Läkemedel från källa till utlopp

Rapport Diarienummer KF217-72 Projektnummer Läkemedel från källa till utlopp En jämförelse mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Käppalaverket Marcus Frenzel Käppalaförbundet 217-5-31

Käppalaförbundet 2 (34) Sammanfattning Under hösten 215 kontaktades Käppalaförbundet av Karolinska Universitetssjukhuset, som planerade att låta analysera läkemedel i sitt utgående avloppsvatten i Solna. Tanken var då att Käppala samtidigt skulle kunna analysera sitt inkommande avloppsvatten, utgående renat avloppsvatten samt avvattnat slam för att på så sätt få en bild av vilka läkemedelssubstanser som förekommer i vattnet från sjukhuset och kunna jämföra dem med halterna in till Käppalaverket. Som väntat innehöll avloppsvattnet från Karolinska läkemedel, varav några i betydligt högre halt jämfört med Käppalaverkets inkommande vatten. De substanser som kom från Karolinska tillhörde flera olika funktionsgrupper, bl.a. antibiotika. Detta är särskilt allvarligt eftersom man vet att även mycket låga halter av antibiotika kan leda till utveckling av resistenta bakteriestammar. Idag finns teknik och metoder för att avlägsna läkemedelsrester från avloppsvatten som skulle kunna appliceras lokalt, men även andra uppströmsåtgärder skulle kunna vara aktuella för att förhindra utsläpp av läkemedel i avloppet. Eftersom den allra största delen av läkemedelskonsumtionen sker i hemmen skulle nästa steg vara att undersöka vilka läkemedel som återfinns i ett normalt hushållsspillvatten. Rapporten reviderades 217-5-31 då det upptäcktes att BOD/COD-kvoten indikerar att vattnet från Karolinska Universitetssjukhuset är att anse som svårnedbrytbart (BOD/COD <,43).

Käppalaförbundet 3 (34) Innehållsförteckning 1. Bakgrund 4 1.1. Allmänt om provtagning och analys... 4 2. Analysresultat vatten Karolinska 5 3. Analysresultat in- och utgående vatten Käppala 8 4. Analysresultat slam Käppala 11 5. Jämförelse Karolinska och Käppala 12 5.1. Jämförelse läkemedelshalter Karolinska och Käppala... 14 5.2. Antibiotika jämförelse... 19 6. Diskussion 21 7. Slutsatser 22 8. Källor 23 9. Bilagor 24 9.1. Bilaga 1 Substanser uppdelade efter funktion... 24 9.2. Bilaga 2. Rådata Karolinska Universitetssjukhuset... 26 9.3. Bilaga 3. Rådata Käppalaverket vatten... 29 9.4. Bilaga 4. Rådata Käppalaverket slam... 32

Käppalaförbundet 4 (34) 1. Bakgrund I september 215 kontaktades Käppalaförbundet av Karolinska Universitetssjukhuset (hädanefter kallat Karolinska) med anledning av att de ville undersöka läkemedelssubstanser i sitt utgående vatten under en veckas tid i samband med den ordinarie årliga provtagningen på spillvattnet. Deras önskan var att Käppala samtidigt skulle analysera läkemedelssubstanser i slammet. Detta sammanföll också med den läkemedelsprovtagning som Stockholms läns landsting (SLL) genomför årligen på Stockholms avloppsreningsverks (Henriksdal, Bromma och Käppala) in- och utgående avloppsvatten. Målet är att kunna göra en kartläggning av läkemedel i hela kedjan, från källan till recipient och slam. 1.1. Allmänt om provtagning och analys Tanken var att all provtagning skulle ske samtidigt, men det gick tyvärr inte att genomföra. Stockholms läns landsting tog dygnssamlingsprov på Käppalaverkets inkommande avloppsvatten och renat utgående avloppsvatten den 22 september 215. Normalt sett tar man proverna den första veckan i september eftersom det statistiskt sett är en torr månad (SLL 214), men då man fick indikationer på att provet i Bromma på det ursprungliga provtagningsdatumet den 8 september var väldigt utspätt på grund av stort inflöde i samband med regn den 6 september bestämde man sig för att göra om detta den 22 september i samtliga punkter (Henriksdal, Bromma och Käppala). Den här undersökningen har genomförts årligen sedan 24. Vid Karolinska var det Locum (SLL:s fastighetsförvaltare) som ansvarade för provtagningen på det samlade utgående spillvattnet. Från början sades det att den skulle pågå 16-2 november 215, men den försenades. Provtagningen utfördes istället mellan 24 november till 1 december. Karolinska tog dubbelprov av sitt samlade utgående vatten vilket gör att varje läkemedel har två analyssvar (KS 1 och KS 2). I några fall skiljer sig värden för KS 1 och KS 2 åt vilket beror på att det generellt är svårt att mäta läkemedel i avloppsvatten låga halter och besvärlig provmatris vilket ger hög analysosäkerhet (Magnér et al., 216). Generellt sett blir skillnaderna mellan KS 1 och KS 2 större ju lägre halterna är. På Käppalaverket uttogs slam dagligen från samtliga centrifuger och slogs sedan samman till ett veckosamlingsprov för tiden 16-2 november 215 eftersom Locum planerade provtagningen på Karolinska under samma tid. Resultatet från samtliga analyser återfinns i sin helhet i bilaga 1-4. Alla analyser av slam och vatten utfördes av Umeå universitet som har utarbetat analysmetoder för drygt 1 olika substanser (fram till 211 var det Eurofins som utförde analyserna åt SLL). Analyspaketen skiljer sig något åt beroende på om det är slam eller vatten som ska analyseras och är inte heltäckande för alla läkemedel som används i Sverige. Urvalet av vilka substanser som man analyserar baserar sig till stor del på erfarenheterna från

Käppalaförbundet 5 (34) MistraPharma-projektet som löpte mellan 28 och 215. Ett av urvalskriterierna har varit att substanserna anses utgöra en risk för akvatiska ekosystem (MistraPharma, 216). I samband med analysen av läkemedelssubstanser genomfördes en provtagning avseende antibiotikaresistenta bakterier i vattnet från både Karolinska och Käppalaverket i regi av Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. I skrivande stund är studien fortfarande pågående och några resultat kan därför inte publiceras i den här rapporten (Flach, 216). Tab. 1. Sammanställning av provtagningens omfattning Plats Tidpunkt Omfattning Käppalaverket 22 sep 215 Dygnsprov, in- och utgående vatten Käppalaverket 16-2 nov 215 Samlingsprov på avvattnat slam Karolinska 24 nov-1 dec 215 Samlingsprov på samlat utgående vatten, dubbelprov 2. Analysresultat vatten Karolinska Av 12 analyserade läkemedel hittades 65 i vattnet från Karolinska (Figur 1-5, Tabell 2). De läkemedel som saknar stapel (dvs. har värdet ) har inte nått upp till LOQ (Limit of quantification). Kortfattat kan LOQ beskrivas som den lägsta halt vid vilken två separata värden kan urskiljas. Statistiskt definieras LOQ som 1 standardavvikelsen för blankprovet. Alla LOQ-värden för respektive provmatris återfinns i bilaga 2-4. 4 35 3 25 2 15 1 5 Koffein Paracetamol KS 1 KS 2 Fig. 1. Läkemedel i utgående vatten från Karolinska. Koffein är i egentlig mening inget läkemedel utan härstammar med all sannolikhet från konsumtion av kaffe. Substansen är dock med eftersom den har analyserats.

Käppalaförbundet 6 (34) 7 6 5 4 3 2 1 KS 1 KS 2 Fig. 2. Läkemedel i utgående vatten från Karolinska. 16 14 12 1 8 6 4 2 KS 1 KS 2 Fig. 3. Läkemedel i utgående vatten från Karolinska.

Käppalaförbundet 7 (34) 6 5 4 3 2 1 KS 1 KS 2 Fig. 4. Läkemedel i utgående vatten från Karolinska. Med siffran avses att halten är <LOQ. 25, 23 2, 15, 11 1, 7,2 5,, 2,6 1,9 1,4 1,4 1,,9,7,7,6,5,5,4,,,2 KS 1 KS 2 Fig. 5. Läkemedel i utgående vatten från Karolinska. Oxitetracyklin 123 i KS 2. Med siffran avses att halten är <LOQ. Läkemedel som inte kunde kvantifieras (<LOQ) i utgående vatten från Karolinska återfinns i bilaga 2.

Käppalaförbundet 8 (34) 3. Analysresultat in- och utgående vatten Käppala Av 111 analyserade läkemedel kunde 62 kvantifieras på Käppalaverket. I figur 6-12 presenteras läkemedel som återfinns i både in- och utgående vatten hos Käppalaverket. 25 2296 2 15 1531 1 853 823 661 75 673 642 5 437 362 111 153 164 56 65 Paracetamol Metoprolol Diklofenak Tramadol Naproxen Kodein Atenolol Tetracyklin In Ut Fig. 6. Läkemedel i in- och utgående vatten på Käppalaverket. Halten paracetamol i inkommande vatten var 2 549. 45 421 4 35 3 25 2 15 1 165 329 292 273 279 242 198 92 166 16 1 147 278 5 24 Venlavafaxin Bisoprolol Oxitetracyklin Sotalol Oxazepam Karbamazepin Rosuvastatin Sulfametoxazol In Ut Fig. 7. Läkemedel i in- och utgående vatten på Käppalaverket. Med siffran avses att halten är <LOQ.

Käppalaförbundet 9 (34) 16 14 12 1 8 6 4 2 145 136 132 119 118 115 5,1 16 11 132 82 34 76 29 46 In Ut Fig. 8. Läkemedel i in- och utgående vatten på Käppalaverket. Med siffran avses att halten är <LOQ. 5 4 3 2 1 43 36 39 15 37 31 29 22 16 11 1 In Ut Fig. 9. Läkemedel i in- och utgående vatten på Käppalaverket. Med siffran avses att halten är <LOQ. 5, 4, 3, 26 2, 1,, 9,4 6,9 5,3 5,1 3,2 2,7 2,6 2,5 2,3 1,2,9,3 3,4 In Ut Fig. 1. Läkemedel i in- och utgående vatten på Käppalaverket. Fexofenadin 245 och citalopram 141. Med siffran avses att halten är <LOQ.

Käppalaförbundet 1 (34) 2, 18 15, 1, 5,, 4,8 1,7 1,6 1,3 2, 1,1 1, 1,7,6,1,1,1 In Ut Fig. 11. Läkemedel i in- och utgående vatten på Käppalaverket. Med siffran avses att halten är <LOQ. 7 6 5 4 3 2 1 12 1,7 7 1 38 6,6 2,1 4,6,6 18 59 In Ut Fig. 12. Läkemedel som inte finns i inkommande avloppsvatten men har kvantifierats i utgående renat avloppsvatten på Käppalaverket. Anledningen till att de detekteras i utgående vatten men inte i inkommande kan antingen vara att matrisen i inkommande vatten är besvärlig eller att modersubstansen är konjugerad med t.ex. en socker- eller sulfatmolekyl när den kommer in till verket och att konjugatet plockas bort av mikroorganismerna i verket så att modersubstansen återskapas (IVL, 216). De substanser som varken fanns i in- eller utgående vatten återfinns i bilaga 3.

ng/g TS ng/g TS Käppalaförbundet 11 (34) 4. Analysresultat slam Käppala Av 12 analyserade läkemedelssubstanser kunde 4 kvantifieras i slammet från Käppalaverket (figur 13-15). 6 5412 5 4 3 2 1636 1 981 615 431 323 271 263 232 22 Fig. 13. Kvantifierade substanser i slam från Käppalaverket. 2 18 16 188 18 172 155 14 12 128 125 12 1 8 6 4 79 68 64 52 39 2 Fig. 14. Kvantifierade substanser i slam från Käppalaverket.

ng/g TS Käppalaförbundet 12 (34) 3 28 27 26 26 25 23 2 2 19 16 15 1 5 15 14 14 11 9 8 8 5 4 3 Fig. 15. Kvantifierade substanser i slam från Käppalaverket. Substanser som inte återfanns (<LOQ) i slammet finns förtecknade i bilaga 4. Halterna i både in- och utgående vatten till Käppala samt i avvattnat slam stämmer väl överens med tidigare undersökningar (Wahlberg et al., 21, Baresel et al., 215). 5. Jämförelse Karolinska och Käppala Förutom att se vilka substanser avloppsvattnet från Karolinska innehåller bör deras vatten också jämföras med inkommande vatten till Käppalaverket (tabell 2). Eftersom proverna är tagna vid olika tillfällen och under olika lång tid (dygnsprov på Käppala och veckoprov på Karolinska) är de inte direkt jämförbara men det kan i vart fall ge en mycket grov fingervisning om hur de förhåller sig till varandra. För att få en rättvis bild av läkemedelsinnehållet i vatten och slam och kunna göra en balans av in- och utflöde måste fler samlingsprov analyseras. Utifrån de analyser som gjorts i samband med den här undersökningen går det inte att säga om resultaten är normala. Troligen varierar både halterna av läkemedel och antalet substanser, både från Karolinska och in till Käppala, beroende på olika faktorer, t.ex. beläggning på sjukhuset, årstidsvariationer, helger kontra vardagar etc. Det är intressant att jämföra olika typer av vatten utifrån dess innehåll av biologiskt material och näringsämnen (dvs. hur tjockt vattnet är). Det är ett bra sätt att jämföra olika typer av vatten om det är hushållsliknande eller inte, vatten från en industri har en helt annan sammansättning än vatten från hushåll och det kommer synas tydligt om man jämför näringsinnehållet och halten organiskt material. Även inläckande grund- och dagvatten späder ut hushållsspillvatten så att det blir tunnare. Analyserbarheten för läkemedel kan variera med vattnets innehåll av organiskt material ett tjockare vatten har en besvärligare matris och därmed stiger LOQ. Teoretiskt sett torde ett vatten med högre innehåll av

Käppalaförbundet 13 (34) organiskt material ge en högre nedbrytning av läkemedel redan i avloppsnätet men det är oklart hur långt nedbrytningen hinner gå innan de inkommer till Käppalaverket. BOD, TOC och COD analyserades vid Karolinska, men inte fosfor och kväve vilket hade varit bra som jämförelse. För en jämförelse, se tabell 2 (Sandberg, 216). BOD och COD är mått på hur mycket biokemiska resp. kemiska syreförbrukningen. TOC är ett mått på det totala organiska kolinnehållet i ett prov. Normalt sett är ett vatten lättnedbrytbart om kvoten BOD/COD är >,43 (Svenskt Vatten, 212). I det aktuella fallet ligger Karolinskas kvot på,38 vilket tyder på att vattnet är svårnedbrytbart. Detta har konstaterats tidigare och man har därför satt igång en kartläggning för att få bukt med detta (Stockholms läns landsting, 215). Tab. 2. Parametrarna för Käppala avser medelvärde taget ur acurve (Käppalaförbundets program för hantering av processdata)från 215-1-1 till och med 216-11-23 avseende dygnsprover. BOD varierar mellan 9 och 44 (n=96), COD mellan 243 och 895 (n=99) och TOC mellan 57,5 och 218 (n=98). Parameter Karolinska UT Käppala IN BOD7 64 22 CODCr 17 54 (ofiltr) TOC 54 136 Slutsatsen man kan dra är att vattnet från Karolinska är tunnare än Käppalas inkommande.

Käppalaförbundet 14 (34) 5.1. Jämförelse läkemedelshalter Karolinska och Käppala I de följande figurerna är de analyserade läkemedlen jämförda med de halter som återfinns i Käppalas inkommande vatten (figur 16-21). Ordningen baseras på halterna hos Käppala. Inte helt oväntat finns det flera läkemedel som är kraftigt förhöjda i Karolinskas vatten jämfört med in till Käppala. 4 35 3 25 2 15 1 5 Paracetamol Metoprolol Diklofenak Tramadol Naproxen Kodein Atenolol Tetracyklin In KS 1 KS 2 Fig. 16. Paracetamol återfinns i relativt höga halter från Karolinska, ca 5-1% högre än in till Käppala (38 557 resp 31 981 jämfört med 2 549 in till Käppala). Paracetamol är lättnedbrytbart och kan därför hinnas bryta ner på väg till Käppalaverket.

Käppalaförbundet 15 (34) 7 6 5 4 3 2 1 In KS 1 KS 2 Fig. 17. Sulfametoxazol 2441 resp. 259. Med siffran avses att halten är <LOQ. 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 In KS 1 KS 2 Fig. 18. Flukonazol 417 resp. 482, trimetoprim 73 resp. 643. Med siffran avses att halten är <LOQ.

Käppalaförbundet 16 (34) 1 8 6 4 2 In KS 1 KS 2 Fig. 19. Ofloxacin 935 resp. 1151. Med siffran avses att halten är <LOQ. 6, 5, 4, 3, 2, 1,, In KS 1 KS 2 Fig. 2. Citalopram 275 resp. 285. Med siffran avses att halten är <LOQ.

Käppalaförbundet 17 (34) 4, 35, 3, 25, 2, 15, 1, 5,, In KS 1 KS 2 Fig 21. Atrakurium 93 resp. 78. Risperidon och trihexyfenidyl i Käppalas inkommande vatten ligger precis på gränsen för LOQ (,1 ) i Käppala IN. Med siffran avses att halten är <LOQ. I figur 22 presenteras en jämförelse mellan substanser i Käppalas utgående vatten och i Karolinskas utgående vatten. Bakgrunden är de substanser som inte kunde kvantifieras i Käppalas inkommande vatten men i det utgående (fig. 12) jämfört med substanserna i det utgående vattnet från Karolinska.

Käppalaförbundet 18 (34) 14 12 1 8 6 4 2 Ut KS 1 KS 2 Fig. 22. Substanser som var >LOQ i Käppalas utgående vatten. Med siffran avses att halten är <LOQ. I figur 23 presenteras substanser som ligger under LOQ i Käppalas inkommande och utgående vatten jämfört med utgående vatten från Karolinska.

Käppalaförbundet 19 (34) 2 15 1 5 KS 1 KS 2 Fig. 23. Klindamycin 654 resp. 846 och fentanyl 6 364 resp. 5 342. Med siffran avses att halten är <LOQ. 5.2. Antibiotika jämförelse Antibiotika är en grupp läkemedel som betingar ett särskilt intresse eftersom man redan idag har problem med resistenta bakteriestammar. Även mycket låga halter av antibiotika har visat sig kunna leda till resistens mycket lägre halter än vad man tidigare har trott (Andersson, 216). I vattnet från Karolinska var halterna av tetracyklin, sulfametoxazol, trimetoprim, ofloxacin, klindamycin samt erytromycin klart förhöjda jämfört med halterna in till Käppalaverket under provtagningen i september (figur 24). Detta gäller även om man jämför med de till Käppalaverket inkommande halterna av antibiotika under åren 212-215, se fig. 25. Det finns analysresultat sedan 24, men eftersom man bytt analyslaboratorium skiljer sig halterna åt (Borgendahl, 216). Därför visas endast halterna antibiotika från 212 och framåt då man bytte analyslaboratorium till Umeå universitet. Stockholms läns landsting har låtit undersöka behovet och möjligheterna att lokalt på sjukhusen genomföra rening av läkemedelsrester. Deras slutsats var att det för antibiotika kan finnas ett mervärde att få bort dessa eftersom dessa substanser kan vara svårnedbrytbara samtidigt som slutenvården står för en mycket stor andel av den totala användningen. För övriga läkemedelssubstanser som man tittade på i studien bedömdes att utsläppshalterna inte antogs utgöra en risk för den akvatiska miljön (Stockholms läns landsting, 215).

Käppalaförbundet 2 (34) 25 2 15 1 5 437 421 166 119 115 31 16 1,6 In Ut KS 1 KS 2 Fig. 24. Antibiotika från Karolinska jämfört med septemberprovtagningen på Käppala (inoch utgående vatten). Dataetiketterna avser Käppala in. Tetracyklin 3 959 resp. 3 446, sulfametoxazol 2 59 (KS 2). Med siffran avses att halten är <LOQ. 8 7 6 5 4 3 2 1 212 213 214 215 Fig. 25. Halter av antibiotika () i Käppalas inkommande vatten 212-215. Med siffran avses att halten är <LOQ.

Käppalaförbundet 21 (34) 6. Diskussion Inte oväntat är halterna av vissa läkemedel betydligt högre i Karolinskas samlade spillvatten jämfört med in till Käppalaverket. Detta gäller framför allt paracetamol, naproxen, tetracyklin, sulfametoxazol, oxazepam, flukonazol, trimetoprim, naloxon, ofloxacin, mirtazapin, fexofenadin, citalopram, memantin, atrakurium, klaritromycin samt de substanser som inte kunde kvantifieras i Käppalas inkommande vatten (se fig 16-21 samt fig 22-23). Det är ingen mening att göra en regelrätt substansflödesanalys av läkemedel från sjukhuset eftersom provtagningstiden har varit för kort samt att proverna inte är tagna vid samma tillfälle som i Käppalaverket, men det kan tjäna som en första uppskattning om hur vattnet från Karolinska ser ut jämfört med normalt inkommande vatten. Antalet substanser och mängden läkemedel kommer självklart att variera mellan olika sjukhus och tidpunkter, vilket gör att några generella slutsatser för hur det ser ut på andra sjukhus/vårdinrättningar inte kan dras utifrån den här undersökningen. Man behöver istället göra liknande provtagningar på andra ställen för att karaktärisera vattnet. Det generella förfarandet vid bedömning av utsläpp från verksamheter är att processavloppsvattnet ska ha i stort sett samma kvalitet som hushållsspillvatten avseende bl.a. metaller, näringsämnen och organiskt material (det ska så att säga finnas något att jobba med för avloppsreningsverket). Om det är stor skillnad till det sämre i kvalitet ställs normalt krav på ytterligare rening innan utsläpp till det kommunala spillvattennätet. Detta regleras i respektive kommuns ABVA (Allmänna bestämmelser för vatten och avlopp) som i sin tur bygger på Lag (26:412) om allmänna vattentjänster. I det här fallet är vattnet från Karolinska tunnare än Käppalas inkommande vatten med avseende på COD, BOD och TOC. Detta är dock inte ett skäl för att kräva ytterligare rening, utan i fallet med Karolinska är det snarare innehållet av läkemedel som kan inge betänkligheter. I och med att halterna av vissa läkemedel är kraftigt förhöjda jämfört med halterna in till Käppalaverket är bör Karolinska anses som en punktkälla och krav på extra rening innan utsläpp till det kommunala spillvattennätet kan därför komma att ställas i framtiden. Detta kräver dock upprepade studier med substansflödesanalyser. Detta trots att den absolut största mängden läkemedel konsumeras i hemmen (Kragelund Rickers, 216) och därmed är svår att komma åt genom lagstiftning eftersom VA-huvudmannens uppdrag är att ta emot spillvatten från de anslutna hushållen. Någon undersökning av läkemedel från enbart bostäder i Käppalaverkets upptagningsområde är inte gjord, men det är möjligt att en sådan undersökning skulle gå att genomföra i Skarpnäck i samband med den årliga spillvattenundersökningen som Stockholm Vatten och Avfall genomfört där sedan mitten av 199-talet. Man bör dock ta med socio-ekonomiska faktorer vid en sådan undersökning beroende på geografiskt område ser förmodligen konsumtionsmönstret avseende läkemedel olika ut. I sådant fall bör man dock titta på mer än

Käppalaförbundet 22 (34) en eller två veckor per år för att få fram ett statistiskt säkert underlag för vilka halter som återfinns i ett normalt hushållsspillvatten. Om en sådan studie genomförs bör målet vara att försöka kvantifiera de mängder läkemedel som kommer från olika källor, vilket i sin tur ställer större krav på en mer omfattande provtagning under längre tidsperioder än vad som förekommit i den här studien. Teknik för rening av läkemedelsrester i avloppsvatten finns idag, även i fullskala (MistraPharma, 216). Dock bör man i första hand jobba förebyggande och stoppa utsläpp vid källan där det finns ett behov. I Danmark finns det idag fungerande reningsanläggningar för läkemedelsrester på sjukhus men där har man riktat in sig på att rena delströmmar från de avdelningar som anses ha den största påverkan på vattenmiljön (Stockholms läns landsting, 215, Kragelund Rickers, 216). Det bedrivs dock mycket forskning kring enkla sätt att ta bort läkemedelsrester innan de kommer till avloppsreningsverket, bl.a. håller man på att titta på enzymer paketerade i block som appliceras i toastolen. Enzymerna släpps ut i samband med spolning och kan då ge sig på sin specifika målsubstans och påbörja nedbrytning lokalt (Ny teknik, 216). 7. Slutsatser I vissa avseenden kan sjukhusen betraktas som punktkällor till läkemedelsrester i avloppsvatten in till de kommunala avloppsreningsverken. Detta gäller främst sådana substanser som främst används inom slutenvården. För övriga läkemedel kommer den allra största delen från hushållen. Flera antibiotika var klart förhöjt i vattnet från Karolinska Universitetssjukhuset jämfört med Käppalaverkets inkommande vatten som i sin tur uppvisar liknande halter jämfört med tidigare studier. Även halterna läkemedel i det avvattnade slammet som uppstår vid reningsprocessen i verket uppvisar liknande mönster jämfört med tidigare. Ett naturligt nästa steg är att undersöka vilka läkemedel som finns i avloppsvatten från enbart hushåll utan inblandning av andra typer av processavloppsvatten. Det finns teknik för att ta bort läkemedelsrester idag och mycket forskning pågår också, vilket troligen kommer leda till att i vart fall vissa delströmmar i framtiden kommer kunna renas avseende läkemedel innan vattnet släpps ut till det kommunala spillvattennätet.

Käppalaförbundet 23 (34) 8. Källor Andersson, D., Uppsala universitet, Evolution of antibiotic resistance, SP seminarium 216-9-16 Baresel, C., Palm Cousins, A., Hörsing, M., Ek, M., Ejhed, H., Allard, A-S., Magnér, J., Westling, K., Wahlberg, C., Fortkamp, U., Söhr, S., Pharmaceutical residues and other emerging substances in the effluent of sewage treatment plants, rapport nr B 2226, IVL, 215 Borgendahl, J., Stockholms läns landsting, analysresultat erhållna per mail 216-12-6. Flach, C-F., forskare Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, mailkontakt 216-12-5. Kragelund Rickers, C., Economically feasible treatment of hospital wastewater, föredrag på VA-mässan i Jönköping 27-29 september 216. Magnér, J., Rosenqvist, L., Rahmberg, M., Graae, L., Eliaeson, K., Örtlund, L., Fång, J., Brorström-Lundén, E., Fate of pharmaceutical residues in sewage treatment and on farmland fertilized with sludge, rapport nr B 2264, IVL, 216 MistraPharma, Identification and reduction of environmental risks caused by human pharmaceuticals, final report, 216. Ny Teknik, Läkemedel renas bort redan i toaletten, 219-9-9 Sandberg, L., Karolinska sjukhuset Undersökning av utgående avloppsvatten från Karolinska sjukhuset november-december 215, SAVE Control AB, 216-4-12. Stockholms läns landsting, Sammanställning av läkemedelsprovtagningar, Bearbetning av regional försäljningsstatistik av läkemedel samt datamaterial från Stockholms läns landstings mätprogram för läkemedelssubstanser i vattenmiljön, 25-212, Trossa AB, 214-5-6. Stockholms läns landsting, Finns ett behov av särskild rening av läkemedel och kemikalier i sjukhusavlopp? Trossa AB, 215-6-23 Svenskt Vatten, Råd vid mottagande av avloppsvatten från industri och annan verksamhet, publikation P95, november 212. Wahlberg, C., Björlenius, B., Paxéus, N., Läkemedelsrester i Stockholms vattenmiljö. Förekomst, förebyggande åtgärder och rening av avloppsvatten, Stockholm Vatten, 21.

Käppalaförbundet 24 (34) 9. Bilagor 9.1. Bilaga 1 Substanser uppdelade efter funktion Tab. 3 a. Antidepressivt/ångestdämpande/psykofarmaka. Alprazolam Haloperidol Nefazodon Amytriptylin Klomipramin Oxazepam Bupropion Klorpromazin Paroxetin Citalopram Klorprotixen Perfenazin Duloxetin Levomepromazin Risperidon Fluoxetin Maprotilin Sertralin Flufenazin Mianserin Venlafaxin Flupentixol Mirtazapin Tab. 3 b. Substanser uppdelade efter funktion. Antibiotikum Svampmedel Blodtryckssänkande Antihistamin Azitromycin Flukonazol Diltiazem Azelastin Ciprofloxacin Ketokonazol Eprosartan Cyproheptadin Erytromycin Klotrimazol Felodipin Desloratadin Klaritromycin Mikonazol Irbesartan Difenhydramin Klindamycin Telmisartan Fexofenadin Norfloxazin Verapamil Hydroxizin Ofloxacin Klemastin Oxitetracyklin Prometazin Roxitromycin Sulfametoxazol Tetracyklin Trimetoprim Tab. 3 c. Substanser uppdelade efter funktion. Hjärtmedicin Epileptikum Smärtstillande/ Antiinflammatorisk Mot migrän muskelavslappnande Amiodaron Karbamazepin Atrakurium Budesonid Dihydroergotamin Atenolol Klonazepam Buprenorfin Diklofenak Pizotifen Bisoprolol Koffein Cilazapril Kodein Flekainid Fentanyl Metaprolol Naproxen Sotalol Orfenadrin Paracetamol Tramadol

Käppalaförbundet 25 (34) Tab. 3 d. Substanser uppdelade efter funktion. Mot Parkinson Statiner Antidiabetikum Sömnmedel Cytostatika Biperiden Atorvastatin Glibenclamid Flunitrazepam Flutamid Bromokriptin Fenofibrat Glimepirid Zolpidem Tamoxifen Trihexyfenidyl Rosuvastatin Repaglinid Tab. 3 e. Substanser uppdelade efter funktion. Övrigt Alfuzosin (urindrivande) Meklozin (mot åksjuka) Dicykloverin (acetylkolinhämmare) Memantin (Alzheimer) Dipyridamol (blodförtunnande) Naloxon (antidot mot exv morfin) Donepezil (mot Alzheimer) Propranolol (betablockerare) Finasterid (mot prostataförstoring) Ranitidin (mot magsyra) Loperamid (mot diarré) Terbutalin (kramplösande)

Käppalaförbundet 26 (34) 9.2. Bilaga 2. Rådata Karolinska Universitetssjukhuset Substans LOQ (ng/l) KS 1 (ng/l) KS 2 (ng/l) Koffein 5 362 79 346 899 Paracetamol 1 38 557 31 981 Fentanyl,5 6 364 5 342 Tetracyklin 5 3 959 3 446 Sulfametoxazol 5 2 441 2 59 Naproxen,5 2 351 2 176 Metoprolol 5 1 26 91 Ofloxacin 1 935 1 151 Trimetoprim,1 73 643 Klindamycin 1 654 846 Kodein,5 62 68 Oxazepam 5 455 417 Flukonazol,5 417 482 Tramadol 5 39 372 Citalopram 5 275 285 Venlafaxin,5 219 223 Bisoprolol,1 218 229 Erytromycin 5 22 169 Eprosartan 5 132 16 Diklofenak 1 16 135 Atrakurium,5 93 78 Karbamazepin 1 85 99 Ketoprofen 8 87 Naloxon 1 7 12 Atenolol 5 66 59 Irbesartan,5 56 48 Fexofenadin 5 55 56 Fenofibrat 1 55 12 Rosuvastatin 1 49 19 Azitromycin 5 49 44 Mirtazapin 1 44 19 Flekainid,1 43 43 Amytriptylin 5 42 3 Ciprofloxacin 1 37 31 Klaritromycin 1 36 27 Memantin,5 33 39 Buprenorfin 1 32 27 Klotrimazol 1 3 <LOQ Sertralin 1 22 5 Fluoxetin 5 22 <LOQ

Käppalaförbundet 27 (34) Difenhydramin,5 18 11 Sotalol,5 16 35 Desloratadin,5 11 4,1 Mikonazol 5 1 <LOQ Paroxetin 1 1 <LOQ Alfuzosin,1 8,8 8,8 Hydroxizin,5 7,,6 Bupropion,1 5,5 1, Donepezil,5 4,3 2,7 Duloxetin 1 3,7 6, Mianserin 1 2,1 1,3 Haloperidol,1 1,9 <LOQ Repaglinid,5 1, <LOQ Terbutalin,5,9 1,4 Zolpidem,5,7 1,4 Nefazodon,5,7,6 Risperidon,1,5 2,6 Pizotifen,5,5 <LOQ Orfenadrin,1,4 <LOQ Trihexyfenidyl,1,2 <LOQ Oxitetracyklin 5 <LOQ 123 Budesonid 1 <LOQ 23 Klonazepam 5 <LOQ 11 Klomipramin,5 <LOQ 7,2 Alprazolam 1 <LOQ <LOQ Amiodaron 5 <LOQ <LOQ Atorvastatin 59 <LOQ <LOQ Azelastin 5 <LOQ <LOQ Beklometason 1 <LOQ <LOQ Biperiden,1 <LOQ <LOQ Bromokriptin 5 <LOQ <LOQ Klorpromazin 5 <LOQ <LOQ Klorprotixen 1 <LOQ <LOQ Cilazapril 1 <LOQ <LOQ Klemastin,5 <LOQ <LOQ Cyproheptadin 5 <LOQ <LOQ Dicykloverin 5 <LOQ <LOQ Dihydroergotamin 5 <LOQ <LOQ Diltiazem,5 <LOQ <LOQ Finasteride 1 <LOQ <LOQ Flunitrazepam 1 <LOQ <LOQ Flupentixol 5 <LOQ <LOQ Flufenazin 1 <LOQ <LOQ

Käppalaförbundet 28 (34) Flutamid 5 <LOQ <LOQ Glibenklamid 1 <LOQ <LOQ Glimepirid 1 <LOQ <LOQ Ibuprofen <LOQ <LOQ Ketokonazol 5 <LOQ <LOQ Levomepromazin 5 <LOQ <LOQ Loperamid,5 <LOQ <LOQ Maprotilin 5 <LOQ <LOQ Meklozin 5 <LOQ <LOQ Norfloxacin 1 <LOQ <LOQ Perfenazin 1 <LOQ <LOQ Prometazin 1 <LOQ <LOQ Propranolol 5 <LOQ <LOQ Ranitidin 5 <LOQ <LOQ Roxitromycin 5 <LOQ <LOQ Tamoxifen 5 <LOQ <LOQ Telmisartan 5 <LOQ <LOQ Verapamil 1 <LOQ <LOQ

Käppalaförbundet 29 (34) 9.3. Bilaga 3. Rådata Käppalaverket vatten Substans LOQ (ng/l) In (ng/l) Ut (ng/l) Paracetamol 1 2 549 111 Metoprolol 5, 2 296 1 531 Diklofenak 1 853 362 Tramadol 5 823 661 Naproxen 1 75 56 Kodein,5 673 65 Atenolol 5, 642 153 Tetracyklin 5 437 164 Sulfametoxazol 5, 421 165 Rosuvastatin 1 329 24 Karbamazepin 1, 292 273 Oxazepam 5, 242 279 Sotalol,5 198 92 Oxitetracyklin 5 166 <LOQ Bisoprolol,1 16 1 Venlavafaxin,5 147 278 Tamoxifen 5, 145 <LOQ Flukonazol,5 136 132 Trimetoprim,1 119 5,1 Propranolol 1 118 <LOQ Ciprofloxacin 1 115 16 Flekainid,1 11 132 Ketoprofen 1 82 34 Irbesartan,5 76 29 Buprenorfin 1 46 <LOQ Alfuzosin,1 43 36 Naloxon 1, 39 15 Fenofibrat 1 37 <LOQ Ofloxacin 1 31 <LOQ Klonazepam 5, 29 <LOQ Meklozin 5, 22 <LOQ Norfloxacin 1 16 <LOQ Mirtazapin 1 11 <LOQ Alprazolam 1 1 <LOQ Bromokriptin 5, 9,4 <LOQ Fexofenadin 5, 6,9 245 Citalopram 5, 5,3 141 Azelastin 5, 5,1 <LOQ Klotrimazol 1, 3,2 1,2 Donepezil,5 2,7,9 Memantin,5 2,6 26

Käppalaförbundet 3 (34) Haloperidol,1 2,5,3 Zolpidem,5 2,3 3,4 Atrakurium,5 1,7 <LOQ Klaritromycin 1, 1,6 18 Bupropion,1 1,3 4,8 Hydroxizin,5 1,1 <LOQ Terbutalin,5 1, 2, Diltiazem,5,6 1,7 Risperidon,1,1 <LOQ Trihexyfenidyl,1,1,1 Amitryptilin 5, <LOQ 12 Klomipramin,5 <LOQ 1,7 Desloratadin,5 <LOQ 7 Difenhydramin,5 <LOQ 1 Eprosartan 5, <LOQ 38 Fluoxetin 5, <LOQ 6,6 Loperamid,5 <LOQ 2,1 Orfenadrin,1 <LOQ 4,6 Repaglinid,5 <LOQ,6 Sertralin 1 <LOQ 18 Telmisartan 5 <LOQ 59 Amiodiaron 5 <LOQ <LOQ Atorvastatin 5 <LOQ <LOQ Azitromycin 5 <LOQ <LOQ Beklometazon 1 <LOQ <LOQ Biperiden,1 <LOQ <LOQ Klorpromazin 5, <LOQ <LOQ Klorprotixen 1 <LOQ <LOQ Cilazapril 1, <LOQ <LOQ Klemastin,5 <LOQ <LOQ Klindamycin 1, <LOQ <LOQ Cyproheptadin 5, <LOQ <LOQ Dicykloverin 5, <LOQ <LOQ Dihydroergotamin 5 <LOQ <LOQ Dipyridamol 1 <LOQ <LOQ Duloxetin 1, <LOQ <LOQ Erytromycin 5 <LOQ <LOQ Estradiol 3 <LOQ <LOQ Estriol 4 <LOQ <LOQ Estron 4 <LOQ <LOQ Etinylestradiol 3 <LOQ <LOQ Etonogestrel 2 <LOQ <LOQ

Käppalaförbundet 31 (34) Ezetimib 5 <LOQ <LOQ Felodipin 1 <LOQ <LOQ Fentanyl,5 <LOQ <LOQ Finasterid 1 <LOQ <LOQ Flunitrazepam 1 <LOQ <LOQ Flupetixol 5, <LOQ <LOQ Flufenazin 1 <LOQ <LOQ Flutamid 5, <LOQ <LOQ Glibenklamid 1 <LOQ <LOQ Glimepiride 1 <LOQ <LOQ Ibuprofen 18 <LOQ <LOQ Ketokonazol 5 <LOQ <LOQ Levomepromazin 5 <LOQ <LOQ Levonorgestrel 2 <LOQ <LOQ Maprotilin 5, <LOQ <LOQ Medroxiprogesteron 3 <LOQ <LOQ Megesterol 4 <LOQ <LOQ Mianserin 1, <LOQ <LOQ Mikonazol 5, <LOQ <LOQ Nefazodon,5 <LOQ <LOQ Paroxetin 1 <LOQ <LOQ Perfenazin 1 <LOQ <LOQ Pizotifen,5 <LOQ <LOQ Progesteron 2 <LOQ <LOQ Prometazin,5 <LOQ <LOQ Ranitidin 5, <LOQ <LOQ Roxitromycin 5 <LOQ <LOQ Verapamil 1 <LOQ <LOQ

Käppalaförbundet 32 (34) 9.4. Bilaga 4. Rådata Käppalaverket slam Substans LOQ (µg/kg TS) Käppala (µg/kg TS) Ciprofloxacin 1 5 412 Ketokonazol 5 1 636 Sertralin 1 981 Telmisartan 5 615 Citalopram 5 431 Klotrimazol 1 323 Ofloxacin 1 271 Metoprolol 5 263 Amytriptylin 5 232 Dipyridamol 5 22 Fexofenadin 5 188 Norfloxacin 1 18 Ezetimib 5 172 Mirtazapin 1 155 Irbesartan,5 128 Mikonazol 5 125 Diklofenak 1 12 Propranolol 5 79 Karbamazepin 1 68 Fluoxetin 5 64 Klomipramin,5 52 Prometazin 1 39 Loperamid,5 28 Tamoxifen 5 27 Ranitidin 5 26 Flekainid,1 26 Paroxetin 1 23 Hydroxyzin,5 2 Difenhydramin,5 19 Klindamycin 1 16 Orfenadrin,1 15 Alfuzosin,1 14 Oxazepam 5 14 Meklozin 5 11 Bisoprolol,1 9 Zolpidem,5 8 Memantin,5 8 Desloratadin,5 5 Mianserin 1 4 Nefazodon,5 3 Alprazolam 1 <LOQ

Käppalaförbundet 33 (34) Amiodaron 5 <LOQ Atenolol 5 <LOQ Atorvastatin 59 <LOQ Atrakurium,5 <LOQ Azelastin 5 <LOQ Azitromycin 5 <LOQ Beklometazon 1 <LOQ Biperiden,1 <LOQ Bromokriptin 5 <LOQ Budesonid 1 <LOQ Buprenorfin 1 <LOQ Bupropion,1 <LOQ Koffein 5 <LOQ Klorpromazin 5 <LOQ Klorprotixen 1 <LOQ Cilazapril 1 <LOQ Klaritromycin 1 <LOQ Klemastin,5 <LOQ Klonazepam 5 <LOQ Kodein,5 <LOQ Cyproheptadin 5 <LOQ Dicykloverin 5 <LOQ Dihydroergotamin 5 <LOQ Diltiazem,5 <LOQ Donepezil,5 <LOQ Duloxetin 1 <LOQ Eprosartan 5 <LOQ Erytromycin 5 <LOQ Felodipin 1 <LOQ Fenofibrat 1 <LOQ Fentanyl,5 <LOQ Finasterid 1 <LOQ Flukonazol,5 <LOQ Flunitrazepam 1 <LOQ Flupentixol 5 <LOQ Flufenazin 1 <LOQ Flutamid 5 <LOQ Furosemid 1 <LOQ Glibenklamid 1 <LOQ Glimepirid 1 <LOQ Haloperidol,1 <LOQ Levomepromazin 5 <LOQ Maprotilin 5 <LOQ Naloxon 1 <LOQ

Käppalaförbundet 34 (34) Oxitetracyklin 5 <LOQ Paracetamol 1 <LOQ Perfenazin 1 <LOQ Pizotifen,5 <LOQ Repaglinid,5 <LOQ Risperidon,1 <LOQ Rosuvastatin 1 <LOQ Roxitromycin 5 <LOQ Sotalol,5 <LOQ Sulfametoxazol 5 <LOQ Terbutalin,5 <LOQ Tetracyklin 5 <LOQ Tramadol 5 <LOQ Trihexyfenidyl,1 <LOQ Trimetoprim,1 <LOQ Venlafaxin,5 <LOQ Verapamil 1 <LOQ