P-G Ottosson, Pesten i Sverige: Pestbegreppet och pesttecken. Rev: 2008-03-10 1 Pestbegreppet och pesttecken Rev.1 2008-03-10 Fotnoterna ofullständiga p.g.a. konverteringsproblem Kolla mot äldre utskrifter I de historiska källorna, liksom i vår samtid, finner vi att begreppet pest kan användas i tre betydelser: 1 1. Allmänt, för dödlig epidemisk sjukdom eller farsot. 2. Speciellt, såsom medicinsk term för böld- eller lungpest eller i modern medicin för sjukdom orsakad av mikroben Yersinia pestis. 3. I bildlig betydelse för olycka och fördärv överhuvudtaget. Vid analys av källor till pestens historia är det givetvis fundamentalt att i varje fall kunna avgöra i vilken betydelse termen brukas. Det är särskilt det vacklande språkbruket av pest i allmän och i inskränkt mening, som kräver uppmärksamhet. Det har ibland ifrågasatts att de historiska pestepidemierna verkligen var pest i inskränkt bemärkelse. 2 För en aktuellare diskussion om denna problematik och en övertygande argumentation för att historiska pestepidemier verkligen kan identifieras som pest orsakad av Yersinia Pestis, se Bodil E. B: Perssons arbeten. 3 1A. Stettler, "Das ärztliche Pestbegriff in historischer Sicht",Gesnerus 36 (1979): 127-139. 2I synnerhet har uppgifter om pest vintertid ifrågasatts av främst J. F. D. Shrewsbury, A history of bubonic plague in the British Isles (Cambridge, 1970), vars teser något tillspetsade har överförts på nordiskt område i Kari Pitkänen, "Pesten i Finland 1710-1711 - en tvivel underkastad historia", Historisk tidskrift för Finland 63 (1977): 201-214. Det har dock hävdats att Shrewsbury bygger på en föråldrad syn på pestens epidemiologi, se t. ex. M. W. Flinn, "Plague in Europe and the Mediterranean Countries", Journal of European Economic History 8 (1979): 131-148. I G. Twigg, The Black Death: a biological reappraisal (London, 1984), föreslås att pesten ska tolkas som mjältbrand den kritik förf. mött har dock lett till att han senare mildrat sina teser. Jfr vidare ovan s. 000 om diskussionen kring olika spridningsvägar. 3Persson, Bodil E. B., Pestens gåta: farsoter i det tidiga 1700-talets Skåne (Lund: Historiska institutionen vid Lunds universitet, 2001), Gud verkar med naturliga medel: pestens härjningar i Skåne 1710-1713 (Lund: Nordic Academic Press, 2006)
Det är viktigt att hålla i minnet att begreppet pest (grek. loimos, lat. pestis) före digerdöden brukades i den allmänna betydelsen av "farsot" och närmast kan tolkas som "akut epidemisk sjukdom med hög mortalitet". 4 Säkra belägg att böldpest har förekommit i Europa föreligger först i samband med den justinianska pesten på 500-talet e. Kr., där källorna framhåller just böld i armhålor eller ljumskar som karakteristiska symtom. 5 Först i och med digerdöden blir begreppet pest förknippat med pest i betydelsen böldpest och möjligen inkluderades även lungpest i det. Under den följande tiden, då böldpesten var den dominerande epidemiska sjukdomen, kom alla uppgifter om "pest" i antik och biblisk litteratur att identifieras med de aktuella pestepidemierna, vilket framgår av de historiska exempel, som åberopas i pestlitteraturen. Pestbegreppets avgränsning varierar hos olika författare och därmed också möjligheten för oss att översätta äldre diagnoser till moderna. Vi förväntar oss att det bara kan finnas en orsaksmekanism, som leder fram till sjukdom, t.ex. en speciell mikroorganism för varje infektionssjukdom. Detta gäller i regel inte för den period vi studerar nu. Sjukdom uppfattades främst som ett komplex av symtom och en inre fysiologisk rubbning, som kunde orsakas på olika sätt. Att ställa en diagnos innebar därför inte att även orsaken fastställts. Pesten kunde mycket väl antas ha olika orsaker under olika omständigheter och likartade orsaker troddes kunna leda till olika sjukdomar hos olika individer. Generellt kan vi dock utgå ifrån att i medicinsk litteratur efter digerdöden avser pestis eller pestilentia en epidemisk sjukdom, som ger upphov till karakteristiska bölder och därför vanligen kan identifieras som pestis i nutida medicinsk betydelse. Begreppet febres pestilentes var ett överordnat begrepp omfattande gruppen av epidemiska febersjukdomar med hög mortalitet, som uppvisar symtom såsom fläckar, pustler eller bölder. 6 Hur dessa begrepp avgränsades blir naturligtvis av avgörande betydelse för i vilken utsträckning historiska uppgifter om 'pest' får tolkas som pestis i inskränkt bemärkelse. I följande avsnitt ska pestbegreppet i pestskrifterna undersökas med avseende på först om termen pest (pestilentia) brukas som medicinsk term för att särskilja sjukdomen från andra farsoter. För det andra, ska 4Se A. Stettler, "Der ärztliche Pestbegriff in historischer Sicht", Gesnerus 36 (1979):127-139. 5J.-N. Biraben, Les hommes et la peste en France et dans la pays européens et mediterranéens. Vol. 1 (Paris, 1975), s. 26. 6Stettler, "Der ärztliche Pestbegriff", ss. 131 f. Jfr uppslagsorden loimos och loimodes i [Castellus], Amaltheum castellobrunonianum sive lexicon medicum... (Nürnberg, 1688), s. 554-555.
förutsättningarna för att i efterhand säkerställa diagnosen av historiska epidemier belysas. Frågan blir alltså om de kliniska kriterier som läkarna brukade är sådana att historiska pestfall kan antas vara pest i begreppets nutida medicinska mening. För det tredje, behandlas vad pestskrifterna ansåg vara av största vikt, nämligen tecken på annalkande pest och prognostik. Sjukdomsnamnen, under den tid som studeras här, kan aldrig direkt översättas till den moderna medicinens termer. De var beteckningar för komplex av symtom eller något typiskt symtom som t.ex. begreppet 'gulsot' idag. Möjligheten till en retrospektiv diagnos blir därigenom begränsad till de fall, då sjukdomsbegreppet förknippas med karakteristiska symtom, som sammanfaller med symtomen i moderna kliniska beskrivningar av sjukdomar. Vidare måste varje historisk skildring av sjukdomars förlopp, spridning och mortalitet underkastas kritisk granskning. Att fastställa med rimlig säkerhet vilken sjukdom det rört sig om kräver detaljerade studierav dödligheten, och i fråga om Sverige kan egentligen bara göras ifråga om 1710-talets epidemi. För denna studie är det inte huvudsyftet. Här är frågan vad pesten ansågs vara, vad tänkte man om den, och hur reagerade man. Det är inte bara så att vi nu vet bättre vad pest är, utan de dåtida och nutida begreppen är helt olika. Pest under t.ex. 1600-talet var den sjukdom, som uppvisade ett speciellt komplex av symtom, medan pest nu är den sjukdom, som orsakas av Yersinia pestis. Det betyder att enskilda sjukdomsfall, som idag inte skulle ha diagnostiserats som pest kunde bli det förr. En böldpestepidemi är dock relativt enkel att konstatera, då egentligen kombinationen av två faktorer är tillräckliga för diagnosen: epidemi med hög mortalitet och förekomst av bölder på hals, i armhålor eller ljumskar. Det gör att vi med en ganska hög grad av sannolikhet kan ställa diagnosen på epidemin, men inte på de enskilda fallen De latinska orden pestis och pestilentia är av dunkel och omstridd härledning. Under antiken användes de i den allmänna betydelsen av farsot och överfört för osund väderlek, olycka och fördärv. Det är först med Digerdöden, som orden i första hand kommer att förknippas med böldpestepidemier. Därefter har fenomenet 'epidemisk, smittsam sjukdom med hög dödlighet' alltid varit förknippat med begreppet pest och stundom utgjort själva definitionen av det.4 4.1 Definitioner av 'pest' i svenska pestskrifter Regelrätta definitioner saknas oftast i de folkspråkliga pestskrifterna. Det hörde mer till de lärda verken på latin. Däremot kan allmänna förklaringar av vad pest är förekomma, vilka innehåller samma element som definitionerna i facklitteraturen.
7Av den följande kommentaren framgår att attributet contagiosus, 'smittosam' här troligen p.g.a. tryckfel ej kommit med. Simon Berchelt klassificerar pest först som ett slag av feber, vilket var det vanliga i galensk medicin.5 Intressant är att han därefter betonar att pest inte bara är ett symtom utan en skarp och giftig sjukdom. Därmed är det fastställt att pest är en specifik sjukdom, avgränsad från andra. Denna avgränsning görs här med angivandet av dess speciella orsaker: dels att den är ett Guds straff, dels att den uppstår av ond väderlek, av invärtes rutten vätska, smitta från andra förgiftade personer eller av ett gift från himlakropparna och jordens inre. Det är denna speciella etiologi, som skiljer sjukdomen från andra epidemiska sjukdomar, vilkas orsaker söks i dieten, värderleksförändringar och individens konstitution. Petrus Schotanus ger en kort definition, som är representativ för den lärda medicinen och kan antas vara den som förutsätts av författarna till de populära pestskrifterna: Pestis vel pestilens febris, graecis loimos he loimodes pyretos, est morbus Epidemicus, venenatus malignus, peracutus, [contagiosus], 7 multos perimens, bubone, carbunculo, exanthematis comitatus.6 "Pest eller pestilensk feber, på grekiska loimos eller loimodes pyretos, är en epidemisk sjukdom, som är giftig, elakartad, mycket akut, [smittosam,] mycket dödlig och den följs av böld, pustel och hudutslag". I kommentaren förklarar sedan Schotanus kort de olika begreppen i definitionen.7 Pest kallas en febersjukdom, eftersom värmen i hjärtat har förstärkts. Att den är giftig framgår av symtomet 'orgelbunden puls'. Den kallas epidemisk, eftersom den drabbar alla människor, oberoende av ålder, kön och konstitution. Dess speciella karaktär sägs dock vara att den är smittosam, vilket innebär att dess gift (virus) tränger igenom från den ene till den andre. Schotanus slår fast att det aldrig har funnits någon pest, som uppstått av naturliga orsaker, utan att smitta förekommit. Inom den galenska medicinen räknade man sällan med smitta i förklaringar av andra sjukdomar, som vi nu vet är smittsamma, med undantag av den för Europa nya sjukdomen syfilis. Smittsamheten kan alltså antas som den egenskap, vilken avgränsar pesten från andra epidemiska febersjukdomar. Att sjukdomen har ett mycket snabbt förlopp och är elakartad betonas i alla beskrivningar av pesten. Slutligen konstaterar Schotanus att ingen pest kan existera utan synlig eller dold böld. Även hos teologen Laurentius Paulinus Gothus återfinns dessa element i definitionen. På frågan Hwadh är Pestilentz? i den teologiska delen, svaras förstås att den är en av de plågor varmed Gud straffar synden och manar till bättring.8 I den medicinska delen ställs frågan Lätt migh förnimma/ Pestilentziens Natwrlighe Beskriffwelse? Till detta ges först svaret: At hon är en Hefftigh och besmitteligh Febris, vtaff Förgifftigh Lufft/ eller Inwertes Ond Blodh/ och Onatwrligh Wätsko/ eller andras besmittelse/ vptändt och förorsakadt.9
Därefter följer med mindre stil en kort beskrivning av vad som sker inne i kroppen vid pestangrepp, enligt den galenska medicinen. Även i denna definition intar de etiologiska elementen en viktig plats. I den följande kommentaren är det dock framför allt de akuta förloppen, som betonas. Bölderna saknas här, men de återfinns sedan i avsnittet om utvärtes kännetecken.10 Schotanus och Lemnius definitioner visar alltså entydigt att pest för dem var väl avgränsade sjukdomsbegrepp. Vidare uppfyller i varje fall Schotanus' definition sådana krav att om en epidemi kallats pest p.g.a. dess kriterier, så kan den med största sannolikhet även antas ha varit pest i nutida medicinsk mening. Problemet blir i Lemnius och andra fall om förekomsten av böld anses vara väsentlig för diagnosen. I de enkla upplysningsskrifterna från 1710-talet saknas formella definitioner av pestbegreppet. Linders medvetna strävan att visa hur olika teorier om pestens etiologi kan vara giltiga under olika omständigheter, ledde till att han oftast brukade begreppet i dess allmänna betydelse. Den då rådande pesten i Stockholm förklarade han dock tydligt vara pest i inskränkt mening.11 I Blocks pestskrift finns en bestämning av pesten, som innebär att pest räknas till klassen av smittsamma sjukdomar med hudutslag, av vilka den är den mest maligna. Pesten avgränsas vidare geom att vara en sjukdom orsakad av ett flyktigt och frätande, smittosamt gift, vilket upplöser blodet och skämmer dess 'serum', så att det blir kvarstående dels i form av karbunklar (vätskefyllda blåsor), dels i form av bölder ofta bakom öronen och på halsen, oftare under axlarna och oftast i ljumskarna. 12 Den senare anmärkningen stämmer väl med moderna observationer av böldernas lokalisation, som är beroende av var den infekterade loppan bitit: halsen 5-10%, armhålorna 15-20% och ljumskarna 65-75%.13 Det kan inte råda den minsta tvekan att det var böldpest i nutida mening, som Block beskrev. 4.2 Allmänna pesttecken De populära pestskrifterna syftade emellertid inte i första hand till att ge handledning i att diagnostisera pesten, utan att visa på vilka tecken, som föregår och varnar för pesten. Pesten sågs inte som en sjukdom bland andra, utan den intog en särställning. Den sågs inte bara som en sjukdom, vilken angriper individer, utan den var ett sjukligt tillstånd, som drabbade hela samhället
och naturen. I pesttider blev allt giftigt, ruttet och besmittat, antingen det var Gud, som med astronomiska fenomen via luften som orsakat det, eller om pestgiftet skulle ha uppstått av rent naturliga orsaker. Läkarna uppmärksammade inte bara de sjuka individerna, utan hela den sjukliga naturen under pesttider. Därför sågs inte bara till symtomen hos de enskilda, utan man sökte även efter symtom på pest i naturen. I synnerhet de läkare, som betonade den luftburna smittans betydelse, tycks se det som viktigare att diagnostisera luften och naturen än den enskilde sjuke. Läkarna Magirus och Block däremot, som starkt betonade kontaktsmittan, behandlade inte allmänna pesttecken. Benedictus Olai har ett avsnitt om de tecken, vilka bör ses som varningar för att luften och jorden skulle vara förgiftade.14 Den första gruppen av tecken sammanfaller med vad som även ansågs vara orsaker, nämligen en rad astronomiska fenomen. Olai nämner då först konjunktionerna mellan Saturnus och Mars, samt förmörkelse av Solen och Månen. Speciellt framhåller han kometen 1577, vars betydelse var så omdiskuterad i hans samtid. Både tecken och orsaker utgör vidare väderleksförhållanden som t.ex. en ovanligt regnig sommar. Till detta lägger Olai att 'gemene man' håller det för säkra tecken att pesten brukar komma när boskapen dör eller när andra sjukdomar som brännesjuka och mässling förekommer. Det är alltså i detta sammanhang som mer folkliga idéer uppmärksammas av de lärda författarna, vilket annars knappast förekom. Simon Berchelt har ett särskilt kapitel om hur man ska kunna pröva om luften är oren och förgiftad av pest i följande punkter:15 1. Om ett glas vin eller vatten, som satts ut över natten, på morgonen har blivit orent, fått brokiga färger eller blivit överdraget med en hinna. 2. Om småfåglar inte syns till eller hittas döda på marken eller hustaken. 3. Om boskap av olika slag dör. 4. Om gamla så väl som unga dör av pest. 5. Om rika så väl som fattiga dör. 6. Om frukt snart faller från träden och börjar ruttna. 7. Om mycket mask ses i trädgårdar. Av dessa tecken kan punkterna 4 och 5 förefalla överflödiga. Enligt Berchelts syn på pesten visar dock inte enskilda pestfall att luften är förgiftad med pest. Enskilda fall skulle ju kunna förklaras, som resultat av sporadisk kontaktsmitta. En begränsad epidemi kan vidare tänkas uppstå, utan att
luften är förgiftad, genom smitta av resande från en 'sjuk' region. Tecknen ovan visar bara på det allvarligaste tillståndet, då hela naturen är besmittad, vilket bör leda till att alla förebyggande åtgärder genast vidtas. Samma typer av tecken på att luften skulle vara besmittad av 'pestilenskt gift' anförs i den av Collegium medicum upprättade pesttraktaten. En viss distans ges dock till tecknen genom att författaren snarare tycks beskriva en praxis än att han föreskriver de tecken som bör iakttagas.16 Efter en uppräkning av motsvarande slag, som getts i äldre pestlitteratur, framhålls att det säkraste tecknet är när långsam hunger och dyyr tijd/ töknogt/ wått/ ostadigt/ illaluchtande wäder/ krijg eller Feltslachtningar i Landet/ och grassarande Pestilentialisk Siukdom går förut i Granskapet (Pestilentialisk Siukdom betyder här 'epidemisk sjukdom').17 Till skillnad från de 'folkliga' tecknen är alltså de senare tecknen samma fenomen som orsakerna enligt gängse teorier. Även Linder ger en skildring av de tecken hwar af man plägar prognosticera Pestilentien.18 Däribland ingår gamla tecken såsom att det uppträder en mängd ohyra, insekter och ormar, att fåglarna försvinner, att örterna förlorar sin smak och säden blir svart, att mat ruttnar och smakar illa, att vatten stinker och att kvinnor föder i förtid. Andra sjukdomar anses plötsligt upphöra, för att sedan förvandlas till den kommande pesten. Skildringarna av förebuden till pest liknar alltså rena rötmånadsbeskrivningar. Det är inte bara individerna, som blir sjuka, utan hela naturen med allt levande. Med våra kunskaper om pestens etiologi skulle vi vänta oss ett tecken i detta sammanhang, nämligen massdöd bland råttor. Råttor nämns dock överhuvudtaget inte i pestskrifterna. Detta är märkligt, eftersom svartråttorna levde så nära människor. En anledning, som inte är speciellt trolig, är att den tidens epidemier spreds på annat sätt, utan att föregås av råttepizootier, t.ex. via människoloppan. En annan möjlighet är att råttor dör undanskymt i håligheter vid husen, så att det enda som märks är den skämda luften, vilket då bekräftade de gängse teorierna. 4.3 Individuella pesttecken För att bedöma framställningarna av pestens symtom i den äldre pestlitteraturen måste vi först erinra oss pestens kliniska bild enligt nutida medicinska observationer.19
De symtom, som förebådar pestens utbrott (prodromalsymtomen) är lika dem som uppträder vid andra häftiga, allmänna infektioner. Påfallande är dock det plötsliga insjuknande med snabb temperaturhöjning, som börjar med frossa och skälvningar.20 Patienten får en allmän sjukdomskänsla med huvudvärk, lider av yrsel, kväljningar, apati eller rastlöshet, samt värk i benen eller ländregionen. Huvudvärken och de nervösa störningarna fortsätter sedan under sjukdomen. En temperatur på 39,5 eller 40 kan uppnås redan inom ett par timmar och vanligen inom ett dygn. Pulsen och andningen blir snabb och oregelbunden. Tillståndet försämras kontinuerligt. Flera iakttagare har påtalat att det finns en speciell facies pestica, ett karakteristiskt ansiktsuttryck för pest. Pollitzer skriver att det allmänna utseendet hos den insjuknade är så typiskt att, åtminstone vid sjukdomens utbrott, den kan misstänkas med bara en blick. Patienten förefaller direkt slagen av en allvarlig sjukdom med ett rödaktigt, ibland svullet ansikte. I början uttrycker ansiktet oro och ängslan, senare resignation och apati. Blicken blir stirrande och tom, näsborrarna vidgas och läpparna torkar.21 Vid böldpest sker det ett ansvällande av lymfkörtlar och fullt utvecklade bölder (buboner) - i ljumskarna, armhålorna eller vid halsen - framträder i 75% av fallen, föregångna av lokal smärta. Fullt utvecklad har bölden ett äggs storlek och är hård och öm. Vid de dödliga fallen förblir de hårda, men i andra fall är varbildning vanlig. Sjukdomen kan sluta med döden inom fem dagar. Den primära lungpesten uppvisar mindre karakteristiska symtom. Den inleds med plötsligt stigande feber, följt av smärtfri hosta och andningsbesvär. Upphostningarna är först slemmiga och blir sedan blodiga. Döden kan inträda snabbt, vanligen inom två dygn efter insjuknandet.22 Alla dessa symtom återfinns i den svenska pestlitteraturen, men som framgått ovan är dock flertalet av de tidiga symtomen vid pest gemensamma med andra akuta infektionssjukdomar, varför en diagnos av enstaka pestfall i ett tidigt stadium alltid var osäker innan laboratorietest kunde göras. Flertalet av författarna av äldre pestskrifter var medvetna om problemet. Så skriver t.ex. Simon Berchelt (vilket även upprepades av Paulinus Gothus): Ty månger warder ther offuer bedragne/ vthi thet at han tencker thet är begynnelse aff Roqfubben, Wåhren eller Skälffuan/ och haffuer lijkwist Pestilentzien/ och ther medh döör förr än han söker eller bruker någhot rådh ther emoot.23 Det tecken, som först framhålls i pestlitteraturen är pestens plötsliga och häftiga angrepp, vilket naturligtvis bidrog till att sjukdomen uppfattades som så fasansfull. Andreas Sparman skriver i sitt förord 1638: Är Pestilentz een ibland the grufweligste; i thet at hon medh förgifftig och häfftigh besmittelse mäst alla the hon antastar hasteligen bortrycker/ och laghar så at vänner esomoftast vthan affsked/ omförmodligen hwar andra förlåta moste/ then ene genomeen hastigh dödh/ Then andre aff förskräckelse och fruktan för thenna besmittelse/ ey
må eller dristar sigh then andra nåkas.24 Med tanke på sjukdomens hastiga förlopp betonar pestskriftsförfattarna alltid att det är av största vikt att snabbt ställa diagnosen och söka medicinsk hjälp. Avsnitten om pesttecken i de populära pestskrifterna inriktas därför mer på att beskriva tidiga tecken på sjukdomen än på att ange symtom, som säkerställer diagnosen. Det anses självklart vara farligare att fria än fälla misstänkta pestfall.att diagnostisera sjukdomen i sitt utvecklade stadium var inget problem eller i varje fall inte speciellt viktigt för läsare av populära pestskrifter. De typiska tecknen för en akut infektion med hög feber redovisas alltså i alla pestskrifter. Oftast talas det om en stor hetta invärtes medan den sjuke känner köld och frossa utvärtes. Det sägs att de insjuknade vill svettas, men inte kan det. Samtidigt får han en häftig huvudvärk och kroppens krafter försvagas hastigt. Den sjuke känner stor lust att sova, men kan det inte. Oregelbunden puls och andning iakttas: puls och andning stundom ringa, stilla, svag, ostadig eller hastig. Törsten blir stor, samtidigt som aptiten förloras. Detta tillstånd följs av illamående och kräkningar. De påfallande mentala symtomen framhålls i all pestlitteratur; de bidrar till att sjukdomen uppfattas som så hemsk. De är sannolikt också skälet till att skräcken för pesten även anses vara en bidragande orsak. T.ex. Paulinus Gothus beskriver hur pesten börjar med stor rädsla och förfärelse, så att patienten blir sorgsen, olustig och tunghjärtad och inte vet vad hon ska ta sig för. Hon ängslas, kvider och suckar, men vet inte varför. Huvudvärken blir så svår att hon faller i ursinnighet och förhåller sig såsom en rasande.25 Det speciella 'pestansiktet' återfinns även i ett par skrifter. Sparman skriver att ansikte och mest ögonen förfaller hastigt och se ut som de ville gråta.26 De karakteristiska bölderna beskrivs dock i alla pestskrifter, även om det, helt riktigt, framhålls att de sjuka kan dö innan de utvecklats. Götzigerodius skriver att bölderna uppträder först på andra eller tredje dagen, varför man inte ska avvakta det tecknet innan kuren påbörjas.27 Bölden framställs bara som ett av flera tecken och tycks inte vara en förutsättning för att diagnosen pest skulle kunna ställas. Vid angivande av dödliga tecken uppmärksammas vanligen outslagna bölder som en dålig prognos.28 Det är alltså få författare, som på allvar bekymrar sig om svårigheterna att säkerställa diagnosen. Av de äldre författarna hör Schotanus till dem som är klarast på denna punkt. Han betonar att pesten inte alltid visar samma ansikte, utan har individuella variationer; de enda säkra tecknen är smittan och bölden.29
Den officiella upplysningsskrift, som utgavs av Collegium medicum 1710, innehåller dock en detaljerad sjukdomsbeskrivning, som mycket väl kan tjäna som ledning att särskilja pesten från andra sjukdomar. I detta fall kan man inte komma till någon annan slutsats än att det är böldpest som beskrivs: Den friska begynner kräkias, och får hastigt ondt, klagar öfwer hufwudwärk och stoor lust at sofwa, mister mot förmodan alla naturliga och lifliga krafter, blifwer tunghiertad, mycket ängslig, och i ögonen förstäld, kiänner inwärtes en hetsig bronad, men utwärtes stoor kiöld, så att de inwärtes lemmar ofta utaf heta brinna, och de utwärtes ledamöter darra och rysa utaf kiöld. Andedrachten är kort och beswärlig, stundom häftig såå at bröst#en mycket uphäfwes [...] Utwärtes wisar sig efter andra eller tridie dagen, på åtskilliga kropsens ställen, en stenhård mycket ömmer swulst, som har i förstone naturlig färg, men blånar på slutet; hwilken så han stadnar på de rum där där kiörtlar sittia, såsom under halan, armarna, baak om öronen och i liumskan, swårlig mognar och kallas Frissma eller Pestböld. Desse, särdeles de sidste, äro de wahnligste kännemärken, hwarutaf man döma kan enom wara af en Pestilentialsk sjukdom besmittad; kommer där til en viss kundskap, at en en wida grasserande och hastigt öfverfarande smitta som ganska många oförmodligen öfwerilar och på kortan tijd afdaga tager, går i swang, kan man otwifwelaktigt sluta at det är den swåra plågan, Pestilentien, kallad af gemene man stora döden. #KOLLA: Collegium medicum, s 8-9 Den som sedan ägnade problemet störst uppmärksamhet var Magnus Gabriel Block. Han utmärker sig med en detaljerad beskrivning av pustlerna, som uppstår vid pestepsis, i deras olika stadier. Han noterar att de kan likna utslagen vid fläckfeber, varför man kan anta att han i praktiken särskiljde dessa sjukdomar. Block påpekar också att bölder kan uppstå vid veneriska sjukdomar och att förekomst av böld inte är tillräckligt för diagnosen, utan alla tecken måste sammanfogas och jämföras.30 Pesten särskiljs framför allt av det att flertalet avlider i sjukdomen, medan vid andra sjukdomar flertalet överlever. Han redogör för symtomen vid lungpest och pestepsis och konstaterar att när dessa symtom uppstått finns ingen bot.31 I Linders beskrivning av pestfallen i Stockholm tycks både lung- och böldpest ha uppmärksammats: På dem/ som Naturen det onda mächtade utarbeta/ såg man antingen i början ett starckt näseblödande/ eller några bölder i Liumskarne och wid halsen/ som bölnade uth/ och wahr ifrån sig gofwo.32 Det är dock inte helt säkert att symtomet näseblödande avser lungpest; det kan även vara ett symtom vid t.ex. fläckfeber (Typhus exanthematicus classicus eller endemicus). Linder vänder sig vidare mot uppfattningen att bölder måste förekomma för att en sjukdom ska kunna kallas pest. Han skriver att en tredjedel i Stockholm dött
med fläckar och 'duchlopp', men utan bölder.33 Symtomen fläckar och blödningar från tarmen (duchlopp) tyder snarast på fläckfeber, som Linder då inte skulle ha särskiljt från pest. Om denna tolkning är riktig skulle alltså epidemin i Stockholm ha varit en kombination av fläckfeber och pest. Linder räknar med tre grader av pest med avseende på dess malignitet. Den första graden skulle då vara fläckfeber, den andra lungpesten och den tredje böldpesten. Linder skildrar förloppet i en pestepidemi på följande sätt: Först grasserar en Fluss- eller Fleckfeber/ med Blodgång och andra tekn/ som låter sig wäl bota och curera. Der näst begynna folcket at döö hastigt och på gatan/ på hwilka man finner ibland fleckar/ ibland icke det ringaste tekn. Och då är Sjukdomen som värst/ och på sitt högsta. Jag har någre sådane öpnat/ och funnit/ at hela Lungan warit full af tiockt och swart blod. Man finner sällan boot/ när så är/ så framt man icke på en mycket förståndig Medicum råkar. Sedemera begynner Pesten at wijsa sig med bölder/ som dels mogna/ dels inslå. Åter komma swarta bölder/ Pestkohl/ eller så kallade Carbuncler, fram. Omsider begynna Fleckfebrerne sig framtee/ och Blodgång eller Lijfsjuka/ då Siukdomen begynner sig sachta och afftaga.34 I denna skildring framställs alltså fläckfebern, som ett stadium före och efter själva pesten, vilket i och för sig är sannolikt. Det kan vidare antas att Linder med största sannolikhet har obducerat personer, som dött i lungpest. Det märkliga är att lungpest-fallen, enligt denna skildring, föregått böldpesten. Det vanliga är ju att lungpesten uppstår som en sekundär epidemi till böldpest. En tänkbar förklaring skulle kunna vara att pesten infördes, som flera källor hävdat, med flyktingar från Baltikum, vilket först kan ha lett till en lungpest. Det kan vidare antas att med samma skepp även pestsmittade svartråttor kommit, som senare gett upphov till en böldpestepidemi. Dessa hypoteser återstår att undersöka med hjälp av fler källor än de som är underlag för denna studie. Det kvarstår alltså en viss osäkerhet om fall av fläckfeber särskildes från pest. Fläckfeberns prodromalstadium är okarakteristiskt och liknar pestens. De fläckar, som utvecklas, skulle knappast anses vara fundamentalt annorlunda från dem, som uppstår vid pestepsis. Fläckfebern uppträder också normalt i samband med andra olyckor, hungersnöd och krig, vilka förknippas med pest i litteraturen. Förutom frånvaron av bölder är det dock ett faktum i fläckfeberns klinik, som forna tiders läkare skulle ha tagit fasta på: det långsamma förloppet. Den sjuke har hög kontinuerlig feber under 14 till 18 dagar. En ren fläckfeberepidemi skulle av det skälet aldrig diagnostiserats som pest, vars snabba förlopp alltid betonades. Man måste dock ta med i beräkningen att under en pestepidemis kaos
8T. F. Troels-Lund, Att dö i Norden: Föreställningar om livets slut på 1500-talet (?: Författarförlaget, 1984), 272-278. 9Petrus Johannis Gothus, Om christeligit tålamod under korset, fol. A 3v-A 4r. särskiljdes knappast enstaka fall av akuta febertillstånd från pesten. Det faktum att Linder behandlat fläckfeber som en grad av pest visar också att han förmådde skilja dess symtom från böld- och lungpest, även om han räknade dem som samma slag av sjukdom. Pestbeskrivningar hos andra än läkare Källorna till vilka kriterier icke utbildade läkare brukat för att avgöra om en sjukdom är pesten är fåtaliga, men entydiga. En viktig faktor är att pest bara brukas om en exceptionell epidemi som kommer utifrån. Den särskiljs klart från de inhemska smittosamma sjukdomarna. Av stor betydelse är vidare det faktum att det ansågs vara så angeläget att särskilja pesten från inhemska sjukdomar. Till skillnad från andra sjukdomar utlöste en pestdiagnos en rad åtgärder som hade svåra ekonomiska konsekvenser för riket och människorna. Med läkarbristen var det de lokala myndighetspersonerna som måste ta ställning till inträffade fall och avgöra om det skulle rapporteras vidare till rikets ledning med den förutsägbara resultatet att orten helt skulle bli avskärmad från omgivningen. Bara av det skälet finns det annledning att tro att den lärda medicinens kriterier för diagnostiken hade blivit kända i samhällets överskikt. Det bör vidare framhållas att inte något belägg har påträffats där begreppet pest förknippas med en symtombild, som definitivt inte kan vara pest. Ett märkligt belägg för hur en pestdiagnos kunde ställas utgör ett intermezzo i Lund 1548. 8 En ung ädling, Niels Ulfsand, hade blivit sjuk under en resa och dött utanför Landskrona. Han fördes sedan av sin styvfar till Lund för att begravas i domkyrkan i sin fars grav. På grund av en gammal fejd mellan Niels Ulfsands styvfar och hans äldre bröder hade dessa inte blivit inbjudna till begravningen, men de begav sig dit i alla fall. Under misstanken att Niels skulle ha blivit dräpt ställde de till med ett tumult under begravningsakten. Kistan öppnades och likets kläder sprättades upp. När de då kunde undersöka kroppen, fann de inga tecken på våld, men under vänstra armen och axeln fann de tydliga tecken på pestens angrepp. Här är det alltså tydligt att det var pestbölderna som var avgörande även för de misstänksamma bröderna Endast ett fall har påträffats där en överlevande pestsjuk själv beskriver sina symtom. Den religiöse skriftställaren Petrus Johannis Gothus (Per Hansson Östgöte, 1536-1616) berättar [...] då jag var vid pass uti meitt fjortonde eller femtonde år, blev jag sjuk uti den stora pestilentia som då vankade i Sveriges rike. Uti samma pestilentia måste jag jämt ligga över sju veckor på mina högra sida, för den stora och förfärliga fresman skuld, som jag hade i veka livet på min vänstra sida [...] 9
10Petrus Pauli Gothus, Een rett christeligh underwijsning om heela menniskionnes leffnat här på jordenne: Huru hon skal rettelighen igenom allahanda plåghor, pestilentzier, och dödzfaarar, j gudhi behållen warda [...]. Stockholm: A. Gutterwitz, 1590, fol. Ii 2r-v. I denna skildring finns det anledning att sätt ett litet frågetecken för påståendet att han hade bölden (fresman) "i veka livet". Rimligen är det ljumsken som avses. Skildringen gjordes dock flera år efteråt, och syftet med berättelsen var att förklara hur han fick besvär med sitt ben p.g.a. den ensidiga ställningen. I den religiösa pestlitteraturen är beskrivningarna av symtomen sällsynta. Det man främst betonar är de sidor av pesten, som mest tjänar syftet att människorna att göra bot och bättring - det snabba förloppet och den höga dödligheten. Några omnämnande av bölder förekommer, men sällan några detaljerade skildringar av symtomen. En omisskännlig skildring av pestsjuka gavs dock av Petrus Pauli Gothus 1590: de hava svartnat om munnen och tungan, hava mist målet, och äro alla utöver sputoge [fläckiga] vordne, såsom med en kvast bestänkte, hava ock haft stora sulmar och leda fresmar 10 Slutsats Ur de definitioner och beskrivningar av pest, som ges i den svenska pestlitteraturen, framgår att 'pest' var ett avgränsat sjukdomsbegrepp. Därav följer dock inte att de alltid är tillräckliga för att identifiera historiska uppgifter om pest med pestis i nutida medicinsk bemärkelse. Stor hänsyn måste alltså tas till vem det är som ställer diagnosen och vilken teori om pesten denne anknyter till. Avgörande för den retrospektiva diagnosen blir hur den enskilda epidemien beskrevs och förlöpte. Kombinationen av beskrivningarna av prodromalsymtomen och senare stadier gör det sannolikt att det verkligen är böldpest som avses. Det är dock också troligt att under pesttider kom människor som led av andra febersjukdomar att bli behandlade som pestsjuka med allt vad det kunde innebära. Rena lungpestepidemier beskrivs inte i pestlitteraturen med ett möjligt undantag. Däremot förekommer uppgifter, som tyder på att sekundär lungpest uppmärksammades. Det kan dock inte uteslutas att vissa inhemska sjukdomar inkluderats i det historiska pestbegreppet. En sjukdom som då särskilt kan misstänkas är den i Sverige ännu förekommande harpesten. Vid en epidemi 1967 förekom nära 3000 fall. Liksom pesten inleds den med ett mycket snabbt insjuknande
med hög feber frysningar, huvudvärk och kräkningar. På platsen för infektionen utvecklas en röd knuta som efter ett tag blir till ett vätskande sår. Lymfkörtlarna kan också svullna kraftigt och bli varbildande. Sjukdomen kan finnas hos en rad inhemska djur - möss, sorkar, lämlar, harar. Den kan spridas genom direkt kontakt med infekterade djur eller genom bett av mygg eller fästing. Vid 1960- talets epidemi visade sig att smittämnet från döda sorkar i lador spreds med damm från höet. En läkare som ställts inför dessa i äldre tider skulle sannolikt misstänka pesten. För läkaren och även för människor i allmänhet skulle det avgörande kriteriet vara dödligheten. Om sjukdomen i äldre tider haft samma förlopp som nu, d.v.s. om de sjuka normalt tillfrisknat efter en månad, så skulle den knappast räknats som en riktig pest, utan kallats en pestilensk feber eller något liknande. Om däremot ett större antal fall med hög dödlighet inträffade skulle det i äldre tid utan tvekan ansetts vara pesten. En annan sjukdom som i bland kan misstänkas för att blivit kallad pest är mjältbrand (anthrax). Det har t.o.m. föreslagits att pestepidemierna i Västeuropa i första hand var epidemier av just den sjukdomen. Mjälbrand är en sjukdom som i första hand angriper gräsätande djur - kor, får och hästar - som får i sig sporer från bakterien (Bacillus anthracis) med födan. Människan smittas vid direkt kontakt med sjuka djur genom sår eller sprickor i huden. Vid såren bildas efter hand svarta skorpor, som gett sjukdomen dess namn (grekiska anthrax=kol), och blodförgiftning kan uppkommma. Även om sjukdomen inte leder till bölder är det möjligt att den vid epidemier med hög dödlighet bland djur och människor skulle kunna ha kallats för pest. Man kan dock räkna med att källorna inte skulle tiga om det förekom hög dödlighet bland dessa ekonomiskt viktiga djur. Vid åtminstone en pestepidemi finns det anledning att misstänka att böldpest och mjältbrand förekom samtidigt och inte betraktades som olika sjukdomar.