Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar i Stockholms läns landsting

Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar i Stockholms läns landsting Uppföljning 2014-05-01 2015-04-30, ett år med vårdval Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Oktober 2015 Diarienummer: HSN 1109-1005

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Avdelningen för Närsjukvård Enheten för kvinnor, barn, unga och asyl Margareta Cassel, avtalshandläggare Tim Bomanson, avtalshandläggare Carl-Henrik Mattsson, avtalshandläggare Katrin Wannelöf, Controller

Förord Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) beslutade i december 2013 att vårdval skulle införas för barn- och ungdomsmedicinska mottagningar i Stockholms län. Första möjliga driftstart planerades till den 1 maj 2014. För att få en överblick av vad som hänt under det första året med vårdvalsmottagningar har Hälso- och sjukvårdsförvaltningen sammanställt följande rapport. De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna fyller en mycket viktig funktion i länets hälso- och sjukvård. Förutom att erbjuda vård och stöd till länets barn, unga och deras familjer har även personal inom övrig öppenvård till exempel husläkare och sjuksköterskor på barnavårdscentraler samarbete med och konsultationsstöd av personalen på mottagningarna. De barn- och ungdomsmedicinska mottagningarna har också en viktig roll när det gäller samverkan med kommuner och stadsdelar, särskilt i frågor som berör barn och unga som av olika anledningar är i behov av särskilt stöd. Monica Lindell Olsson Enhetschef på enheten för barn, kvinnor, unga och asyl Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Sida 2

Innehållsförteckning Förord... 2 Förkortningar... 4 1 Bakgrund...5 2 Uppdraget... 7 Målgrupp... 7 Basuppdrag... 7 Tilläggsuppdrag 1: ADHD, utredning, behandling och uppföljning... 8 Tilläggsuppdrag 2: Behandling av barn och ungdomar med obesitas... 8 Tilläggsuppdrag 3: Första linjens insatser till barn och unga med psykisk ohälsa... 9 3 Antal mottagningar och besöksfördelning... 10 Hur stor andel av länets barn besöker BUMM?... 10 4 Utmaningar och utveckling... 12 Ersättningsmodellen... 12 Medicinsk service... 13 Målgruppens patienter... 13 Små mottagningar... 14 Synliggöra nya mottagningar... 14 5 Tilläggsuppdrag... 15 ADHD utredning, behandling och uppföljning... 15 Behandling av barn och ungdomar med obesitas... 16 Första linjens insatser till barn och unga med psykisk ohälsa... 16 6 Besöksstatistik & nyckeltal... 18 7 Landstingets kostnader för BUMM... 22 8 Sammanfattade slutsatser... 24 9 Källor... 26 10 Bilagor... 27 Bilaga 1: Tidslinje införande vårdval... 27 Bilaga 2: Mottagningarnas geografiska placering i länet... 28 Sida 3

Förkortningar ADHD BUMM BUP BVC DRG FHS HSN KPP KVÅ LOL SLL SLSO Attention deficit hyperactivity disorder Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning Barn- och ungdomspsykiatri Barnavårdscentral Diagnosrelaterade grupper Framtidsplan för hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvårdsnämnden Kostnad per patient Kvalificerade vårdåtgärder Lagen om läkarvårdsersättning Stockholms läns landsting Stockholms läns sjukvårdsområde Sida 4

1 Bakgrund HSN beslutade i december 2013 att vårdval skulle införas för barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård i Stockholms län. Första möjliga driftstart planerades till den 1 maj 2014. Bakgrund till beslutet Beslutet att införa vårdval inom specialiteten barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård grundades bland annat på en önskan att öka tillgängligheten till barnläkare i öppenvården. Det förväntades i sin tur bidra till ökad kvalitet och till en mer jämlik vård för länets barn. Ökat behov av barnmedicinsk öppenvård Behovet av barnmedicinsk öppenvård väntas öka, dels på grund av befolkningsökningen men också i samband med genomförandet av Framtidsplan för hälso- och sjukvården (FHS) 1. Ett antal besök som idag utförs på akutsjukhusens barnmottagningar kommer att flyttas ut till barnmottagningar i öppenvård. I samband med vårdvalsinförandet utökades mottagningarnas uppdrag genom att tillfälligt sjuka barn upp till ett år (tidigare upp till sex månader) nu kan få vård på mottagningarna. Ovanstående i kombination med nyetablering av vårdgivare innebär att besöksvolymerna förväntas öka. Olika verksamhetsformer Innan vårdvalet infördes fanns det 21 barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM). Femton av dessa var sjukhusanslutna, två mottagningar var privata och fyra tillhörde Stockholms läns sjukvårdsområde. Trots att alla hade samma uppdrag innebar de olika verksamhetsformerna skilda förutsättningar för vårdgivarna. Som exempel kan nämnas att barnläkarna på de sjukhusanslutna mottagningarna ingick och fortfarande ingår i bemanningen vid sjukhusens jourverksamhet. Utöver barnläkarna vid BUMM fanns det i öppenvården 18 privata barnspecialister som ersattes enligt Lagen om läkarvårdsersättning (LOL). Sju av dessa läkare hade vårdavtal med Stockholms läns landsting. Stegvis införande De olika förutsättningarna låg till grund för beslutet att påbörja ett stegvis införande av vårdval för barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård. I ett första steg öppnades möjlighet för nyetableringar och redan etablerade mottagningar utanför sjukhusen erbjöds att delta i vårdvalet. Sjukhusen erbjöds förlängning 1 Framtids plan för hälso- och sjukvård är ett projekt innefattande att utveckla vården för att möta framtidens vårdbehov Sida 5

av den del av avtalet som gäller barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård. Därmed kunde den barn- och ungdomsmedicinska verksamheten fortsätta i oförändrad omfattning i avvaktan på en gemensam avtalslösning för hela det barn- och ungdomsmedicinska området. Samma basuppdrag för alla BUMM Alla mottagningar, både vårdvals- och sjukhusanslutna, har samma målgrupp och samma basuppdrag. Samtliga mottagningar är specialistmottagningar, läkarna är pediatriker och sjuksköterskorna har barnspecialistutbildning. Eftersom föräldrar och barn erbjuds samma barnmedicinska öppenvård på såväl vårdvalsmottagningarna som på de sjukhusanslutna mottagningarna redovisas båda under de flesta av rapportens rubriker. Tiohundra (Norrtälje förvaltning) ingår inte i denna rapport. Sida 6

2 Uppdraget Oavsett avtalskonstruktion (vårdvals- eller sjukhusansluten) har länets alla BUMM samma uppdrag. Alla vårdgivare måste uppfylla de kvalitets- och kompetenskrav som ställs och alla måste utföra den vård som beskrivs i vårdområdets förfrågningsunderlag. Uppdraget består av fyra delar, dels det obligatoriska barnmedicinska basuppdraget och utöver det tre tilläggsuppdrag som kan sökas separat. För att tilläggsuppdragen inte ska ta för stort utrymme på det basuppdragets bekostnad ska basuppdraget utgöra minst 60 procent av verksamheten. Målgrupp Målgruppen är barn- och ungdomar 0 till och med 17 år som har behov av bedömning, utredning, vård eller annan åtgärd där barnmedicinsk specialistkompetens, men inte sjukhusets resurser krävs. Basuppdrag Basuppdraget innebär att ta emot barn och ungdomar som har en komplicerad sjukdomsbild, men som inte behöver akutsjukhusets specialistkompetens och utrustning. Det är till exempel barn och ungdomar med kroniska sjukdomar och/eller funktionsnedsättningar, tillfälligt sjuka barn som är yngre än 1 år, barn och ungdomar med isobmi högre än 30 2 och ungdomar som fyllt 18 år och som av särskilda skäl bedöms behöva fortsatt omhändertagande på mottagningen. I uppdraget ingår också telefonrådgivning till mottagningens målgrupp, att ge konsultationer till husläkare och BVC sjuksköterskor och att samverka med bland annat kommun/stadsdel. Kompetens För att säkerställa att mottagningarna håller en hög kvalitet ska samtliga läkare, utom läkare under utbildning, vara specialistläkare i barnmedicin och alla sjuksköterskor ska ha specialistutbildning i hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Utöver det finns ytterligare krav gällande kompetens när det gäller de två tilläggsuppdragen (se s. 8-9). 2 IsoBMI är ett mått på övervikt och som definierats av IOTF (International Obesity Task Force). Måttet är en motsvarighet till BMI (body mass index) som är mer anpassad till barn och ungdo-mar. IsoBMI 25 motsvarar övervikt och isobmi 30 motsvarar fetma hos barn. Sida 7

Avgränsning mot husläkarmottagningar Vid såväl planerade som oplanerade besök ska barn- och unga i första hand vända sig till husläkarmottagningarna. Uppdragets avgränsning mot husläkarverksamheten definieras genom handläggningsprogram för barn och ungdomar som finns publicerat på VISS.nu. Tilläggsuppdrag 1: ADHD, utredning, behandling och uppföljning Uppdraget gäller barn och ungdomar 4 till och med 17 år med misstänkt eller diagnosticerad ADHD. Kompetens Vårdgivare som ansöker om tilläggsuppdrag ADHD utredning, behandling och uppföljning ska förutom de kompetenser som anges för basuppdraget även ha en psykolog med god kunskap inom neuropsykologisk utredningsmetodik knuten till uppdraget. Samtlig personal ska ha god erfarenhet av neuropsykiatrisk utredning och minst en läkare och minst en psykolog ska var och en ha utfört minst 50 neuropsykiatriska utredningar av barn och ungdomar under de tre senaste åren. Minst en läkare ska ha förskrivningsrätt för läkemedelsbehandling av barn och ungdomar med diagnosticerad ADHD. För mer information se s.15-16. Tilläggsuppdrag 2: Behandling av barn och ungdomar med obesitas Uppdraget innebär att erbjuda samtal, läkarbesök och gruppbehandling till barn och unga 4 till och med 17 år med isobmi > 30. Mottagningen ska följa Handlingsprogram övervikt och fetma, Stockholms läns landsting. Kompetens Vårdgivare som ansöker om tilläggsuppdrag Behandling av barn och ungdomar med obesitas ska, förutom att ha de kompetenser som anges för basuppdraget, även samverka tvärprofessionellt i behandlingsteam med dietist och sjukgymnast från primärvårdsrehabilitering som har vårdvalsavtal. Samtlig personal som ingår i behandlingsteamet ska ha fördjupad kunskap om barnfetma. Personal som leder föräldragrupper ska ha för ändamålet relevant utbildning. För mer information se s.16. Sida 8

Tilläggsuppdrag 3: Första linjens insatser till barn och unga med psykisk ohälsa Uppdraget innebär att bota och lindra psykisk ohälsa som påverkar vardagslivet och hämmar barnets och den unges normala utveckling. Bedömning, diagnostik och insatser kan ske i samverkan mellan olika yrkeskategorier. Såväl medicinska som psykologiska och sociala aspekter ska beaktas. Insatserna ska i huvudsak ges som korta behandlingsinterventioner. Kompetens Vårdgivare som ansöker om tilläggsuppdrag Första linjens insatser till barn och unga med psykisk ohälsa ska för att godkännas bemanna uppdraget med minst en legitimerad psykolog med minst två års dokumenterad erfarenhet av praktiskt arbete med barn och ungdomar. Därutöver kan verksamheten även bemannas med socionom med lägst basutbildning i psykoterapi. För mer information se s.17. Sida 9

3 Antal mottagningar och besöksfördelning Antal mottagningar Den 30 april 2015, ett år efter att den första vårdvalsmottagningen startade fanns det 32 mottagningar spridda över hela länet, nio mottagningar i norra länet, sju i södra länet och 16 i Stockholm/Ekerö (se bilaga 2 för mottagningarnas geografiska placering). Av dessa är 13 mottagningar sjukhusanslutna. Tre av vårdvalsmottagningarna tillhör Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) och övriga drivs i privat regi. Bland vårdvalsmottagningarna är nio helt nya och 10 har tidigare haft en avtalsrelation med SLL (antingen vårdavtal eller samverkansavtal för vårdgivare som ersatts enligt LOL). Se bilaga 1 för tidslinje över när mottagningarna startat/övergått till vårdvalsavtal under vårdvalets första år. Tre mottagningar har stängt under perioden 2014-05-01 2015-05-01. Serafen BUMM stängde i september 2014, Hallunda BUMM i januari 2015 samt Vallentuna BUMM i februari 2015. Serafen och Hallunda BUMM tillhörde Karolinska sjukhuset och Vallentuna BUMM tillhörde Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO). Hur stor andel av länets barn besöker BUMM? Under vårdvalets första år besökte cirka 13 procent av länets barn och ungdomar (0 till och med 17 år) en BUMM (vårdvals- och/eller sjukhusansluten). Det fanns geografiska skillnader, i en del kommuner/stadsdelar var det knappt 10 procent av barnen som besökte en BUMM och i andra var det cirka 20 procent. Det kan finnas flera förklaringar till olikheterna. Faktorer av betydelse kan vara befolkningsstrukturen, om det finns närbelägna BUMM eller bra kommunikationer till mer avlägsna. Föräldrar kan också ha valt andra vårdgivare i närområdet, till exempel privata barnspecialister eller en husläkarmottagning. Det är förhållandevis fler små barn som besöker en BUMM och därför kan också åldersstrukturen i kommunen/stadsdelen påverka hur många barn som besöker BUMM. I nedanstående karta presenteras hur stor andel av kommunens/stadsdelens barn och unga som har besökt en BUMM inom. Besöken avser perioden 1 maj 2014 till och med 30 april 2015. Sida 10

Karta 1. Andelen barn, uttryckt i procent, 0 till och med 17 år som har besökt en mottagning under perioden 1 maj 2014 till och med 30 april 2015. Källa: VAL Norrtälje Sigtuna Vallentuna Upplands-Bro Upplands Väsby Österåker Nykvarn Täby Sollentuna Järfälla Spånga-Tensta Danderyd Vaxholm Hässelby-Vällingby Sundbyberg Ekerö Solna Lidingö Bromma Kungsholmen Östermalm Hägersten-Liljeholmen Nacka Skärholmen Älvsjö Farsta Salem Huddinge Tyresö Botkyrka Värmdö Södertälje Haninge Upplands Väsby Vallentuna Upplands-Bro Nynäshamn Sollentuna Täby Österåker Järfälla Rinkeby-Kista Danderyd Vaxholm Spånga-Tensta Sundbyberg Besök per 1000 barn Andel besök 8-10 11-12 Hässelby-Vällingby Bromma Solna Norrmalm Kungsholmen Östermalm Lidingö 13-15 Ekerö Södermalm 16-21 Hägersten-Liljeholmen Nacka Värmdö Skärholmen Älvsjö Enskede-Årsta-Vantör Farsta Skarpnäck Tyresö Salem Sida 11 Huddinge Botkyrka

4 Utmaningar och utveckling Centralt för utveckling av vårdområdet är kontinuerlig dialog mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och vårdgivarna. Detta sker, förutom mail- och telefonkontakt, genom uppföljningsbesök vid de olika mottagningarna och vårdgivarmöten på förvaltningen då samtliga vårdgivare bjuds in. Efter ett år med vårdval har ett antal områden identifierats där det finns utrymme för utveckling och ändring. Ersättningsmodellen Läkarbesöken inom vårdval BUMM ersätts genom DRG-vikter 3. DRG är ett beskrivningssystem som bland annat grundar sig i de diagnoser och åtgärder (KVÅ) som rapporteras för vårdkontakterna och det är det nationella beskrivningssystemet för denna typ av verksamhet 4. Varje DRG är viktad utifrån inrapporterade KPP-data 5 från sjukhusen och ska illustrera den resursåtgång som en vårdkontakt medför. Ett antal åtgärder har belagts med tilläggsersättningar. Sjuksköterskebesök och telefonkontakter ersätts med fasta priser. Ett av de primära syftena med DRG som grund till ersättningsmodell var ökade förutsättningar för jämförelse med andra landsting samt nationella analyser. Motivet till val av ersättningsmodell var även att modellen ansågs förenlig med FHS och den planerade utflytten från akutsjukhusen. Blir patientbesöken tyngre och mer komplicerade så är tanken att detta också ska synas i mottagningarnas ersättning. Flertalet mottagningarna har upplevt ersättningsmodellen som komplex, resurskrävande och svår att överblicka. Ett flertal möten har erbjudits med information från Vårdinformatik samt förvaltningens ekonomer där DRGlogiken har gåtts igenom. Därutöver finns information på Vårdgivarguiden såsom frågor och svar och Regelverket för rapportering av vårdkontakter. Barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård omfattas av de uppgiftsskyldigheter till patientregistret som framgår i SOSFS 2013:35 6, vilket bland annat innebär att det är obligatoriskt att diagnos- och åtgärdsregistrera vårdkontakterna. Diagnoser och åtgärder är några av grundstenarna i DRG. Det finns skäl att överväga utvärdering av ersättningsmodellen eftersom den upplevs som komplex, resurskrävande och svåröverblickad. 3 DRG Diagnosrelaterade grupper (se Socialstyrelsens Vägledning till NordDRG 2014 för djupare förståelse kring DRG-logiken) 4 Tjänsteutlåtande: HSN 1012-1409, Reviderat ersättningssystem för barn- och ungdomsmedicinska mottagningar 5 KPP Kostnad per patient 6 SOSFS 2013:35, Socialstyrelsens föreskrifter om uppgiftsskyldighet till Socialstyrelsens patientregister Sida 12

Medicinsk service 7 Inom vårdval BUMM har vårdgivarna 100 procent kostnadsansvar för medicinsk service. Flertalet vårdgivare har lyft att de upplevt att ersättningen på besöksnivå, i vissa fall, inte täckt den faktiska besökskostnaden 8. Detta har främst gällt de patientbesök där remittering till avancerad medicinsk service 9 har varit aktuellt. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har utrett frågan och konstaterat att ersättningsmodellen, genom DRG-vikterna, inte alltid tagit hänsyn till kostnader för avancerad medicinsk service. Ersättningsmodellen har därefter justerats så att den på ett bättre sätt tar hänsyn till dessa kostnader. Justeringen går i linje med målen att flytta ut vård från akutsjukhusen och började gälla from 1 juni 2015. Målgruppens patienter Det fanns en farhåga, i och med att vårdvalsavtalen inte har något ersättningstak och 100 procent rörlig ersättning, att patientunderlaget skulle förändras och att det skulle ske en glidning mot snabba och lätta besök. Genom inrapporterad statistik som bekräftats vid uppföljningsmöten framgår att det till övervägande del är målgruppens patienter som kommer till mottagningarna. Det finns dock exempel på ett fåtal undantag. Vid uppföljningsbesök har det framkommit att sökmönstren skiljer sig åt i länet. Det svenska sjukvårdssystemet är komplext och det är inte alltid lätt att som patient navigera så att man hamnar rätt. En återkommande kritik mot tanken med vårdval är att det ställer höga krav på att patienten ska vara påläst och kunnig om vården. Komplexiteten blir tydlig i områden med stor kulturell mångfald där det inte är helt ovanligt att en patient står i dörren utan förbokad tid och bedömning huruvida hen tillhör uppdragets målgrupp ibland tillhör patienten målgruppen och ibland inte. Det är möjligt att man bör ha ett pragmatiskt förhållningssätt gällande detta och låta mottagningens personal göra bedömningen huruvida det är etiskt försvarbart att skicka i väg patienten till en annan vårdgivare eller, om de har möjlighet, hjälpa patienten. Hälso- och sjukvårdsförvaltningens bedömning är att detta inte rör sig om stora volymer utan om enstaka fall. 7 Medicinsk service är en samlingsbeteckning på diagnostiska tjänster som laboratoriemedicin och röntgen. 8 Exempelvis löner, medicinsk service, materialkostnader, IT, hyra, utbildning och samverkan. 9 Exempel på avancerad medicinsk service inom BUMM är bland annat ultraljud, röntgen, MR, Datortomografier och njurskintigrafier. Sida 13

En del mottagningar har också lyft att de fått tveksamma remisser från vårdcentraler t ex att man remitterat patienter till BUMM som man egentligen borde ha hanterat vid vårdcentralen. En slutsats som dras av detta är att gränsdragningen mellan vårdcentral och BUMM inte är helt självklar. Gränsdragning finns beskrivet på VISS.nu och det är möjligt att riktade informationsinsatser bör göras till en del vårdcentraler. Små mottagningar För att godkännas för avtal inom vårdområdet BUMM räcker det, som nämnts ovan, enligt nuvarande Förfrågningsunderlag att man bemannar mottagningen med en barnläkare samt en barnsjuksköterska. En nackdel med små mottagningar är att dessa är sårbara och blir tvungna att stänga eller dra ned på verksamheten vid utbildningstillfällen, sjukdom och semester. Förutom att större mottagningar är mindre sårbara finns det kvalitetsmässiga vinster i att ha kollegor att konsultera nära till hands. Det är möjligt att det borde övervägas att ändra kraven för att bli godkänd för avtal och styra mot större mottagningar. Synliggöra nya mottagningar Barn som har besökt öppenvårdsmottagningar på sjukhusen och som behöver återbesök på en BUMM remitteras i stor utsträckning till en sjukhusanknuten mottagning. Det skapar problem eftersom sjukhusmottagningarna som regel har långa köer vilket flera av vårdvalsmottagningarna inte har i dagsläget. Att bryta invanda remissvägar hos befintliga vårdgivare har visats sig svårare än väntat men det är ett problem som måste lösas (se s.21 för redovisning av remissflödet för vårdvalsmottagningarna). Ett sätt att underlätta för remittenter och i förlängningen patientflödet skulle vara en överskådlig och lättillgänglig sammanställning över vilka subspecialiteter 10 som finns vid de olika vårdvalsmottagningarna. En översyn pågår gällande hur en dylik sammanställning skulle administreras vad gäller kartläggning och ansvar för uppdatering. Ett ytterligare sätt att underlätta är att utveckla väntetidsredovisningen till de olika mottagningarna för att medvetandegöra var det finns kapacitet. Detta är ett arbete som pågår på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen idag. För att underlätta vårdflödet och synliggöra nya vårdvalsmottagningar planerar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen att genomföra en bredare kommunikationsinsats. 10 Här menas specialist i pediatrik som därutöver har ytterligare teoretisk och praktisk utbildning, till exempel i allergologi. Sida 14

5 Tilläggsuppdrag ADHD utredning, behandling och uppföljning I skrivande stund är det 10 mottagningar inom vårdvalet som har tecknat tilläggsavtalet ADHD. Det finns även 13 sjukhusanslutna mottagningar som utför neuropsykiatriska utredningar. Under hösten 2015 och i början av 2016 har ytterligare tre nya vårdvalsmottagningar ansökt om att få arbeta med tilläggsavtalet. De nya mottagningarna kommer att ligga i Vallentuna, Kista och Solna. Perioden 1 maj 2014 tom 30 april 2015 avslutades 323 utredningar inom ramen för tilläggsuppdraget ADHD inom vårdvalsmottagningarna. Av dem utfördes 170 utredningar av helt nya 11 mottagningar. De sjukhusanslutna mottagningarna avslutade 452 utredningar under samma period. Antalet utredningar har totalt ökat med 168 stycken (28 procent) jämfört med motsvarande period föregående år, från 607 till 775 utredningar. Observera att utredningar utförda av underleverantör 12 och av barn- och ungdomspsykiatrin inte ingår i statistiken. Remisserna kommer främst från skola, BVC och BUMM (basuppdrag eller tilläggsuppdrag första linjen psykisk ohälsa). Utredningar har gjorts på barn och ungdomar i åldersspannet 4-18 år. De mest förkommande huvuddiagnoserna som ställts vid avslutad utredning är ADHD (35 procent), ADD (26 procent), observation för misstänkta psykiska sjukdomar (11 procent) samt aktivitets- och uppmärksamhetsstörning (8 procent). 43 av 323 utredningar (13 procent) resulterade i att mer än en diagnos sattes på patienten. Utredningskapacitet Sedan cirka tre år tillbaka har det funnits möjlighet för mottagningarna att anlita underleverantörer när den egna mottagningen inte har haft kapacitet att påbörja utredningen inom rimlig tid. I samband med att vårdvalet infördes löpte underleverantörernas avtal ut. Målsättningen är att de nya vårdgivarna som har ansökt om tilläggsuppdraget ADHD, utredning, behandling och uppföljning ska ersätta underleverantörernas utredningskapacitet. Under mottagningarnas uppbyggnad av utredningsverksamheten finns det möjlighet att i viss utsträckning även hänvisa barn till en BUP-mottagning som har kortare väntetider. 11 Alva BUMM, Mästerkatten BUMM, Globen BUMM, Barnsjukhuset Martina BUMM 12 Upphandlade underleverantörer av utredningar: Orienthälsan AB, Inside team AB, Cereb AB Sida 15

Det totala antalet utredningar som utförts i länet (av både BUP och BUMM) har ökat från ca 1800 utredningar år 2007 till ca 4500 utredningar år 2013. I avtalen finns det inte någon begränsning av antalet utredningar, däremot finns det en begränsad tillgång på pediatriker och barnpsykiatriker. En del mottagningar har förhållandevis långa väntetider (i snitt var väntetiden i maj 2015 drygt 4 månader). I ett nationellt perspektiv utförs ett förhållandevis stort antal utredningar per 1000 barn i Stockholms län. För att nå en samstämmighet vad gäller bedömningar och utredningar har förvaltningen haft dialogmöten med representanter från barnmedicinska och barnpsykiatriska mottagningar en till två gånger per termin. Mötesdeltagarna har till exempel arbetat fram ett prioriteringsdokument för att underlätta för verksamheterna att bedöma vilken barn som i första hand ska utredas. Fördjupad uppföljning Under sommaren 2015 genomfördes en fördjupad uppföljning av ADHDuppdraget på vid ett antal mottagningar. Uppföljningen utfördes av externa välmeriterade utredare. Uppföljningen av tilläggsuppdraget visar att utredningarna generellt håller en god kvalitet, men att det kan finnas ett behov av att förtydliga uppdraget och utveckla formerna för uppföljning. Behandling av barn och ungdomar med obesitas Under perioden 1 maj 2014 tom 30 april 2015 var det fem vårdvalsmottagningar som ansökt om tilläggsuppdraget obesitas. En mottagning hade kommit igång med uppdraget. Mottagningen tog emot 62 patienter under denna period varav 56 patienter med diagnosen fetma, ospecificerad (E669). Ingen gruppverksamhet har ägt rum. De sjukhusanslutna obesitasmottagningar, som tidigare finansierats på annat sätt (via projektmedel eller annan särskild ersättning) ersätts från och med 1 januari 2015 av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom ramen för befintlig budget. 445 patienter har besökt dessa mottagningar under perioden varav 396 patienter med diagnosen fetma, ospecificerad (E669). Under hösten 2015 erbjöds både BUMM och primärvårdsrehabilitering som ansökt om uppdraget en riktad tvådagarsutbildning i barnobesitas. Första linjens insatser till barn och unga med psykisk ohälsa I uppdraget ingår att bedöma och att behandla milda till måttliga tillstånd av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar 0 till och med 17 år med korta behandlingsinsatser. Förutom BUMM (både vårdvals- och sjukhusmottagningar) så kan uppdraget sökas av husläkarmottagningar. Sida 16

Hittills har åtta mottagningar (BUMM) ansökt om tilläggsuppdraget Barn och unga med psykisk ohälsa. Se separat rapport för mer information om detta tilläggsuppdrag (Lägesrapport - Första året med tilläggsavtal om psykisk ohälsa hos barn och unga, februari 2014 - februari 2015). Sida 17

Antal fysiska besök 6 Besöksstatistik & nyckeltal I den statistik och nyckeltal som presenteras nedan ingår både sjukhusanslutna mottagningar och vårdvalsmottagningar om inte annat framgår. Fysiska besök per vårdgivarkategori Nedan framgår att läkarbesöken inom BUMM, inklusive de sjukhusanslutna mottagningarna, har ökat under vårdvalets första år jämfört med samma period året innan vårdvalet startade. Läkarbesöken har ökat med 31 procent (19 840 besök) och sjuksköterskebesöken med 5 procent (919 besök). Med hänsyn tagen till att fyra av de nya vårdvalsmottagningarna tidigare ersatts via LOL, där besöken minskat, har läkarbesöken ökat med 10 576 besök, 13 procent. Diagram 1. Fysiska besök BUMM 100 000 90 000 80 000 83 562 70 000 60 000 50 000 40 000 63 722 1 maj 2013-30 april 2014 1 maj 2014-30 april 2015 30 000 20 000 10 000 16 747 17 666 0 Läkarbesök Sjuksköterskebesök Urval: Till HEJ = J, Fysiska besök med patient, Uppdragstyperna 110,321,322,323, Exkl Företag 8590 = Norrtälje Tiohundra Sida 18

Fysiska besök Besök per åldersgrupp Nedan framgår antal besök per åldersgrupp. Besöken inom åldersgrupp 0-2 år har ökat mest mellan jämförelseperioderna. Diagram 2. Fysiska besök inom BUMM per åldersgrupp 40000 35000 34 541 30000 25000 24 117 20000 15000 10000 12 577 16 113 17 362 20 564 14 370 12 442 10 846 9 621 5000 0 3 981 4 411 351 351 00--02 03--05 06--09 10--12 13--15 16--17 18--19 1 maj 2013-30 april 2014 1 maj 2014-30 april 2015 Urval: Till HEJ = J, Fysiska besök med patient, Uppdragstyperna 110, 321, 322, 323, Exkl. Företag 8590 = Norrtälje Tiohundra. Besök hos läkare och sjuksköterska. I samband med implementeringen av vårdvalet breddades målgruppen för tillfälligt sjuka barn (från 0-6 månader till 0-1 år). Förväntningen var att detta skulle förbättra tillgängligheten för målgruppen. Flera mottagningar har idag speciellt avsatta tider för denna målgrupp. Nollåringarnas besök har sedan vårdvalsstart ökat med 48 procent (5 188 besök), vilket tyder på att tillgängligheten för målgruppen förbättrats inom barn- och ungdomsmedicin. Sida 19

Sammanställning av nyckeltal Merparten av nyckeltal nedan har tagits fram och använts som diskussionsunderlag på de uppföljningsmöten som ägt rum på mottagningarna. Tabell 1. Nyckeltal inom BUMM, samtliga mottagningar Nyckeltal (basuppdraget) 1 maj 2014 tom 30 april 2015 % Andel läkarbesök 81% Andel sjuksköterskebesök 19% Andel oplanerade besök 3% Andel telefonbesök 20% Diagnosregistreringsgrad (läkarbesök) 96% KVÅ-registreringsgrad 42% Andel patienter med fetma 5% Andel neuropsykiatriska patienter 7% Andel patienter med astma 15% Andel patienter yngre än 12 mån 15% Snitt antal besök per patient 2,2 Andel fysiska besök pojkar 56% Andel fysiska besök flickor 44% Antal neuropsykiatriska utredningar (påbörjade) 340 Antal neuropsykiatriska utredningar (pågående besök) 430 Antal neuropsykiatriska utredningar (avslutade) 307 Källa: VAL-databasen. Nyckeltalen baseras på både BUMM vårdval och sjukhusanslutna BUMM. Andel läkar- och sjuksköterskebesök Andel läkar- och sjuksköterskebesök följs då detta ger en fingervisning om mottagningens arbetssätt. Ersättningen för sjuksköterskebesök höjdes i samband med införandet av vårdval. Syftet var att tillvarata sjuksköterskekompetensen samt avlasta läkarna. Andel oplanerade besök Andel oplanerade besök följs upp då BUMM enligt sitt uppdrag ska erbjuda oplanerade besök. Andelen oplanerade besök skiljer sig mycket mellan mottagningarna. Andel telefonbesök Andelen telefonbesök följs då det är en särskild ersättning kopplat till dessa samt att andelen telefonbesök också ger en fingervisning om mottagningens arbetssätt. Sida 20

Diagnosregistreringsgrad Andel diagnossatta läkarbesök följs upp dels för att alla läkarbesök ska diagnossättas enligt Socialstyrelsen, men också för att diagnoserna påverkar den ersättning som mottagningarna erhåller. Om ett fysiskt läkarbesök saknar en diagnos är det troligt att besöket inte DRG-grupperas och heller inte ersätts. Av nyckeltalet i tabell 1 framgår att 96 procent av läkarbesöken har en diagnos. KVÅ-registreringsgrad Även andel besök som åtgärdskodats följs upp då detta är obligatorisk enligt Socialstyrelsen men också i vissa fall 13 påverkar DRG-grupperingen och därmed ersättningen till mottagningarna. KVÅ-registreringsgraden skiljer sig mycket mellan mottagningarna. Snittbesök per patient Varje patient har i genomsnitt gjort 2,2 besök under mätperioden. Nyckeltalet följs upp per mottagning, men bör tas med en nypa salt med anledning av att mottagningarna successivt öppnats under perioden. Remisser till vårdvalsmottagningar Under vårdvalets första år kom en förhållandevis stor del av patienterna till vårdvalsmottagningarna utan remiss (detta gäller dock inte ADHD-patienter). Under första året var det, enligt inrapporterad data, ca 9 procent som hade remitterats till BUMM via olika vårdområden. Ett troligt antagande är att andelen patienter som kommer till vårdvalsmottagningarna via remiss kommer att öka i takt med att de nya mottagningarna blir mer etablerade och kända bland remittenter. De flesta remisser kommer från 14 :Vårdcentraler/närakuter, BVC, skolor, sjukhusens akutmottagningar och BUP. Med stor sannolikhet är remissinflödet större på de sjukhusanslutna mottagningarna, det redovisas dock inte i denna rapport. 13 En del KVÅ-koder/åtgärder är DRG-styrande, dvs påverkar den DRG som faller ut på en vårdkontakt. För mer detaljer om DRG-styrande KVÅ, se Socialstyrelsens Vägledning till NordDRG 2014 14 Källa: VAL-databasen. 1 maj 2014 tom 30 april 2015. Remittenter till BUMM vårdval. Till HEJ = J. Exkl. Norrtälje. Uppdragstyp 321, 322, 323 Sida 21

7 Landstingets kostnader för BUMM Landstingets kostnader för barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård har ökat med 19 procent (41,8 mkr) under jämförandeperioderna 1 maj 2013-30 april 2014 och 1 maj 2014 30 april 2015. Detta kan ställas i relation till en besöksökning om 26 procent. Utifrån detta perspektiv har Stockholms invånare fått tillgång till mer vård till ett lägre pris. Om hänsyn tas till att kostnaderna för läkare som ersätts enligt LOL har minskat i och med att fyra av dessa gått över till vårdval har kostnaderna ökat med 13 procent (29,8 mkr), vilket kan ställas i relation till ökade besök om 13 procent. Anledningen till att besöken inte ökat i större utsträckning än kostnaderna är att ersättningen enligt LOL är lägre än den ersättning som erhålls inom vårdval barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård 15. Uppdraget har förändrats för de läkare som tidigare ersatts via LOL men som numera arbetar med en vårdvalsmottagning. Från att tidigare ha haft stor frihet att arbeta med i stort sett alla barn och unga har nu målgruppen begränsats till dem som har störst behov (se beskrivning av målgrupp och basuppdrag s.7). Det är även större krav på tillgänglighet för en vårdvalsmottagning, det måste finnas en barnsjuksköterska på mottagningen, samverkan med olika aktörer är ett krav och mottagningen ansvarar för betalning av medicinsk service (LOL läkare har fri medicinsk service). Snittvikten 16 för ett läkarbesök inom BUMM perioden 1 maj 2014 tom 30 april 2015 var 0,06167 poäng, vilket innebär en snittersättning på 1573 kr. Spridningen var mellan 0,05551 och 0,06786 poäng motsvarande en snittersättning per DRG på 1415 kr till 1730 kr per läkarbesök (exkl. tilläggsersättningar). Inklusive tilläggsersättningar varierar snittersättningen per fysiskt läkarbesök mellan 1420 kr och 1789 kr. Ersättningen är 100 procent rörlig och ska täcka mottagningarnas samtliga kostnader. Mottagningar med hög snittvikt har generellt sett många patientbesök relaterade till neurologi, allergologi samt endokrina och metabola sjukdomar. Höga vikter innebär en högre besöksersättning. Mottagningar med låg snittvikt har generellt sett vårdkontakter som resulterar i diagnoser såsom virusinfektioner, sjukdomar i matsmältningsorganen samt 15 Arvodet för ett normalbesök enligt LOL år 2014 var 915 kr. Snittersättningen för läkarbesök på de fyra mottagningar tidigare ersatts enligt LOL och som gått över till vårdval var ca 1013 kr per besök + ca 277 kr för medicinsk service i snitt per besök = 1290 kr, vilket kan jämföras med snittersättningen för ett läkarbesök inom BUMM om 1573 kr exkl. tilläggsersättningar. 16 Varje DRG är viktad utifrån inrapporterade KPP-data från sjukhusen och skall illustrera den resursåtgång som en vårdkontakt medför. Snittvikt = Total vikt fysiska läkarbesök/ totalt antal fysiska läkarbesök sjukhusmottagningarna inräknat. Sida 22

diagnoser inom området öron-näsa-hals samt sjukdomar i hud och underhud. Låga vikter innebär en lägre besöksersättning. Sida 23

8 Sammanfattade slutsatser Ökad tillgänglighet En förväntad konsekvens av införandet av vårdval barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård var att det skulle resultera i ett större antal vårdgivare och en bättre tillgänglighet för målgruppen. Under vårdvalets första år har avtal tecknats med nio vårdgivare som tidigare inte haft någon avtalsrelation med Hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård. Slutsatsen, baserat på besöksstatistik och avstämning med vårdgarantikansliet, är att tillgängligheten inom vårdområdet har ökat sedan 1 maj 2014. Kostnader Kostnaderna för vårdområdet har ökat vilket också var en förväntad konsekvens i och med implementeringen av vårdvalet. Detta på grund av ökat antal vårdgivare, högre produktion, uppdämt vårdbehov, befolkningsökning, samt breddad målgrupp för tillfälligt sjuka barn. Förhoppningen var samtidigt att kostnaderna inom andra vårdformer, t ex akutmottagningar, skulle minska. Detta är dock en analys som ännu inte gjorts. Geografisk spridning I och med vårdval så gäller fri etablering och landstinget kan alltså inte styra nya vårdgivare geografiskt. En farhåga inför starten var att nya vårdgivare skulle placera sig på adresser i innerstan. Sju av nio helt nya mottagningar har dock lokaliserat sig utanför innerstan, vilket ses som positivt för en jämlik vård. Det är dock viktigt att understryka att en geografisk spridning baserat på vårdbehov är att föredra och även om det i nuläget finns flest mottagningar i innerstan så är Hälso- och sjukvårdsförvaltningens bedömning att behovet av barn- och ungdomsmedicinsk kompetens är stort och att det inte råder överetablering inom vårdområdet i dagsläget. Målgruppens patienter Barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård är en specialistnivå och ska således inte, undantaget barn 0-1 år, hantera lätta patienter. Det fanns en farhåga, i och med att vårdvalsavtalen inte har något ersättningstak och 100 procent rörlig ersättning, att patientmixen skulle förändras och att det skulle ske en glidning mot snabba och lätta besök. Det finns dock inget som tyder på att så skulle vara fallet efter det första året med vårdval. Utveckling och utmaningar Flera vårdgivare har lyft att de upplever ersättningsmodellen som komplex, krånglig och resurskrävande. Det finns skäl att överväga utvärdering av ersättningsmodellen. Sida 24

Det är möjligt att kraven för godkännande för att teckna avtal bör ses över gällande storlek på mottagning. Detta på grund av att små mottagningar är sårbara då personal blir sjuk, är på utbildning eller semester. För att underlätta för remittenter, andra vårdgivare och samverkanspartners efterfrågas en överskådlig och lättillgänglig sammanställning av vilka subspecialiteter som finns vid de olika mottagningarna. Det finns ett behov av riktad information gällande synliggörande av nya mottagningar samt BUMMs gränsdragningar. För att underlätta vårdflödet och synliggöra nya vårdvalsmottagningar planerar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen att genomföra en kommunikationsinsats. Sida 25

9 Källor Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting (2015): Förfrågningsunderlag för vårdval enligt lag om valfrihetssystem (LOV) - Barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting (2015): Lägesrapport Första året med tilläggsavtal om psykisk ohälsa hos barn och unga, februari 2014 februari 2015 Socialstyrelsen (2013): SOSFS 2013:35, Socialstyrelsens föreskrifter om uppgiftsskyldighet till Socialstyrelsens patientregister Socialstyrelsen (2013): Vägledning till NordDRG 2014 Statistik från VAL-databasen och SCB Tjänsteutlåtanden Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting: HSN 1012-1409, Reviderat ersättningssystem för barn- och ungdomsmedicinska mottagningar LS 0809-0792, Ersättningssystem för barnmedicinska mottagningar i närsjukvården Beslut Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting: HNSV 15304, Justering av ersättningsmodell för vårdval barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård Sida 26

10 Bilagor Bilaga 1: Tidslinje införande vårdvaltidslinjen nedan visar när de olika vårdvalsmottagningarna startat/övergått till vårdvalsavtal under vårdvalets första år. Bild 1. Tidslinje införandande av vårdvalsområdet barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård Nordvästra BUMM (Järfälla) Stureplans BUMM Vallentuna BUMM Odenplans BUMM Aleris Järva BUMM (Spånga) PR Vård BUMM (Södermalm) Birka BUMM (Södertälje) Anwar BUMM (Kista) maj 14 juni 14 juli 14 aug 14 sept 14 okt 14 nov 14 dec 14 jan 15 feb 15 mars 15 april 15 Lidingö BUMM (SLSO) Åkersberga BUMM (SLSO) Mörby BUMM (SLSO) Barnläkarna i Täby Alva barnklinik (Södermalm) Skärholmen C BUMM Lina Hage BUMM (Södertälje) Barnsjukhuset Martina (Östermalm) SpecialistläkareNära Dig (Vårberg) Mästerkatten BUMM (Skärholmen) Familjeläkarna i Saltsjöbaden Globen BUMM Sida 27

Bilaga 2: Mottagningarnas geografiska placering i länet Sida 28