Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Prehospital omvårdnad - konsekvenser för patienten när ambulanspersonalen utsätts för hot och våld Författare Elin Liljedahl Jimmy Sundman Handledare Ewa Wallin Examinator Birgitta Johansson Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning ambulanssjukvård 60hp 2017
SAMMANFATTNING Bakgrund: Hot och våld är vanligt förekommande prehospitalt. Varje patient ska erbjudas samma vård och behandling, oavsett tillstånd och förutsättningar. Studier från akutmottagningar och vårdavdelningar visar att patientens vård och omvårdnad påverkas när personalen utsätts för hot och våld. Få studier har hittats som beskriver hur patienternas vård och omvårdnad påverkas av att ambulanspersonal utsätts för hot och/eller våld. Syfte: Undersöka hur sjuksköterskor upplever att patienternas vård och omvårdnad påverkas om ambulanspersonalen utsätts för hot och/eller våld. Metod: Kvalitativ design med semistrukturerade intervjuer. Nio intervjuer med sjuksköterskor i ambulans/ambulanssjuksköterskor genomfördes. Kvalitativ innehållsanalys användes för att bearbeta och analysera materialet. Resultat: Patienternas vård och omvårdnad påverkades om ambulanspersonalen utsattes för hot och/eller våld. Färre eller inga vitalparametrar togs och behandling kunde fördröjas eller helt utebli. Undersökning av patienten gjordes delvis eller inte alls. Alkohol- och drogpåverkade patienter erhöll inte samma vård och behandling som dementa patienter även om hotet och våldet var detsamma. Att skapa distans mellan patient och vårdare samt att försöka hitta alternativa arbetsflöden var exempel på vad ambulanspersonalen gjorde för att möjliggöra vård och behandling även i utsatta situationer. Slutsats: Utsattes ambulanspersonalen för hot och/eller våld påverkades patientens undersökning, vård, omvårdnad och behandling. Hotfulla och/eller våldsamma patienter erhöll inte samma behandling som icke hotfulla och våldsamma patienter. Strategier saknas för att hantera hot- och/eller våldsbenägna patienter som är i behov av prehospital vård. Nyckelord: hot, våld, prehospital vård, omvårdnad, patientsäkerhet.
ABSTRACT Background: Threats and violence are common in the prehospital environment. Each patient should be offered the same care and treatment, regardless of condition and situation. Studies from emergency services and hospital wards show that patient care and nursing are affected when staff are exposed to threats and violence. Few studies have been found describing how patients' care and nursing are affected when ambulance staff is being exposed to threats and/or violence. Objective: To investigate how nurses experience that patients' care and nursing are affected if ambulance staff are exposed to threats and/or violence. Methods: Qualitative design with semistructured interviews. Nine interviews with nurses in ambulance/ambulance nurses were conducted. In order to process and analyze the material, a qualitative content analysis was used. Results: Patients care and treatment are affected if the ambulance staff are exposed to threats and/or violence. Fewer or no parameters were taken and treatment could be delayed or completely omitted. Examination of the patient was done partly or not at all. Alcohol- and drug affected patients did not receive the same care and treatment as demented patients even if the threat and violence were the same. Creating distance between patients and carers as well as trying to find alternative workflows were examples of what the ambulance staff did to enable care and treatment even in vulnerable situations. Conclusion: When ambulance staff were exposed to threats and/or violence, the patient was affected through examination, care, nursing and treatment. Threatening and/or violent patients did not receive the same treatment as non-threatening and violent patients. No strategies are found to deal with threat and/or violence-prone patients in need of prehospital care. Keywords: threat, violence, prehospital care, treatment, patient safety.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Definition av hot och våld... 1 Hot och våld i prehospital miljö... 1 Riskfaktorer... 2 Patientpåverkan av hot och våld... 3 Patientens behov av omvårdnad... 4 Problemformulering... 4 Syfte... 5 METOD... 5 Design... 5 Urval... 5 Datainsamlingsmetod... 6 Tillvägagångssätt... 6 Forskningsetiska överväganden... 7 Bearbetning och analys... 8 RESULTAT... 10 Patientsäkerhet... 11 Arbetssituation... 15 Att vårda en hotfull och/eller våldsam patient... 16 DISKUSSION... 19 Resultatdiskussion... 19 Metoddiskussion... 22 Slutsats... 24 REFERENSER... 25 BILAGA 1: INFORMATIONSBREV... 30 BILAGA 2. FRÅGEGUIDE... 32
BAKGRUND Utvecklingen av ambulanssjukvården har gått framåt mycket i Sverige under de senaste decennierna, framförallt sedan 1980-talet då det ännu var vanligt att taxichaufförer och brandmän bemannade ambulanserna. Med den medicintekniska utrustning som tagits fram och nya läkemedel som kan administreras ställs idag högre krav på vem som behandlar patienten i ambulansen (Gårdelöv, 2016). Socialstyrelsen beslutade därför år 2001 (SOSFS 2001:17) att administration av läkemedel i ambulans ska utföras av legitimerad personal. I och med det blev det i princip krav på att det skulle finnas minst en sjuksköterska i varje ambulans. Samtidigt uppstod möjligheten att kunna studera till specialistsjuksköterska med inriktning ambulanssjukvård- ambulanssjuksköterska (Gårdelöv, 2016). Ambulanssjuksköterskan ska med hjälp av sin kompetens och begränsade resurser kunna bedöma patientens sjukdomstillstånd och individuella behov för att sedan se till att patienten får vård av god kvalitet samt kommer till rätt vårdnivå. Arbetet sker inte sällan i en oordnad miljö och under pressade arbetsförhållanden (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor [RAS], 2012). Vården ska ske på lika villkor oberoende vem patienten är eller har för bakgrund (SFS 1982:763) samt med hög patientsäkerhet (SFS 2010:659). Definition av hot och våld Att hota är att varnande tillkännage sin avsikt att utsätta den tilltalade för obehagligheter (Göteborgs universitet: Språkdata, 2004). Våld definieras som otillbörlig användning av fysisk styrka som används som påtrycknings- eller bestraffningsmedel mot någon, men kan också innefatta psykiskt våld (Göteborgs universitet: Språkdata, 2004). Författarna har i detta arbete valt att definiera hot som ord eller kroppsspråk från annan människa som mottagande person uppfattat som obehagligt eller skrämmande och våld som när en annan människa fysiskt eller psykiskt uttryckt sig på ett sätt som skadat mottagande människa på ett fysiskt eller psykiskt plan. Hot och våld i prehospital miljö Hot och våld är vanligt förekommande i Sverige, då 18 procent av alla kvinnor och tio procent av alla män uppger att de upplevt våld eller hot om våld på sin arbetsplats under det 1
senaste året (Fredriksson & Selén, 2016). Hälften av alla manliga och en tredjedel av alla kvinnliga skötare och vårdare har varit utsatta för våld eller hot om våld i arbetet den senaste månaden, vilket gör vårdpersonal till en av de mest utsatta yrkeskategorierna (Fredriksson & Selén, 2016; Arbetsmiljöverket, 2016). Så många som 80 procent av ambulanspersonalen har varit utsatta för hot och våld enligt en studie gjord i Sverige i början av 2000-talet (Suserud, Blomquist & Johansson, 2002). Ambulanspersonal är ofta först på plats hos patienter som har sökt hjälp och kan inom arbetet hamna i riskfyllda miljöer (RAS, 2012). För att säkerställa den egna säkerheten ska alltid en riskbedömning göras under varje uppdrag före vårdarbetet kan påbörjas (Petzäll, Tällberg, Lundin & Suserud, 2010). Det innebär att riskfyllda miljöer ska identifieras och säkra vårdrum ska skapas för att ge en möjlighet till att ge patienten en fullgod vård och omvårdnad (RAS, 2012). Den vanligaste formen av hot och våld är hot om rapporteringar, verbala påhopp, hot om våld eller hot mot ambulanspersonalens släktingar. Även fysiskt våld förekommer och innebär till exempel att bli dragen i håret, sparkad på benet, nypt i armen, slagen med knytnäve eller öppen hand, strypgrepp runt halsen eller hotad med olika former av vapen (Hamdan & Hamra, 2015). Studien gjord av Bigham och medarbetare (2014) kom fram till liknande resultat, där verbala påhopp var den vanligaste formen av hot och våld följt av en handling med syfte av att skrämma (till exempel verbalt hot, hot om att kasta saker, knivhot, slå igen dörrar hårt), fysisk skada genom slag, sparkar eller liknande samt sexuella trakasserier och sexuella övergrepp. Riskfaktorer Aggressivitet eller hot är typ av handlingar som ofta riktas mot personal med hjälp- och/eller servicefunktion. Omständigheter som ytterligare försvårar en redan svår situation kan vara när en patient eller anhörig är alkohol- eller drogpåverkad, har någon form av hjärnskada eller psykisk sjukdom och därför inte har förmåga att kontrollera och styra sitt beteende (Arbetsmiljöverket, 2016). Faktorer som ökar risken för att utsättas för våld är att arbeta nattetid, utföra transport av personer eller tjänster, arbeta på mobila arbetsplatser, att arbeta ensam eller i små grupper, arbeta i områden med hög risk för kriminalitet samt att arbeta med instabila eller livliga personer. Alla dessa faktorer kan man komma i kontakt med inom 2
sjukvården. Ytterligare faktorer som gör att sjukvårdspersonal riskerar att utsättas för hot och våld är om patienten upplever smärta eller obehag, om arbetet utförs i trånga utrymmen, om patient eller anhörig är arga på vården eller vårdsystemet samt om anhöriga känner oro för patientens tillstånd (Ray, 2007). Inom ambulanssjukvården kan personalen utsättas för alla de ovan nämnda riskfaktorerna vilket gör personal inom ambulanssjukvården till en utsatt arbetsgrupp. Patientpåverkan av hot och våld Flera studier har visat att personal på akutmottagningar, både utomlands och i Sverige, i stor utsträckning drabbas av hot och våld under arbetstid (Arnetz & Arnetz, 2001; Roche, Diers, Duffield & Catling-Paull, 2009; Hamdan & Hamra 2015; Ray, 2007;Fredriksson & Selén, 2016). Vårdpersonal på akutmottagningen kan drabbas av både verbala hot och fysiskt våld, där det verbala hotet var mer vanligt. Som följd till hotet och våldet kunde personalen känna sig rädda, stressade och osäkra, och på grund av det ändra prioritet på patienterna för att undvika en konflikt (Avander, Heikki, Bjerså & Engström, 2016). En studie av Arnetz och Arnetz (2001) har visat att hot och våld riktat mot vårdpersonal på sjukhus inte bara påverkar vårdpersonalen negativt utan att även patienten drabbas negativt i form av sänkt vårdkvalitet. Det finns även beskrivet att sjuksköterskor som utsatts för hot och våld från patienten tillbringar mindre tid med patienten, minimerar kontakt med patienten och dess anhöriga samt i större utsträckning undviker beslut som kan medföra medicinska risker (Hamdan & Hamra, 2015). Hotet och våldet mot personalen resulterade i att personalen på vårdavdelningarna inte hann utföra alla tilldelade uppgifter i tid samt att patienterna i högre grad drabbades av fall och försenade eller felaktiga läkemedelsadministreringar (Roche et al., 2009). Även sjuksköterskor i ambulans var utsatta av hot och våld i hög utsträckning (Bigham et al, 2014; Bernaldo De Quiros, Piccini, Gomez, 2015; Gülen, Serinken, Hatipoglu, Özagir, Sönmez, Kaya & Akpinar, 2016; Koritsas, Boyle & Coles, 2009; Petzäll et al., 2010; Suserud, Blomquist & Johansson, 2002) och majoriteten av ambulanspersonalen (98 %) anser att relationen mellan patient och personal påverkas i närvaro av hot och våld (Suserud, Blomquist & Johansson, 2002). 3
Patientens behov av omvårdnad Virginia Hendersons omvårdnadsteori utgår tydligt från ett patientcentrerat perspektiv och tar i bedömningen av en människa alltid i beaktande patientens ålder, sinnelag/emotionella tillstånd, social eller kulturell status samt fysisk och intellektuell kapacitet. Människan ses som en biologisk, psykologisk, sociologisk och spirituell varelse som har vissa grundläggande behov (14 stycken). När något av dessa behov inte kan tillfredsställas av patienten själv kan sjuksköterskan assistera patienten med att uppfylla behoven (Henderson, 1991; Wied, 2006). Sjuksköterskans speciella arbetsuppgifter innebär enligt Henderson att hjälpa individer, sjuka som friska. Sjuksköterskan ska utföra de uppgifter som behövs för att uppnå hälsa eller tillfrisknande, eller en fridfull död. Arbetsuppgifterna ska utföras så att individen snarast återvinner sitt oberoende. Henderson beskriver grundläggande omvårdnad formulerat som åtgärder, däribland; att hjälpa patienten att andas, att hjälpa patienten att äta och dricka, att hjälpa patienten att upprätthålla lämplig kroppsställning när hon går, sitter, står eller ligger samt att växla kroppsläge, att hjälpa patienten med vila och sömn, att hjälpa patienten upprätthålla normal kroppstemperatur, att hålla patientens kropp ren och välvårdad samt skydda huden, att hjälpa patienten undvika faror i omgivningen och undgå att skada andra, att hjälpa patienten få kontakt med andra människor och att uttrycka sina behov och känslor, att hjälpa patienten med val av lämpliga kläder samt med av- och påklädning (Henderson, 1991; Kirkevold, 2000). Sett till Virginia Hendersons omvårdnadsteori ska ambulanssjuksköterskan bland annat hjälpa patienten att upprätthålla fri luftväg, adekvat andning, god cirkulation samt smärtlindra och aktivt hjälpa patienten att nå adekvat kroppstemperatur genom exempelvis varmt dropp och filtar. Problemformulering Hot och våld är ett problem inom den prehospitala akutsjukvården vilket kan innebära en utmaning för ambulanspersonal att även i utsatta situationer uppfylla patientens alla behov av vård och omvårdnad. Många studier går att finna som behandlar ämnet hot och våld mot ambulanspersonal ur olika perspektiv. Studier finns även på hur patienter på akutmottagningar och vårdavdelningar påverkas av att personalen där utsätts för hot och våld, men få studier har hittats som studerar hur patienternas vård och behandling påverkas när ambulanspersonal utsätts för hot och/eller våld i den prehospitala miljön. Det här arbetet avser därför att närmare studera vilka åtgärder som påverkas eller uteblir när hot och våld mot ambulanspersonal 4
förekommer. Kunskap inom ämnet kan ge vägledning om hur patienterna ges rätt vård i rätt tid under komplexa och ogynnsamma förhållanden. Syfte Syftet med studien är att undersöka hur sjuksköterskor upplever att patienternas vård och omvårdnad påverkas om ambulanspersonalen utsätts för hot och/eller våld. METOD Design Kvalitativ design med semistrukturerade intervjuer användes. Kvalitativ forskning är användbar när fördjupad förståelse och kunskap eftersöks. Kvalitativa studier beskriver och tolkar innebörden i det personer berättar om sina upplevelser och erfarenheter (Henricson & Billhult, 2012; Cypress, 2015). Urval Urvalsgruppen bestod av ambulanssjuksköterskor samt grundutbildade sjuksköterskor som var anställda inom ambulanssjukvården i Uppsala län. Inklusionskriterier var sjuksköterskor som är verksamma inom ambulanssjukvården och som under arbetstid blivit utsatta för hot och/eller våld av en patient eller en patients närstående. Deltagarna var tvungna att kunna tala flytande svenska. Exklusionskriterier var personal på ambulansstationen som inte är ambulanssjuksköterskor eller grundutbildade sjuksköterskor samt de personer som endast blivit utsatta för annat hot än från en patient eller en patients närstående, till exempel aggressiva hundar eller förbipasserande trafik på trafikolycksplatser. Ansatsen var att använda ett strategiskt urval för att få geografisk spridning bland deltagarna samt varierande ålder, kön och arbetserfarenhet (Henricson & Billhult, 2012). Informationsbrevet (Bilaga 1) gällande studien skickades ut till 131 sjuksköterskor och ambulanssjuksköterskor på fyra ambulansstationer i Uppsala län. Totalt anmälde tolv informanter sitt intresse att delta i studien. På grund av få anmälda informanter användes ett lämplighetsurval istället för ett strategiskt urval, vilket innebär att deltagarnas intresse av ämnet och viljan att medverka i studien har varit styrande (Polit & Beck, 2012). Bland de som uppfyllde inklusionskriterierna 5
valdes nio informanter ut. Tre intressenter exkluderades med anledning av ofullständig information i deras intresseanmälan till studien. I dessa tre intressenters svar framgick inte ålder, kön, yrke eller stationstillhörighet, utan var endast en intresseanmälan att delta i studien. Inga inkluderade informanter föll bort under studiens gång. Datainsamlingsmetod Data har samlats in genom fysiska träffar med semistrukturerade intervjuer (Bilaga 2). Genom att använda semistrukturerade intervjuer med öppna frågor gavs deltagarna möjligheten att fritt illustrera och ge exempel inom det ämne som studerades (Polit & Beck, 2012). Intervjun utgick från en situation där sjuksköterskorna inom ambulanssjukvården varit utsatta för hot och/eller våld men fokus i intervjun var hur situationen påverkat vården av patienten. Frågeformuläret bestod av en inledande del där ålder, kön och antal år som sjuksköterska i ambulans efterfrågades. Den efterföljande delen bestod av sex öppna frågor som behandlade den upplevda situationen; hur de tankar, känslor och upplevelser sjuksköterskan fick i samband med en hotfull situation påverkar patientens vård samt om patientens vård och/eller omvårdnad påverkades av hotet och våldet. Författarna frågade även om det påverkar omhändertagandet om de får information om hotet i förväg jämfört med om det upptäcks på plats eller sker i ambulansen. Även hur sjuksköterskan trodde att patienten upplevde vården och omhändertagandet samt om situationen kunde gjorts på något annat sätt efterfrågades. För att möjliggöra transkribering och fortsatt dataanalys spelades intervjuerna in på mobiltelefon. Tillvägagångssätt Ett skriftligt godkännande för studiens genomförande hämtades från verksamhetschefen i Uppsala län. Därefter kontaktades respektive stationschef på stationerna i Uppsala län för godkännande att genomföra studien på respektive station under informanternas arbetstid. Samtliga stationschefer ombads även att skicka ut ett mail till alla anställda sjuksköterskor och ambulanssjuksköterskor innehållande information om den aktuella studien, vilket samtliga stationschefer gjorde. I mailet fanns informationsbrevet (Bilaga 1) med författarnas kontaktuppgifter. De anställda som uppfyllde urvalskriterierna hade möjlighet att anmäla sig till författarna över mail. I mailet till författarna ombads informanterna skriva in ålder, kön, stationstillhörighet samt antal år som sjuksköterska i ambulans/ambulanssjuksköterska för att möjliggöra ett strategiskt urval. För att ytterligare informera och eventuellt möjliggöra ett 6
större antal informanter informerades sjuksköterskorna på den största stationen om studien under ett morgonmöte. Där delades dessutom informationsbrevet ut i respektive sjuksköterskas individuella postfack. Orsaken till att detta inte gjordes på de mindre stationerna är att författarna inte hade möjlighet att besöka dessa under denna tidsperiod. En pilotintervju genomfördes med en informant i syfte att kontrollera om intervjuguiden var utformad på ett sätt som gjorde att studiens syfte kunde besvaras. Inga ändringar gjordes på intervjufrågorna och pilotintervjun inkluderades i resultatet. Därefter fortsatte intervjuerna med den personal som anmält sig till studien. Då det var möjligt medverkade båda författarna vid intervjutillfällena, övriga intervjuer delades upp mellan författarna. Tre intervjuer gjordes med båda författarna närvarande. En författare höll i intervjun och den andra författaren kontrollerade att intervjuguiden följdes samt ställde kompletterande frågor vid behov. Vid ett intervjutillfälle avbröts intervjun på grund av utryckning, men intervjun kunde slutföras senare under samma arbetspass. Möjligheten fanns att i efterhand kontakta informanten för eventuell komplettering eller förtydligande av eventuella oklarheter i intervjutexten men det behövde inte göras i något av fallen. Samtliga intervjuer spelades in på mobiltelefon och samtliga gjordes på någon av ambulansstationerna i länet under deltagarnas arbetstid. Ett avskilt rum användes vid genomförandet av intervjuerna. Detta för att säkerställa informanternas sekretess samt för att intervjun inte skulle störas av yttre stimuli. Intervjuerna varade mellan 12 och 52 minuter och varje intervju transkriberades innan nästa intervju genomfördes. Den författare som intervjuat under samtalet med informanten, var också den som transkriberade den aktuella intervjun. När transkriberingen hade förts över till ett usbminne raderades den inspelade intervjun från telefonen. Usb-minnet har förvarats inlåst så att inga obehöriga haft tillgång till materialet. Forskningsetiska överväganden Deltagarna erhöll via informationsbrevet skriftlig information och vid tillfället för intervjun muntlig information om att studien var frivillig att genomföra och att deltagandet när som helst kunde dras tillbaka (Codex, 2016). Insamlad data behandlades konfidentiellt och kan inte härledas tillbaka den enskilda informanten. Detta gjordes genom att koda varje intervju till en siffra som endast författarna hade tillgång till. Allt inspelat intervjumaterial kommer att förstöras efter att studien är avslutad (Gustafsson, Hermerén & Petterson, 2011). Författarna försäkrade sig om att deltagandet var frivilligt genom att låta informanterna själva anmäla sig 7
genom mail (Codex, 2016). Någon etikprövning behövdes inte göras eftersom studier på avancerad nivå inte definieras som forskning samt att studien inte medför någon uppenbar risk för forskningspersonen (SFS, 2003:460). En observandum med att genomföra studien var att informanterna kunde känna obehag att prata om hotet eller våldet de utsatts för, men informanterna fick i samband med intervjutillfället muntlig information om att de inte behövde prata om saker de kände sig obekväma med. Den potentiella nyttan med studien är att strategier kan utvecklas för att utföra en säker patientvård även i utsatta situationer (Codex, 2016). Bearbetning och analys Graneheims och Lundmans (2004) innehållsanalys användes för att bearbeta och analysera den insamlade datan. Kvalitativ innehållsanalys användes för att återberätta insamlad data och sedan dra giltiga slutsatser, vilket gav möjlighet till ny kunskap och nya insikter (Krippendorff, 2013). Enligt Elo och Kyngäs (2008) är kvalitativ innehållsanalys passande för känsliga ämnen som många gånger finns naturligt inom ramen för omvårdnad. Båda författarna bearbetade och analyserade det insamlade materialet. Intervjuerna transkriberades ordagrant och lästes i sin helhet flertalet gånger för att få en ökad förståelse av texten (Danielson, 2012a). Genom latent innehållsanalys tolkades textens innebörd och därefter plockades relevanta meningar och delar av texten ut, de så kallade meningsbärande enheterna. De meningsbärande enheterna kondenserades för att korta ner texten men ändå behålla innehållet intakt. De kondenserade meningarna kodades och sorterades sedan in i olika kategorier för att återspegla de centrala delarna i intervjuerna (Graneheim & Lundman, 2004). Det fanns inga förutbestämda kategorier utan koderna och kategorierna bestämdes utifrån den transkriberade och bearbetade textens innehåll. Slutligen formulerades kategorier och teman för att kunna dra slutsatser om innehållet (Krippendorff, 2013; Polit & Beck, 2012). Analysprocessen redovisas nedan (Tabell 1) i arbetet för att eftersträva hög tillförlitlighet (Danielson, 2012b). 8
Tabell 1. Exempel på kvalitativ innehållsanalys samt hur bearbetningen av texten gått till Meningsbärande enhet Kondenserad mening Kod Kategori Tema Det blir inte så mycket runtomkring, att man bjuder till lite grann lite extra vad gäller god professionell omvårdnad Gör bara det man måste, inget extra Gör inget extra Svårighet att ge vård och behandling Om man ser till den här patienten så fanns det ju inte en tillstymmelse till någon möjlighet överhuvudtaget till att vårda honom professionellt Ingen möjlighet att vårda en hotfull och våldsam patient Svårt att vårda en hotfull patient Utebliven vård och behandling Ambulansen blir ju som ett enrum, man har möjlighet att prata med och informera patienten som man inte har i samma utsträckning på så många andra stället på sjukhuset Vill försöka konversera med och informera patienten Önskan om att samtala och informera patienten Bemötande Patientsäkerhet Man behöver stanna upp och reda ut vad handlar den här situationen om? Vad är det jag sprungit in i? Man får försöka analysera dom runt omkring en, hur pass hotfullt är det här? Och det tar några sekunder att göra det Att stanna upp och analysera situationen tar några sekunder Det tar några sekunder att analysera situationen Fördröjd vård 9
RESULTAT Nio sjuksköterskor tjänstgörande inom Uppsala län intervjuades, sex av informanterna har vidareutbildning inom ambulanssjukvård (Tabell 2). Tio kategorier identifierades när sjuksköterskor och ambulanssjuksköterskor intervjuades om hur patientens vård och omvårdnad påverkas när ambulanspersonalen utsätts för hot och våld. Kategorierna föll sedan in under tre teman (Tabell 3). Resultatet presenteras under respektive tema med tillhörande kategorier. I resultatet står patienterna för majoriteten av hotet och/eller våldet som ambulanspersonalen utsattes för. I några fall var patientens närstående den hotfulla och/eller våldsamma. Tabell 2. Redovisning över deltagarnas yrkeserfarenhet, ålder och kön. Titel Antal år inom ambulansverksamheten Ålder (år) Kön Ambulanssjuksköterska Min: 2 Max: 17 Medelvärde: 8,2 Min: 25 Max: 52 Medelålder: 38 Kvinna: 3 Man: 3 Sjuksköterska Min: 1 Max: 4 Medelvärde: 2,3 Min: 25 Max: 32 Medelålder: 28,3 Kvinna: 2 Man: 1 Tabell 3. Studiens resultat fördelat i teman och kategorier. TEMA KATEGORIER Patientsäkerhet Förutsättningar för säker vård Bemötande Svårighet att ge vård och behandling Fördröjd vård Utebliven vård och behandling Arbetssituation Personalens syn och uppfattningar Personalens säkerhet Att vårda en hotfull och/eller våldsam patient Situationsanpassning Ta hjälp Förhållningssätt 10
Patientsäkerhet Förutsättningar för säker vård Informanterna gav uttryck för att vård och behandling måste ske på frivillig basis. Att tvinga någon till vård eller undersökning var aldrig ett alternativ vilket innebar att patienten behövde samtycka för att överhuvudtaget kunna bli hjälpt. När patienterna inte tydligt svarade eller gav kontakt, gjorde ambulanspersonalen ett försök att exempelvis kontrollera vitalparametrar, t.ex. kontrollera puls och blodtryck eller undersöka ett sår. Om patienten i det läget blev mer agiterad, gjorde ambulanspersonalen inte fler försök med hänvisning till att inte förvärra läget. Men det krävs att patienten är någorlunda samarbetsvillig, för är inte patienten samarbetsvillig, ja då kanske det smäller! -Informant 3 Att föra en dialog med patienten ansågs vara viktigt för att kunna skapa en korrekt bild av den aktuella situationen. Informanterna gav uttryck för att det var vanligt med drog- och alkoholpåverkade patienter som i sitt tillstånd inte var kapabla att ta in det ambulanspersonalen sa. En informant pratade om vikten av att få en korrekt anamnes. Utan anamnes och vitalparametrar samt en svårkommunicerad patient utgjorde en kombination som informanten beskrev som att jobba i blindo. Ambulanspersonalens egen säkerhet sågs som ett villkor för att överhuvudtaget gå fram till patienten och ta kontakt. Inför varje patientkontakt analyserades situationen utifrån eventuella hot och risker där ambulanspersonalens egna erfarenheter av hot och våld också vägdes in. Alla informanter ansåg att den egna säkerheten alltid kom före patientens behov av vård och behandling. Om ambulanspersonalen skulle bli skadade eller hamna i en hotfull situation innebar det att patienten ändå inte kunde hjälpas. Majoriteten av informanterna var av inställningen att de omedelbart ville lämna en hotfull och/eller våldsam situation som hade uppstått inne i ambulansen. En informant valde att tillsammans med patientens närstående försöka hålla fast den våldsamma patienten i ambulansen med anledning av det korta avståndet de hade kvar till sjukhus. Jag tänker liksom inte försöka rädda någon situation, någon bil, material eller inredning på något sätt. Han får härja bäst han vill, jag vill bort från den här situationen - Informant 7 11
Bemötande Informanterna försökte se varje patient som en individ, trots att situationen runt omkring dem kunde kännas obehaglig eller otrygg. Ambulanspersonalen ville att patientens välbefinnande skulle vara det bästa under rådande förhållanden och att situationen inte förvärrades ytterligare. Det innebar bland annat att uppträda och prata med patienten på ett sätt som gjorde att patientens humör inte triggades ytterligare. Att gå utanför ramarna och vara patienten till lags ansågs som både vanligt och effektivt i möten med patienter där sedvanlig konversation inte räckte till för att nå fram till patienten. Genom att vara tillmötesgående upplevde ambulanspersonalen att situationen och patienten blev mer lätthanterlig, det kändes som en vinst för båda parter. Och hon var lite agiterad och sa att hon skulle ställa sig upp och att vi skulle sätta på dansbandsmusik på högsta volym och att hon inte skulle ställa sig upp annars. Och då var hon skitarg tills vi satt på den här musiken då och då blev hon lugn - Informant 2 Ambulansen kunde användas för att skapa avskildhet och ett enskilt vårdrum för patienten. Det kunde få olika effekter hos patienterna när de togs ur situationen och händelsens centrum. Det hände att några patienter blev mer irriterade och arga av att lämna sin hemmazon medan några patienter lugnade ner sig när de kom bort från situationen som hade gjort dem uppjagade från början. Att hålla fokus på patienten och vara professionell var svårt när omgivningen i sig blev ett störningsmoment. Ambulansen blir ju som ett enrum, man har möjligheter som man inte har i samma utsträckning på så många andra ställen på sjukhuset, antingen för att man inte är ensamma eller för att det är i en stressigare miljö - Informant 1 Svårighet att ge vård och behandling Att försöka lösa situationen för att kunna ge adekvat vård och behandling var vanligt, likaså att se alternativ till det arbetsflöde som vanligtvis följs. En annan uppfattning var att de patienter som var så pass hotfulla och våldsamma att de inte kunde vårdas av ambulanspersonal, troligtvis inte hade livshotande skador. 12
Och om nu patienten är jättedålig, ja då skulle ju troligtvis inte patienten vara så pass våldsam - Informant 3 När ambulanspersonalen var osäker på vilket sinnestillstånd patienten var i gjordes försök till att ge vård och behandling, under förutsättning att de själva kände sig säkra och att patienten inte reagerade negativt på åtgärderna. För att optimera chansen att patienten skulle acceptera undersökning, vård och behandling uppgav några informanter att de försökte vara överdrivet tydliga och berätta varje moment sakligt. Varje hotfull och/eller våldsam patient erbjöds samma vård och behandling som icke hotfulla eller våldsamma patienter, med målet att de skulle acceptera ambulanspersonalens hjälp. En skillnad kunde ses gällande antal upprepade försök att hjälpa patienten vilket var relaterat till vad hotet eller våldet bottnade i. Var anledningen alkohol eller droger gjordes ofta inga fler försök till vård och undersökning än det första. Om patienten däremot var hotfull och/eller våldsam på grund av demenssjukdom var det vanligare att upprepa sina försök till att hjälpa patienten. Fördröjd vård Om ambulanspersonalen på förhand hade fått information om att situationen var hotfull, var det vanligt att vård och behandling kunde bli fördröjd. Det hände att polisen redan var inkopplade i ärendet om det var känt på förhand att patienten, alternativt omständigheterna, utgjorde ett hot eller en risk för ambulanspersonalen. Det kunde innebära att polisen hindrade ambulanspersonalen att ta sig fram till patienten i väntan på att platsen säkrades. Om vi vet att det är det på förhand, kommer vi ta kontakt med polis redan på vägen ut och sedan inte gå fram till platsen innan polisen anser att det är säkert för oss. På det sättet blir patientkontakten lite fördröjd, men ändå inte så mycket eftersom polisen ofta är ganska snabbt på plats - Informant 4 Om det upptäcktes först på plats att situationen var hotfull eller våldsam tog informanterna ett steg tillbaka för att överblicka situationen och utvärdera hur de skulle gå vidare. En informant ansåg att det dels blev en fördröjning tidsmässigt, men även mentalt som vårdare. Det innebar att patienten fick stå tillbaka tills dess att ambulanspersonalen hade sorterat situationen och hade en plan för nästa steg. Att ha en plan för hur situationen skulle hanteras var viktigt för att kunna ge patienten den vård och behandling som erfordrades. Det innebar bland annat att 13
tydliggöra vad som skulle göras på plats, vad som kunde vänta och i ett senare skede göras i ambulansen, vad som kunde prioriteras bort helt samt hur patienten skulle hanteras om situationen eskalerade. Om situationen hamnade i det läget att polis behövde tillkallas efter en stund på plats innebar det att avtransporten blev fördröjd och därmed också en fördröjning till att patienten kunde komma under sjukhusvård. Man behöver liksom att stanna upp och reda ut, vad handlar den här situationen om? Vad är det jag sprungit in i? Man får försöka analysera dom runt omkring en, hur pass hotfullt är det här? Och det tar några sekunder att göra det - Informant 1 Utebliven vård och behandling Om ambulanspersonalen kände att deras egen säkerhet var hotad fick vård och behandling ibland stå tillbaka helt. Även att undersöka patienten var många gånger svårt och att ta vitalparametrar prioriterades ofta bort. Vissa intransporter till sjukhus handlade mer eller mindre om en säkerhetsfråga från början till slut. En informant berättade att säkerhetstänket ibland når det stadiet att vitalparametrar väljs bort med anledning av att till exempel en saturationsmätare kan bli ett tillhygge för den uppretade patienten. Det hände att patientens närstående agerade hotfullt vilket kunde hindra ambulanspersonalen från att göra sitt jobb. En informant beskrev hur närstående kan störa i samtal med patienten och att de lägger sig i hur ambulanspersonalen ska sköta sitt jobb. Då kan det ju vara så att de kan störa en när man ska prata med patienten. Och att inte det heller går och man måste kanske gå därifrån för att det inte är säkert för oss - Informant 9 Att göra så gott man kunde var det några informanter som lutade sig mot när de inte kunde ge den vård och behandling som egentligen behövdes. Ingen informant trodde att ett annat agerande från ambulanspersonalens sida hade givit en annan utgång av händelsen. Funderingar fanns gällande vad som kunde ha gjorts annorlunda och handlade främst om ett ökat säkerhetstänk. Dels för att skydda dem själva ytterligare, men också för att hindra 14
patienten från att skada sig själv eller andra i närheten. Den sammanvägda bedömningen från informanterna var att de gjorde så gott de kunde under de förutsättningar som fanns. Arbetssituation Personalens syn och uppfattning Gemensamt för alla informanter var att många tankar dyker upp i hotfulla och våldsamma situationer. Under utlarmningar utan inslag av hot och våld ansåg de flesta informanter att arbetet följde ett inarbetat arbetssätt som ska säkerställa att ingen viktig information om patienten missas. Det arbetssättet kom ur balans när ambulanspersonalen behövde förhålla sig till en hotfull och/eller våldsam situation. Men man får ju mycket tankar som man inte har i vanliga fall. Vad gör jag om patienten blir våldsam här bak i skåpet där det är ganska trångt? Ja, vad ska jag göra, vart tar jag vägen? - Informant 6 Att arbeta med en hotfull och/eller våldsam patient innebar att under arbetets gång reevaluera situationen. Arbetet blev ofta avbrutet och ansågs inte flyta på som det brukar. Inför att nya parametrar skulle tas utvärderade ambulanspersonalen hur patienten agerade för tillfället och i vilken utsträckning patienten tillät ambulanspersonalen att vara nära. Det resulterade i att parametrar i vissa situationer kunde tas och i vissa situationer uteblev. Informanterna berättade hur deras erfarenheter av hot och våld i ambulansen har gjort dem mer alerta och uppmärksamma i möten med patienter. Erfarenheter av tidigare hot- och/eller våldssituationer gjorde sig påminda vilket gjorde att en viss anspänning växte fram. En ökad distans till patienterna infann sig ibland omedvetet, de försökte ligga steget före, något som kanske skulle kunna påverkat patientens vård och behandling. Det innebar till exempel att läkemedel inte kunde ges på grund av den fysiska distansen. Det fysiska utrymmet i ambulansen var begränsat vilket informanterna upplevde som obehagligt när en patient var hotfull och/eller våldsam. I dessa fall var fokus mer på sin egen säkerhet och hur situationen omedelbart skulle kunna lämnas än på patienten. Majoriteten av informanterna ville känna att de hade full koll på patientens kroppsspråk och var patienten till exempel hade sina händer. Att i det läget lyssna på vad patienten sa kändes mindre viktigt. 15
Personalens säkerhet Ambulanspersonalens egen säkerhet ansågs av alla informanter komma först, oavsett hur läget såg ut för patienten. Att hålla sig själv och sin kollega i säkerhet ansågs också vara en förutsättning för att kunna hjälpa patienten. Patienten kunde inte ges vård eller någon behandling om ambulanspersonalen råkade illa ut. Om nån håller på att slå mot mig eller är arg och våldsam, då lägger inte jag om såret som blöder liksom. För jag blir rädd för min egen skull. Fokus blir på sig själv och sin egen säkerhet - Informant 5 Många gånger tillkallades polis som ibland fick patienten i ett lugnare tillstånd enbart genom att visa sin närvaro. Annars var ett alternativ att polisen följde med i ambulansen bak i vårdarutrymmet om någonting skulle inträffa under färden. Det hände att patienten fick ha handbojor på sig eller att polisen fick hålla i patientens händer för att inte kunna åsamka sig själv eller ambulanspersonalen någon skada. Patienterna kunde hjälpas på bästa sätt om informanterna kunde förbereda sig inför en eventuellt hotfull och/eller våldsam situation. Patientens undersökning eller behandling kunde utebli i situationer som påminde informanterna om tidigare händelser och erfarenheter. Så vi ventilerar patienten, flyttar över honom på vår bår, och vi vet att intoxpatienter kan bli våldsamma om man väcker dom. Inriktningsbeslutet blir därför att vi inte ska ge någon antidot utan att vi ska ventilera honom istället på vägen in - Informant 6 Att vårda en hotfull och/eller våldsam patient Situationsanpassning Att prata med patienten och försöka tala dem till sans var vanligt och sågs hos informanterna vara det första steget i att få bukt med situationen. När patienten endast visade missnöje över att ambulanspersonalen kommit till platsen lugnade patienten sig ofta snabbt genom samtal. Erfarenhet fanns bland informanterna gällande patienter som var arga men inte hotfulla eller våldsamma. Då upplevdes beröring ibland kunna bryta patientens sinnesstämning och på så 16
sätt kunde ambulanspersonalen etablera en bättre kontakt med patienten. I de fall där en hotfull och/eller våldsam situation uppstod hastigt, försökte ambulanspersonalen hantera situationen efter bästa förmåga. Det handlade om att försöka lugna situationen och inte göra något som kunde trigga patienten ytterligare. Inga kontroller togs i dessa situationer, ingen undersökning gjordes samt patientens behandling fick påbörjas på sjukhuset. Om vi däremot märker att patienten börjar bli irriterad och hotfull inne i ambulansen, försöker jag åtminstone att göra så lite som möjligt för att försöka ge patienten lite lugn och ro och inte ge en anledning till att bli arg på mig - Informant 8 När informanterna reflekterade över vad de kunde ha gjort för att förbättra situationen upplevdes det som svårt att balansera vad som borde ha gjorts med att inte kunna läsa av patienten och situationen. Vid händelser där polisen var på plats och kunde lämna information om patientens bakgrund kunde en ambivalens uppstå. Det handlade då om att veta att patienten kunde vara hotfull och/eller våldsam men inte sett det beteendet hos patienten själv. Den vetskapen i sig gjorde att ambulanspersonalen blev mer restriktiva med undersökning och vidare handläggning. Att närstående blev ett hjälpmedel i kontakten med patienten var vanligt. Vid de tillfällen närstående ville hålla ett fysiskt avstånd till patienten kunde de ändå bidra med information om patientens habitualtillstånd. På så sätt kunde ambulanspersonalen uppskatta hur pass allvarlig situationen var för patienten. En informant gav dock ett exempel på när närstående också fysiskt gick emellan ambulanspersonalen och patienten i syfte att förhindra fysiskt våld. Ja jag kom ju inte liksom i närheten av honom något mer, utan det var ju mer hans bröder som höll ner honom och tjyvhöll honom då tills polisen kom - Informant 3 När ambulanspersonalen bedömde att situationen var så pass allvarlig att den kunde utgöra en direkt fara för dem, valde de att avbryta det de höll på med och backa undan. Patienten fick då ingen hjälp. Informanterna ansåg att risken för att själva bli skadade vägde tyngre än den hjälp och nytta som de kunde ge patienterna. 17
Ta hjälp Att ta hjälp av polis var vanligt vid hot och/eller våld. Var patienten alkoholpåverkad och motsatte sig vård som ambulanspersonalen ansåg att de behövde, kunde fyllecell i polisens förvar vara ett alternativ. Patienterna fick då ett alternativt omhändertagande vilket ansågs bättre än att vården uteblev helt. Vi kunde dock göra alla undersökningar och så, men han ville inte följa med. Han vägrade vård liksom Så då är det ju skönt att polisen tar med honom och observerar honom i en fyllecell. Det är ett alternativ, han är ju ändå under uppsikt - Informant 5 Närstående kunde vara till hjälp i handhavandet av patienten. De närstående som kände den aktuella patienten väl kunde ibland få patienten tillräckligt samarbetsvillig så att till exempel en undersökning kunde bli gjord. I de fall patientens närstående inte kunde få patienten till att samarbeta upplevdes det ändå som en hjälp att ha en närstående närvarande. En informant beskrev det som en känsla av att ändå göra rätt i en jobbig situation, att patientens närstående var med på samma bana och jobbade mot samma mål som ambulanspersonalen. Och då var det väl i princip jag och en kompis som hade tagit sig in i princip som ville åka med. Men jag var glad att han gjorde det till slut, för han låg ovanpå patienten och jag hängde väl i en arm och flög runt lite som en vante på den där armen bara för att han främst inte skulle skada sig själv - Informant 1 Delade meningar fanns hos informanterna gällande att ta hjälp av andra än närstående. Patienten kunde uppleva att polis och ökat antal ambulanspersonal sågs som ett hot. Om patienten kände ett tydligt underläge fanns åsikten att situationen kunde förvärras snarare än förbättras. Andra åsikter handlade om att patienten i det läget istället gav med sig och slutade agera hotfullt och/eller våldsamt. Förhållningssätt Patienterna var hotfulla och/eller våldsamma av olika anledningar. Oavsett om det var demenssjukdom, drog- eller alkoholpåverkan eller intoxikation som låg bakom, behövde 18
ambulanspersonalen förhålla sig till detta i mötet med patienten. Patienter med psykisk ohälsa var inte lika skrämmande som patienter med drog- och alkoholpåverkan. Begränsad kunskap om olika psykiska tillstånd sågs dock som en orsak till varför ambulanspersonal ibland kunde uppfatta sig själva som avståndstagande. Och sen som sagt svarade hon inte på mina frågor, och det vet jag ju inte jag är ju inte så insatt med det här med boarderline men det kanske är hennes sjukdom och hennes smärta som hon har, att hon inte vill prata - Informant 2 När polisen blev tillkallad och därmed inblandad var det ibland svårt att se händelsen som ett rent sjukvårdsärende. Ambulanspersonalen behövde förhålla sig till polisens agerande och deras rekommendationer, vilket kunde resultera i ett förändrat omhändertagande för patienten. En annan del som informanterna behövde förhålla sig till var miljön runt omkring patienten. En informant beskrev hur det ofta var svårt att sätta fingret på just en sak som gjorde att situationen kändes obekväm eller hotfull, utan att många pusselbitar tillsammans skapade den utsatta situationen. Det kunde handla om lukter, belysning i patientens hem, hur välvårdad patienten var, hur stökigt det var hemma hos patienten och så vidare. DISKUSSION Patienternas vård och omvårdnad påverkades om ambulanspersonalen utsattes för hot och/eller våld. Färre eller inga vitalparametrar togs och behandling kunde fördröjas eller helt utebli. Undersökning av patienten gjordes delvis eller inte alls. Alkohol- och drogpåverkade patienter erhöll inte samma vård och behandling som dementa patienter även om hotet och våldet var detsamma. Att skapa distans mellan patient och vårdare samt att försöka hitta alternativa arbetsflöden var exempel på vad ambulanspersonalen gjorde för att möjliggöra vård och behandling även i utsatta situationer. Resultatdiskussion Likt de studier från akutmottagningar och vårdavdelningar som visar att patienternas vård och omvårdnad påverkas när personalen där utsätts för hot och våld, visar föreliggande studie att patienten också påverkas prehospitalt när ambulanspersonalen utsätts för hot och/eller våld. 19
Att ge vård och behandling vid hot och/eller våld ansåg informanterna var svårt, något som studier vid akutmottagningar och vårdavdelningar också visar (Hamdan & Hamra, 2015). För att överhuvudtaget kunna hjälpa patienten behövde det finnas någon form av relation och kommunikation mellan patienten och ambulanspersonalen. Fanns inte det kunde patienten inte hjälpas. Denna konsekvens av hot och/eller våld sågs även på akutmottagningar och vårdavdelningar där personalen tillbringade mindre tid med patienterna samt minimerade kontakten med både patienterna och deras anhöriga (Hamdan & Hamra, 2015). Ambulanspersonalen ansåg att vård och behandling påverkades till det sämre i närvaro av hot och/eller våld. Detta styrks av Hamdan och Hamras studie från 2015 som visade att patienten drabbas i form av sänkt vårdkvalitet när personalen utsätts för hot och/eller våld. Föreliggande studies resultat visade att vård, behandling och åtgärder ibland blev fördröjda, alternativt uteblev, för att helt fokusera på det aktuella hotet och/eller våldet. Liknande resultat framkom i studien av Roche och medarbetare (2009) där arbetsuppgifter inte kunde utföras i tid på grund av hot och/eller våld. Även studien av Suserud, Blomquist och Johansson (2002) visar att hot och våld kan resultera i att patienten inte får normal vård eller erhåller alla undersökningar som krävs på grund av att ambulanspersonalen känner att de måste hålla ett säkerhetsavstånd till patienten. Patienten kan också få färre undersökningar än normalt eftersom ambulanspersonalen inte vill riskera att situationen förvärras. Läkemedelsadministreringar kan bli försenade eller felaktiga när personalen på vårdavdelningar blir utsatta för hot eller våld (Roche et al., 2009). Det visade också resultatet i föreliggande studie där läkemedel ibland inte administreras med hänvisning till hotoch/eller våldssituationen. I hot- och våldssituationer påverkas ambulanspersonalen genom att bland annat se över sin egen säkerhet och vid behov tillkalla hjälpresurser. Detta tog fokus från patienten och kunde i förlängningen leda till att patienten inte fick den vård och hjälp den har rätt till. Tidigare forskning visade också att relationen mellan patient och ambulanspersonal påverkades i närvaro av hot och våld. Ambulanspersonalen fick även svårt att koncentrera sig på patienten och var istället tvungna att ägna uppmärksamhet åt sin omgivning för att inte hamna i en ohanterbar situation (Suserud, Blomquist & Johansson, 2002). De 14 behov som varje människa har utifrån Virginia Hendersons omvårdnadsteori var svåra för ambulanspersonalen att upprätthålla i hot- och våldssituationer. De livsuppehållande åtgärderna som att exempelvis upprätthålla fri luftväg var genomförbara. Att däremot behandla och förbättra exempelvis andning, cirkulation och smärta var svårt när patienten var vaken och samtidigt 20
hotfull och/eller våldsam. Ett annat mänskligt behov i Virginia Hendersons omvårdnadsteori handlar om att hindra patienten från att skada sig själv och andra. Resultatet i föreliggande studie kom fram till att ambulanspersonalen ofta fick hantera patienter med självskadebeteenden eller som var utåtagerande med risk för att skada andra, inklusive ambulanspersonalen. En ny studie av Bentley och Levine (2016) stödjer detta, den visade att 45% av ambulanspersonalen hade utsatts för fysiskt våld av patienter i vårdarhytten någon gång under det senaste året. Att hjälpa individer uppnå hälsa eller tillfrisknande behöver balanseras med att all vård i Sverige sker på frivillig basis (SFS 1982:763). Till en redan komplex situation adderas ambulanspersonalens kunskap om vilken vård och behandling patienten är i behov av, men inte själv anser sig behöva. Den etiska diskussionen behöver hållas levande när det kommer till hot- och våldssituationer. Informanterna i studien ansåg att de även under hotfulla och våldsamma situationer försökte se varje person som en unik individ och försökte lösa situationen på bästa sätt efter rådande förutsättningar. Detta stämmer väl överens med vad Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver; att sjuksköterskans möte med patienten bör ske på personnivå, där sjuksköterskan genom ett personcentrerat förhållningssätt ska kunna ge varje unik individ vård anpassat efter patientens individuella förutsättningar. En informant lade betoning på att alltid försöka se personen bakom patienten. Det är viktigt att inte ha förutfattade meningar om hur situationen uppkommit och per automatik ska hanteras. Genom denna studie kan alternativa arbetssätt arbetas fram för ambulanspersonal när de befinner sig i en hotfull och/eller våldsam situation. Studiens kliniska relevans innefattar att varje patient ska undersökas och behandlas individuellt, och att vägen dit kan se olika ut. Studien kan förbereda ambulanspersonalen på hot- och våldssituationer där de normala arbetssätten inte är möjliga. Ur ett samhälleligt perspektiv har ambulansorganisationen i Uppsala län fått en inblick i hur personalen upplever dessa situationer. Det skulle kunna leda till ett kvalitetsutvecklingsarbete för att ytterligare förbättra vården för befolkningen i Uppsala under utsatta situationer. Arbetssätten kan behöva anpassas så att varje patient får den vård och omvårdnad som den både behöver och har rätt till. Genom ett förändrat arbetssätt och ökad samverkan mellan olika instanser, till exempel polis, ambulans och sjukhus kan resurserna i länet användas mer effektivt. Det kan i förlängningen leda till minskade kostnader för samhället. 21
Metoddiskussion Författarnas förförståelse Författarna har båda varit i kontakt med ambulanssjukvården i Uppsala län i form av verksamhetsförlagd utbildning innan studien kom till. Författarna tror inte att den kontakten har påverkat studien i ett negativt perspektiv, utan istället att det fanns ett etablerat förtroende vid intervjuerna vilket gav mer djupgående information från informanterna. Termer har under intervjuernas gång använts som av utomstående kan betraktas som internspråk. Eventuellt kan det ha fått konsekvensen att ytterligare följdfrågor inte ställdes eftersom det var underförstått från författare och informant vad som menades. Styrkor och svagheter Alternativa metoder kunde ha använts för att besvara samma syfte som formulerats i denna studie. Ett alternativ hade varit att göra en observationsstudie genom att titta på kamerainspelade händelser för att observera hur ambulanspersonalen interagerar med patienterna i hotfulla och/eller våldsamma situationer. Detta för att få ett mer objektivt resultat. Detta alternativ var inte möjligt då inga kameror fanns installerade i ambulanserna i Uppsala län. Den givna tidsramen för denna studie medgav heller inte utrymme för att författarna skulle kunna åka med på larm för att på plats kunna observera en hotfull och/eller våldsam situation. Författarna bedömde därför att den använda metoden var den bästa för att besvara syftet. Författarna hade planerat att göra ett strategiskt urval för att få stor variation gällande informanternas ålder, kön, yrkeserfarenhet och stationstillhörighet. Ett strategiskt urval innebär att målinriktat välja ut deltagare som kan tillföra studien mest nytta (Polit & Beck, 2012). Med anledning av lågt antal intressenter valde författarna att inkludera samtliga informanter som uppfyllde inklusionskriterierna. På så sätt blev urvalet även baserat på lämplighet/bekvämlighet. En variation kunde ändå ses bland informanterna i avseendet ålder, kön och yrkeserfarenhet. Samtliga stationer i länet var representerade. Intervjuerna skulle utgått från en enskild händelse från varje informant som upplevdes som hotfull och/eller våldsam. Informanterna kom under intervjuernas gång på fler olika händelser och situationer som de berättade om. Dessa inkluderades i studien och ansågs berika resultatet. Författarna har under intervjuerna och arbetets gång varit medvetna om att patientens påverkan har besvarats av ambulanssjuksköterskor och sjuksköterskor i ambulans 22
utan en chans till att patienterna själva haft möjligheten att lämna sin version. Svaren från informanterna bör tolkas med förståelse för att de ställda frågorna handlar om till exempel arbetsetik och i vilken utsträckning ambulanspersonalen följer givna riktlinjer. En anledning till att svarsfrekvensen till att delta i studien var relativt låg kan ha berott på att ambulanspersonalen inte alltid tänker på vilka situationer som kan klassas som hot och våld. Före vissa intervjuer framkom det att informanterna var osäkra på om deras situation klassades som en hotfull situation vilket det i samtliga fall gjordes. Att exemplifiera vad hot och våld kan vara i en prehospital miljö kunde ha ingått i informationsbrevet som skickades ut och på så sätt hade kanske fler intresseanmälningar gjorts. Författarna anser att materialet var rikt efter nio intervjuer varför de tre exkluderade intressenterna inte kontaktades för komplettering av information och en eventuell intervju. Tre extra informanter hade dock möjliggjort ett strategiskt urval, men författarna tror inte att det hade förändrat resultatet. Inte heller antalet anmälda och inkluderade informanter tros ha påverkat studiens resultat. Inga forskningsetiska konflikter har uppstått under studiens genomförande. Studiens trovärdighet En kvalitativ studies trovärdighet (trustworhtiness) stärks av att tydligt beskriva studiens trovärdighet (credibility), pålitlighet/tillförlitlighet (dependability/reliability), giltighet (confirmability) samt överförbarhet (transferability). Kvalitativ metod har använts, vilket anses passa bra då syftet är att undersöka känslor eller upplevelser (Henricson & Billhult, 2012). Författarna har i sin beskrivning av urval och analys försökt vara tydliga för att stärka trovärdigheten och överförbarheten. I studien har datainsamling, datainsamlingsmetod och dataanalys redovisats för att nå en högre trovärdighet (Polit & Beck, 2017). Att båda författarna genomfört intervjuer ses som en styrka då olika följdfrågor ställdes och därmed kunde ett berikat resultat nås (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Författarna har även under hela arbetets gång försökt reflektera över att det är patienternas vård och omvårdnad som ska vara i fokus, trots att informanten gärna tagit upp deras arbetssätt. Genom dokumentation om hur författarna gått tillväga, ett tydligt redovisat urval av informanterna samt ett bifogat frågeformulär har författarna strävat efter att hålla en hög pålitlighet i studien. Båda författarna har läst och bearbetat insamlad data för att ytterligare öka studiens pålitlighet (Polit & Beck, 2017). För att stärka giltigheten har författarna använt sig av en välkänd innehållsanalysmetod. Genom att ha presenterat citat från informanterna i resultatet visar 23
författarna att resultatet faktiskt speglar vad informanterna sagt eller menat (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Informanterna hade varierande ålder och yrkeserfarenhet vilket är en styrka vid bedömningen av en studies giltighet. Överförbarheten är beroende av studiens mättnad och omfattning (Polit & Beck, 2017). Under de två sista intervjuerna tillkom inga nya fynd utan de bekräftade vad de tidigare informanterna hade berättat. Författarna anser att överförbarheten är hög då informanterna generellt gav liknande bilder av de upplevda hotoch/eller våldssituationerna, men ett ökat antal informanter kunde öka giltigheten och överförbarheten ytterligare. Resultatet tros därför kunna överföras även till andra situationer med närvaro av hot och/eller våld. Huruvida studiens resultat är neutralt ska betraktas med medvetenhet om att författarna och informanterna haft en bekantskap innan intervjutillfällena. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012) kan inte ett resultat ses som oberoende av forskaren. Forskaren anses vara medskapare av texten genom samspelet som utspelar sig under intervjuerna, vilket innebär att forskaren indirekt har en påverkan på studien. Behov av vidare forskning För att ytterligare klargöra hur patientens vård och omvårdnad påverkas anser författarna att en observationsstudie kan göras. En mer objektiv och rättvis bild av hot- och våldssituationers konsekvenser skulle troligtvis då träda fram. Slutsats Då ambulanspersonalen utsattes för hot och/eller våld påverkades patienten avseende undersökning, vård, omvårdnad och behandling. Hotfulla och/eller våldsamma patienter erhöll inte samma behandling som icke hotfulla och våldsamma patienter. Inte heller togs vitalparametrar i samma utsträckning. Ambulanspersonalen behövde ibland samarbeta med polis, vilket resulterade i en fördröjd eller utebliven vård och behandling för patienten tills platsen var säker att bedriva vård på. Noterbart är att alla informanter ansåg att situationen inte kunde hanterats på ett annorlunda sätt, trots att adekvat vård och behandling inte kunde ges. En strategi saknas alltså för att hantera hot- och/eller våldsbenägna patienter som är i behov av prehospital vård. 24
REFERENSER Arbetsmiljöverket. (2016). Hälsa och säkerhet: Hot och våld. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Hämtad 16 januari, 2017, från https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/psykisk-ohalsa-stresshot-och-vald/hot-och-vald/#2 Arnetz, J., & Arnetz, B. (2001). Violence towards health care staff and possible effects on the quality of patient care. Social Science and Medicine 52(3), 417-427. Avander, K., Heikki, A., Bjerså, K. & Engström, M. (2016). Trauma nurses experience of workplace violence and threats: short- and long-term consequences in a swedish setting. Journal of Trauma Nursing 23(2), 51-57. doi: 10.1097/JTN.0000000000000186 Bentley, M. A. & Levine, R. (2016). A National Assessment of the Health and Safety of Emergency Medical Services Professionals. Prehospital and Disaster Medicin, 31(1), 96-104. doi: 10.1017/S1049023X16001102. Bernaldo-De-Quirós, M., Piccini, A. T., Gómez, M. M. & Cerdeira, C. (2015). Psychological consequences of aggression in pre-hospital emergency care: cross sectional survey. International Journal of Nursing Studies, 52(1), 260-270. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.05.011. Bigham, B., Jensen, J., Tavares, W., Drennan I., Saleem, H., Dainty, K. & Munro, G., (2014) Paramedic self-reported exposure to violence in the emergency medical services (EMS) workplace: A mixed-methods cross-sectional survey. Prehospital Emergency Care, 18(4), 489-494. Codex - regler och riktlinjer för forskning. (2016). Forskning som involverar människan. Uppsala: Codex. Hämtad 30 januari, 2017, från http://www.codex.vr.se/forskningmanniska.shtml Cypress, B. S. (2015). Qualitative research: the "what," "why," "who," and "how"! Dimensions of Critical Care Nursing, 34(6), 356-361. doi: 10.1097/DCC.0000000000000150 25
Danielson, E. (2012a). Kvalitativ forskningsintervju. I M Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (1 uppl., ss 164-174). Studentlitteratur, Lund. Danielson, E. (2012b). Kvalitativ innehållsanalys. I M Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (1 uppl., ss 330-343). Studentlitteratur, Lund. Elo, S. & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing, 62(1), 107-115. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x Fredriksson, K. & Selén, J. (2016). Hot och våld i arbetslivet. Stockholm: Statistiska centralbyrån. Hämtad 16 januari, 2017, från http://www.scb.se/contentassets/b1ae4493ffd1404987a4d32cbf213ae5/hot-och-vald-iarbetslivet.pdf Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative Content Analysis in Nursing Research: Concepts, Procedures and Measures to Achieve Trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001 Gustafsson, B, Hermerén, G. & Petterson, B. (2011). God forskningsed. Stockholm: Vetenskapsrådet. Hämtad 17 januari, 2017, från https://publikationer.vr.se/produkt/godforskningssed/ Gülen,B., Serinken, M., Hatipoglu, C., Özagir, D., Sönmez, E., Kaya, G. & Akpinar G. (2016). Work-related injuries sustained by emergency medical technicians and paramedics in Turkey. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery, 22(2), 145-149. doi: 10.5505/tjtes.2015.94224 Gårdelöv, B. (2016). Ambulanssjukvårdens utveckling i Sverige. I B. Suserud & L. Lundberg (Red.) Prehospital akutsjukvård (ss. 40-47). Stockholm: Liber. Göteborgs universitet: Språkdata. (2004). Norstedts svenska ordbok: 72000 ord och fraser. (1. uppl.). Stockholm: Norstedts ordbok. 26
Hamdan, M. & Abu Hamra, A. (2015). Workplace violence towards workers in the emergency departments of Palestinian hospitals: a cross-sectional study. Human Resources for Health, 13(28), 1-9. doi: 10.1186/s12960-015-0018-2 Henderson, V. (1991[1966]). The nature of nursing: a definition and its implications for practice, research, and education : reflections after 25 years. New York: National League for Nursing Press. Henricson, M. & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (1 uppl., ss 129-137). Lund: Studentlitteratur. Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. (2., [omarb. och utvidgade] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Koritsas, S., Boyle, M. & Coles, J. (2009). Factors associated with workplace violence in paramedics. Prehospital and Disaster Medicine, 24(5), 417-421. Krippendorff, K. (2013). Content analysis: an introduction to its methodology (3rd ed.). Thousand Oaks, Kalifornien: SAGE. Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär & B. Höglund-Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (2., [rev.] uppl., ss 187-201). Lund: Studentlitteratur. Petzäll, K., Tällberg, J., Lundin, T. & Suserud, B.O. (2010). Threats and violence in the Swedish pre-hospital emergency care. International Emergency Nursing, 19(1), 5-11. doi: 10.1016/j.ienj.2010.01.004 Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 27
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Ray, M. (2007). The dark side of the job: Violence in the emergency department. Emergency nursing advocacy, 33(3), 257-261). Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor. (2012). Kompetensbeskrivning - legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. Hämtad 25 januari, 2017, från http://ambssk.se/wpcontent/uploads/2016/10/ras_komp_beskr_ambssk2012.pdf Roche, M., Diers, D., Duffield, C. & Catlin-Paull, C. (2009).Violence toward nurses, the work environment and patient outcomes. Journal of Nursing Scholarship, 42(1), 13-22. doi: 10.1111/j.1547-5069.2009.01321.x SFS 1982:763. Hälso-och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 19 januari, 2017, från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/halso--och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763 SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 21 april, 2017, från https://www.riksdagen.se/sv/dokumentlagar/lagar/svenskforfattningssamling/lag-2003460- om-etikprovning_sfs-2003-460/ SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 19 januari, 2017, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659 SOSFS 2001:17. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 18 april, 2017, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/11283/2001_17.pdf 28
Suserud, B.-O., Blomquist, M. & Johansson, I. (2002). Experiences of threats and violence in the Swedish ambulance service. Accident and Emergency Nursing, 10(3), 127-135. doi:10.1054/aaen.2002.0361 Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 12 maj, 2017, från https://www.swenurse.se/globalassets/01- svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etikpublikationer/vardegrund.for.omvardnad_reviderad_2016.pdf Wied, S. (2006). The concept of interaction in theory and practice. Kim, H.S. & Kollak, I. (Ed.). Nursing Theories: Conceptual & Philosophical Foundations. (2. ed., pp. 55-70). New York, N.Y.: Springer. 29
BILAGA 1: INFORMATIONSBREV Intervjustudie för att undersöka hur patienten påverkas av att ambulanspersonal utsätts för hot och/eller våld. Bakgrund och syfte med studien Vi är två specialistsjuksköterskestudenter som nu genomför vårt examensarbete som handlar om hot och våld inom ambulanssjukvård. Studier har visat att andelen anmälda hot har ökat i Sverige och att en stor del av ambulanspersonal någon gång utsatts för hot och/eller våld under arbetstid. Vi önskar därför att intervjua dig som är sjuksköterska eller specialistsjuksköterska, har utsatts för hot och/eller våld av en annan person för att undersöka hur hot och våld mot ambulanspersonal påverkar patientens vård och omvårdnad. Tillvägagångssätt och hantering av data Intervjun kommer ta plats på arbetsplatsen i ett avskilt rum och beräknas ta ungefär 20-30 minuter att genomföra. All information kommer behandlas konfidentiellt. Intervjun kommer spelas in för att sedan kunna transkriberas och behandlas. Efter studien är genomförd kommer intervjumaterialet förstöras. Du har när som helst chans att avbryta ditt deltagande och kommer som informant vara anonym i studien. Vid händelse av att intervjun avbryts i förtid på grund av larm eller annan händelse, önskar vi komma i kontakt med studiedeltagaren i efterhand för att göra klart intervjun. För att anmäla intresse till deltagande i studien, vänligen maila Elin eller Jimmy på nedanstående adresser. Intresseanmälan behöver innehålla uppgifter om ålder, kön, stationstillhörighet samt antal år som sjuksköterska i ambulans/ambulanssjuksköterska. 30