Behandling vid Burning Mouth Syndrome

Behandling vid Burning Mouth Syndrome Litteraturstudie Treatment of Burning Mouth Syndrome Literature study Emma Hult Hanna Palmér Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Tandhygienistprogrammet Examensarbete 15 hp Gunn Karlberg Duangjai Lexomboon April 2014

Sammanfattning Titel: Institution: Kurs: Författare: Handledare: Sidor: 28 Behandling vid Burning Mouth Syndrome Treatment of Burning Mouth Syndrome Institutionen för hälsovetenskaper, Karlstads Universitet Oral hälsa examensarbete, 15 hp Emma Hult Hanna Palmér Gunn Karlberg Månad och år för examen: April 2014 Nyckelord: Behandling, Burning mouth syndrome, smärtreduktion Introduktion Burning mouth syndrom (BMS) är ett smärtande tillstånd i munhålan trots att de orala slemhinnorna ter sig kliniskt friska. BMS drabbar främst kvinnor i menopausen mellan 60-80 år. BMS är ett idiopatiskt tillstånd som tros ha en multifaktoriell etiologi. Smärtan hos BMS-patienter beskrivs som brännande sveda på de orala slemhinnorna lokaliserat till tungans främre två tredjedelar. Syfte Att beskriva behandling vid burning mouth syndrome. Frågeställningar - Vilka behandlingar finns att tillgå vid burning mouth syndrome? - Vilka resultat gav behandlingarna? Metod Litteraturstudie Resultat Behandlingar som finns att tillgå vid BMS är uppdelade i kategorierna systemisk, lokal samt psykologisk behandling. Dessa innefattar behandling med verksamma preparat i form av kapslar, tabletter, laser, munsköljningspreparat samt psykoterapi. Resultatet visar på signifikanta skillnader avseende smärtreduktion vid behandling där capsaicin, tungprotektor, ALA och lafitudine ingår men främst vid farmaceutisk klonazepambehandling och psykologisk behandling. Konklusion Behandling mot BMS innefattar farmaceutiska läkemedel, kosttillskott samt psykologisk behandling med inverkan på BMS. Varierande smärtreducerande resultat har noterats efter behandling och det mest effektiva resultatet har påvisats efter behandling med klonazepam samt ALA. Utöver dessa preparat gav gruppsykologisk behandling en smärtreduktion vid BMS, utan biverkningar, och verkar därför lämpligare än enbart farmaceutiska läkemedel.

Innehållsförteckning 1. Introduktion... 1 1.1 Etiologi... 1 1.2 Prevalens... 2 1.3 Kliniska tecken och patientens upplevelse... 2 1.4 Diagnostik... 3 1.5 Livskvalitet... 3 2. Syfte... 5 2.1 Frågeställningar... 5 3. Material och Metod... 5 3.1 Design... 5 3.2 Definition av begrepp... 5 3.3 Databaser... 5 3.4 Sökord... 5 3.5 Urval... 5 3.5.1 Urval 1... 6 3.5.2 Urval 2... 6 3.5.3 Urval 3... 6 3.6 Artikelgranskning... 6 3.7 Etiskt övervägande... 7 4. Resultat... 8 4.1 Behandling mot BMS... 8 4.1.1 Systemisk behandling... 8 4.1.2 Lokal behandling... 10 4.1.3 Psykologisk behandling... 12 4.2 Effekt av behandling mot BMS... 12 4.2.1 Effekt av systemisk behandling... 12 4.2.2 Effekt av lokal behandling... 14 4.2.3 Effekt av psykologisk behandling... 15 5. Diskussion... 16 5.1 Metoddiskussion... 16 5.2 Resultat diskussion... 16 6. Konklusion... 19 7. Referenser... 20 8. Bilaga 1... 25 9. Bilaga 2... 26

1. Introduktion - En brännande känsla från de orala slemhinnorna utan kliniska tecken, så karaktäriseras Burning Mouth Syndrome (BMS). BMS:s etiologi beskrivs vanligen som idiopatisk och drabbar främst äldre och medelålders kvinnor mellan 60-80 år (Mingeuez-sanz et al. 2011; Netto et al. 2011). 1.1 Etiologi Trots att BMS beskrivs som idiopatisk har tillståndet även ansetts ha multifaktoriella orsaker vars etiologiska faktorer grupperats i tre huvudkategorier, psykogena, lokala och systemiska (Cerchiari et al. 2006). Psykogena faktorer anses ha en stor påverkan på uppkomsten av syndromet. Hit räknas bland annat ångest, depression, stress, omställningar i livet och personlighetsstörningar (Malik et al. 2012). Detta stöds även i resultatet i en studie av Hakeberg et al. (2003) som påvisade att en stressad tillvaro hos de medverkande förelåg innan BMS debuterade. Malik et al. (2012) beskriver att förekomsten av ångest och depression är högre hos kvinnor med BMS och som genomgår eller är i förstadiet av klimakteriet. Cancerfobi anses också vara en psykogen faktor vid uppkomsten av BMS (Cerchiari et al. 2006). En studie av Chainani-Wu et al. (2011) visade att sömnproblem kan vara en faktor för att utveckla BMS och studiens deltagare med konstaterad BMS uppvisade högre förekomst av sömnsvårigheter. Lokala faktorer som anses påverka uppkomsten av BMS är tungpressning, läppsugning, parodontit, bruxism, rökning och läkemedelsanvändning (Gao et al. 2009; Cerchiari et al. 2006). Takenoshita et al. (2010) visar även att smärta hos BMS-patienter ofta uppstår efter tandläkarbehandling. Det har även visat sig att individer med somatoformt syndrom, symtombild med fysisk smärta som saknar fysisk orsak, söker för sveda från de orala slemhinnorna. Sura födoämnen kan också vara en bidragande orsak och irritera en känslig munslemhinna (Mock & Chugh 2010). Mock & Chugh (2010) beskriver även att parafunktioner som tung- och kindbitning kan resultera i obehag och ge brännande och svidande känsla. Vissa läkemedel anses också kunna vara en orsak till BMS:s uppkomst. Till dessa räknas bland annat antibiotika samt tricykliska antidepressiva. Andra lokala faktorer med påverkan på BMS:s etiologi är protestrauma, allergier och candidainfektioner (Cerchiari et al. 2006). Systemiska faktorer som anses påverka uppkomsten av BMS är olika typer av bristtillstånd såsom bland annat anemier. Hit räknas vitaminbrist och då framförallt låga nivåer av vitamin B12 samt vitamin B6, C-vitamin och folsyra. Det har även påvisats att det finns en association mellan BMS och låga nivåer av zink och/eller järn (López-Jornet et al. 2010; Cerchiari et al. 2006). Andra nämnda systemiska orsaksfaktorer är klimakterieförändringar hos kvinnor, diabetes mellitus och nedsatt salivsekretion och då framförallt vid Sjögrens syndrom. Vidare kan även systemiska faktorer såsom nervskador och neurologiska orsaker ha ett samband med uppkomsten av BMS (Cerchiari et al. 2006; Malik et al. 2012). Netto et al. (2011) visade att BMS förekommer i högre utsträckning vid gastrointestinala och urogenitala sjukdomar än hos studiens kontrollpersoner. Deltagarnas användning av läkemedel studerades och en signifikant skillnad observerades hos dem med BMS som åt läkemedel mot gastrointestinala problem. 1

Studien visade dock ingen signifikant skillnad i prevalens mellan grupperna vid andra systemsjukdomar såsom hjärt- och kärlsjukdomar och reumatiska sjukdomar. En studie av Bajaj et al. (2012) visade att individer med diabetes mellitus har högre grad av orala manifestationer än studiens deltagare. Redogörelsen visade att BMSsmärta uppträdde hos tio procent av diabetes-deltagarna. Moore et al. (2007) beskriver att en neuropatisk process kan vara en etiologisk faktor vid uppkomsten av BMS hos patienter med diabetes mellitus. Det har dock visat sig att de neuropatiska faktorerna i sig även anses vara en orsak till uppkomsten av BMS hos vissa individer trots frånvaro av diabetes mellitus. 1.2 Prevalens Prevalensen av BMS har uppmätts till mellan 0,7-7 % hos medelålders kvinnor. Under klimakteriet ökar förekomsten av BMS och i en studie har prevalensen uppmätts till mellan 12-18 % hos kvinnor i menopausen. En annan studie har visat att symtom på BMS kan finnas hos 46 % av kvinnorna i klimakteriet (Sun et al. 2013; Spanemberg et al. 2012). Enligt Ching et al. (2012) framkom det att BMS förekommer i en högre andel hos kvinnor än män. Studiens deltagare utgjordes av 80 % kvinnor med BMS och 20 % män (Ching et al. 2012). Sun et al. (2013) beskriver att 35 % av BMS-deltagarna med systemiska besvär, såsom diabetes mellitus och vitaminbrist, i studien uppvisade ett smärtmönster indelat i tre faser. När deltagarna vaknade på morgonen uppvisade de smärtfrihet. Smärtan utvecklades under dagen och mot kvällen uppvisade deltagarna högst frekvens av kraftig brännande smärta. Prevalens av BMS-smärta relaterat till psykologiska faktorer uppvisades hos 55 % vilket var relaterat till sömnsvårigheter och smärtan förekommer i samma intensitet under hela dagen. Tio procent av BMSdeltagarna uppvisade ett samband med lokala faktorer såsom allergiska reaktioner. Dessa deltagare uppvisade även smärtfrihet periodvis under dagen (Sun et al. 2013; Cerchiari et al. 2006). 1.3 Kliniska tecken och patientens upplevelse De upplevda symtom som ofta förekommer vid BMS är individuella. Smärtan beskrivs som kroniskt obehag med periodvis akut smärta som ofta lokaliseras till tungans främre två tredjedelar. Enligt studier är den största smärtan lokaliserad till tungränderna och tungryggen vilket upplevdes av 85,3 % av deltagarna i Takenoshitas et al. studie (2010). Smärtan är bilateral och symmetrisk och kan även manifestera sig i främre delen av hårda gommen (López-Jornet et al. 2010; Takenoshita et al. 2010). Smärtan förekommer förutom på tungan ofta på flera ställen samtidigt såsom på den labiala slemhinnan och gingivan (Gao et al. 2009). Enligt en studie av Kho et al. (2010) kan symtombilden av BMS även förekomma som smärtliknande känselbortfall i munhålan samt värkande smärta eller smärta med stickande karaktär. Durationen av BMS-smärtan varierar från individ till individ och kan hålla i sig från några månader upp till mer än tre år. Av BMS-deltagarna i Takenoshitas et al. studie (2010) uppgav 46,6 % att smärtan varade i tre år eller längre. Hyposalivation kan vara associerad med BMS. Patienter med diagnosticerad hyposalivation klagar ofta över en brännande känsla i munnen. Individen kan även 2

uppleva smakförändringar i samband med hyposalivation och BMS (Mock & Chugh 2010). De Souza et al. (2012) beskriver i en studie att smakförändringar i form av bitter förnimmelse återfanns hos 65 % av deltagarna med diagnostiserad BMS och associerad xerostomi. Lingua geográphica är en anatomisk normalvariation som relateras till BMS. Förändringarna är kartliknande rodnader, erytem med rosa-grå randzon och dessa kan utlösa en BMS-relaterad smärta (Cerchiari et al. 2006). Cerchiari et al. (2006) visade även att BMS-smärtan kan uppkomma vid korrosion, olämpligt placerade eller gamla dentala fixturer. Vid dessa smärtutbrott kan BMS-patienterna uppleva en metallisk smak. Tandställning som används felaktigt och tungpiercing kan också utlösa BMS-smärtan. Av detta kan en lokal irritation uppstå med erytem i munhålan som ger en brännande känsla. En studie har uppvisat signifikanta symtom beträffande somatisering hos BMSpatienter. De symtom som patienterna uppgav var bland annat humörsvängningar, irritation, trötthet och sömnsvårigheter samt upplevelse av nedstämdhet och försämrat minne (Gao et al. 2009). Resultatet från en studie där enbart kvinnor medverkade visade att BMS gav en ökad oro och psykologisk påfrestning (Hakeberg et al. 2003). 1.4 Diagnostik Eftersom etiologin till BMS beskrivs som oklar, trots kategori-indelning, och att den orala slemhinnan ter sig kliniskt frisk, är det svårt att ställa BMS-diagnos. (Balasubramaniam et al. 2009). Vid undersökning i samband med BMS är det viktigt att söka efter traumatiserande faktorer såsom lokal irritation, felaktig proteskonstruktion och restaurationer. Om dessa faktorer kan uteslutas går klinikern vidare med att söka efter andra faktorer relaterade till BMS för att diagnostisera syndromet (Mock & Chugh 2010). För att ställa BMS-diagnos utgår klinikern från ett antal grundkriterier. Kriterierna innefattar en daglig bilateral smärta, akut eller kronisk smärta samt durationstid på fyra till sex månader (Minguez-sanz et al. 2011). Sura mat- och dryckesintag samt sömnpåverkan ligger också inom ramen för dessa kriterier. Andra faktorer som bör utredas är om patienten är muntorr, har andra sensoriska förändringar eller är psykologisk påverkad (Minguez-sanz et al. 2011; Mock & Chugh 2010). I en studie av Penza et al. (2010) angående diagnostik av BMS framkom det att 54 % av deltagarna som upplevde muntorrhet och smakförändringar var deprimerade. Vid diagnostik av BMS krävs tandläkarkompetens och inför behandling bör enligt Ko et al. (2011) även hänsyn tas till individens psykiska status samt medicinering mot psykiska besvär. Svårighetsgraden av BMS och individens salivmängd, för utredning av hyposalivation, bör också beräknas vid utredning av syndromet (Ko et al. 2011). 1.5 Livskvalitet Enligt World Health Organisation (WHO) definieras hälsorelaterad livskvalitet som ett välbefinnande fysiskt, psykiskt och socialt (World Health Organization [WHO] 2006). En individ kan dock uppleva god livskvalitet trots sjukdom eller funktionsnedsättning (Conti et al. 2012). Olika hälsoorganisationer har satt upp mål 3

beträffande människors hälsorelaterade livskvalitet. Målet är att människan i alla livets faser ska uppleva god livskvalitet med eller utan sjukdom och i förhållande till individens personliga hälsa (Bakas et al. 2012). BMS har visats ha en negativ inverkan på individens livskvalitet (Souza et al. 2011). En annan studie har visat att individer med BMS har nedsatt fysisk, psykisk och social hälsa och funktion. Studien visade även att de med BMS led av somatisk smärta i högre grad än kontrollgruppen vilket i sin tur påverkade livskvaliteten negativt vid BMS (Lópes-Jornet et al. 2009). Vid specifik utredning av individens personliga allmäntillstånd vid förekomst av BMS har en studie visat att livskvaliteten förbättras hos dessa individer (Ni Riordain et al. 2010). En individs hälsa är viktigt för dennes välbefinnande vilket innebär att tandhygienisten har en viktig roll för patienter med BMS. I sin profession skall tandhygienisten kunna uppfatta avvikelser från det normala och därmed ligger vikten vid att förstå patientens beskrivning av sina symtom och remittera till tandläkare. I samtalet med patienten är det också viktigt att känna till vilka behandlingar som finns att tillgå inom tandläkarprofessionen för att höja individens livskvalitet. Det genom evidens, kunskap om BMS och dess behandling och därmed är tandhygienisten en del i det BMS-relaterade patientarbete 4

2. Syfte Att beskriva behandlingar vid Burning Mouth Syndrome. 2.1 Frågeställningar - Vilka behandlingar finns att tillgå vid Burning Mouth Syndrome? - Vilken effekt gav behandlingarna? 3. Metod och material 3.1 Design Studien är en litteraturstudie i vilken resultaten sammanfattats från flera relevanta vetenskapliga artiklar med avseende på studiens syfte och frågeställningar. 3.2 Definition av begrepp Burning Mouth Syndrome- En grupp smärtsamma orala symtom associerade till en brännande eller liknande känsla i munhålan (National Library of Medicine 1968). Översatt av författarna till studien. 3.3 Databaser Sökningarna av refereegranskade och publicerade vetenskapliga artiklar har gjorts i de medicinska databaserna The National Center for Biotechnology Information (PubMed) samt Cumulative Index of Nursing and Allied Health (Cinahl). PubMed är en del av Medline och är en databas som innefattar vetenskaplig biomedicinsk litteratur (The National Center for Biotechnology Information). Cinahl innehåller litteratur inom vårdområdet (Cumulative Index of Nursing and Allied Health). 3.4 Sökord De sökord som har använts i studien från PubMed är burning mouth syndrome, clonazepam, complications, drug therapy och therapy. En kombination av sökorden har även gjorts. Sökorden i PubMed utgjordes av Medical Subject Headings (MeSH). De sökord som har använts i studien från Cinahl är burning mouth syndrome, clonazepam, complications, drug therapy och therapy. En kombination av sökorden har också gjorts. Databasen baseras inte på Medical Subject Headings (MeSH). I tabell 1 presenteras antalet artiklar som uppkommer vid varje sökning i PubMed. Tabellen visar även kombinationer av sökorden. I tabell 2 presenteras antalet artiklar som uppkommer vid sökning i Cinahl. En kombination av sökorden visas också. 3.5 Urval Urvalsprocessen har tillsammans genomförts. För att begränsa antalet artiklar vid sökning i databaserna PubMed och Cinahl har begräsningar gjorts. I PubMed begränsades sökningarna till engelska och ett tidsperspektiv på 5 år tillbaka i tiden. Endast peer-reviewed artiklar har granskats. I Cinahl utgjordes sökningarna med begränsning till peer-reviewed och på engelska språket. Sökningarna har även här begränsats till 5 år tillbaka i tiden med undantag i sökord 1 and 4 i Cinahl som begränsats till 6 år tillbaka i tiden. Denna tidsbegränsning grundar sig i artiklarnas relevans till studiens syfte och frågeställningar. I både PubMed och Cinahl begränsades kriterierna ytterligare och review-artiklar exluderades. 5

3.5.1 Urval 1 Under urval 1 väljs vetenskapliga artiklar ut efter titelgranskning. De artiklar som inkluderas till urval 2 har en tydlig titel med relevans till studiens syfte. Sökning i PubMed resulterade i 284 träffar. Etthundra artiklar inkluderades att granskas i andra urvalet (tabell 1). Sökning i Cinahl resulterade i 131 träffar och 46 artiklar inkluderades för granskning i urval 2 (tabell 2). 3.5.2 Urval 2 De artiklar som går vidare från urval 1 granskas via dess abstrakt. Abstrakten skall spegla studiens syfte och frågeställningar. Abstrakten granskades utifrån innehåll och visade kort på artikelns alla delar. Etthundra artiklar från PubMed granskades utifrån dess abstrakt. Andra urvalet resulterade i att 75 artiklar inkluderades till tredje urvalet (tabell 1). Under urval 2 granskades 46 artiklar från Cinahl. Av dessa inkluderades 34 artiklar till tredje urvalet (tabell 2). 3.5.3 Urval 3 De artiklar som går vidare från urval 2 har granskats i full text. Vid artikelgranskning gick 44 artiklar vidare från PubMed och Cinahl. Vid jämförelse databaserna emellan exkluderas duplikat vilket resulterade i 20 artiklar från PubMed och 1 artikel från Cinahl, sammanlagt 21 artiklar. Under det tredje urvalet inkluderades artiklar med relevant resultat i förhållande till studiens inriktning. Vid artikelgranskning i det tredje urvalet räknas de som inte kan öppnas i full text, uppvisar låg översiktlig innehållskvalitet eller inte uppfyller studiens syfte som bortfall (tabell 1 och 2). Från Cinahl gick en artikel vidare trots överskriden tidbegränsning. Detta grundas på att artikeln har angeläget värde och är relevant i förhållande till studiens syfte (tabell 2). 3.6 Artikelgranskning Efter ytterligare granskning med hjälp av granskningsmallar (bilaga 1) exkluderades 3 artiklar med låg kvalitet. Detta medför att 18 artiklar ligger till grund för studiens resultat och kan avläsas i tabell 3 (bilaga 2). Båda författarna har gemensamt läst och granskat de vetenskapliga artiklarna som ligger till grund för studien. Tabell 1. Sökning gjord i PubMed- sökord, antalet träffar och kombination av sökorden Databas Datum PubMed Sökord och kombinationer Antal träffar 1. Burning mouth syndrome 252 Urval 1 titel Urval 2 Abstrakt Urval 3 Full text Duplikat inom parentes Valda artiklar PubMed PubMed PubMed PubMed 2. Clonazepam 476 3. Complications 394727 4. Drug therapy 447817 5. Therapy 1247154 6

PubMed PubMed PubMed PubMed 1 AND 2 22 9 8 4 4 1 AND 3 62 7 5 2(1) 1 1 AND 4 74 32 26 15(4) 9 1 AND 5 126 52 36 19(15) 3 Tabell 2. Sökning gjord i Cinahl- sökord, antalet träffar och kombination av sökorden. Duplikat från PubMed visas inom parentes i urval 3 Databas Datum Cinahl Sökord och kombinationer Antal träffar 1. Burning mouth syndrome 131 Urval 1 titel Urval 2 Abstrakt Urval 3 Full text Duplikat inom parentes Valda artiklar Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl 2. Clonazepam 88 3. Complications 92398 4. Drug therapy 89835 5. Therapy 206724 1 AND 2 12 5 3 1(1) 0 1 AND 3 29 1 1 1(1) 0 1 AND 4 37 16 14 9(8) 1 1 AND 5 53 24 16 11(11) 0 3.7 Etiskt övervägande Litteraturstudiens resultat har hämtas från etiskt prövade studier och refereegranskade och publicerade vetenskapliga artiklar. Artiklarnas resultat och konklusioner redovisas utan värderingar eller tolkningar. 7

4. Resultat I de granskade artiklarna i denna studie beskrivs olika typer av behandlingar mot BMS samt dess effekt. Behandlingarna har gett varierande resultat och syftet med dem är att minska smärta relaterat till BMS. 4.1 Behandling mot BMS Det finns flertalet behandlingsalternativ mot BMS beskrivna i litteraturen vilket grundar sig i syndromets multifaktoriella etiologi. Dessa kan beskrivas med hjälp av underkategorierna systemisk, lokal och psykologisk behandling. Behandlingsalternativen under kategoriindelningen består bland annat av munsköljningspreparat, kapslar, tabletter, laser samt gruppsykologisk behandling. 4.1.1 Systemisk behandling I de granskade studierna beskrivs systemisk behandling mot BMS. Dessa läkemedel administreras antingen peroralt eller intravaskulärt. Läkemedlet tas upp i blodomloppet för att sedan transporteras till biofasen. Benzodiazepiner Fyra artiklar beskriver benzodiazepin som en terapeutisk behandling mot BMS (Rodríguez-de Rivera-Campillo & Lópes-López 2013; Ko et al. 2012; Barker et al. 2009; Grémeau-Richard et al. 2010). Rodríguez-de Rivera-Campillo & Lópes-López (2013) beskriver i studien olika behandlingar hos studiens deltagare med klinisk diagnostiserad BMS. Genom ett frågeformulär fick varje deltagare enskilt svara på vilken behandling som de använt mot BMS samt vilka de varit i kontakt med angående syndromet. De fick även beskriva var smärtan lokaliserats och om smärtan förbättrats efter behandlingstidens slut. Vanligt förekommande behandlingar mot BMS i studien var orala benzodiazepiner i form av exempelvis klonazepam. I en annan studie av Ko et al. (2012) där 100 BMS-patienter deltog användes klonazepam vid behandling mot BMS. Dessa BMS-deltagare delades in i undergrupper. Behandlingstiden varade i fyra veckor och deltagarna erhöll 0,5 mg klonazepam 1-2 gånger dagligen. Grémeau-Richard et al. (2010) beskriver klonazepam som en del av en systemisk behandling mot BMS. Deltagarna erhöll tre gånger dagligen en halv tablett innehållande 1 mg klonazepam. Deltagarna fick instruktioner att suga på tabletten under tre minuter och de fick inte svälja under denna tid. Behandlingen pågick under 3 veckor och deltagarna informerades om att inta tabletten efter måltid. Benzodiazepiner i form av klonazepam och diazepam har även i en annan studie beskrivits som ett systemsikt behandlingsalternativ vid BMS. Tjugoen deltagare fick klonazepam och 70 deltagare fick diazepam. Behandlingstiden varade från mindre än en vecka upp till fyra år (Rodríguez-de Rivera-Campillo & Lópes-López 2013). Behandlingstiden med klonazepam var längre än vid diazepam (Barker et al. 2009). Enligt Rodríguez-de Rivera-Campillo & Lópes-López (2013) studie deltog 91 patienter med BMS där 36,3 % använde olika former av orala benzodiazepiner, 37,4 % använde klonazepam, 56,1 % använde munsköljningspreparat medan 23,08 % använde någon typ av antidepressivt eller antiinflammatoriskt preparat. 8

Alfa lipoinsyra (ALA) I fem artiklar jämförs alfa lipoinsyra (ALA) som en systemisk behandling mot BMS i jämförelse med en placebogrupp (Cavalcanti & Xavier da Silveira 2009; Marino et al. 2010; Carbone et al. 2009; López-D alessandro & Escovich 2011; López-Jornet et al. 2009). Tre av dessa studier beskriver behandlingsutförandet med ALA och placebo i två faser (Cavalcanti & Xavier da Silveira 2009; Marino et al. 2010; Carbone et al. 2009). I de två övriga studierna utförs behandlingen under en tvåmånaders period (López-D alessandro & Escovich 2011; López-Jornet et al. 2009). En studie av Cavalcanti & Xavier da Silveira (2009) innefattade 38 deltagare som delades in i två randomiserade grupper där de i första fasen gav grupp ett ALA medan de i andra fasen erhöll placebo. Tvåhundra mg ALA eller placebo gavs dagligen i kapsel under en behandlingsperiod på 30 dagar. En annan studie som jämfört ALA med placebo varade i åtta veckor där deltagarna fick 400 mg ALA eller placebo. Därefter följde en två månader lång uppföljning där behandling inte ingick (Marino et al. 2010). López-Jornet et al. (2009) studie beskriver att 60 deltagare blev indelade i två grupper varav 30 deltagare erhöll ALA, 800 mg, dagligen under åtta veckor. Uppföljning av behandlingen gjordes efter en samt två månader. Denna behandlingsmetod har även använts i Carbone et al. studie (2009) där de även har jämfört behandlingsresultatet i tre grupper. Grupp ett fick ALA med vitaminer, grupp två erhöll ALA och grupp tre fick placebo. López-D alessandro & Escovich (2011) beskriver behandling med ALA och ALA i kombination med andra läkemedel som en terapeutisk åtgärd mot BMS. Studien innefattade 120 deltagare som under två månaders tid deltog i studien. De deltagare som erhöll ALA medicinerades med 600 mg dagligen. Örtbaserade preparat En annan systemisk smärtlindrande behandlingsmetod vid BMS som anges i litteraturen är Hypercium perforatum extrakt (johannesört). Trettionio BMS-patienter deltog i studien som genomfördes under 12 veckor. Deltagarna fick antingen kapslar innehållande vardera 300 mg H. Perforatum extrakt bestående av 0.31 % hypericin samt 3,0 % hyperforin, verksam substans i johannesört, eller placebo (Sardella et al. 2008). Herbal compound, ett växtbaserat örtextrakt, har använts som behandling mot BMS i Spanemberg et al. (2012) studie. Substansen i behandlingspreparatet utgjordes av catuama. Varje kaspel bestod av 310 mg extrakt vilket utgjordes av 225 mg Paullinia cupana, 87,5 mg Trichilia catigua, 10 mg Zingiber officinalis samt 87,5 mg Ptychopetalum olacoides. Deltagarna delades upp i en testgrupp och en placebogrupp. Placebogruppen erhöll en kapsel snarlik behandlingspreparatet. Studien pågick i 8 veckor och deltagarna blev instruerade att ta två kapslar dagligen. Kapslarna skulle intas före två huvudmål, lunch och middag. Kontinuerliga kontroller av behandlingen utfördes vid 4 och 8 veckor samt att en avslutande kontroll utfördes efter 12 veckor. Zinktillskott Zinkbrist har i en studie av Cho et al. (2010) undersökts som en etiologisk faktor vid BMS. Studiens syfte var att undersöka om zinktillskott som systemisk behandling 9

kunde vara en terapi för bland annat BMS. Femtiofem deltagare uppvisade låga zinkvärden och av dessa erhöll 32 deltagare zinktillskott, en tablett dagligen. Behandlingen varade i 5,6 månader och deltagarna erhöll även munsköljningspreparat, detsamma som kontrollgruppens 23 deltagare. Tre olika zinktillskott provades ut i studien med produktnamn Zeten-C, Aronamin-C, Centrum. Munsköljningspreparatet bestod av 0.5 g dexamethasone samt Saline, en saltvattenslösning. Övriga systemiska behandlingspreparat Toida et al. (2009) beskriver lafitudine, ett antihistamin, som en systemisk behandling mot BMS. Sextiofyra deltagare som genomförde studien delades in i två grupper, en testgrupp och en placebogrupp. Deltagarna som antogs till studien hade tidigare blivit behandlad med andra antihistamin. Studien varade i 12 veckor och deltagarna erhöll en tablett innehållande 10 mg lafitudine med produktnamn Protecadin två gånger dagligen. Vid det första besöket fick deltagarna svara på om och hur de upplevde BMS-smärtan samt om de upplevde xerostomi. De fick även redogöra för om de ansågs sig uppleva cancerfobi och smakförändringar, etiologiska faktorer till BMS. Brist på vitamin B12, järn, zink, folsyra och koppar kontrollerades då de anses ha en orsak till BMS etiologi för att kunna beräkna lafitudinets verkningsmekanism. I en studie av Grémeau-Richard et al. (2010) beskrivs nervblockad som en del i en systemisk behandling mot BMS. Tjugo deltagare med BMS deltog i studien samt en kontrollgrupp med 20 kvinnor utan kliniska tecken på BMS. Deltagarna med diagnostiserad BMS erhöll nervblockad med det verksamma preparatet lidocain eller saltlösning som placebo. Behandlingen genomfördes under 4 veckor med tre besök på klinik och smärtintensiteten mättes i VAS. 4.1.2 Lokal behandling Lokal behandling mot BMS utgörs av att läkemedlet appliceras direkt i biofasen, läkemedlets verkningsställe, genom munsköljningspreparat, tungprotektor och laser. Capsaicin Två studier varav en pilotstudie beskriver capsaicin som en behandling mot BMS (Silvestre et al. 2012; Marino et al. 2010). Få studier har enligt Silvestre et al. (2012) gjorts med capsaicin som behandling. Studiens deltagare blev randomiserat indelade i två grupper. Deltagarna blev innan studien informerade om att inte använda någon medicin som kan påverka behandlingen av BMS. Grupp A erhöll munsköljningspreparat innehållande capsaicin medan grupp B fick placebo. Instruktioner om behandlingen gavs och 15 milliliter munsköljningspreparat gurglades under 30 sekunder tre gånger dagligen. BMS-smärtan kontrollerades kontinuerligt under studiens gång. I Marino et al. (2010) studie varade behandlingen under 8 veckor. Därefter följde en två månaders utvärdering där behandling inte ingick. Det verksamma preparatet som användes i studien bestod av 3,54 mikrogram capsaicin per milliliter utvunnet ur chilipulver. Capsaicinet blandades därefter med 50 ml vatten. Deltagarna erhöll liksom i studien av Silvestre et al. (2012) munsköljningspreparatet tre gånger dagligen (Marino et al. 2010). 10

Övriga munsköljningspreparat Behandling med ett antiinflammatoriskt munsköljmedel bestående av azulene sulfonate sodium med produktnamn Azunol 4 % har i samband med systemisk antihistaminbehandling, lafitudine, gett effekt. Deltagarna i den aktuella studien blev informerade om att sköljningen skulle utföras fyra gånger dagligen under 12 veckor. Testgruppen erhöll munsköljningspreparat och systemisk antihistaminbehandling medan kontrollgruppen endast erhöll munsköljningspreparatet som behandling mot BMS. Munsköljningspreparatet ansågs ha både en inflammationshämmande egenskap samt en psykologisk påverkan. Undersökningar och kontroller av behandlingen genomfördes vid fem tillfällen under studiens gång (Toida et al. 2009). Tungprotektor Tungprotektor har i två studier testats som lokal behandling mot BMS. I båda studierna användes denna tungprotektor i syfte att minska smärtbildande känsla på grund av tungrörelse och tungpressning mot tänder och annan vävnad i munhålan (López-Jornet et al. 2011; López-Jornet et al. 2013). I López-Jornet et al. studie (2013) beskrivs tungprotektor som en del i en behandling mot BMS. I både López-Jornet et al. (2011) & López-Jornet et al. (2013) användes ett skyddande plastöverdrag på tungan med en tjocklek på 0,1 mm, transparent till utseende samt hade en låg densitet. Plastfilmen sträckte sig från tippen på tungan till tungans bakre tredjedel. Deltagarna blev detaljerat informerade om BMS och erhöll information om att undvika att pressa tungan mot tänder eller annan vävnad i munhålan samt att inte utföra tung- och/eller mucosal påbitning. López-Jornet et al. (2011) beskriver att behandlingen utfördes under två månader där deltagarna delades upp i två grupper, en testgrupp och en kontrollgrupp. Testgruppen erhöll information om att använda tungprotektorn i 15 minuter tre gånger dagligen. I López-Jornet et al. studie (2013) delades deltagarna in i tre grupper. Ena gruppen fick använda tungprotektor, andra gruppen fick använda tungprotektor samt Aloe Vera Barbadensis, en gel mot brännskador, och den tredje gruppen erhöll tungprotektor och placebogel. Grupperna som erhöll gel som behandling fick information om att smörja 0,5 ml läkemedel direkt på de ömma områdena i munhålan. Behandlingen pågick under tre månader och deltagarna fick samma information som i López-Jornet et al. (2011) studie angående användning av tungprotektorn (López-Jornet et al. 2013). Laserbehandling I en studie av Pezelj-Ribarić et al. (2013) beskrivs laserbehandling som en terapi mot BMS. Deltagarna på 40 personer delades in i två grupper där den ena gruppen erhöll lågfrekvent laserterapi medan den andra gruppen fick laser som placebo. Testgruppen som erhöll lågfrekvent laserterapi fick behandling fem dagar per vecka under en fyra veckorsperoid, detsamma som placebogruppen. Laserbehandlingen bestod av 685-nm gallium-aluminium-arsenik diod laser medan placebogruppen erhöll en inaktiv laser, utan verksam strålning, som behandling. Behandlingsområdet för laser var begränsad till tungan och applicerades via en lasersond som försiktigt vidrörde vävnaden. Varje behandlingsomgång tog 10 minuter. Studien utgjordes även av ett salivflödesprov för att kontrollera mängden TNF-a samt IL-6 i saliven då detta möjligen kan ha ett samband med BMS och öka BMS-smärta. Detta gjordes både innan och efter påbörjad behandling av BMS. 11

4.1.3 Psykologisk behandling Vid BMS har psykologisk behandling beskrivits som en metod för att bemästra syndromet. Behandlingen utgår från en samverkan mellan terapeuten och klienten och syftar till att förändra beteenden som kan påverka BMS. Terapeutisk gruppsykologisk behandling En studie av Miziara et al. (2009) beskriver psykoterapi på gruppnivå som en behandling mot BMS. Deltagarna genomgick en fysisk undersökning, ett laboratoriescreeningstest där bland annat blodprov samt psykologisk bedömning ingick för att erhålla deltagare med BMS. Deltagarna fick även kort svara på ett frågeformulär angående BMS-smärtan. Placebogruppen med 20 deltagare erhöll som behandling dagligen en placebokapsel under en period på 30 dagar. Testgruppens behandling utgjordes av ett möte med samma psykolog en gång per vecka under tre månader. Testgruppen delades in i mindre grupper om 4 personer och i behandlingen ingick även en preliminär psykologisk bedömning. 4.2 Effekt av behandling mot BMS De behandlingar som finns att tillgå mot BMS har gett varierande effekt. De granskade artiklarnas främsta mål var att minska BMS-symtom hos deltagarna. Resultatet av studierna anses kunna påverka syndromet och därmed minska smärtan hos BMS-patienterna. I studierna registrerar och mäter författarna ofta deltagarnas självupplevda smärtintensitet med hjälp av visuell analog skala (VAS) från 0-10, där 0 innebär att ingen BMS-smärta noterats medan 10 är den högsta smärtintensiteten på skalan. 4.2.1 Effekt av systemisk behandling Systemiska behandlingsformer har gett varierande resultat i syfte att minska BMSsmärta relaterat till syndromets lokalisering. Benzodiazepiner I fyra studier beskrivs effekten av behandling med benzodiazepiner främst i form av klonazepam men även i jämförelse med diazepam mot BMS (Rodríguez-de Rivera- Campillo & Lópes-López 2013; Grémeau-Richard et al. 2010; Ko et al. 2012; Barker et al. 2009). I studien av Rodríguez-de Rivera-Campillo & Lópes-López (2013) beskrivs behandling med klonazepam mot BMS som ett verksamt preparat. Av deltagarna upplevde 24 % att deras brännande symtom förbättrats efter behandling. Tolv deltagare upplevde ingen förändring i smärta medan 21 deltagare upplevde en smärtförbättring. Detta gav en statistisk signifikans beträffande att klonazepam som behandling mot BMS är effektivt. Rodríguez-de Rivera-Campillo & Lópes-López (2013) studie kan jämföras med två andra studier där de studerat effekten av klonazepam som behandling mot BMS på ett liknande sätt. Ko et al. (2012) beskriver att en smärtreduktion kunde uppmätas hos deltagarna som erhöll klonazepambehandling. Detta gav en statistisk signifikans beträffande reduktionen av smärta där brännande och värkande symtom relaterat till BMS gav den största skillnaden (Ko et al. 2012). Grémeau-Richard et al. (2010) beskriver att deltagarna efter 21 dagars behandling upplevde en smärtreduktion. Sju av 20 deltagare upplevde att klonazepam som behandling mot BMS var mycket 12

effektiv. Ytterligare sex deltagare upplevde en förbättring av BMS-smärta medan fyra av deltagarna inte upplevde någon smärtreduktion alls. De tre resterande deltagarna upplevde en försämring av BMS-smärtan efter behandling med klonazepam. I en annan studie beskriver Barker et al. (2009) effekten av klonazepam och diazepam som behandling mot BMS. Både behandling med klonazepam och diazepam förbättrade BMS-symtomen och minskade BMS-smärtan hos deltagarna. Det visade sig dock att smärtan reducerades långsammare med klonazepam i jämförelse med diazepam. Ett bättre resultat kunde även ses efter behandling med klonazepam, dock uppmättes ingen statistisk signifikans. Av deltagarna som erhöll klonazepam upplevde 71,2 % att BMS-symtomen förbättrats medan 55,1 % av deltagarna som erhöll diazepam upplevde en smärtreduktion. Alfa lipoinsyra (ALA) Fem artiklar beskriver effekten av ALA mot BMS (Cavalcanti & Xavier da Silveira 2009; Marino et al. 2010; Carbone et al. 2009; López-D alessandro & Escovich 2011; López-Jornet et al. 2009). Cavalcanti & Xavier da Silveira (2009) beskriver att 22 deltagare upplevde någon typ av smärtreduktion med ALA medan 23 deltagare upplevde smärtförbättring med placebo vid jämförelse mellan de två behandlingsperioderna, på 20 dagar. Två deltagare i ALA-gruppen upplevde total smärtreduktion medan fyra upplevde detta vid placebo. En statistisk signifikans kunde ses i smärtlindring i båda grupperna, men jämförelse grupperna emellan kunde det inte uppvisas. Carbone et al. (2009) studie har utförts på liknande sätt som Cavalcanti & Xavier da Silveira (2009) studie där effekten av ALA beskrivs. Studien gav dock ingen signifikant skillnad i smärtreduktion av BMS. Marino et al. (2010) beskriver effekten av ALA och placebo vid behandling mot BMS. Efter behandlingsperiodens slut kunde en signifikant skillnad mätas i VAS beträffande smärtreduktion av BMS efter behandling med ALA. Det medför att ALA reducerar smärtsymtom relaterat till BMS. López-Jornet et al. (2009) beskriver reduktion av BMS-smärta. Smärtan som uppmättes efter behandlingen hos testgruppen och placebogruppen hade minskat. Resultatet visar dock på att ingen signifikant skillnad kunde uppmätas. De kunde inte heller se någon signifikant skillnad avseende smärtreduktion efter behandling hos ALA-gruppen och placebogruppen. Ett resultat som framkom var att behandlingsmetoden gav minimala biverkningar vilket visade sig vara värdefullt. López-D alessandro & Escovich (2011) beskriver i sin studie effekten av ALA i samband med gabapentin (GABA), ett smärtreducerande preparat. Hos 55 % av deltagarna i ALA-gruppen sågs en smärtreduktion. Hos 70 % av deltagarna som erhöll både ALA och GABA sågs en positiv förbättring av BMS. Hos dessa var odds Ratio 13,2 gånger större jämfört med placebo. Odds Ratio visade även på att de som enbart erhöll ALA i denna studie hade sju gånger större chans att uppnå en positiv reduktion beträffande BMS-smärta. Både ALA och ALA i kombination med GABA var effektivit vid behandling mot BMS för att minska syndromets brännande och smärtande symtom. 13

Örtbaserade preparat Sardella et al. (2008) och Spanemberg et al. (2012) har beskrivit effekten av behandling med örtbaserade preparat mot BMS. Sardella et al. (2008) studie uppvisade ingen smärtreduktion med H. Perforatum extrakt. Det kunde dock konstateras att antalet smärtande områden i munhålan hade minskat vilket gav en signifikant skillnad. I Spanemberg et al. (2012) studie visar resultatet på att både behandling med Catauama och placebo gav en smärtreduktion beträffande BMS. Den största smärtreduktionen sågs i testgruppen. Zinktillskott Cho et al. (2010) beskriver effekten av zinktillskott samt placebo vid behandling av BMS. Av 32 patienter som erhöll zinktillskott upplevde totalt 23 av dem delvis smärtreduktion medan nio av dessa 32 inte upplevde någon skillnad alls. I placebogruppen upplevde 12 av 23 deltagare smärtreduktion medan 11 av dessa 23 inte upplevde någon smärtreduktion. Vid uppföljning efter sex månader sågs en förbättring av smärtintensitet i båda grupperna med en statistisk signifikant skillnad avseende smärtreduktion hos zinktillskottsgruppen. Effekt av övriga systemiska behandlingspreparat Toida et al. (2009) beskriver att lafitudine i kombination med azulene sulfonatskölj gav en signifikant smärtreduktion. I placebogruppen sågs också en smärtreduktion med en signifikant skillnad. Smärtreduktionen var högre i lafitudine-gruppen i jämförelse med placebogruppen med en statistisk signifikans. Grémeau-Richard et al. (2010) beskriver även effekten av lingual nervblockad som terapeutisk åtgärd mot BMS. Ingen statistisk signifikans beträffande smärtintensitet kunde uppmätas mellan gruppen som erhöll nervblockad med lidocain eller placebogruppen som erhöll saltvattenlösning. 4.2.2 Effekt av lokal behandling Studier har visat att lokal behandling har gett varierade effekt där biverkningar har påverkat i viss grad vid administrering av läkemedlet. Capsaicin Två studier beskriver effekten av capsaicin mot BMS (Silvestre et al. 2012; Marino et al. 2010). Silvestre et al. (2012) studie uppvisar att en smärtreduktion kunde noteras efter behandling med capsaisin. I Marino et al. (2010) studie upplevde 57 % av deltagarna en förbättring av BMS-symtomen. De deltagare som erhöll capsaisin uppvisade smärtreduktion med en statistisk signifikans. Enligt Silvestre et al. (2012) kan capsaisin användas vid behandling av BMS med ett verksamt behandlingsresultat men anses ha vissa begränsningar då biverkningar har uppvisats i form av en ökad brännande smärta i munhålan hos en tredjedel av deltagarna. Tungprotektor López-Jornet et al. (2011) och López-Jornet et al. (2013) beskriver effekten av tungprotektor mot BMS. I López-Jornet et al. (2013) studie delades smärtskalan in i tre kategorier, mild, måttlig samt svår smärta. Resultatet visar att smärtintensiteten minskade efter tre månaders behandling hos de med svår BMS-smärta. I grupperna med mild, måttlig och svår smärta sågs en smärtreduktion, dock inte en signifikant skillnad. Hos deltagare med lätt smärta som erhöll både tungprotektor och Aloe Vera 14

gel ökade smärtan något. Trots detta kunde författarna dra slutsatsen att tungprotektor i samband med Aloe Vera gel är effektivt och ger ett smärtreducerande resultat vid behandling mot BMS. López-Jornet et al. (2011) studie beskriver att en statistisk signifikant skillnad kunde ses mellan grupperna. Vid behandlingstidens slut sågs en smärtreduktion hos de som erhöll tungprotektor. Behandling med tungprotektor är effektivt för att bemästra BMS. Laserbehandling I en studie av Pezelj-Ribarić et al. (2013) beskrivs effekten av laserbehandling mot BMS. Det sågs en signifikant skillnad i minskad mängd TNF-a och IL-6 i saliven efter laserbehandlingen. I kontrollgruppen sågs ingen signifikant skillnad avseende detta varken före eller efter behandlingens slut. Resultatet visar att ingen signifikant skillnad kunde uppmätas avseende smärtreduktion hos gruppen som erhöll laser, 685-nm gallium-aluminium-arsenik diod laser, som behandling efter laserterapin. Dock sågs en reduktion av TNF-a och IL-6 i saliven vilket anses kunna påverka BMS-syndromet och smärtintensiteten. 4.2.3 Effekt av psykologisk behandling En studie beskriver effekten av psykologisk behandling vid BMS och visar på hög trovärdighet och effektivitet avseende att minska BMS-smärta. Terapeutisk gruppsykologisk behandling Miziara et al. (2009) beskriver effekten av gruppsykologisk behandling mot BMS. Resultatet visar på en sänkning avseende smärtintensitet hos de deltagare, motsvarade 70,8 %, som erhöll psykoterapeutisk behandling. Hos de deltagare som erhöll placebo visade endast 40 % upp en smärtreduktion efter behandlingstiden. En statistisk signifikans kunde konstateras i jämförelse grupperna emellan. Gruppsykologisk behandling är ett viktigt och effektivt alternativ för att bemästra BMS multifaktoriella etiologi samt att inga biverkningar kunde konstateras vilket gör behandlingen trovärdig. 15

5. Diskussion Syftet med studien var att undersöka vilka behandlingar som finns att tillgå vid BMS samt vilken effekt dessa har gett. Flertalet artiklar framhåller att syndromet är svårbehandlat och behandlingsstudier har gjorts sedan lång tid tillbaka för att undersöka BMS etiologiska faktorer. De olika behandlingarna tyder på svårigheter vid fastställande av en fungerande behandlingsmetod då syndromet ter sig olika hos olika individer. I de granskade studierna använder sig författarna av olika typer av behandlingar för att bemästra BMS. Dessa kan kategoriseras som systemisk, lokal samt psykologisk behandling. 5.1 Metoddiskussion Studien är utformat som en litteraturstudie där resultatet från flera vetenskapliga artiklar är sammanfogade. Artiklarna har studerats av författarna tillsammans vilket kan höja studiens reliabilitet. Reliabiliteten ökar också då granskningen utförts tillförlitligt enligt granskningsmallar. Framtida studier kan med fördel därmed utföras på ett liknande sätt och utvecklas. Genom noggrann granskning har författarna undersökt artiklar relaterat till behandling och effekten av dessa mot BMS vilket besvarar syftet med relevans och kan höja studiens validitet. Metodens nackdelar är att vissa studier kan ha exkluderats under granskning beroende av inklusionskriterier. Det innebär att artiklar med låg kvalitet eller artiklar läsbara på andra språk än engelska exkluderats. En annan faktor som kan ha påverkat studiens resultat är att alla sökordskombinationer för ämnet inte har utforskats. Det medför att all relevant litteratur inte har granskats. Studien kan på grund av begränsad erfarenhet uppvisa en mindre omfattning och därmed kan resultatet ha påverkats. 5.2 Resultatdiskussion Behandling mot BMS har länge studerats och Lamey & Lamb (1988) beskriver att olika behandlingar, mot syndromets etiologiska faktorer, ger resultat mot BMS. Diazepam är ett ångestdämpande och muskelavslappnande preparat med risk för tillvänjning. Abstinens kan uppträda efter användning med symtom som bland annat smärta, förvirring, sömnproblem och ångest (Farmaceutiska Specialiteter i Sverige [FASS] 2014). Barker et al. (2009) beskriver att nackdelen med diazepam är att en lång behandlingsperiod måste genomföras för att erhålla effekt av läkemedlet medan fördelen med diazepam är att preparatet verkar snabbare i jämförelse med klonazepam. Klonazepam har gett statistiskt signifikanta skillnader avseende att minska BMS-smärta och i jämförelse med diazepam verkar klonazepam vara ett bättre behandlingsalternativ. Livskvaliteten verkar även öka i högre grad hos de som konsumerar klonazepam i jämförelse med diazepam. Tidiga studier av Grushka et al. (1998) bekräftar också effekten av klonazepam mot BMS, även vid låga doser. Klonazepam är dock ett narkotikaklassat preparat med risk för tillvänjning och förskrivare bör därför med försiktighet skriva ut detta läkemedel (FASS 2014). En viktig aspekt att ta hänsyn till är kostnader och Hens et al. (2012) har beskrivit hur kostnadseffektivt klonazepam är i jämförelse med andra preparat mot BMS såsom exempelvis ALA. Klonazepam ger det mest värdefulla behandlingsresultatet samt att kostnaden är betydligt lägre i förhållande till övriga terapeutiska behandlingar. Det tyder på att klonazepam både är kostnadseffektivt på samhälls- och patientnivå. Klonazepam är i Sverige ett receptbelagt läkemedel som 16

ingår i läkemedelsförmånen (FASS 2014) och omfattas av högkostnadsskyddet. Det är en viktig aspekt ur ett patientekonomiskt perspektiv och som talar för användning av preparatet. Receptbelagda preparat kan vara en fördel vid behandling mot BMS då patienten får ta del av information och därmed erhåller kontinuerliga uppföljningar om preparatets verkan från en legitimerad yrkesutövare. Resultatet påvisar att klonazepam är det mest undersökta och därmed även den mest effektiva behandlingen avseende smärtreduktion mot BMS trots biverkningar. Ett annat undersökt preparat är ALA, ett kosttillskott, som verkar lovande mot BMS. Vid behandling med ALA framkom det att preparatet inte ger några stora biverkningar och därmed kunde flertalet deltagare fullfölja behandlingen (López- Jornet et al. 2009). Skillnader mellan ALA och klonazepam framkommer då ALA uppvisar varierande resultat. Klonazepam uppvisar dock biverkningar, tillvänjning, vilket kan jämföras med ALA som ger få biverkningar. En aspekt att ta hänsyn till är skillnader i dosering vid ALA, från 200-800 mg per dos. Det utgör att trovärdigheten för preparatets verkan kan minska då ingen lämplig dos har fastställts. En fördel med ALA är att det är lättillgängligt, receptfritt, medan klonazepam måste förskrivas. ALA ingår dock inte i läkemedelsförmånen (FASS 2014) och kan därför bli dyrare ur ett patientekonomiskt perspektiv i längden då patienten står för hela kostnaden. Det kan jämföras som en nackdel mot klonazepam. Ett verksammare resultat vid klonazepambehandling har påvisats vilket utgör att det är mer effektivt än ALA mot BMS. Däremot verkar ALA i kombination med andra terapeutiska åtgärder mer lovande på grund av risken för tillvänjning med klonazepam. H. Perforatium extrakt och Catuama, kosttillskott, är inte effektivt mot BMS. Catuama har även i Spanemberg et al. (2012) studie gett biverkningar i form av sömnproblem och trötthet. Zinktillskott, ett annat kosttillskott, visar däremot ett verksamt resultat mot BMS (Cho et al. 2010). Zinktillskott uppvisar även större effekt mot BMS i jämförelse med H. Perforatium extrakt och Catuama men är inte effektiv nog för att bemästra BMS. ALA har gett ett bättre resultat i förhållande till andra kosttillskott för att bemästra BMS. Däremot är ALA inte är lika effektivt som behandling med ett förskrivet läkemedel såsom klonazepam vilket kan tyda på att enbart kosttillskott inte är tillräckligt verksamt för att bemästra syndromet. Biverkningar från läkemedel mot BMS har även framkommit vid behandling med capsaicin vilket en tredjedel av deltagarna uppvisade. Deltagarna upplevde en intensiv och brännande smärta i munhålan upp till 20 minuter efter administrering. Det är en vanlig biverkning och har förutom i munhålan även gett smärta vid applicering på bland annat huden (Silvestre et al. 2012; SBU 2006). En viktig aspekt är att capsaicin trots biverkningar lindrar smärtan hos BMS-patienter. Capsaicin är i Sverige ett dyrt läkemedel, till skillnad mot klonazepam, men ingår i läkemedelsförmånen (FASS 2014). Det studerade preparatet finns dock inte tillgängligt i beredningsform i Sverige och därför är det svårt att jämföra kostnader i jämförelse med exempelvis klonazepam. En fördel med capsaicin är att det är ett läkemedel som är lätt för patienten att själv administrera. Effekten av läkemedlet kan ha en betydande roll för BMS-patienter och underlätta deras vardag. Aspekter att ta hänsyn till är att capsacin ger mindre allvarliga biverkningar än klonazepam men fler studier krävs för att redogöra effekten i jämförelse mot klonazepam. 17