan 101 Besöksadress i Lund: Getingevägen 4 Telefon (växel): Malmö: 040-33 10 00 / Lund: 046-17 10 00 Internet: www.skane.se/sus

2 Kort sammanfattning av förslaget Åldersgrupper: Kvinnor och män 60-74 år gamla Intervall: 2 år mellan test Test: FIT Start screening: Januari 2020 Tid för införande: 5 år, klart december 2024 Inklusion åldersklasser: Från yngsta (60) till äldsta (74) Kallelsesystem: Nationellt system Samordningssjuksköterska: En person på heltid Koloskopier: Vid dedicerade center för screening Kvalitetskriterier: Nationella kriterier Kvalitetsregister: SveReKKS Ökat antal koloskopier: Ca 1600/år från år 8, puckeleffekt år 4-7 Screeningkostnader: 17 miljoner/år från år 4 Besparing sjvkostnader: 38 miljoner/år från år 9 Förklarande text till sammanfattningen finns på sidorna 3-5 Årliga kostnader och antal koloskopier under de första sex åren (2018 års priser) I kostnaderna ingår kallelsesystem, FIT, koloskopier inkl borttagande av polyper, patologi, frånvaro från arbetet under koloskopi för yrkesverksamma, samordningssjuksköterska och utbildningsinsatser. Kostnaden för 2019 är utbildning, utgifter för nationellt kallelsesystem, kvalitetsregister och samordningssjuksköterska under september till december. År Kostnad milj kr Koloskopier 2019 0,8 0 2020 8,5 790 2021 9,3 900 2022 15,5 1490 2023 17,1 1680 2024 23,5 2290 För mer information om antal koloskopier, screeningkostnader och minskade sjukvårdskostnader under det första tio åren var god se sidan 5.

3 Förklarande text till kort sammanfattning Åldersgrupper Flest insjuknar i kolorektalcancer mellan 70 och 74 års ålder. Huvudsyftet med screening är att minska dödligheten i screenad sjukdom. Den förväntade kvarstående livslängden bör helst vara 15 år för att screening påtagligt skall reducera dödligheten i screenad sjukdom. Om man screenar vid för hög ålder minskas effekten på grund av ökad risken för död av annan orsak än screenad sjukdom. Genom att screena från 60 år ökar sannolikheten för att man hittar polyper som kan avlägsnas och mycket tidig cancer som går att bota. Intervall Socialstyrelsen rekommenderar screening vartannat år. Region Skåne bör följa den rekommendationen. Polyper som är förstadier till kolorektalcancer liksom tidig cancer blöder intermittent. Genom återkommande test ökar sannolikheten för att polyper och tidig botbar cancer upptäcks. Det tar 10-15 år för en polyp att övergå i cancer. Test FIT = Fekalt (avförings) immunkemiskt test mäter humant blod. Socialstyrelsen rekommenderar FIT. Till skillnad från tidigare test för blod i avföringen krävs inte någon särskild diet eftersom FIT inte mäter blod i födoämnen (kött). FIT behöver bara tas en gång i stället för tidigare tests tre prover. Studier visar att fler lämnar in FIT jämfört med tidigare test. Start screening Tidigast möjliga start är januari 2020. Det förutsätter ett politiskt beslut om införande i februari 2019. RCC i samverkan rekommenderar start 2019. Det bedöms inte som möjligt. Tid för införande Lämpligast tid för införande är fem år. Kortare tid medför alltför snabbt ökat antal koloskopier. Trovärdighet i screeningprogram är av stor vikt för att uppnå högt deltagande. Om tid till koloskopi inte erhålls enligt uppsatta regler ökar risken för att kallade personer avstår från att genomföra koloskopi. Längre införandetid än fem år, t.ex. sju, riskerar kritik om alltför långsamt införande. Inklusion åldersklasser Studier talar för att inklusion i kolorektalcancer screeningprogram bör ske med de yngsta först och de äldsta sist. Jämför ovan med vilka åldersgrupper som är lämpligast att screena för att uppnå minskad död. Effekten blir något högre om de yngsta, 60 år påbörjar screening först. Skillnaden är relativt liten och blir mindre ju kortare tiden för införande är. Kallelsesystem Ett kallelsesystem finns redan. Det håller på att expanderas och kommer vara klart för användning som nationellt kallelsesystem i mars 2019. Systemet kallas Gemensamt Administrativt Stöd (GAS). GAS kommer att kunna hantera screening av kolorektalcancer för hela Sverige. Region Skåne bör ansluta sig till systemet. Det kommer bland annat prestera följande: Kalla vartannat år, skicka informationsbrev och FIT samt påminnelsebrev. Svar om negativt test. Skicka nytt brev om något blivit fel och informera endoskopimottagning vid positivt test

4 Samordningssjuksköterska Stockholm-Gotlands sjukvårdsområde har sedan flera år en samordningssjuksköterska för screening av kolorektalcancer. Region Skåne behöver en samordningssjuksköterska som lämpligen arbetar vid en endoskopimottagning som utför screeningkoloskopier. Exempel på arbetsuppgifter: Kontrollerar manuellt att patienter remitteras till koloskopi. Telefon- och mailkontakt med befolkningen. Hanterar avvikande provsvar och insända meddelanden från laboratoriet. Teammöten (enhetschef, verksamhetsutvecklare screening, systemansvarig RCC, statistiker). Ingå i kvalitetsråd och hjälpa till med forskning, utveckling och kvalitetssäkring. Koloskopier I Region Skåne utfördes 2016 20700 koloskopier varav 10800 i offentlig vård. Screeningkoloskopier bör ske vid dedicerad endoskopimottagningar för att uppnå tillräckligt hög kvalitet. De två första åren föreslås de tre endoskopimottagningar (Helsingborg, Kristianstad och Malmö) som är involverade i SCREESCO studien vara mottagare av patienter med positivt FIT. Här finns god erfarenhet av screeningkoloskopier. Aktuell volym första året, 2020 är ungefär lika många som antalet koloskopier i SCREESCO 2017. Koloskopierna i SCREESCO upphör som nämnts hösten 2019. Under 2022 kan en fjärde endoskopimottagning vara aktuell. Ytterligare endoskopimottagningar behövs sannolikt inte även om volymerna blir högre 2024-2026. Det beror på en övergående puckeleffekt. Från 2027 uppnås en stadigvarande volym koloskopier. Privat aktör kan upphandlas, men skall naturligtvis uppfylla samma kriterier för screening som andra endoskopimottagningar och koloskopister. Kvalitetskriterier Vid screening av kolorektalcancer är kvalitetskriterierna helt avgörande för resultatet av screening. Om dessa inte uppfylls är det bättre att avstå från screening. En nationell grupp arbetar med att ta fram kriterier för att generellt höja kvaliteten på koloskopier och ta fram kriterier som säkerställer kvaliteten för koloskopier vid screening. Ett koloskopiregister, SveReKKS (Svenskt Register för Koloskopi och Kolorektalcancerscreening) är klart våren 2019. Registret är initialt avsett för screening, men kan användas för alla koloskopier. Kriterierna är inte helt klara, men följande är viktigt att beakta: a. Laxeringsmetod, utrustning, undersökningsteknik och sederingsmöjligheter. b. Endoskopisten bör ha utfört totalt minst 1000 koloskopier och utföra 200 helst 300 koloskopier per år. Forskning visar att koloskopister som utför färre undersökningar upptäcker för få polyper. Det är ett av de viktigaste kvalitetskriterierna vid screening och som om det inte uppfylls äventyrar hela syftet med screeningprogrammet. c. Alla screeningkoloskopier skall registreras i SveReKKS. Det gör det bland annat möjligt att utvärdera hur en enskild koloskopist och endoskopimottagningen presterar. De som inte presterar tillräckligt bra måste genomgå utbildning och handledning. d. Samma arbetsgrupp som tagit fram SveReKKS arbetar med att ta fram ett system för ackreditering av endoskopimottagningar och endoskopister. I Storbritannien finns ett välfungerande system sedan flera år tillbaka. Region Skåne bör följa de nationella kvalitetskriterier som föreslås.

5 Ökat antal koloskopier, screeningkostnader och sjukvårdskostnader Sixten Borg, hälsoekonom, RCC syd och Birger Pålsson kirurg och regional processledare för kolorektalcancer, RCC syd har utvecklat ett simuleringsverktyg för screening av kolorektalcancer i Södra sjukvårdsområdet. Det har gjorts beräkningar för varje region/landsting. För den som önskar mer information om simuleringen går det bra att höra av sig till Jan Lillienau. Simulering baserat på vårt förslag ger nedan resultat för Region Skåne (kostnad/besparing i milj. kr). I screeningkostnader ingår kallelsesystem, FIT, koloskopier inkl borttagande av ev. polyper, patologi och frånvaro från arbetet under koloskopi för yrkesverksamma. Kostnader för samordningssjuksköterska och fortlöpande utbildning ingår inte. I sjukvårdskostnader ingår operationer, slutenvård, cytostatika, läkemedel även biologiska, strålbehandling, kostnad för död i cancer och frånvaro från arbetet under palliativ vård. Kostnader för det förlorade livet i sig eller kvalitetsjusterat levnadsår så kallat QALY ingår inte. De är inte en kostnad för sjukvården utan för samhället. År Ökning koloskopier Screeningkostnad Besparing sjvkostnad 2020 790 7,9-9,2 2021 900 8,7-37,0 2022 1490 14,9-29,9 2023 1680 16,5-12,2 2024 2290 22,9-13,5 2025 1600 16,2 5,9 2026 1800 18,7-0,6 2027 1640 17,1 15,8 2028 1590 17,1 38,5 2029 1500 15,6 38,0 Det är tydligt att screeningkostnaden är korrelerad till antalet koloskopier. FIT och hanteringen av prov är en mycket liten kostnad jämfört med kostnaden för koloskopier. Besparingen i sjukvårdskostnader är de första åren negativ vilket beror på att effekten av screening tar tid att utveckla. Det andra och tredje året är särskilt kostsamma vilket beror på att man vid start av screening upptäcker ett relativt stort antal tysta cancrar, vilka dock inom ytterligare ett par år hade blivit symptomatiska men i mer avancerat stadium. Besparingen beror på att cancer upptäcks i tid och blir lättare att operera och bota samt att polyper tas bort tidigt vilket minskar uppkomsten av cancer. Som synes är det mot slutet av tioårsperioden som besparingen uppgår till betydande belopp. Screening av kolorektalcancer har därför den största kostnaden i början, men blir alltmer lönsam med tiden. Det är en besparing för framtiden.

6 Ytterligare faktorer att beakta Ökat behov av endoskopister: Det kommer att föreligga behov av ökat antal koloskopister både för att klara screening av kolorektalcancer, men även för att minska de köer som för närvarande finns till koloskopi. I Region Skåne utförs idag koloskopier av gastroenterologer, kirurger och specialutbildade sjuksköterskor. Varje endoskopimottagning måste planera för att utbilda tillräckligt med endoskopister och avdela tillräckligt många av dem för screeningkoloskopier. Bedömning av prover från tarmslemhinna: Vid omkring en tredjedel av koloskopierna tas provbitar från slemhinnan eller polyper bort. För Skåne innebär det omkring 400 prover till en kostnad av omkring ½ miljon kronor. Antalet är hanterbart enligt verksamhetschefen vid VO klinisk genetik och patologi. Ökat behov av att operera kolorektalcancer: I början ökar sannolikt behovet av operationer eftersom tysta cancrar diagnostiseras tidigare, men en del av dem borde vara mindre komplicerade. Med tiden ger screeningupptäckta cancrar färre och mindre komplicerade operationer. Olika faktorer tar sannolikt ut varandra. Utbildning: Alla, endoskopister och assistenter, som skall ingå i screeningverksamheten i Region Skåne skall inneha/genomgå adekvat utbildning. Forskning: Viktigast för forskningen är att SveReKKS blir användarvänligt och att alla screening koloskopier registreras i det. Forskningsprojekt synkroniseras via den regionala styrgruppen. Den som önskar mer information om screening av kolorektalcancer, kvalitetskriterier och simuleringen får gärna höra av sig till jan.lillienau@skane.se. Medlemmar i Region Skånes kolorektalcancer screening grupp Jan Lillienau (ordförande), docent och överläkare, sektion gastroenterologi, SUS Matthias Hoeschen, överläkare, sektion gastroenterologi, Helsingborgs lasarett Lena Luts, MD PhD, regional cancersamordnare, Koncernkontoret, Region Skåne Marie-Louise Lydrup, docent och överläkare, sektion nedre GI-kirurgi, SUS Arash Morad Bakhti, överläkare, VO kirurgi och anestesi, Lasarettet i Ystad Birger Pålsson, docent och överläkare, RPPL, RCC syd, Södra sjukvårdsregionen Henrik Thorlacius, professor och överläkare, sektion nedre GI-kirurgi, SUS Jörgen Torp, överläkare, sektionschef gastroenterologi, Centralsjukhuset Kristianstad Ervin Toth, docent och överläkare, sektion gastroenterologi, SUS Adjungerad medlem: Sixten Borg, hälsoekonom, RCC syd