PATIENTENS UPPLEVELSE I VÄNTAN PÅ OPERATION En litteraturstudie om patientens upplevelse av preoperativ vård

Utbildningsprogram för sjuksköterskor 180 hp Kurs 2VÅ60E Ht 2015 Examensarbete, 15 hp PATIENTENS UPPLEVELSE I VÄNTAN PÅ OPERATION En litteraturstudie om patientens upplevelse av preoperativ vård Författare: Pernilla Lidén Sofia Wahlbeck

Titel Författare Utbildningsprogram Patientens upplevelse i vänta på operation En litteraturstudie om patientens upplevelse av preoperativ vård Pernilla Lidén och Sofia Wahlbeck Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Handledare - Examinator Adress Nyckelord Stig Wenneberg Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap. 351 95 Växjö Bemötande, kvalitativ, patient upplevelse, preoperativ vård, sjuksköterska. SAMMANFATTNING Bakgrund: Denna litteraturstudie utgick från det preoperativa mötet mellan patienten och sjuksköterskan. Fokus ligger på patientens preoperativa upplevelser. Studien skulle innefatta patienter som skulle genomgå en operation där patientens upplevelse var i centrum. Syftet: Att belysa patienters preoperativa upplevelser. Metod: Tio vårdvetenskapliga artiklar samlades genom databaserna Cinahl och PsycINFO som sedan gjordes en innehållsanalys. Resultat: Tre olika teman framkom: Patientens känslor inför operationen, patientens uppfattning av information i det preoperativa mötet och personalens inverkan på patienten. Det som var mest framträdande var känslorna patienten upplevde och sjuksköterskans roll i att bemöta patienten. Slutsats: Patientens känslor och behov måste bemötas av sjuksköterskan. Sjuksköterskan måste informera och kontrollera att patientens preoperativa behov har blivit bemött.

BAKGRUND... 1 Operationsprocessen... 1 Skillnaden mellan pre- och postoperativ vård... 1 Forskningsläget idag... 1 TEORETISK REFERENSRAM... 2 Livsvärld... 2 Vårdlidande... 2 Vårdande möten... 3 PROBLEMFORMULERING... 3 SYFTE... 3 METOD... 3 Datainsamling... 3 Urvalsförfarande... 4 Analys... 4 Etiska överväganden... 5 RESULTAT... 5 Patientens känslor inför operationen... 5 Patientens uppfattning av information i det preoperativa mötet... 6 Alternativa informationskällor... 7 Vikten av Individanpassad information... 7 Personalens inverkan på patienten... 8 Patientens motivation... 8 DISKUSSION... 8 Metoddiskussion... 8 Resultatdiskussion... 10 Framtida forskning... 11 SLUTSATS... 12 REFERENSER... 13 BILAGOR

BAKGRUND En stor del av Sveriges befolkning opereras årligen. Nära en och en halv miljoner patienter opererades år 2013 (Socialstyrelsen, 2015). En operation kan vara allt från att operera en tå under lokalbedövning till att på en sövd patient operera ett hjärta. Detta gör att det finns många ingrepp varje år som klassas som en operation. Även om en operation kan variera väldigt i utförande kan den medföra många olika orosmoment för en patient. Studie kommer att fokusera på upplevelsen hos patienten under den pre-operativa perioden, det vill säga förberedelserna och tiden innan patienten opereras. Operationsprocessen En operation genomförs med en upprättad vårdplan och i de flesta fall uppföljning i form av återbesök (Naalsund & Steen-Hansen, 2013). En vårdplan innebär att sjukvårdspersonal planerar händelseförloppet och genomför praktiska, så kallade kliniska åtgärder. Ett exempel på detta är blodprov som tas inför en operation för att bekräfta patientens blodgrupp. Operationens process påverkas av vilket ingrepp som skall göras. Exempelvis om det är en planerad operation kan patienten bli inskriven över dagen för att sedan åka hem direkt efter ingreppet. I andra fall kan patienten behöva stanna över natten och ibland en längre tid. Efter att patienten blivit inskriven på sjukhuset får patienten information om hur ingreppet skall gå till av både läkare och sjuksköterska. Sedan skall patienten förberedas fysiskt med till exempel en dusch för att ta bort eventuella bakterier. Dem förberedelser som görs inför operation kallas för pre-operativ vård. Enligt Holm och Hansen (2000) är det preoperativa fasen från att patienten får besked om att en operation skall göras till patienten ligger på operationsbordet. Efter operationen skall patienten övervakas och vårdas. Detta kallas för postoperativ vård (Hambraeus, 2013). Skillnad mellan pre- och postoperativ vård En operation kräver en pre- och postoperativ behandling planerad på sjukhuset (Socialstyrelsen 2015). Pre-operativt omhändertagande och förberedelserna inför en operation består av att informera och kliniskt förbereda patienten inför ingreppet. Sjukvårdspersonal skall förbereda patienten i flera steg där informationen bli en del i den psykologiska förberedelsen hos patienten. Informationen blir ett viktigt verktyg för att ge förtroende och för att låta patienten ta del av sin vård. (Ivarsson & Lithner, 2012) Den kliniska förberedelsen kan vara exempelvis provtagning och blodpropps-förebyggande medicinering som är viktiga för att ge patienten bästa fysiska utgångsläge inför operationen. Efter en operation behandlas patienten post-operativt. I den postoperativa vården ingår framförallt övervakning av patientens fysiska status. Variabler som övervakas är exempelvis andning, cirkulation och smärta. Mobilisering av patienten görs så snart som möjligt efter operationen och patienten skall vara i såpass bra psykisk och fysisk form att de klarar sig utan avancerad sjukvård innan hemgång. Det vill säga att patienten kommer klara sig utan dagliga kontroller och behandlingar. Efter den postoperativa omvårdnaden skall patienten planeras för posthospital sjukvård som oftast sker i hemmet (Ivarsson & Lithner, 2012). Detta innebär att patienten kan gå hem från sjukhuset och ändå få stöd med rehabilitering och läkning i hemmet. Forskningsläget idag Pritchard (2009) anser att operationens process ger allt för lite tid till patienten och sjuksköterskans preoperativa samtal. Enligt Carr, Teucher och Casson (2014) är det oftast väntetiden inför operationen som är jobbigast för patienten. Patienten bör få tid att förbereda sig innan operationen menar Pritchard (2009). Detta kan leda till ett vårdlidande där patienten inte får uttrycka sina funderingar i ett preoperativt syfte (ibid). I Sverige använder man sig av 1

olika checklistor preoperativt för att undvika att något missas eller görs fel. Vilken checklista man använder sig av beror på vilken avdelning man ligger på. Som sjuksköterska är det viktigt att gå igen alla delar på checklistan med patienten för att undvika att något missas eller görs fel. Detta gör att sjuksköterskan kan förbereda patienten inför operationen med konkret information samt minska risken för vårdlidande (Hambraeus, 2013). Ett återkommande problem är dock att patienter trots allt ofta känner sig dåligt informerade inför en operation, detta kan bidra till flertalet negativa faktorer både innan och efter operation (Mitchells 2015). I Mitchell (2015) skiljde det sig mellan patienterna i hur och vad de fått för information. Trots detta var patienterna i stort sett nöjda med den information de fått även om den ansågs som otillräcklig. Kravet på sjuksköterskans bemötande av dessa patienter måste därför ytterligare specificeras och sjuksköterskan i sig måste hitta ett bra sätt att möta dessa patienter. Även i Mitchell (2009) ser man att patienter ofta upplever brister i bemötandet hos sjukvårdspersonalen inför en operation. Här kan patienternas individuella stöd från anhöriga väga upp för sjukvårdpersonalens brist i bemötandet. Ingadottir et al. (2014) visar exempelvis att förväntningarna på den information man skall få inför en operation motsvaras ej av den faktiska informationen som ges av personal innan operation. Detta ledde till bland annat större osäkerhet hos patienten inför operationen. Enligt Aziato och Adejumo (2014) måste informationen som vårdpersonalen ger i ett preoperativt syfte därför vara anpassat efter individen och möta patientens förväntningar. Detta för att skapa en bättre relation mellan vårdaren och patienten. Symptomen eller omständigheterna som påverkar patienterna under den pre-operativa perioden varierar från individ till individ (Ledin, 2012). De psykiska symptomen kan exempelvis vara nervositet och rädsla samt stress på grund av att patienten fruktar att operationen kommer misslyckas (Pritchard 2009). Även Tocher (2014) anser att patientens förväntningar på den postoperativa rehabiliteringen måste uppmärksammas då det kan påverka hela omvårdnadsprocessen. TEORETISK REFERENSRAM Denna studie grundar sig på vårdvetenskapen. Utgångspunkten är individen och målet med vetenskapen är att med professionen som medel främja patientens känsla av hälsa (Dahlberg & Segesten, 2010). Tre väsentliga vårdvetenskapliga begrepp kommer att introduceras nedan. Livsvärld Dahlberg & Segesten (2010) beskriver livsvärlden som individens erfarenhet, uppfattning och måttstock av omvärlden. Därför utgår man från bland annat från detta perspektiv i vården av patienten. Livsvärlden är ett återkommande tema inom vårdvetenskapen. Den utgår ifrån att individen är unik och att världen uppfattas och levs ur fler dimensioner. Att bemöta en patient i dess livsvärld innebär att ta steget längre än att bara se till patientens situation här och nu. Ett exempel är att inte bara se patienten i situationen den är i nu utan se helheten som påverkar patienten, är den orolig för sina anhöriga? Hur den skall klara sig när den kommer hem? Kommer patienten kunna återgå till sitt jobb igen? I Dahlberg och Segersten (2010) beskrivs bemötandet av livsvärlden som en bra metod för att hjälpa patienten till att hantera sitt lidande. Vårdlidande När det kommer till patienter skall sjuksköterskan bedriva ett hälsofrämjande arbete. Ett av målen med detta hälsofrämjande arbete är att lindra och förhindra vårdlidande. Vårdlidandet är lidande framkallat eller förstärkt av den givna vården eller av vårdaren i sig. (Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud & Fageberg, 2003). Vårdlidandet kan innebära att en patient i sjukvården blir åsidosatt eller rent ut av lidande på grund av vårdarens oaktsamhet. Här har 2

sjuksköterskans en stor roll att genom sin profession möta, förstå, se och hjälpa patienten till upplevd hälsa trots lidande (Dahlberg & Segesten, 2010). Vårdande möten För att kunna förbereda patienten inför en operation måste sjuksköterskan möta patienten på dennes nivå, där kan sjuksköterskan dela med sig av sin kunskap och på så vis främja patientens hälsoprocess. Att föra ett vårdande möte innebär att främja en vårdande relation där patienten känner en trygghet och ett förtroende för sjuksköterskan (Dahlberg & Segesten, 2010). I detta möte skall patienten ha möjlighet att själv bestämma vad denna behöver samtala om och vad denna behöver mer information om. Genom att låta patienten styra samtalet kan relationen och tillit växa och patienten får således svar på sina frågor (Hjelm, 2013). Detta är en viktigt grund för att patienten skall få konkret information och skapa en dialog så att den känner sig förbered och trygg inför sin operation. PROBLEMFORMULERING Inför en operation är det vanligt att patienter har många tankar och funderingar som påverkar dem. Problemet ligger i att alla patienter upplever sin situation på ett unikt sätt. Sjukvårdspersonal kan aldrig veta exakta utgången av en operation och vad det kommer innebära för patienten. Detta kan leda till oro och osäkerhet vilket ställer höga krav på sjuksköterskans förmåga att hantera och stödja patienten i dennes preoperativa förberedningsfas. Det få riktlinjer i detta sammanhang när det kommer till bemötandet av patientens känslor och denne som en unik individ. För att kunna bemöta patienten på ett korrekt sätt är det därför viktigt att se på patienternas preoperativa upplevelser för att få en uppfattning av vad patienten är i behov av. Att reflektera över aktuell forskning när det kommer till patientens upplevelser pre-operativt kan tydliggöra vad sjuksköterskor bör ha med sig i mötet med dessa patienter. SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att belysa patientens preoperativa upplevelse. METOD En litteraturstudie ligger till grund för metoden i denna studie som har en hermeneutisk vetenskapssyn. Analysen genomfördes därför med en kvalitativ innehållsanalys (Granskär & Höglund-Nielsen 2014). Den kvalitativa ansatsen präglas av induktivt tänkande där den subjektiva upplevelsen tolkades för att skapa en förståelse över omgivningen (Forsberg & Wengström 2014). Målet med denna metod är att lyfta upp och förstå patientens preoperativa upplevelse på ett tillförlitligt sätt med patientens upplevelse i centrum. Datainsamling Databaserna som användas var Cinahl och PsycINFO. Forsberg och Wengström (2013) menar att Cinahl innehåller en bred databas om omvårdnadsforskning och PsycINFO innehåller bred täckande forskning inom omvårdnad och psykologi. Dessa databaser var därför lämpliga för att hitta relevanta artiklar till studiens syfte. Sökningen i databasen gjordes med hjälp av ämnesord i Cinahl kallat Cinahl Headings och i PsycINFO kallat Thesaurus. Dessa ämnesord sammanställdes sedan i en lista för att bredda sökningen och på så vis skapa ett så kallat sökträd. Genom de booleska operatorerna AND och OR i Cinahl och PsycINFO kunde fler ämnesord tilläggas för att ytterligare begränsa sökningarna och ge ett avgränsat resultat (ibid). Se bilaga 1. Uppsatsförfattarna sökte gemensamt artiklar i de ovan 3

nämnda databaserna. Urvalet av artiklar gjordes genom att kontrollera samtliga titlar för relevans och därefter lästes eventuellt abstrakt. Om abstraktet var relevant mot studiens syfte lästes sedan artikeln för att genomföra en kort bedömning av innehållet. Se bilaga 2 över artikelöversikten. Urvalsförfarande De inklusionskriterier som användes var att artiklarna skulle vara vårdvetenskapliga originalartiklar granskade enligt Peer Review samt att de följde en vetenskaplig forskningsprocess. Artiklarna skulle innehålla patienters preoperativa upplevelser inom vården och vara intervjubaserade. De exklusionskriterier som användes var att artiklar äldre än åtta år exkluderades. Även artiklar som handlade om barn exkluderades. Detta för att hålla materialet relevant till allmänsjuksköterskor idag. En fritextsökning med orden patient experience och pre-operative gjordes först i de valda databaserna för att kontrollera tillgången av studier inom ämnesområdet. Därefter valdes de sökorden ut som passande bäst efter litteraturstudiens syfte. Exempel på sökord var patient perspective, preoperativ och qualitativ, se bilaga 1 över sökschemat. Av sökträffarna (113 st) exkluderades artiklar med tittelinehåll som gjorde dem olämpliga för studien. Ett exempel är en titel som innehåller ordet children eller adolecens. De övriga sökträffarnas abstract lästes sedan i genom och därefter valdes lämpliga artiklar ut dessa följde inklusions- och exklusionskriterierna. Därefter lästes dem lämpliga artiklarna i sin helhet. Antalet artiklar som lästes var 22 stycken. Dessa artiklar kvalitetsgranskades enligt Statens Beredning för medicinsk Utvärderings [SBU] granskningsmall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik patientupplevelser, se bilaga 3. De artiklar valdes som svarade till studiens syfte, hade ett relevant resultat och ansågs ha hög eller medelhög kvalitet. Artiklar som bedömdes ha låg kvalitet valdes bort. Artiklarna diskuterades gemensamt mellan författarna som tillslut valde ut tio artiklar. Analys Analysen av artiklarna gjordes enligt Forsberg och Wengströms (2013) manifesta innehållsanalys med en induktiv ansats. Denna analys valdes för att kunna beskriva innehållet i och sammanställa den till en ny helhet med en eventuellt ny betydelse. Artiklarnas resultat granskades gemensamt av uppsatsförfattarna som sedan tog ut meningsbärande enheter. Att ta ut en meningsbärande enhet innebar att reflektera över materialet och ta ut en del med större betydande för sammanhanget. I detta fall handlar det om sammanhanget kopplat till studiens syfte. Därefter genomfördes en kondensering av innehållet det vill säga att den meningsbärande enheten sammanfattades kort med textens substans i fokus. Utifrån kondenseringen kortades innebörden ytterligare till en så kallad kod. Underkategorier sammanställdes sedan utifrån liknande koder. Huvudkategorier skapades sedan för att innefatta några av underkategorierna i ett större sammanhang. Huvudkategorierna speglade det övergripande resultatet från analysen och presenterades som en rubrik där flera underkategorier med olika innehåll är kopplades mot samma huvudkategori. Se exemplet nedan: 4

Artikel Meningsbärande enhet Kondensering Kod Underkategori Huvudkategori Artikel 1 Artikel 2 Artikel 3 Of particular concern in providing the intervention was that the stories showed failings to engage patients fully with the programme and raised doubts as to the degree patients had understood the aims of the programme. As part of their intervention the homecare team explained what the patient's operation would involve. However, the stories showed that misunderstanding arose when the information was not tailored to the individual patient. Patient s described their personal experiences prior to having surgery in terms of receiving reassuring explanations from health professionals. The majority said they felt frightened about having a general anaesthetic in case they did not recover. There were those who needed to have detailed explanations and written information about procedures and interventions and who used this information to assuage anxiety and fears. I m not one of those people who liked to be kept in the dark, I like to know things berättelserna visade brister på att engagera patienterna genom att dem inte hade förstått syftet med studien....missförstånd uppstod när informationen inte var anpassad för den individuella patienten. rädsla över att få nakosmedel ifall dem inte återhämtade sig. en del ville ha information för att veta vad som skulle ske detta för att dämpa ångest och rädla. Brist på motivation Ej anpassad informatio n Rädsla Informatio nen minskade ångest Patientens erfarenheter, förväntningar och motivation inför operation. Att få individanpassad information Patientens rädsla i samband till operationen. Patienternas upplevelser av ångest och oro inför operationen Personalens inverkan på patienten Patientens uppfattning av information i det preoperativa mötet Patientens känslor inför operationen Patientens känslor inför operationen Etiska överväganden Uppsatsförfattarna har försökt inta en saklig och objektiv hållning under inhämtningen av data. Studien utgick från evidensbaserad och eller etiskt granskad forskning och litteratur. Det vill säga forskningen och litteraturen är granskad av en etisk kommitté som kontrollerar bland annat tillvägagångsätt, vetenskapligt värde och att individerna som deltagit i forskningen gett samtycke. Alla artiklar i denna studie var således granskade och godkända av en etisk kommitté. Information från artiklarna har hämtats och analyserats utan att påverkas av hur författarna känner för materialet. Detta ansåg Forsberg och Wengström (2014) som en väsentlig del av det etiska förfarandet. All data hanterades med hänsyn till Helsingforsdeklarationen (2008). Helsingforsdeklarationen framtogs av The World Medical Association (WMA) som sammanställde etiska regler för vetenskaplig forskning på människor. RESULTAT Resultatet av analysen gav tre återkommande huvudkategorier. Patientens känslor inför operationen, patientens uppfattning av information i det preoperativa mötet och personalens inverkan på patienten. Dessa huvudkategorier innefattar den information som var relevant för studiens syfte att just se på patienternas preoperativa upplevelser. Nedan följer en beskrivning av studiens resultat. Patientens känslor inför operationen Patienterna beskriver återkommande om sina känslor inför operationen. Återkommande känslor är rädsla, oro, ångest, känslan av förlorad kontroll, tillit och övergivenhet. 5

Gilmartin och Wright (2008) beskriver exempelvis patienterna rädslan som infann sig precis innan operationen, känslan av att vara övergiven av personalen. Flera av patienterna tog upp att dem kände sig ensamma under den preoperativa väntan. Det som patienterna framförallt kände var rädslan av att inte veta vad som skulle hända, känslan av att förlora kontrollen. Letterstå, Eldh, Olofsson och Forsberg (2010) beskriver vidare att det är väntan som skapar rädsla hos patienterna. Patienterna var i denna studie utsatta för en längre väntan inför operationen. Många av patienterna upplevde också ångest inför sin operation. Feuchtinger et al. (2013) har man bedömt deras ångest och kommit fram till att av 24 patienter upplevde 13 informanter låg ångest, 5 stycken medelhög ångest och 6 stycken hög ångest inför operationen. Goodman et al. (2008); McCloud, Harrington och King (2013); Aquilina och Baldacchino (2007); Letterstå et al., 2010) och Feuchtinger et al., (2013) tar alla patienter upp specifikt ångest som en del i deras upplevelse. I knew what to expect with the needles in the eye...it probably increases my anxiety because I knew what was coming (McCloud, Harrington och King, 2013, s.1101). I motsatts till detta beskriver Aasa, Hovba och Berterö (2013) att patienterna kände förtroende för personalen i deras studie vilket minskade deras oro och ångest inför operationen. Sjuksköterskornas rutiner och professionella omhändertagande ingav förtroende hos patienterna och vilket i sig ökade känslan av kontroll. Även enligt Aquilina och Baldacchino (2007) kände sig patienterna rädda men beskriver att informationen delgiven av personalen minskade rädslan av det okända och ångesten i det preoperativa skedet. McCloud et al. (2013) kommer fram till att tidigare erfarenheter kan påverka patienternas känslor. I denna studie var det delade meningar om den tidigare erfarenheten hade hjälp patienten eller inte. En patient kände sig trygg med att ha gjort det innan och veta vad som skulle ske, en annan fokuserade mycket på sina negativa tidigare erfarenheter av operationen och upplevde ökad ångest på grund av detta. Patientens uppfattning av information i det preoperativa mötet Uppfattningen av information var en stor del av patienternas upplevelser ett återkommande tema i samtliga artiklar. En klar skillnad uppstod i ett flertal av artiklarna där vissa patienter ansåg att för mycket information ökade deras oro, andra ansåg att det var viktigt att få så mycket information som möjligt för att kunna förberedda sig inför operationen. Enligt Goodman et al. (2008) hade patienter svårt att engagerar sig i preoperativa program när de inte förstod syftet med behandlingen innan operation. Detta innebar att patienterna hade lätt för att missuppfatta informationen på grund av att den inte var individanpassad. En patient gav förslag på hur sjuksköterskan kunde gjort för att han inte skulle ha misstolkat informationen. reinforce, reinforce and go through it and say... tell me what's going to happen, explain what you understand, so that then you can correct any slight misinterpretations (Goodman et al., 2008, s.71). I motsats till detta menar McCloud et al. (2013) att det var en del patienter som ansåg att desto mer information de erhöll desto mindre ångest och rädsla upplevde de. Detta skriver även Aquilina och Baldacchino (2007) om i sin artikel där patienterna tyckte att informationen innan operationen kunde hjälpa dem genom hela operationsprocessen men inte bara patienterna utan även patienternas anhöriga. Vissa patienter ansåg att det inte spelade någon roll hur mycket information de fick både skriftligt och muntligt det var ändå för lite information. Letterstå et al. (2010) menar att detta kunde vara för att patienterna ansåg att dem inte var i ett stadium av mottaglighet för informationen. I andra artiklar anser andra att för detaljerad information ledde till mer oro 6

och ångest (McCloud et al., 2013; Aquilina och Baldacchino, 2007). Dessa patienter kopplar informationen direkt till vilka komplikationer som operationen skulle kunna leda till (Aquilina och Baldacchino, 2007). Alternativa informationskällor Vissa patienter sökte information på annat håll än hos sjukvårdspersonalen. Internet var en källa som många patienter använde sig av. Även patientens kollegor och vänner fungerar bra som informationskällor (Powell et al. 2009). Detta ansåg inte Orpen och Harris (2010) utan de fann att patienterna behövde få kompletterande information av sjuksköterskan för att kunna få mer specifik information om operationen. De ansåg även att personalkontakten kändes mer säker genom att personalen kunde besvara deras frågor direkt istället för att patienterna själva skulle leta upp informationen. Enligt Powell et.al (2009); Orpen och Harris (2010) tyckte patienterna att det kändes bra att kunna få fördjupad information om deras operation. Speciellt det patienter själva inte hade fått höra av andra eller läst. she told me things that I didn t find out on the internet...which was quite interesting Powell et.al (2009, s152) Vikten av individanpassad information Enligt både Rudolfsson et. al (2007) och Aasa et.al (2013) var några av patienternas upplevelser av att bli sedd kopplad till att informationen som delgavs sjuksköterskorna var individanpassad. Aasa et.al (2013) beskriver att patienterna hade uppfattat informationen given av sjuksköterska på olika sätt och kom ihåg olika specifika saker. Saker de själva hade funderat på eller var mest orolig för. Genom att individanpassa informationen som sjuksköterskorna delgav patienterna kunde de lindra deras oro. Detta ökade förtroendet för personalen. I Aquilina och Baldacchino (2007) var patienterna på en klinik för att just förbereda sig inför sin operation av sjuksköterskor som ingick i ett vårdteam. Dessa patienter var positiva till vården och bemötandet de fått inför operationen. Här var just ett av verktygen personalen använde individuellt anpassad information. Detta gjorde att patienterna kände sig personligt bemötta. The team gave me a lot of their time and I was amazed that they could spend so much time with one person. The nurse also gave me information that I never would have dreamed to be relevant for my operation like the importance of informing my dentist about the operation. (Aquilina och Baldacchino, 2007, s199. ) Att patienterna kände ett positivt bemötande som upplevdes som individanpassat berodde på att personalen haft någorlunda tydliga rutiner när det gällde bemötande och delgivning av information. Patienterna fick komma till kliniken för information och uppföljning. Detta gjorde att patienterna kunde återkomma med egna funderingar och föra en kontinuerlig dialog med personalen. Orpen och Harris 2010 genomförde hembesök innan operationen i ett preoperativt syfte detta gjorde att patienterna kände sig säkrare inför operationen. Patienterna tyckte att de han förbereda sig i en lugn miljö där sjuksköterskan ett flertal gånger kom hem till dem och svarade på deras frågor. Enligt Aquilina och Baldacchinos (2007) upplevde patienterna att informationen de fick förebyggde uppkomsten av ångest. Det fanns patienter som poängterade just avsaknaden av att bli sedd eller känslan av att vara en i massan som problematisk. Gilmartin och Wright (2008) fann att vissa patienter upplevde en känsla av övergivenhet av personalen inför operationen. Många av patienterna blev lämnade helt ensam i väntrummet precis innan operationen och det ökade deras oro avsevärt. Letterstå et. al (2010) visar på att man kunde sänka patientens ångest om sjuksköterskornas kunde identifiera patientens unika behov av information. En faktor som 7

skulle kunna stärka patientens känsla av det individuella behovet var att skapa kontinuitet i informationsdelningen och mötet med patienten. Om det inte fanns en specifik rutin kring bemötandet och informationsdelningen hos patienten kunde detta också vara en bidragande faktor till att de inte upplevde sig som individuellt bemötta. Personalens inverkan på patienten Patienternas upplevelser kopplade till personalens sätt att bemöta patienterna preoperativt visade sig vara positivt kopplat till patienternas motivation att förbereda sig inför operationen. Även patienternas upplevelser av att bli sedd av personalen var en viktig faktor. Rudolfsson, von Post och Eriksson (2007) studie visar att patienterna är väl bemötta av sjuksköterskorna. Patienterna beskriver att de kände sig värdefulla som individer och att dem kunde prata med sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna lyssnade således på patienterna och ansträngde sig för att tillgodose just deras behov. Patienterna tyckte att sjuksköterskornas engagemang ökade känslan av kontinuitet i vården. Goodman et al. (2008) baseras på intervjuer från ett pre-operativt förberedelseprogram som patienterna fick genomgå. Man kommer fram till att sjuksköterskorna i detta fall kunde talat med fler av patienterna i denna studie om deras tidigare erfarenheter för att eventuellt kunna bekräfta, modifiera eller korrigera många av patienternas funderingar och på så sätt bidra till att stilla känslorna. Sjuksköterskorna skulle även förtydligat hur själva vården fungerade preoperativt då många av patienterna inte förstod all information som delgavs innan operationen. Patientens motivation att genomföra operation Motivation var således något patienterna tog upp i flera av artiklarna. Goodman et.al (2008) visade att patienterna inte var engagerade i programmet som skulle förbereda dem inför operationen. Detta på grund av att de inte fullt ut förstod syftet med programmet. Enligt McCloud et al (2013) kände däremot patienterna stärkt motivation då de själva valt att genomföra sin operation för att få bättre syn. På så sett minskade patientens oro och lidande då de istället fokuserade på målet med operationen. Detta trots att det inte fanns garantier att operationen skulle lyckas. Powell, McKee och Bruce (2009) beskrev att patienterna har flera faktorer som motiverat deras val att genomföra operationen, framförallt har det varit direkt kopplat till informationen de fått men även deras läkares åsikt har spelat stor roll i hur de resonerat kring sin operation. I Aquilina och Baldacchino (2007) var patienterna på en klinik för att förberedas av ett personalteam innan operationen. Här var en ett av målen för personalen att kunna motivera patienterna till operationen. Detta minskade upplevelsen av ångesten preoperativt hos patienterna och ökade deras motivation att genomgå operationen....important thing is that you encourage the person like you did with me. I came to the clinic very anxious but what you told me and the words you used helped me to feel more confident and looking forward to do the operation. (Aquilina och Baldacchino, 2007, s199.) DISKUSSION Metoddiskussion En kvalitativ metod var lämplig i förhållande till studiens syfte att belysa patienternas upplevelser inför en operation då denna metod berör upplevelser och tolkningar (Forsberg och Wengström, 2013). Författarna önskade genomföra en intervjustudie eftersom det hade varit optimalt att använda gentemot studiens syfte, men på grund av att det inte fanns tillräckligt med tid för att hinna bearbeta all data valdes en litteraturstudie istället. Forsberg och Wengström (2013) menar att vårdvetenskapliga originalartiklar är en primär källa och relevanta att använda i en litteraturstudie. De artiklar som inkluderades i studien var 8

kvalitativa vilket författarna anser ter sig naturligt då studien fokuserade på patientens upplevelser. Författarna ansåg att kvantitativa artiklar inte skulle beröra ämnet på samma sätt som kvalitativa artiklar. Artiklarna skulle innehålla patienters upplevelser av bemötandet i vården inför en operation. Därför valde författarna dessutom att utgå från endast intervjubaserade artiklar då författarna ansåg att patienternas upplevelser berördes på en djupare nivå och mer information kunde hämtas än vad icke intervjubaserade artiklar skulle kunna ha gjort. Genom att exkludera alla artiklar äldre en åtta år kunde författarna undvika att få ett resultat som ej speglade dagens läge. Detta anser Forsberg och Wengström (2014) som en viktig del av arbetet. Det var ingen svårighet med att finna artiklar inom den givna tidsramen då det forskats mycket inom detta område de senaste åren. Författarna tänkte först använda sig av Pubmed, Cinahl och psykinfo men på grund av att många artiklar som hittades på Cinahl sedan också återfanns på Pubmed valdes därför databasen Pubmed bort. Detta framförallt för att Pubmed således inte tillförde tillräckligt med nya vårdvetenskapliga originalartiklar som passade till studiens syfte. Artiklarna Goodman et al. (2008) och Gilmartin och Wright (2008) innehöll intervjuer från både patient och vårdpersonal. Detta kan ses som en negativ faktor då dessa artiklar innehöll olika perspektiv. Artiklarna valdes ändå att tas med i studien på grund av att information i dem var relevanta till studien. Författarna var därför väldigt noga med att endast ta med patientperspektivet i studien. Det som kan minska trovärdigheten i resultatet är att artiklar från olika delar av världen användes men detta kan ses både positivt och negativt. I denna litteraturstudie är individens eller patientens upplevelse som är i fokus. Därför anser författarna att det inte var ett problem från vilken världsdel artiklarna kom ifrån på grund av att den psykiska upplevelsen är olika för varje person oavsett kultur. (Hansson Scherman och Runesson, 2009). Patientens kultur och bakgrund påverkar visserligen dennas upplevelser och känslor men då varje patient även inom samma kultur och med samma bakgrund ändå upplever sin situation olika så blir ett antagande om att individens kultur är starkt kopplat till dennas upplevelser en något felaktig generalisering. En svaghet kan dock vara att bemötandet från vårdpersonalen och de kliniska förutsättningarna kan skilja sig åt mellan de olika länderna vilket kan leda till att patienternas upplevelser kan skilja sig åt. Trots detta har resultaten i artiklarna varit relevanta för syftet och därför relevanta för studien. Författarna bedömde att SBUs granskningsmall var relevant då den fokuserar på kvalitativa studier med patient upplevelser. Genom att ha höga krav på kvaliteten på artiklarna ansåg författarna att studiens resultat erhöll en högre kvalitet. I början av analysprocessen var det svårt för författarna att finna olika företeelser i texten. Detta troligen på grund av att texterna innehöll patienters upplevelser och att det inte fanns någon tydlig gräns mellan de olika fenomenen. Genom en djupare läsning framkom mönster i de olika artiklarna som sedan omvandlades till olika koder och kategorier. Efter analysprocessen enades författarna om de kategorier och koder som vuxit fram. I resultatet syns det att många artiklar lyfter återkommande ämnen detta innebär att studien kan stärka att patienterna hade liknande upplevelser oavsett vilken operation de skulle genom gå. Författarna var medvetna om deras egen förförståelse. Förförståelsen försökte författarna tygla under hela arbetets gång för att kunna vara så objektiv gentemot materialet som möjlig (Forsberg & Wengström, 2014). Dock kan det ha påverkat analysprocessen. Båda författarna hade erfarenhet av patienter i väntan av operation och försökte därför bort se från sina egna 9

erfarenheter och istället fokusera på dagens forskning och studiens resultat objektivt. Därför kan resultatet, trots allt, omedvetet ha påverkats av författarna. Resultatdiskussion Genom hela resultatet kan man se att det återkommer olika känslor i vardera kategori. Den emotionella delen var direkt kopplad till vilket bemötande patienterna fick. I resultatet framkom det att de vanligaste känslorna som patienterna upplevde innan en operation var ångest, oro, rädsla, känsla av förlorad kontroll, tillit och övergivenhet. Det framkom även ett samband mellan en längre väntetid och ökad oro. I resultatet framkommer en tydlig koppling mellan informationen patienterna fått samt patienternas känslor innan operationen. Enligt Johansson Stark et al. (2014) är känslorna direkt kopplad till vilka förväntningar patienterna har på operationens resultat, vilket stödjer vårt resultat där man kan se att erfarenheter och tankar till hur ingreppet skall ske påverkar vilka känslor man upplever. Genom att kunna interagera med personalen och få informationen kände sig patienterna sedda. De patienter som upplevde sig övergivna, oroliga eller inte sedda upplevde också en tydlig brist i informationsdelningen. Det fanns inte heller kontinuitet i givandet av information. Genom att strukturera upp när själva informationen ges och hur den ges, kan en återkommande rutin skapas som hjälper patienterna att känna sig trygga i denna situation. Jolley (2007) påpekar att all sjukvårdspersonal måste se sitt ansvar i informationsgivandet och delge information inför alla pre- operativa undersökningar och moment. Det framkom i denna studie att några patienter ville ha mer information än vad andra ville ha. De patienter som inte ville ha information ansåg dock att desto mer information dem fick desto oroligare blev dem. Därför skulle det vara bra att anpassa informationen utifrån individens behov. Detta stödjer Bernard och Foss (2014) som påpekar för att kunna ge en patient rätt information så måste informationen individanpassas. O Brien,McKeough1 och Abbasi1 (2013) anser vidare att det krävs mer än information och hantering av patientens ångest för att förbereda dem inför och tiden efter operation. Detta med fokus på framtiden och med hjälp av professionell terapi. Därför kan det finnas ett annat sätt att möta dessa patienter som bör tas i åtanke och det är att låta terapeut eller psykolog möta och motivera patienter under vårdtiden. Motivation var en del i resultat som kan ha en stor betydelse för patientens upplevelse inför en operation. Patienten bär sin motivation med sig och det genomsyrar dennas upplevelse. Motivationen visar sig vara kopplad till information som patienten har. I resultatet ser man exempel där sjuksköterskan med hjälp av information kan öka patientens motivation. Genom att informera patienter om momenten och varför det genomförs inför operationen kan vi som sjuksköterskor minska patientens upplevda ångest. När en patient får ökad förståelse inför ett ingrepp ökar motivationen hos patienten att genomföra operationen (Bernard & Foss, 2014). Både information och motivation var viktiga faktorer för patienterna men även känslan av kontroll. Genom att ha kontroll så kände patienterna mindre ångest. Denna kontroll kunde endast uppstå först när patienterna kände att den information de fått varit tillräcklig. Enligt resultatet var det främst tack vare vårdpersonalens bemötande som stärkte patienternas känsla av kontroll. Enlig ett vårdvetenskapligt perspektiv är det vårdande mötet en viktig del i vården. Genom det vårdande mötet kan man bemöta patienten och skapa ett förtroende av tillförlitlighet och trygghet (Dahlberg och Segesten, s.192-202, 2010). Detta gör att informationen patienten delges lättare tas emot. Samtalet är en viktig del i den vårdande relationen. Genom samtalet kan patienten delge sina funderingar som unik individ ur dennes livsvärlds perspektiv samtidigt som sjuksköterskan kan delges sin kunskap (ibid). Detta 10

stödjer studiens resultat där det visade sig att när sjuksköterskan möter patienterna på deras nivå kunde dem känna sig lugnare och mer förbereda. Det fanns exempel i resultatet där några patienter blivit lämnad ensamma precis innan operationen. Detta ledde till en öka oro och känsla av osäkerhet. Ett onödigt vårdlidande uppstod då där patienten blev lidande på grund av bristandet i form av stöd. För att minska vårdlidandet hos patienten bör sjuksköterskan finnas där för patienten och visa respekt gentemot patienten genom att engagera sig i just dennas behov (Dahlberg & Segesten, 2010). Sjuksköterskan skall finnas där och förebygga psykiska negativa reaktioner för patienten i det preoperativa skedet. Detta innebär att en patient aldrig skall behöva känna sig lämnad. Det krävs tydligare rutiner för hur den preoperativa behandlingen skall se ut för att förhindra att detta uppstår. Studiens resultat visar vidare på att sjuksköterskans roll var viktig för patienterna. Sjuksköterskan kunde genom sin kunskap förklara och bekräfta eller förneka patienternas tankar och funderingar och på så vis stilla deras känslor. Detta bekräftar Jolley (2007) som beskriver i sin artikel att sjuksköterskans roll blev bristfällig då de inte informerade patienterna om hur och vad som skulle hända under operationen. Jolley (2007) pekar på att vårdpersonalen bör få tillgång till utbildningar i att informera för att på bästa sätt kunna tillmötesgå patienterna. Därför bör sjukvårdspersonal som jobbar inom pre-operativ omvårdnad få utbildning och resurser för att faktiskt möta dessa patienter. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv är det sjuksköterskan som har makten inom en vårdande relation. Denna makt får sjuksköterskan aldrig utnyttja och ur en professionell synvinkel skall sjuksköterskan endast ge och inte förvänta sig något tillbaka. Patienten är i underläge på grund av att den är i behov av hjälp och om sjuksköterskans bemötande är bristfälligt så blir patienten lidande. Därför måste sjuksköterskan bemöta patientens behov och kontinuerligt bekräfta patienten som ett bevis på att den blir sedd (Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud & Fageberg, 2003). Framtida forskningsområden Informationen är av stor vikt inom det preoperativt vårdande. Genom att informera patienterna på en individanpassad nivå är viktigt, för att patienterna skall kunna uppleva välbefinnande och trygghet. Hur denna information skall individanpassas är svårt att säga, i Speirs, Rees och Tagoe (2008) ser man ingen skillnad i hur patienterna uppfattat skriftlig och muntligt delad information. Det är även olika vad patienterna upplever som viktig information. I Hanson Scherman och Runesson (2009, s. 67) tar man upp till synes små obetydliga handlingarna som en bidragande del i den upplevda helheten. Det kan handla om att bara finnas där för patienten och att visa sin tillgänglighet som sjuksköterska. Dessa handlingar beror på vad patienten är i behov av. Om sjuksköterska kan lära sig att anpassa sig utefter individens behov blir det på så sätt en mjukare övergång till den delgivna informationen för patienten och således en mer individanpassad information. Det är dock svårt att utifrån denna studie se vad det är för information i praktiken som behövs utvecklas. Därför krävs fortsatt forskning kring emotionella upplevelser för att på en djupare nivå kunna avgöra hur informationen skall anpassas. Däremot kan det antas utifrån denna studie att alla patienter är olika och unika och att det därför är omöjligt att ta fram ett generellt förhållningsätt då varje individs situation är unik och upplevs olika. 11

SLUTSATS Det finns många sätt att som sjuksköterska möta den pre-operativa patienten. Denna studie visar på svårigheterna i att möta just denna patient. Efter denna överblick av ämnet kan vi konstatera att en av svårigheterna ligger i patienten som unik individ. En ytterligare faktor som försvårar generalisering av just mötet med dessa patienter är att sjukvården ser och är olika ut beroende på vilken operation det är och hur den genomförs. Därför blir det en viktig del i sjuksköterskans profession att känna sitt ansvar gentemot patienten. I en sjuksköterskas utbildning utgår man ifrån patienten som individ, under utbildningen återkommer man till mötet med den unika patienten och vårdvetenskapen är grunden i sjuksköterskans profession. Denna kunskap är inte alltid prioriterad i mötet med den pre-operativa patienten. Komplexiteten i att hålla en klinisk och vårdvetenskaplig balans är svår att precisera men måste prioriteras och konstant utvecklas för att kunna förbättra all sjukvård. 12

REFERENSER Aasa, A., Hovbäck, M., & Berterö, C. M. (2013). The importance of preoperative information for patient participation in colorectal surgery care. Journal Of Clinical Nursing, 22(11/12), 1604-1612. doi:10.1111/jocn.12110 Aquilina, R., & Baldacchino, D. (2007). An exploratory study of Maltese patients' perceptions of their preparation for total joint replacement at the pre-admission clinic. Journal Of Orthopaedic Nursing, 11(3-4), 194-203. Från http://proxy.lnu.se/login?url=http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&a N=2009815460&site=ehost-live&scope=site Aziato, L., & Adejumo, O. (2014). An insight into the preoperative experiences of Ghanaian general surgical patients.clinical Nursing Research, 23(2), 171-187. doi:10.1177/1054773813475447 Bernard, H., & Foss, M. (2014). Patient experiences of enhanced recovery after surgery (ERAS). British Journal Of Nursing, 23(2), 100-106. Från http://proxy.lnu.se/login?url=http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&a N=2012449144&site=ehost-live&scope=site Carr, T., Teucher, U. C., & Casson, A. G. (2014). Time while waiting: Patients experiences of scheduled surgery.qualitative Health Research, 24(12), 1673-1685. doi:10.1177/1049732314549022 Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa & vårdande: I teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B., & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund : Studentlitteratur Feuchtinger, J., Burbaum, C., Heilmann, C., Imbery, C., Siepe, M., Stotz, U., &... Beyersdorf, F. (2014). Anxiety and fear in patients with short waiting times before coronary artery bypass surgery - a qualitative study. Journal Of Clinical Nursing, 23(13/14), 1900-1907. doi:10.1111/jocn.12467 Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Gilmartin, J., & Wright, K. (2008). Day surgery: patients felt abandoned during the preoperative wait. Journal Of Clinical Nursing, 17(18), 2418-2425. doi:10.1111/j.1365-2702.2008.02374.x Goodman, H., Davison, J., Preedy, M., Peters, E., Waters, P., Persaud-Rai, B., &... Cowie, M. (2009). Patient and staff perspective of a nurse-led support programme for patients waiting for cardiac surgery: participant perspective of a cardiac support programme. European Journal Of Cardiovascular Nursing, 8(1), 67-73. doi:10.1016/j.ejcnurse.2008.03.001 13

Granskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (Red.) (2012). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Hambraeus, A. (2013) Preoperativ vård. Hämtad 29 augusti, 2015, från Vårdhandboken, http://www.vardhandboken.se/texter/operationsvard/preoperativ-vard/ Hjelm, K. (2013). Bemötande i vård och omsorg, transkulturellt perspektiv. Hämtad 29 augusti, 2015, från Vårdhandboken, http://www.vardhandboken.se/texter/bemotande-i-vard-och-omsorg-transkulturelltperspektiv/oversikt/ Holm, S., & Hansen, E. (2000). Pre- och postoperativ omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Ingadottir, B., Johansson Stark, Å., Leino-Kilpi, H., Sigurdardottir, A. K., Valkeapää, K., & Unosson, M. (2014). The fulfilment of knowledge expectations during the perioperative period of patients undergoing knee arthroplasty - a Nordic perspective. Journal Of Clinical Nursing, 23(19/20), 2896-2908. doi:10.1111/jocn.12552 Ivarsson, B., & Lithner, M. (2012). Perioperativ vård: Perioperativ information till patienter och närstående. I R. Andersson, B. Jeppsson & A. Rydholm (Red), Kirurgiska sjukdomar (s. 121-131). Lund: Studentlitteratur. Johansson Stark, Å., Ingadottir, B., Salanterä, S., Sigurdardottir, A., Valkeapää, K., Bachrach-Lindström, M., & Unosson, M. (2014). Fulfilment of knowledge expectations and emotional state among people undergoing hip replacement: A multi-national survey. International Journal Of Nursing Studies, 51(11), 1491-1499. doi:10.1016/j.ijnurstu.2014.03.006 Jolley, S. (2007). An audit of patients' understanding of routine preoperative investigations. Nursing Standard,21(22), 35-39. Från http://proxy.lnu.se/login?url=http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&a N=2009518096&lang=sv&site=eds-live&scope=site Ledin, C. (2012) Ångest. Hämtad 2015-03-29 från 1177, http://www.1177.se/fakta-ochrad/sjukdomar/angest/#section-0 Letterstål, A., Eldh, A., Olofsson, P., & Forsberg, C. (2010). Patients' experience of open repair of abdominal aortic aneurysm - preoperative information, hospital care and recovery. Journal Of Clinical Nursing, 19(21/22), 3112-3122. doi:10.1111/j.1365-2702.2010.03428.x McCloud, C., Harrington, A., & King, L. (2014). A qualitative study of regional anaesthesia for vitreo-retinal surgery. Journal Of Advanced Nursing, 70(5), 1094-1104. doi:10.1111/jan.12263 Mitchell, M. (2009). General anaesthesia and day-case patient anxiety. Journal of advanced nursing.66(5), 1059 1071. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05266.x Mitchell, M. (2015). Home recovery following day surgery: a patient perspective. Journal of clinical nursing. 24(¾), 415 427, doi: 10.1111/jocn.12615 Naalsund, U., & Steen-Hansen, E. (2013). Dagkirurgiska patienter. I Hovind L., I. (Red.), 14

Anestesiologisk omvårdnad (s. 465-477). Lund: Studentlitteratur. O'Brien, L., McKeough, C., & Abbasi, R. (2013). Pre-surgery education for elective cardiac surgery patients: A survey from the patient's perspective. Australian Occupational Therapy Journal, 60(6), 404-409. doi:10.1111/1440-1630.12068 Orpen, N., & Harris, J. (2010). Patients' perceptions of preoperative home-based occupational therapy and/or physiotherapy interventions prior to total hip replacement. British Journal Of Occupational Therapy, 73(10), 461-469. doi:10.4276/030802210x12865330218267 Powell, R., McKee, L., & Bruce, J. (2009). Information and behavioural instruction along the health-care pathway: the perspective of people undergoing hernia repair surgery and the role of formal and informal information sources. Health Expectations, 12(2), 149-159. doi:10.1111/j.1369-7625.2009.00538.x Pritchard, M. (2009). Identifying and assessing anxiety in pre-operative patients. Nursing Standard, 23(51), 35-40. Från http://proxy.lnu.se/login?url=http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=c8h&a N=2010392332&lang=sv&site=eds-live&scope=site Rudolfsson, G., von Post, I., & Eriksson, K. (2007). The expression of caring within the perioperative dialogue: a hermeneutic study. International Journal Of Nursing Studies, 44(6), 905-915. doi:10.1016/j.ijnurstu.2007.02.007 Socialstyrelsen. (u.å). Statistikdatabasen för dagkirurgi. Hämtad 2 juni, 2015, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/dagkirurgi Socialstyrelsen (u.å). Statistikdatabas för operationer i sluten vård. Hämtad 2 juni, 2015, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/operationerislutenvard Speirs, S., Rees, S., & Tagoe, M. (2008). An audit of foot surgery information leaflets from the patients perspective. The Foot, 187-14. doi:10.1016/j.foot.2007.06.004 Tocher, J. M. (2014). Expectations and experiences of open abdominal aortic aneurysm repair patients: a mixed methods study. Journal Of Clinical Nursing, 23(3/4), 421-428. doi:10.1111/jocn.12268 15