MiX BJ(ÖRN)BLICK Enighet ger oss styrka Sid 8 EDICIN I I X-X-LÄN LÄN NNYHETSBREV YHETSBREV FRÅN FRÅN LLÄKEMEDELSKOMMITTÉN ÄKEMEDELSKOMMITTÉN MMEDICIN NR 4 DECEMBER 2015 GO D J U L INSIDA Årets jultävling finner Du på sidan 5 TEMA LÄKEMEDEL Ordnat införande protokoll för malignt melanom finns sedan oktober 2015. Nästa område är icke-småcellig lungcancer. Förskrivningsmål insulin. Antidepressiva läkemedel kan förorsaka hyponatremi. Reviderad och förbättrad broschyr för förbättrad sömn Sov Gott. Dosjustering av diabetessjuksköterska praktisk tillämpning av ny rutin. Praktiskt hjälpmedel för hur antibiotikatabletten ska tas. Laktos i tablett tolereras av de flesta. Mellansvenskt Läkemedelsforum 2016 program, tid, anmälan. Jag tål inte penicillin stämmer det? HPV-vaccin lugnande besked. Sid 2 Sid 2 Sid 3 Sid 3 Sid 4 Sid 6 Sid 6 Sid 6 Sid 7 Sid 7
MiX 4 2015 TEMA LÄKEMEDEL Ordnat införande Protokoll för PD1-hämmare Behandling av malignt melanom Arbetet med nationellt samordnat införande av nya läkemedel fortskrider. Sedan MiX föregående nummer har det publicerats protokoll för ordnat införande av PD1-hämmare vid behandling av malignt melanom. PD1-hämmarna utgör en ny behandlingsprincip, som förväntas få en stor inverkan på vården inom flera olika cancerindikationer. Läkemedlen är monoklonala antikroppar och representerar ett nytt angreppssätt för behandling, nämligen en blockad av T- cellernas PD-1 receptorer. Detta gör att T- cellerna kan aktiveras och angripa tumörceller, i stället för att vara inaktiverade av tumörernas PD-L1 och PD-L2 För mer information och aktuellt protokoll för ordnat införande, se: www.janusinfo.se För att komma till all information om ordnat införande, gå till startsidan och klicka på symbolen ovan: www.janusinfo.se ligander. Att kunna påverka denna immunologiska checkpoint förväntas ge nya behandlingsmöjligheter mot många tumörtyper, både solida och hematologiska. JÄMLIK VÅRD I HELA LANDET För att säkerställa en jämlik vård i hela landet har det beslutats, att PD1-hämmarna ska ingå i det nationella ordnade införandet av nya läkemedel. Det innebär att det tas fram protokoll som beskriver vilka patienter som ska få läkemedlen, hur läkemedlen ska användas, och hur användningen ska följas upp. ICKE-SMÅCELLIG LUNGCANCER Protokoll för ordnat införande och uppföljning finns sedan oktober fastställt för avancerat malignt melanom. Nästa område är NSCLC (icke-småcellig lungcancer av skivepiteltyp). Fler indikationer kan komma att bli aktuella. TVÅ GODKÄNDA PD1-HÄMMARE I dagsläget finns två PD1-hämmare godkända: Keytruda och Opdivo. Läkemedlen hanteras via rekvisition, och nationell upphandling av läkemedlen pågår. Förskrivningsmål Insuliner Stor spridning mellan hälsocentraler Ett av läkemedelskommitténs mål är att öka andel medellångverkande insulin, i förhållande till långverkande insulinanaloger av totalt förskrivna insuliner. För typ 2 diabetiker, där behov av insulin finns i tillägg till peroral behandling, är medellångverkande insulin (Humulin NPH, Insuman Basal, Insulatard) förstahandsvalet. STOR PRISSKILLNAD Det föreligger en stor prisskillnad mellan medellångverkande insulin och långverkande insulin (Lantus, Levemir och Tresiba). Långverkande insuliner har inte visat några medicinska vinster vid diabetes typ 2 i förhållande till medellångverkande insuliner, förutom i de fall patienten har upprepade nattliga hypoglykemier. Det finns en stor spridning mellan hälsocentralerna vid jämförelse mellan förskrivning av medellångverkande insulin och långverkande insulinanaloger. I diagrammet har vi markerat den tredjedel med störst andel medellångverkande i grön färg och de med lägst andel i röd färg. 2
MiX 4 2015 Antidepressiva läkemedel Strama-app Kan förorsaka hyponatremi Fram till december 2014 har Läkemedelsverket, i den svenska biverkningsdatabasen, funnit 979 rapporter om hyponatremi. Nästan en tredjedel (295 rapporter) handlar om antidepressiva läkemedel där cirka 70 procent berör kvinnor, och i majoriteten av rapporterna är personerna 65 år eller äldre. Hyponatremi definieras vanligtvis som ett P/S-natrium på <135 mmol/l och är en vanligt förekommande elektrolytrubbning. Upp till 30 % av inneliggande patienter har hyponatremi. Jämfört med patienter med normalt natrium medför tillståndet ökad mortalitet, men även längre vårdtider och högre vårdkostnader. ORSAKER OCH SYMTOM Flera olika sjukdomar och tillstånd kan orsaka hyponatremi. Rubbningen indelas utifrån patientens vätskestatus i hypovolem, euvolem och hypervolem hyponatremi. Har du en patient som har en mild hyponatremi och misstänker en läkemedelsbiverkan? Kontakta oss på: lakemedelsenheten@regiongavleborg.se kliniskfarmaci@regiongavleborg.se så hjälper vi/våra kliniska apotekare till med en läkemedelsgenomgång. Syndrome of Inappropriate ADH-secretion (SIADH) är den vanligaste orsaken till så kallad euvolem hyponatremi (lätt ökad extracellulär volym utan saltbrist). Rubbningen beror på för hög insöndring av antidiuretiskt hormon (ADH) i relation till aktuell plasmaosmolalitet och kan orsakas av läkemedel som stimulerar utsöndringen av ADH eller förstärker dess effekt, exempelvis antidepressiva preparat. Vilka symtom hyponatremin ger upphov till beror på hur snabbt tillståndet utvecklas (akut hyponatremi < 48 h, kronisk hyponatremi > 48 h). Patienter får mer uttalade symtom vid akut hyponatremi, medan patienter med kronisk hyponatremi får lindrigare symtom, oavsett värdet på P/S-Na. Kognitiva störningar och balansstörningar kan uppvisas vid måttligt sänkta värden (P/S-Na ~ 125-130 mmol/l). Vid lägre värden karakteriseras symtomen av huvudvärk, muskelkramper, apati, kräkningar, illamående och förvirring. I värsta fall kan tillståndet vara livshotande och leda till utveckling av hjärnödem och död. KAN GE UPPHOV TILL HYPONATREMI Läkemedelsverket har fått in rapporter om hyponatremi på de flesta antidepressiva preparat: tricykliska antidepressiva (TCA), selektiva serotoninåterupptags- hämmare (SSRI), selektiva serotoninoch noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) samt noradrenalin och specifik serotoninreceptorhämmare (NASSA) men även för mianserin. Andra läkemedel som kan orsaka hyponatremi är tiaziddiuretika, antiepileptika, antipsykotika, NSAID och cytostatika. VAL AV ANTIDEPRESSIVA VID HYPONATREMI Kvinnligt kön, samtidig behandling med annat läkemedel som kan orsaka hyponatremi, och tidigare uppkommen hyponatremi, anses vara riskfaktorer för att utveckla tillståndet vid behandling med antidepressiva preparat. Risken verkar vara störst de 2 3 första veckorna efter behandlingsstart samt vid insättning av läkemedel, varför hänsyn bör tas till riskfaktorerna. Vid många riskfaktorer bör substanser med kraftig serotonerg effekt undvikas, såsom SSRI, klomipramin, duloxetin. BEHANDLING I första hand bör bakomliggande orsaker behandlas vid SIADH. Ofta omfattar behandlingen utsättning av eventuellt utlösande läkemedel och vätskerestriktion 0,8 1 L vätska/dygn. Många individer som står på antidepressiva preparat får också en mild asymtomatisk hyponatremi tidigt i behandlingsförloppet, som oftast går tillbaka spontant utan seponering av läkemedlet. Dosreduktion kan också minska risken för att utveckla ett allvarligare tillstånd om patienten påvisar en mild hyponatremi. REVIDERAD BROSCHYR God sömn utan läkemedel En reviderad och förbättrad version av sömnbroschyren Sov Gott har tagits fram i ett samarbete mellan de sju landstingen/regionerna i Uppsala-Örebro-regionen. Broschyren ersätter vår tidigare Bättre sömn utan sömnmedel och finns att beställa eller ladda ner som PDF via: http://www.regiongavleborg.se/a-o/vardgivarportalen bestall_informationsmaterial/levnadsvanor/ 3
MiX 4 2015 TEMA LÄKEMEDEL DOSJUSTERING AV DIABETESSJUKSKÖTERSKA Praktisk tillämpning Efter sommaren fastställdes en ny rutin kring dosjustering av diabetesläkemedel i primärvården. Här förtydligar vi rutinens praktiska tillämpning. Rutinen syftar till att formalisera ett område, som hittills inte skötts helt i enlighet med gällande lagstiftning. Ordination, innefattande dosjustering, av läkemedel kan aldrig delegeras till annan. Ansvaret ligger alltid hos ordinatören, förskrivaren. En sjuksköterska får dock justera doser av exempelvis diabetes- eller hjärtläkemedel, om det sker inom ramen av förskrivares ordination och om det finns ett skriftligt beslut om behörighet att utföra uppgiften. Ordinationen ska då utgöras av ett definierat dosintervall, som ska framgå i läkemedelsmodulens ordinationsruta i PMO (se exempel nedan) och därmed även på receptet. En dialog om patientens tillstånd och behandling ska kontinuerligt föras mellan sjuksköterskan och den för patienten ansvariga läkaren. Doseringsintervallet i receptmodulen kvarstår oförändrat under hela inställningsfasen, och diabetessjuksköterska dosjusterar inom ramen för ordinationen och ansvarar för att signalera till ansvarig läkare när måldos* uppnåtts. Läkaren ändrar då i receptmodulens doseringsruta till den dos man titrerat fram, endera via förnyelse av recept, eller via ändra ordination. Patienten ska vid dosjustering alltid få muntlig information och en aktuell komplett medicinlista innefattande aktuell dos av läkemedlet som dosjusteras (kan korrigeras med handskrift). Aktuell dos ska också alltid dokumenteras (gärna gulmarkeras) i löpande journaltext i omvårdnadsjournalen i PMO där ska alltid finnas aktuell dos under inställningsfasen. Om dosjustering anses befogat utanför doseringsintervallet ska en diskussion med 4 behandlande läkare tas, läkaren ändrar då intervallet i läkemedelsmodulen i PMO på samma sätt som i bilden nedan. Den medicinska rådgivaren (på uppdrag av verksamhetschef) ansvarar för att säkerställa att vårdenhetens diabetessjuksköterskor som utför dosjusteringar har rätt kompetens för uppgiften, och att detta dokumenteras på särskild blankett för varje enskild diabetessjuksköterska. (Se nedan.) Beslutet ska omprövas årligen och dokumenteras på blanketten Läkemedelshantering Beslut om behörighet att dosjustera diabetesläkemedel. * måldos är den dos som relaterar, och tar hänsyn, till individuell vårdöverenskommelse (IVÖ), biverkningar, metabolt målvärde, njurfunktion mm. Artikeln syftar till dessa rutiner: Läkemedelshantering Diabetessjuksköterska Rutin vid dosjustering av diabetesläkemedel Division Primärvård Läkemedelshantering Beslut om behörighet att dosjustera diabetesläkemedel.
MiX 4 2015 NU ÄR DET JUL IGEN NU ÄR DET JUL IGEN NU ÄR DET JUL IGEN NU G O D J U L I rutnätet finns ett antal mer eller mindre vanliga läkemedelssubstanser gömda. Använd begynnelsebokstaven i varje identifierad substans och använda dessa för att skapa den mening vi efterlyser. Det räcker dock inte att enbart lösa meningen Du ska hitta så många substanser som möjligt för att ha en vinstchans En ledtråd på vägen: Vi har gömt 23 läkemedelssubstanser. Skicka Din lösning till: lakemedelsenheten@regiongavleborg.se Vinster utlovas till de tre bästa inkomna svaren Lycka till Vill Du få bonuspoäng hos tävlingsjuryn skicka gärna med Ditt bästa julrim 5
MiX 4 2015 AKTUELLT Praktiskt hjälpmedel i fickformat Frågar Dina patienter Dig ibland om hur de ska ta sin antibiotikatablett? Ska den tas tillsammans med mat? Ska den tas före eller efter maten? Kan den delas? Kan jag sola och ta ett glas vin efter att ha tagit min antibiotikatablett? Frågorna är många och det är inte helt lätt att som förskrivare vara uppdaterad på dessa frågor, som dessutom ofta ställs i slutet av mötet med patienten. HJÄLP I FICKFORMAT Nu finns hjälpen nära till hands i form av Preparatkortet som kan laddas ner från: http://www.regiongavleborg.se/a-o/ Smittskydd/Strama/Broschyrer-ochkort-for-varden/ Alternativt kan Du få utskrifter i fickformat genom att maila till: smittskydd@regiongavleborg.se Laktos i tablett inget hinder Laktos är ett vanligt fyllnadsmedel i tabletter och kapslar. Trots det behöver de flesta med laktosintolerans inte laktosfria läkemedel. Känsligheten för laktos varierar mycket från person till person, men studier pekar på att de flesta med laktosintolerans kan inta 5 10 g laktos (1 2 dl mjölk), eller mer i samband med måltid utan att få symtom. Det finns också individer som får symtom av en mycket mindre mängd laktos. Tabletter eller kapslar innehåller oftast mindre än 1 g laktos per dygnsdosering (några hundra mg per tablett). Laktosfria alternativ går att finna via filtreringsfunktionen (Innehåller laktos Nej) i Svensk informationsdatabas för läkemedel. 6 Ungefär 2 3 procent av Sveriges befolkning beräknas vara laktosintoleranta. I Sydeuropa är det betydligt vanligare. Laktosintolerans hos barn under fem år är mycket ovanligt. I stället bör risken för komjölksproteinallergi beaktas. Komjölksproteinallergi drabbar 2 3 procent av barnen, men växer ofta bort. Hos vuxna är det mer sällsynt (0,1-0,2 procent). Källa: Janusinfo 2014-06-23. FOTNOT: Laktos är en disackarid som finns i till exempel modersmjölk och komjölk. Enzymet laktas behövs för att spjälka laktos i tunntarmens slemhinna till monosackarider (glukos och galaktos) som kan absorberas. Laktosintolerans beror på brist på laktasenzymet. När ospjälkad laktos, som inte kan absorberas, når kolon dras vätska in i tarmen via osmos och laktosen jäser (av tjocktarmens bakterier). Vanliga symtom är buksmärtor, gasighet, diarré och illamående.
MiX 4 2015 Jag tål inte penicillin stämmer det? Mellan fem och tio procent av befolkningen uppger att de inte tål penicillin. Stämmer det? Alternativ till betalaktamantibiotika är sämre ur ekologisk synvinkel, ökar risken för resistensutveckling, har ofta mer biverkningar, och är generellt dyrare. Vad gäller luftvägsinfektioner berövas dessutom en misstänkt penicillinallergisk patient flera av våra bästa preparat inom området. Att inte tåla penicillin kan för patienten betyda allt från magbesvär till anafylaxi. Det viktigaste när patienten säger sig inte tåla penicillin är en adekvat anamnes. På vilket sätt tål du inte penicillin? Vilket preparat tog du? Vad behandlades du för? Förelåg en samtidig virusinfektion? Hur länge hade du tagit antibiotika när symtomen uppträdde? När var det? Hur reagerade du? Vidtogs någon åtgärd då? Gastrointestinala biverkningar har mycket sällan en allergisk genes utan orsakas oftast av en rubbad tarmflora. Här har läkaren en viktig pedagogisk uppgift genom att förklara för patienten att magbesvären är en bieffekt av medicinen snarare än en allergi, och att alternativpreparat oftast har ett bredare antibakteriellt spektrum med än större påverkan på gastrointestinalkanalen. Ospecifika utslag är vanligast hos barn, framför allt vid samtidig virusinfektion. Om klåda inte förekommer eller är lindrig finns ingen anledning att avbryta behandlingen, inte heller att avråda från samma preparat i framtiden. Om patienten får utslag med uttalad klåda, eller lindrig urtikaria, under de tre första behandlingsdygnen, ska behandlingen avbrytas och man får ta ställning till om indikation för fortsatt antibiotikabehandling föreligger. Om så är fallet byter man preparat. I efterförloppet bör patienten utredas. Uppkommer reaktionen efter mer än 72 timmars behandling är den inte IgE-medierad, och cefalosporiner kan därför användas. Har det rört sig om en lindrig hudreaktion, efter mer än 72 timmar kan man, främst av psykologiska skäl utreda patienten med en enkel peroral endosprovokation (se nedan). Om ingen reaktion uppstår kan penicillin ges framöver. Har patienten kraftig urtikaria eller led- och ansiktssvullnad ska behandlingen avbrytas och behovet av antibiotika omprövas. Då risk för recidiv föreligger vid förnyat intag av preparatet bör patienten utredas. I händelse av anafylaktisk reaktion eller mukokutant syndrom, avbryts behandlingen. Om fortsatt antibiotikabehov föreligger byter man till annat preparat. I detta fall bör journalen varningsmärkas och framtida behandling med givet preparat undvikas. Eftersom viss korsreaktivitet med cefalosporiner, framförallt första generationens, föreligger, bör man framgent även undvika cefalosporinbehandling. Allvarliga allergiska reaktioner uppträder oftast tidigt under behandlingen. Studier har visat att 10 15 procent av de som uppger att de inte tål penicillin har en äkta allergi, och bör undvika behandling. I många fall kan man efter att ha tagit en fördjupad anamnes tryggt förskriva penicillin, trots att patienten initialt uppgett sig inte tåla detta. När symtomen varit mer allvarliga bör man utreda huruvida äkta IgEmedierad allergi föreligger. Utredning kan ske i form av RAST (spec IgE), hudtest och/eller övervakad provokation. RAST är enkelt att utföra, och ska helst göras 2 veckor till 6 månader efter reaktionen, men testet innehåller bara ett av flera möjliga allergen (penicilloyl). Efter en typ I-reaktion bekräftar ett positivt RAST diagnosen, men ett negativt resultat utesluter inte allergi, eftersom det kan finnas antikroppar riktade mot andra pc-molekyler. För att utesluta eller påvisa allergi måste man då gå vidare med hudtest, det vill säga pricktest och intrakutantest, på lungeller barnmottagning, där även provokation kan utföras. Om misstanken om allergi är liten kan provdos ges av behandlande läkare i exempelvis primärvården. Man ger då patienten penicillin i terapeutisk dos; eventuellt först 1/10 dos. Med adrenalin/kortison till hands observeras patienten under minst en timme. Denna artikel är publicerad i Läkemedelsbulletinen nr. 8 2014 Region Skåne och har omarbetats av LK. Lugnande besked om HPV-vaccin Vaccinering med HPV-vaccin för att förhindra smitta av humant papillomavirus (HPV), som kan orsaka livmoderhalscancer, har utretts efter tidigare biverkningsrapporter om två ovanliga syndrom. Dessa syndrom är POTS (posturalt ortostatiskt takykardiskt syndrom) och CRPS (komplext regionalt smärtsyndrom) som innebär hjärtklappning, yrsel och svimningar, respektive ett kroniskt smärttillstånd. Inget som talar för att HPV-vaccin orsakar dessa ovanliga syndrom, konstaterar EMA (European medicines agency) efter att ha utrett frågan och funnit att antalet fall av dessa syndrom är vad som förväntas i den aktuella åldergruppen. Läs mer på https://lakemedelsverket.se/allanyheter/nyheter-2015/ingetvetenskapligt-stod-for-att-hpvvacciner-orsakar-crps-eller-pots/ 7
BJ(ÖRN)BLICK Björn Ericsson, ordförande LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I GÄVLEBORG DECEMBER 2015 Enighet ger oss styrka I denna sista ledare för året vill jag dels sammanfatta några viktiga läkemedelshändelser under 2015, dels önska er alla en God Jul LK har lanserat de nya rekommendationerna. Inför 2016 års revidering har vi uppstartsmöte för terapigrupperna den 21 januari i Söderhamn. Då ägnar vi en heldag åt workshops kring rekommendationslistorna samt föreläsningar. Då våra många terapigruppsmedlemmar bidrar till att öka erkännandet och följsamheten av våra rekommendationer, är terapigrupperna och den lokala representationen mycket viktiga för förank-ringsarbetet i verksamheten. I detta arbete får vi också stor draghjälp av Region Gävleborgs apotekare. Alla hälso-centraler besöks fyra gånger per år, dels för information om nyheter på läke-medelsområdet, dels för återkoppling till LK:s mål. Arbetet med nationellt ordnat införande av läkemedel har fått stor uppmärksamhet i läkemedelsvärlden. Arbetet sker fortlöpande, med en stark nationell uppslutning, och syftar till att snabba på igångsättandet av nya betydelsefulla behandlingar. Genom nationell enighet i processen får vi styrka. 2016 står den nya läkemedelsgruppen PD1-hämmare, som visar betydelsefulla förbättringar vid behandling av olika tumörer, i fokus. Protokollet för avancerat malignt melanom har redan driftsatts. Björn Ericsson Specialist i allmänmedicin, familjeläkare vid Sätra HC och LK:s ordförande. Ordnat införande syftar till: Mer ändamålsenlig och jämlik vård. Likvärdig läkemedelsbehandling. En snabbare implementering. Bättre koll på inflödet av nya läkemedel. Enklare planerings- och budgetarbete. Ett stöd för förskrivaren. Inom kort kommer också ett protokoll för icke-småcellig lungcancer. Flera andra cancerdiagnoser kan komma att följa under 2016. En artikel om PD-1 hämmarna kan ni läsa på sidan 2 i detta nummer av MiX. Då flera nya och effektiva läkemedel har tillkommit, har nationella bedömningar reviderat upp prognosticerad kostnadsutveckling för läkemedel inför 2016. För att sänka läkemedelskostnaderna har vi tidigare dragit nytta av patentutgångar och generiskt utbyte av läkemedel. Men, då många dyra läkemedel idag är biologiska läkemedel med mycket komplicerade tillverkningsprocesser, finns inte motsvarande utbytesprocess vid patentutgång. Att pressa kostnaderna på preparat, där patenten gått ut till exempel genom användning av biosimilar i stället för originalprodukt är därför en utmaning för Region Gävleborg och andra landsting. Ett flertal nätverk finns för regional och nationell samverkan. För en liten hälsooch sjukvårdsorganisation som vår, ger dessa ett mycket viktigt kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Ett samarbete jag särskilt vill framhålla är Regionala Läkemedelsrådets arbete inom Region Uppsala-Örebro, där läkemedelskommittéer och läkemedelsenheter har tät kontakt. Inom kort lanseras flera nya gemensamma rekommendationer. Jag hoppas få se många av er vid Mellansvenskt Läkemedelsforum som vi gemensamt anordnar mellan den 3 och 4 februari 2016 MiX Nyhetsbrev från Läkemedelskommittén i Gävleborg Redaktionen Peo Hermansson, specialist i allmänmedicin, redaktör. peo.hermansson@regiongavleborg.se Björn Ericsson, specialist i allmänmedicin, ordförande. bjorn.ericsson@regiongavleborg.se Simon Gunnarsson, apotekare, sekreterare. simon.gunnarsson@regiongavleborg.se Tel: 026-15 85 30; Läkemedelsenheten Extern post Lednings- och verksamhetsstöd Gävle sjukhus 801 87 GÄVLE Intern post Läkemedelsenheten Budstation -67- MiX på nätet www.regiongavleborg.se/lakemedel Produktion sedan1998 TETHA; grafisk profil och form Tryck Gefle Offset; 2.100 ex.